case study 4  

D_x : (High) compound mypoic  astigmatism 

ระดับความยากของเคส = 2/10 

---

Chief Complain 

คนไข้หญิง อายุ 40 ปี มาด้วยอาการแว่นเดิมใช้งานอยู่ปัจจุบัน มองไม่ชัดทั้งไกลและใกล้  ซึ่งความคมชัดในการดูใกล้ลดลงนั้นเริ่มรู้สึกได้มาประมาณ 1 ปี และสงสัยว่าจะเป็นสายตาคนแก่ จึงเข้ามาตรวจเพื่อทำแว่นใหม่

ประวัติการใช้แว่น : เริ่มใช้แว่นครั้งแรกเมื่ออายุ 20 ปี ส่วนแว่นปัจจุบันนั้นใช้งานมา 3 ปี มองไกลเริ่มมัว โดยเฉพาะเวลาช่วงเย็น ๆ จะมัวและมีแสงฟุ้งมาก  

ประวัติสุขภาพตา : ไม่มีประวัติโรคทางตา ตรวจตาเป็นประจำทุกปี ครั้งสุดท้ายเมื่อ 1 เดือนก่อน หมอบอกว่าปกติดี 

Headace/diplopia : ไม่มีอาการปวดหัวหรือเป็นภาพซ้อน 

Health Hx ; สุขภาพแข็งแรง ไม่มีโรคประจำตัว 

Social/Occupation : ทำงานเป็นเชฟ ต้องการแว่นที่มีน้ำนักเบา มีขนาดที่กว้างหน่อย เพื่อป้องกันดวงตาในระหว่างการปรุงอาหาร 

Refraction 

Retinoscope (on phoropter)

OD -4.00 - 1.50 x 180   VA 20/20

OS -4.00 - 1.50 x180    VA 20/20

Monocular Subjective (on phoropter)

OD -4.00 - 1.25 x 180   VA 20/20

OS -4.00 - 1.00 x 180    VA 20/20

BVA (on phoropter)

OD -3.87 - 1.25 x 180   VA 20/20

OS -4.00 - 1.00 x 180    VA 20/20

Final Rx (trial on trial frame )

OD -3.87 - 1.12 x 7   VA 20/10-1

OS -4.00 - 1.25 x 5    VA 20/10-1

Functional : vergence and accommodation 

Distant 6 m.

horz.phoria : Orthophoria  

Vergence 

BI-vergence : x/18/12

BO-vergence : 12/18/12

Vertical phoria : Orthophoria 

BD-reserve (Supra vergence) : 3/1 (test on OS)

BU-reserve ( infra vergence) : 3/1  (test on OS)

Maddox Rod : Orhtophoria 

Near 40 cm 

Horz.phoria : Orthophoria 

BO reserve  : 12/40/18

AC/A ratio : 2:1

Functional : vergence and accommodation 

BCC +0.50

NRA/PRA : +2.00/-1.50  rely on BVA

Assessment 

(High) compound myopic astigmatism 

"คือมองไกลมีสายตาสั้นและสายตาเอียงเท่านั้น ไม่มีปัญหากล้ามเนื้่อตาหรือปัญหาการทำงานร่วมกันของสองตา" กล้ามเนื้อตาและเลนส์ตาทำงานร่วมกันได้อย่างสมบูรณ์ ไม่มีปัญหาสายตาคนแก่ ( non presbyopia)

Plan 

Rx : Single vision lens : Rodenstock Multigressiv Mono Plus 2 PRO 410 ,Solitair protect plus pro 

จ่ายเลนส์ชั้นเดียวสำหรับมองไกล โดยใช้โครงสร้างแบบ Atoric Design ในรุ่น Multigressiv Mono Plus 2  ศึกษาผลิตภัณฑ์เพิ่มเติมได้จากลิ้งค์​  http://loftoptometry.com/Multigressiv Mono Plus 2 w/ Plus technology

Discussion 

อย่างที่เรียนไปข้างต้นว่าเคสนี้ ความยากนั้นผมให้ 2 เต็ม 10 ไม่ได้มีความซับซ้อนของค่าสายตามากมายเท่าใหร่นัก เพียงมีความละเอียด มีทักษณะในการทำ Retinoscope หรืออย่างน้อยก็เข้าใจเรื่อง Subjective Refraction แม่นๆหน่อย เคสนี้ก็คือว่าง่าย 

แต่ที่จะต้องระวังสำหรับเคสที่สายตามากๆก็คือ เรื่องการเซต positioning ของคนไข้ขณะทำการตรวจ ระยะห่างจากดวงตาถึงเลนส์ (vertex distant) และเซนเตอร์นั้นเป็นเรื่องซีเรียสที่ยอมความกันไม่ได้

เนื่องจากสายตามมากๆนั้น ถ้าขณะตรวจ คนไช้ไม่ได้อยู่ในระยะห่างที่เหมาะสม จะทำให้ค่าสายตาขณะทำ subjective นั้นผิดเพี้ยนไป 

โดยสายตาสั้น ยิ่ง vertex ห่าง ยิ่งทำให้กำลังหักเหของเลนส์นั้นลดต่ำลง ทำให้เราพยายามจะดันสายตาสั้นเพิ่มมากขึ้น เพื่อให้คนไข้เห็นชัด พอคนไข้เห็นชัดเราก็นึกว่า เป็นค่าสายตาที่ถูกต้อง ที่ไหนได้ เป็นสายตาสั้นที่ over minus จากคนไข้นั่งห่าง phoropter มากเกินไป นี่คือสาเหตุหลักของการ over minus ในคนไข้สายตาสั้นมากๆ 

อีกเรื่องหนึ่งคือ แนวการมองของคนไข้ ผ่านกลางช่องมองของ phoropter หรือเปล่า  ถ้าไม่ผ่าน หรือไม่ได้เซนเตอร์ เช่นคนไข้อาจจะเมืี่อยแล้วเอียงคอเล็กน้อย ก็สามารถ induce prism ได้มาก ทำให้เกิดความเข้าใจผิดว่าคนไข้มี vertical phoria  

ซึ่งในกรณีที่เราตรวจด้วย phoropter แล้วพบว่าคนไข้มีเหล่ซ่อนเร้นในแนวดิ่ง หรือ vertical phoria ให้เช็คอีกครั้งบน trial lens set เพื่อให้มั่นใจว่า ค่าที่เกิดขึ้นนั้นไม่ได้ถูก induce จากการ off-center  ,phoropter tilt ,head tilt ,

และนี่คือเหตุผลว่า ทำไม เราจึงไม่ควรใช้เก้าอี้ออฟิตมาให้คนไข้นั่งหลัง phoropter ขณะตรวจตา เพราะมันง่ายที่จะเกิดเรื่องผิดพลาด  ถ้าลงทุนกรอบแว่นตาเต็มร้านได้ ผมว่าเรื่องเก้าอี้นี้เป็นเรื่องจำเป็นมากกว่ากรอบแว่นที่อยู่ในร้าน และเป็น item ที่จำเป็นจะต้องหามา เพื่อให้การตรวจนั้นได้มาตรฐานเดียวกัน เวลาจะ consult case ก็จะทำได้ง่าย ไม่ต้องระแวงหน้าระแวงหลัง 

ทิ้งท้าย

เคสนี้เป็นตัวอย่างหนึ่งของคนที่เป็นสายตาสั้นและเอียง เฉยๆ โดยไม่มีปัญหา visual function อื่นๆปนเลย  resting positioning ของลูกตานั้นอยู่ในตำแหน่ง ortho ทั้งมองไกลและมองใกล้  การทำงานของ accommodation นั้นถือว่าเลนส์ตายังมีความยืดหยุ่นได้ดี ยังไม่ถือเป็นตาคนแก่  แต่ด้วยอายุคนไข้ นั้นเริ่มจะเข้าสู่วัย presbyopia แล้ว ผมจึงจ่าย plus technology add. 0.8 ให้คนไข้ เพื่อให้สามารถใช้งานเลนส์คู่นี้ได้ยาวๆ  

ขอบคุณทุกท่านสำหรับการติดตามครับ  หากมีข้อสงสัยประการใดอยากสอบถาม ในเว็บนี้มี เว็บบอร์ด แม้ยังไม่สมบูรณ์แต่สามารถใช้งานได้แล้วครับ 

สวัสดีครับ 

ดร.ลอฟท์ 

---

product 

Frame ; Lindberg rim titanium Raymon custom 

Lens : Rodenstock Multigressiv Mono Plus 2 PRO 410 + Solitare Protect PRO 2