Case Study of Hyperopia /กรณีศึกษาเคสสายตายาว ตอนที่ 1

ตัวอย่างกรณีศึกษาสายตายาว ตอนที่ 1

Hyperopia Case Study EP.I

สวัสดีแฟนเพจทุกท่าน ทั้งท่านที่เป็นพี่น้องร่วมวิชาชีพทั้งพี่น้องนักทัศนมาตรและช่างแว่นตา รวมถึงท่านที่สนใจเกี่ยวกับเรื่องราวของความผิดปกติของการมองเห็น ที่อาจจะมาจากการ search google หรือมาจาก facebook fanpage ก็ดี วันนี้ผมตั้งใจลุกขึ้นมาทำ case study เกี่ยวกับลักษณะของปัญหาสายตาแต่ละแบบ ซึ่งเริ่มต้นด้วยสายตายาว (Hyperopia) ว่ามีลักษณะอาการที่ตรวจพบทางคลินิกอย่างไรบ้าง เพื่อให้ได้เป็นแนวทางในการตรวจวินิจฉัยหรือท่านที่ทราบดีอยู่แล้วก็จะได้เก็บไว้ทบทวน ซึ่งก็หวังเป็นอย่างยิ่งว่าจะเป็นประโยชน์ต่อผู้ที่สนใจ ไม่มากก็น้อย

ก่อนที่เราจะเข้าไปดูตัวอย่างเคส เรามาทบทวนนิยามขอสายตายาวกันสักเล็กน้อย เพราะเป็นปัญหาสายตาที่มักจะสร้างปัญหาให้กับเรามากพอสมควร เพราะคนไข้ที่มีปัญหาสายตายาวนั้น ไม่มาพบนักทัศนมาตร์ด้วยปัญหาความคมชัด คือง่ายๆว่า เห็นชัดอยู่แล้ว แต่รู้สึกว่าไม่สบายตา โดยเฉพาะเมื่อต้องดูใกล้เป็นเวลานานๆ เอาง่ายๆอีกว่า ดูใกล้นั้นมีปัญหามากกว่าดูไกล เนื่องจากว่า แสงจากระยะไกล (parallel ray) ที่วิ่งผ่านระบบหักเหแสงของคนสายตายาวนั้น จะไปโฟกัสเลยจุดรับภาพ (ตกหลังจอรับภาพ)ออกไป ทำให้เกิดจุดมัวบนจอรับภาพ ซึ่งภาพที่มัวจะไปกระตุ้นให้เลนส์ตามีการเพ่ง (activated accommodation) เพื่อให้มองไกลชัด ในขณะที่คนสายตาปกตินั้นเขามองไกลชัดโดยเลนส์ตาไม่ต้องเพ่ง เนื่องจากโฟกัสตกบนจอรับภาพพอดีอยู่แล้ว

แต่ที่คนสายตายาวมาพบเราที่คลินิกนั้น มักจะมาด้วยอาการ Asthenopia คือปวดหัว ปวดรอบเบ้าตา ปวดท้ายทอย ตาพร่าเวลาดูใกล้ ปรับโฟกัสลำบาก โดยเฉพาะเวลาดูใกล้ เหล่านี้เป็นสัญญาณที่บอกว่าคนไข้มีปัญหาสายตายาว และการแก้ไขปัญหาสายยาวนั้นมีเรื่องที่ต้องระมัดระวังมากกว่าปกติ เนื่องจากเลนส์ตาของคนสายตายาวที่ติดเพ่งมานาน ยากที่จะทำให้คลายด้วยการจ่ายเลนส์บวกแบบ full corrected และต้อง educate ให้คนไข้มีความรู้ความเข้าใจเกี่ยวกับปัญหาของตน และเข้าใจจุดประสงค์ของการใส่แว่นที่เราจ่ายให้ เพื่อลดอาการ Asthenopia ดังกล่าว

ซึ่งการเขียนเรื่องราวอธิบายนั้น ผมจะใช้การยกเคสต่างๆของคนสายตายาวที่พบได้บ่อยๆ และบางเคสนั้นยกตัวอย่างมาจาก texbook เพื่อให้ผู้อ่านได้เห็นเคสที่หลากหลายมากขึ้น และได้เรียนรู้ไปพร้อมๆกัน และเพื่อไม่ให้เป็นการเสียเวลา เรามาเริ่มกันเลยด้วย Hyperopia Case Study 1

History
คนไข้ชายวัย 40 ปี ทำงานเป็นนักดับเพลิงมาตรวจสุขภาพตาจากคำแนะนำของเพื่อนๆและไม่เคยตรวจตาโดยละเอียดมาก่อน และไม่รู้สึกว่าตัวเองมีปัญหาอะไรเกี่ยวกับการมองเห็น เพราะสามารถมองเห็นชัดได้ทั้งไกลและใกล้ สุขภาพแข็งแรง ไม่มีภูมิแพ้ และไม่เคยทานยา และไม่มีประวัติทางสุขภาพของญาติพี่น้องที่เกี่ยวข้อง

สิ่งที่พบจากการตรวจทางคลินิก

VA (ตาเปล่า) 6 m. 40 cm

OD 20/15 20/20

OS 20/15 20/20

Cover Test Ortho 4 xp’

Stereo Test 20 second of arc

Retinoscopy

OD +0.50 D

OS +0.50 D

Subjective Refraction

OD +0.75D VA 20/15

OS +0.75D VA 20/15

Functional 6 m 40 cm

Phoria 1 BO (eso) 2 BI (exophoria)

NRA/PRA +1.75/-2.00

Assessment

1.Fucultative Hyperopia OU

2. Normal Binocular Vision

Threatent Plan

1.Rx : none

2.Patient Education

Discussion

คนไข้ที่เป็นคนสายตายาวน้อยๆ (low hyperopia) นั้น ถ้าไม่มีสายตาเอียงร่วม มักจะไม่มีปัญหาเกี่ยวกับความคมชัดของการมองเห็น ไม่ว่าจะมองไกลหรือใกล้ก็มักจะชัด เนื่องจากคนสายตายาวนั้นแม้ว่าโฟกัสจะตกเลยจุดรับภาพ ซึ่งจริงๆแล้วคนไข้ต้องมองภาพเบลอ แต่เนื่องจากเลนส์สามารถเพ่งเพื่อดึงโฟกัสกลับได้ จึงทำให้คนไข้สามารถมองชัดได้ทั้งไกลและใกล้ แต่ถ้าเกิดรู้สึกว่าตัวเองมีปัญหาที่ต้องตรวจตา ก็มักจะมาด้วยอาการไม่สาบายตา ปวดหัว ดูใกล้นานไม่ได้ มองใกล้แล้วไม่สบายตา เมื่อยตา รู้สึกเครียดบริเวณรอบๆดวงตา บางทีมีอาการคลื่นไส้ อยากอาเจียนเมื่อดูใกล้เป็นเวลานาน ซึ่งความผิดปกติที่มักจะพบร่วมกับคนที่มีปัญหาสายตายาวมากๆได้แก่ ตาเหล่เข้าแบบซ่อนเร้น ( esophoria) ตาเหล่เข้า (esotropia) เป็นต้น ซึ่งเราจะว่ากันในรายละเอียดต่อไป

ซึ่งในเคสนี้เป็นลักษณะของคนเป็น Low Hyperopia และไม่มีปัญหาเกี่ยวกับกล้ามเนื้อตา ซึ่งมองไกลก็สามารถมองตัวหนังสือที่ 6 เมตรได้ชัดเจน และดูใกล้ที่ 40 ซม.ก็ดูได้ชัดเจน

ส่วนตาเหล่าเข้าแบบซ่อนเร้นเล็กน้อยที่ระยะไกล ( 1 esophoria @ 6 m.)และตาเหล่ออกแบบซ่อนเร้นเล็กน้อยที่ใกล้นั้น ก็ไม่ได้สร้างปัญหาอะไร เพราะแรงกล้ามเนื้อตาของคนไข้ในการชดเชยเหล่ซ่อนเร้นนั้นมากพอที่จะทำให้คนไข้ไม่รู้สึกว่า stress

การ Fogging คือกระบวนการที่ทำให้เลนส์ตาของคนไข้นั้นคลายตัว โดยให้คนไข้ดูตัวหนังสือแถวใหญ่หน่อย (VA 20/40) แล้วเพิ่มเลนส์บวกไปเรื่อยๆ ในขณะที่เพิ่มบวกเข้าไป โฟกัสจะถูกดึงให้เลื่อนเข้ามา ในขณะเดียวกันเลนส์ตาก็จะคลายตัวไปเรื่อยๆ เพื่อปรับให้โฟกัสตกบนจอรับภาพ และเมื่อเราเพิ่มไปจนกระทั่งโฟกัสตกก่อนจุดรับภาพ เลนส์ก็จะคลายตัวเต็มที่ ( relax accommodation) คนไข้ก็จะเห็นว่าตัวเลขแถว 20/40 มัว

การทำ Unfogging คือการหาค่าสายตาที่ทำให้คนไข้มองไกลชัด โดยที่เลนส์ตายังอยู่ในภาวะผ่อนคลาย โดยเมื่อคนไข้มองตัวเลขตัวใหญ่มัวแล้ว เราก็เปิดตัวเล็ก 20/20 แล้วค่อยๆ เพิ่มเลนส์ลบ (ลดเลนส์บวก) แสงก็จะถูกผลักไปเรื่อยๆ จนกระทั่งโฟกัสตกบนจุดรับภาพ คนไข้ก็จะเห็นตัวหนังสือชัด โดยที่เลนส์ตายังอยู่ในภาวะ Relax Accommodation

แต่การลดของน้ำนั้น ถ้าช่วงฤดูนำ้หลาก ก็คงจะลดให้แห้งได้ยาก คือลดเท่าที่ลดได้ เราวิดน้ำออกยังไง น้ำก็ไม่ยอมแห้ง และส่วนของตอไม้ที่จมอยู่ในน้ำที่ไม่ยอมลดนั้นร่วมถึงส่วนของรากที่จมอยู่ในโคลน ก็เช่นเดียวกับสายตายาวที่เราเรียกว่า latent Hyperopia คือเราไม่สามารถทำให้ทำให้เลนส์ตายอมคายค่าสายตายาวจุดนี้ออกมาได้ ซึ่งต้องใช้ไม้ตายคือใช้ยาคลายการเพ่งของเลนส์ตา คือ (Cyclopentolate 1%) ยาจะไปทำให้กล้ามเนื้อตาที่ควบคุมการเพ่งเกิดเป็นอัมพาตไปชั่วขณะ ทำให้ให้เลนส์ตาคลายตัวเต็มที่ เราจึงจะสามารถมองเห็น Latent Hyperopia ได้

ดังนั้นการให้ความรู้ความเข้าใจคนไข้นั้นเป็นเรื่องจำเป็นสำหรับคนไข้สายตายาว ว่าการที่เขามองเห็นไกล ใกล้ ชัดนั้น ระบบการทำงานของเลนส์ตาเขาไม่ได้อยู่ในภาวะของคนตาปกติ คือเห็นชัดภายใต้การผ่อนคลายของเลนส์ตา แต่ของคนไข้สายตายาวนั้น มองเห็นภายใต้การเพ่งของเลนส์แก้วตา

วันนี้นั้นแรงเพ่งของเลนส์ตาเขาดีอยู่ แต่วันหนึ่งที่แรงเขาลดลงในตอนที่อายุมากๆ เขาจะเริ่มดูใกล้ไม่ชัด และต่อไปไกลก็จะไม่ชัดได้วยในคนไข้ที่ยาวมากๆ

และแว่นที่เราจ่ายไปนั้น แม้อาจไม่ได้ช่วยให้ความคมชัดของการมองเห็นคมชัดมากขึ้นกว่าตาเปล่า แต่จะช่วยให้ระบบการทำงานต่างๆของเลนส์ตานั้นทำงานแบบสมดุล ทำงานเหมือนคนปกติเขาทำกัน และฟื้นฟูระบบต่างๆให้กลับมาทำงานปกติ

แต่เคสนี้นั้น คนไข้ไม่ได้ดูใกล้มากจึงยังไม่รู้สึกว่าตัวเองนั้นมีอาการ ซึ่งเรานัด follow up คนไข้ต่ออีก 2 ปีข้างหน้า

จบสำหรับตัวอย่างการแก้ปัญหาคนไข้สายตายาว ตอนแรก ซึ่งเป็นเคสง่ายๆ และผมจะยกตัวอย่างเคสสายตายาวที่มีความซับซ้อนขึ้นเรื่อยเพื่อให้พวกเราได้แนวทางในการแก้ไขปัญหามากขึ้น และนำความรู้ไปช่วยแก้ปัญหาคนไข้ให้ได้ประโยชน์สูงสุด หากมีการตกหล่นของคำหรือพิมพ์ผิดประการใด ขออภัยมา ณ ที่นี้ด้วยครับ เพราะว่าคิดไปพิมพ์ไป บางทีก็ไม่ทันได้ตรวจสอบ และถ้าหากพบว่าตรงไหนพิมพ์ผิด แล้วแจ้งให้ผมทราบ ก็ขอบคุณมากๆครับ

พบกันใหม่ตอนต่อไป สวัสดีครับ

สมยศ เพ็งทวี O.D.

Reference : Refractive management of ametropia ,Hyperopia p.56

คลินิกทัศนมาตร ลอฟท์ ออพโตเมทรี