case Study of Hyperopia : ตัวอย่างเคสสายตายาว ตอนที่ 4

กรณีศึกษาปัญหาสายตายาว,ตอนที่ 4

Case Study Hyperopia ,EP.4

คนไข้ อายุ 31 ปี เป็นโปรแกรมเมอร์ มาด้วยอาการคือแว่นเก่ามองไกลเริ่มมัว เริ่มใช้แว่นครั้งแรกตอนอายุ 29 ปี แว่นที่ใช้อยู่ปัจจุบันนี้ใช้เฉพาะเวลาทำงานดูใกล้ๆ หรือเวลาต้องขับรถตอนกลับบ้าน สุขภาพแข็งแรง ไม่มีโรคประจำตัว ไม่มีความผิดปกติอื่นๆที่ต้องเฝ้าระวัง

สายตาแว่นเดิม

OD -0.50-1.00x80

OS -0.75 -0.75x90

Clinical finding 6 m 40 cm

OD 20/25 20/20

OS 20/25 20/20

Cover Test Ortho Ortho’

Stereo - 40 sec’ (Randot)

Retinoscopy

OD -0.75-1.00x80

OS -0.75 -0.75x90

Monocular Subjective

OD -0.50 -1.00x80 ,20/20

OS -0.75 -0.75x90 ,20/20

Binocular Subjective

OD +2.00 -1.00x80 ,20/20

OS +0.75 -0.75x90 ,20/20

Note :

สิ่งที่น่าสนใจ ค่อนไปทางประหลาดใจก็คือ เริ่มต้นจากแว่นเก่าที่คนไข้ใช้อยู่ก็เป็นสายตาสั้น+เอียง เมื่อทำ Retinoscope ก็พบว่าเป็นสั้นกับเอียงใกล้เคียงสายตาเดิม และเมื่อทำ monocular Subjective ก็พบว่าได้ค่าใกล้เคียงเดิม แต่พอทำ Binocular Balancing ซึ่งเป็นขึ้นตอนสุดท้ายที่จะได้ค่าสายตาเพื่อจะไปลองแว่น กลับกลายเป็นว่าคนไข้ไม่ได้เป็นสายตาสั้นแต่เป็นสายตายาวร่วมกับสายตาเอียง

ซึ่งลักษณะนี้เป็นลักษณะอาการของคนไข้ที่เป็น Pseudomyopia หรือสายตาสั้นเทียม ที่เกิดเนื่องจากเลนส์ตาเพ่งจนเลนส์ตาค้างอยู่ ซึ่งมักพบในคนที่เป็น Latent Hyperopia ซึ่งวิธีที่จะรีดค่าสายตาออกมาได้คือต้องใช้ยาไปคลายกล้ามเนื้อตา และยาที่ใช้กันบ่อยๆคือ cyclopentolate 1% หยอดแล้วรอ 5 นาที และหยอดซ้ำอีกครั้ง และรอประมาณ 30-45 นาทีให้กล้ามเนื้อที่บังคับเลนส์ตาคลายตัวเต็มที่ แล้วจึงวัดสายตาซ้ำ ซึ่งการวัดสายตาลักษณะนี้เรียกว่าการทำ Cycloplegic Refraction

Cycloplegic Refraction

OD +1.75 -1.00x80 ,20/20

OS +1.00 -0.75x90 ,20/20

Trial

เนื่องจากสายตาของคนไข้นั้นเปลี่ยนไปจากเดิมถึง +2.25D สำหรับตาขวา (เดิม -0.50) และเปลี่ยนถึง +0.75D สำหรับตาซ้าย (จาก -0.75D) เมื่อให้คนไข้ลองแว่น โดยใช้สายตาจากค่าที่ได้จากการทำ cycloplegic refraction ( full correction) ปรากฏว่าคนไข้มองไกลมัว จึงให้คนไข้มองออกไปข้างนอกในสภาวะแวดล้อมที่เป็นธรรมชาติ และค่อยๆลดบวก (over minus) ครั้งละ -0.25D จนกระทั่งคนไข้รู้สึกว่าคมชัด สบายตาจึงหยุดที่ค่าสายตา

Final Prescription

OD +1.25 -1.00x80

OS +0.50 -0.75x90

ซึ่งในตอนนี้นั้น เราจะพบว่างานของนักทัศนมาตร์นั้นเป็นเรื่องของ ศาสตร์และศิลป์อย่างแท้จริง การได้มาซึ่งค่าสายตาที่ถูกต้องแท้จริงนั้น อาจจะไม่สามารถใช้งานในชีวิตประจำวันได้ จึงต้องเอาศิลป์ไปจับ เพื่อปรับแต่งค่าสายตาให้สามารถแก้ไขปัญหาให้ได้มากที่สุด ในขณะเดียวกันก็ให้คนไข้นั้นไม่ช๊อคกับการปรับตัวมากจนเกินไป เช่นในเคสนี้ แม้เราจะทราบว่าแท้จริงคนไข้สายตาเท่าไหร่ แต่เราไม่สามารถจ่ายค่าจริงตามนั้นได้ จำเป็นต้องลดลงเพื่อให้คนไข้ชัดและสบายที่สุด วันหนึ่งเมื่อเลนส์ตาคนไข้เริ่มคลายตัวแล้ว เราก็จะสามารถ full correction ได้ในวันหนึ่ง

Assessment

1.Latent Hyperopia OU ( Compound myopic astigmatism OD, mixed astigmatism OS )

2.slightly decrease in Stereo but binocular vision still good.

Plans

1.RX

OD +1.25 -1.00x80

OS +0.50 -0.75x90

2.lens design : Single Vision Lens

3.Education : แนะนำให้คนไข้ใส่แว่นตลอดเวลา เพื่อให้เลนส์ตาคลายตัวให้ได้มากที่สุด และนัดมาติดตามผลอีก 3 เดือนข้างหน้า

Discussion

ในเคสนี้เป็นเคสของ สายตายาวแบบซ่อนเร้น (latent hyperopia) จนทำให้เกิดเป็นสายตาสั้นเทียม (pseudomyopia) ซึ่งพบได้ไม่บ่อยนักในผู้ใหญ่ สิ่งที่เป็นตัวบ่งชี้ได้ชัดเจนสำหรับเคสนี้คือว่า ค่าสายตาที่ได้จากการทำ cycloplegic refraction แล้วได้ค่าสายตาที่ไม่คาดคิดว่าจะเป็นแบบนี้คือกลับตาลปัตร จากสายตาสั้น เป็นสายตายาว แต่อย่างไรก็ตามหลังจากการติดตามผลเคสนี้ คนไข้ยังคงชินกับการไม่ใส่แว่น และใส่แว่นนี้เป็นบางครั้ง เวลาปวดตาหรือเมื่อล้าดวงตา ซึ่งเกิดจากเลนส์ตาก็ยังไม่ยอมคลายตัว และความคมชัดที่วัดได้จากแว่นคือ 20/30 ระบบการทำงานร่วมกันของสองตาก็ยังคงเหมือนเดิม และวัดสายตาใหม่ได้

OD +2.00 -1.00x80 (20/20)

OS +1.00 -0.75x90 ( 20/20)

แม้จะพบว่าค่าสายตาที่ได้จากการตรวจโดยละเอียดนั้นจะยังคงเหมือนเดิม แต่ก็ไม่สามารถเปลี่ยนให้เป็น full corrected ได้เนื่องจากคนไข้ยังไม่ยอมที่จะใส่แว่นติดตา จึงต้องสอนให้คนไข้เข้าใจความผิดปกติของสายตายาวของตัวเอง และให้คนไข้ใส่ตลอดเวลาโดยไม่ต้องรอให้ตาล้าแล้วค่อยใส่ เพื่อลดการเกร็งค้างของเลนส์ตา และเมื่อใส่ต่อเนื่องติดต่อกันทุกวัน เลนส์ตาก็จะเรียนรู้ที่จะคลาย ซึ่งจะทำให้การมองเห็นค่อยๆดีขึ้นตามลำดับ และถ้าไม่ใส่แว่น เลนส์ตาก็จะเพ่งค้างอยู่แบบนี้ก็จะทำให้เกิดปัญหาที่แก้ไม่จบ และนัดคนไข้มาตรวจตาอีกครั้ง 1 ปีข้างหน้า ซึ่งคิดว่า การจัดการเคสจะง่ายขึ้นเนื่องจากคนไข้มีอายุเพิ่มขึ้น ทำให้เลนส์ตาก็จะเริ่มคลายตัว และลดการเพ่งค้างของเลนส์ตาได้

ก็จบไปอีกหนึ่งเคส หวังว่าจะเป็นเคสที่เกิดประโยชน์ต่อผู้ที่สนใจ ไม่มากก็น้อย และช่วยสร้างกระบวนการคิดให้กับท่านที่ทำงานด้านการตรวจสายตาคนไข้ ให้สามารถตรวจวัดและแก้ไขได้ถูกต้อง เพื่อให้คนไข้นั้นได้รับการแก้ไขที่ถูกต้องต่อไป

ซึ่งในเคสนี้ ถ้าหากเราไม่ทำให้ครบทุกขึ้นตอน เราก็จะมีโอกาสพลาดได้ง่าย และเคสนี้บอกเราว่า สายตาเดิม ที่คนไข้ใช้อยู่ แม้จะมองเห็น อ่าน VA 20/20 ได้ ก็ไม่ได้หมายความว่าสายตานั้นจะเป็นสายตาที่ถูกต้อง ซึ่งถ้าในเคสนี้จะเห็นว่า แว่นสายตาเดิมนั้น Over Minus มากถึง -2.25D ซึ่งเกินค่าจริงไปมาก แต่คนไข้ก็ทนใส่ไป เพราะใส่แล้วมองเห็นชัด ซึ่งเกิดจากเลนส์ตาที่ยังเพ่งได้อยู่ แต่ผลของการทำแบบนี้ก็จะทำให้ระบบกล้ามเนื้อตาและเลนส์ตานั้น ทำงานร่วมกันแบบผิดปกติได้ และสร้างปัญหามากมายตามมา

อีกเรื่องหนึ่งที่ต้องเรียนรู้คือ ในการหาค่าสายตานั้นมีอยู่หลายขึ้นตอน เช่น ทำเรติโนสโคป ทำ Monocular subjective refraction ทำ binocular balancing ซึ่งในแต่ละวิธีก็มีความพิเศษเฉพาะตัว จะทิ้งขั้นตอนในขั้นตอนหนึ่งก็ไม่ได้ เพราะจะทำให้เกิดความผิดพลาดคลาดเคลื่อนไปไกลได้

ท้ายสุดแล้ว การให้ความรู้ความเข้าใจคนไข้ ให้เข้าใจถึงภาวะการที่ตัวเองเป็น และเหตุผลของการจ่ายเลนส์นั้น เราไม่ได้จ่ายเพียงแค่ชัด แต่เราต้องการรักษาสมดุลของทั้งระบบ เพื่อให้คนไข้เข้าใจและปฏิบัติตามคำแนะนำ เพื่อให้การบำบัดรักษานั้นได้ผลสูงสุด เพราะการรักษาบางระบบนั้นต้องการความร่วมจากคนไข้ จึงจะสามารถแก้ไขได้

ก็เห็นเคสน่าสนใจ จึงนำมาเล่าให้ฟัง