Case Study of Hyperopia : ตัวอย่างเคสสายตายาว ตอนที่ 2

กรณีศึกษาเคสสายตายาว ตอนที่ 2

Hyperopia Case Study ,EP.2

เรื่องโดย สมยศ เพ็งทวี ,O.D. (Dr.Loft)

สวัสดีครับ วันนี้มาถึงตอนที่ 2 ของการจัดการแก้ไขปัญหาสายตายาว ซึ่งจะเป็นการเดินเคสที่ค่อยๆเพ่ิมดีกรีความซับซ้อนของเนื้อหามากขึ้น ซึ่งในเคสที่สองนี้ มีลักษะคล้ายกับเคสของตอนที่ 1 คือเป็น low hyperopia ซึ่งคนไข้มีอายุก็ใกล้เคียงกัน เพียงแต่คนไข้คนไข้คนนี้นั้นมีปัญหามองไกลไม่ชัดในเวลากลางคืน เมื่อยตาเวลาดูใกล้ ซึ่งทั้งสองเคสนี้ต่างกันอย่างไร ทำไมสายตาเท่ากัน แต่คนหนึ่งมีปัญหาส่วนอีกคนไม่เป็นปัญหา ลองอ่านศึกษาและวิเคราะห์ดูครับ

ประวัติคนไข้

คนไข้ชาย อายุ 39 ปี ทำงานเป็นเซลล์ต้องขับรถเยี่ยมลูกค้าตามที่ต่างๆเป็นประจำ มาด้วยอาการหลักคือ ไม่สบายตาเวลาต้องดูเอกสาร ดูบิล หรือต้องอ่านข้อความในไลน์ ซึ่งอาการนี้เป็นหนักมาเมื่อประมาณ 6 เดือนก่อน และอาการก็เป็นหนักขึ้นทุกวัน และนอกจากนี้แล้วคนไข้ยังมีปัญหาเวลาต้องขับรถเวลากลางคืน คือมองไม่ชัด ต้องใช้ความพยายามในการจ้องเพ่งมาก คนไข้จำไม่ได้ว่าวัดตาครั้งสุดทั้งตั้งแต่เมื่อไหร่ สุขภาพทั่วไปแข็งแรงดี ไม่มีโรคประจำตัว ไม่มียาที่ต้องทานเป็นประจำ ไม่มีประวัติภูมิแพ้ หรือประวัติสุขภาพทางครอบครัวที่น่ากังวล

สิ่งที่พบจากการตรวจทางคลินิก (clinical finding)

VA (ตาเปล่า) 6 m. 40 cm

OD 20/20 20/40

OS 20/20 20/40

Cover Test Ortho 4 EP’

Stereo Test 20 second of arc

Retinoscopy

OD +0.75 D

OS +0.75 D

Subjective Refraction

OD +0.75 D 20/15

OS +0.75 D 20/15

Functional 6 m 40 cm

Phoria Ortho 2 BI (exophoria)

NRA/PRA +1.75/-1.00

Trial : ให้คนไข้ทดลองใส่ค่าสายตาที่วัดได้บนแว่นลองเพื่อให้คนไข้ลองใช้งานทั้งมองไกลและดูใกล้ และเปรียบเทียบระหว่างใส่แว่นกับดูด้วยตาเปล่าดูว่าต่างกันหรือไม่ คนไข้รู้สึกว่าความคมชัดมองไกลนั้นชัดเหมือนกับถอดแว่น แต่อ่านหนึ่งสือรู้สึกว่าสบายตากว่าแบบไม่ได้ใส่

Assessment

1.Fucultative Simple Hyperopia OU

2. Normal Binocular Vision

Threatent Plan

1.Rx OD +0.75 D

OS +0.75D

2.lens : Single Vision

3.Education : แนะนำให้คนไข้ใส่แว่นตลอดเวลา ทั้งมองไกลและอ่านหนังสือ เพื่อให้ระบบกลับมาทำงานปกติ และลดเหล่เข้าซ่อนเร้นขณะดูใกล้

Discussion

ที่นำเคสที่สองยกขึ้นมากให้ดูนั้นเนื่องจากคนไข้คนนี้ มีลักษณะคล้ายคลึงกับคนไข้คนไข้เคสแรก ทั้งอายุ และลักษณะสายตายาวที่ใกล้เคียงกัน ต่างกันที่ในเคสที่สองนี้มีปัญหาการใช้สายตาคืออ่านหนังสือไม่ค่อยชัดและมองไกลขับรถกลางคืนเร่ิมลำบาก และเมื่อให้ลองแว่นก็พบว่า รู้สึกว่าคมชัด สบายตา มากกว่าตาเปล่า จึงพิจารณาให้ใส่แว่นตาสายตายาวตลอดเวลา ในขณะที่คนไข้ที่ยกตัวอย่างในเคสแรกนั้น แม้จะมีสายตายาวใกล้เคียงกัน แต่คนไข้ไม่มีปัญหาเกี่ยวกับการมองเห็น ไม่ว่าจะมองไกลหรืออ่านหนังสือ

ซึ่งสิ่งที่เราคิดว่าเป็นสาเหตุให้คนไข้มีปัญหาการมองเห็นเนื่องจากมี Sign บางอย่างจากการตรวจคือ

Cover Test

ขณะทำ Cover Test ไม่พบว่าว่ามีเหล่ซ่อนเร้นเมื่อให้มองไกล แต่เมื่อให้ดูใกล้นั้นพบว่ามี Esophoria นั่นเป็น common sign อย่างหนึ่งของคนไข้ที่เป็น latent hyperopia และมีภาวะของ accommodative esophoria แต่พอเรา corection Hyperopia ให้คนไข้แล้วกลายเป็นว่า มองไกลคนไข้มีเหล่ซ่อนเร้นเหมือนเดิม แต่เพิ่มเติมคือ Esophoria ที่ระยะใกล้หายไป เนื่องจากการที่เราจ่ายเลนส์ +0.75D ทำให้เลนส์ตาของคนไข้กลับมามีการ Accommodation เหมือนกับคนปกติ ทำให้ Eso ลดลง กลายเป็น Exophoria เล็กน้อย ทำให้คนไข้สบายตาเวลาดูใกล้

NRA /PRA

ค่า NRA +1.75 นั้นถือเป็นค่า norm ในขณะที่ PRA นั้นให้ค่าที่น้อยกว่าปกติ คือ -1.00 D ซึ่งค่า PRA ที่น้อยกว่าเกณฑ์นั้น เป็นไปได้ 2 นัยยะ คือ

1.Accommodative Insufficiency คือกำลังเพ่งของเลนส์ตาอ่อนแรง ซึ่งเป็นอาการเริ่มต้นของคนไข้ที่เริ่มเป็นสายตาคนแก่ แต่คนไข้อายุ 38 ก็อาจเป็นไปได้ แต่สิ่งที่จะเป็นไปได้อย่างหนึ่งคือคนไข้มี latent Hyperopia คือมีสายตายาวที่ถูกเลนส์ตาอมไว้ไม่ยอมคายออกมาเป็นค่าสายตา (คือจริงๆคนไข้อาจจะมีสายตามองไกลมากกว่า 0.75 D ก็ได้ แต่วัดได้เท่านี้เนื่องจากไม่สามารถทำให้เลนส์ตาคายสายตายาวออกมาด้วยวิธี fog/unfog แบบปกติได้ เมื่อเลนส์ตาบางส่วนเพ่งอยู่ทำให้มีแรงเลนส์ตาเหลือน้อยลง จึงทำให้ค่าของ PRA นั้นน้อยกว่าปกติ

2.PRA (positive relative of accommodation )

หลักการตรวจคือ ให้คนไข้ fixate ผ่านชาร์ตที่ 40 ซม ขนาดของตัวหนังสือให้ใหญ่กว่า best VA 1 บรรทัด แล้วค่อยๆเพิ่มเลนส์ลบ ทีละสเตป เพื่อกระตุ้นเลนส์ตาให้เพ่ง และเพิ่มไปเรื่อยๆ จนกระทั่งเลนส์ตาเพ่งไม่ไหว เราก็จะได้ค่าของเลนส์ลบที่เราใส่เพื่อไปกระตุ้นเลนส์ตาออกมา

ดังนั้น PRA เป็นการตรวจเพื่อดูแรงของการเพ่งของเลนส์ตา ในขณะเดียวกันก็สามารถนำไปประเมินดูแรงของกล้ามเนื้อตาในการออกแรงดึงลูกตาออก (negative fusional vergence) คือในขณะที่เราค่อยๆเพิ่มลบเข้าไป เลนส์ตาจะมีการเพ่ง และเมื่อมีการเพ่ง จะกระตุ้นให้ตามีการเหลือบเข้า (converge) จากแรง accommodative convergene ซึ่งระบบต้องชดเชยด้วยการดึงกล้ามเนื้อตากลับมาที่ตัวหนังสือที่กำลัง fixate อยู่ ด้วยแรง Negative Fusional Vergenc (NFS)

ดังนั้น PRA ต่ำ บ่งบอกถึง NFS ที่ต่ำด้วย และ NFS ที่ต่ำจะสร้างปัญหาให้กับคนไข้ที่มี Esophoria ซึ่งคนไข้ก็มีอารดังกล่าวคือ ดูใกล้ไม่ชด และไม่สบายตาเวลาดูใกล้ และเมื่อเราจ่ายเลนส์แก้สายตายาว ทำให้ Esophoria นั้นหายไป ทำให้คนไข้ไม่ต้องใช้แรง NFS ที่มีอยู่น้อยนิด ทำให้ช่วยคนไข้ได้ทั้งแก้สายตาและ แก้ปัญหากล้ามเนื้อตา

ทิ้งท้าย

ส่ิงที่อยากจะฝากทิ้งท้ายสำหรับ case study ep.2 นี้ก็คือ “การทำ Case analysis” หรือวิเคราะห์เคสนั้น เราต้องเก็บข้อมูลที่จำเป็นในการนำมาวิเคราะห์ให้ครบถ้วนหรืออย่างน้อยควรจะมีข้อมูลที่เราตั้งใจเก็บจากการตั้งสมมุติฐานที่แม่นยำ จะทำให้เราสามารถเลือกเทสที่เหมาะสม และได้ผลที่นำไปใช้วิเคราะห์ได้โดยไม่ต้องใช้เวลามากจนเกินไปนัก

พบกันใหม่ตอนหน้า กับ Hyperopia Case Study ep.3

สวัสดีครับ

สมยศ เพ็งทวี O.D.