ต้อหิน....จอมโจรย่องเบาที่จะมาขโมยการมองเห็นของเราให้บอดอย่างช้าๆ 

เรื่องโดย  ดร.สมยศ เพ็งทวี ,O.D. ,นักทัศนมาตรวิชาชีพ ประกอบโรคศิลปะ ประจำคลินิกทัศนมาตร ลอฟท์ออพโตเมทรี 

ในบรรดาต้อทั้งหลาย เช่น ต้อลม(pinguecula)  ต้อเนื้อ (Pteringium) ต้อกระจก (cataract) และ ต้อหิน (glaucoma) ต้อที่่จัดว่าเป็นต้อที่อันตรายที่สุดคือ "ต้อหิน" ซึ่งมีชื่อทางการแพทย์ว่า "Glaucoma" (อ่านว่า กลา-โค-มา) ที่เราจัดว่ามันอันตรายที่สุดเนื่องจากว่าต้อหินนั้นเป็นต้อที่สามารถทำให้ตาบอดถาวรได้ (irreversible blind) ในขณะที่ต้อกระจกนั้นอาจทำให้บอดตอนที่ต้อสุกจนขาวชั่วคราว (reversible blind) แต่สามารถรักษาโดยการผ่าตัดเปลี่ยนเลนส์เทียมทำให้กลับมาชัดเป็นปกติได้หลังจากผ่าตัดต้อเปลี่ยนเลนส์ตาเทียมใหม่ ดีไม่ดีสามารถชัดกว่าเดิมด้วย(เพราะว่าเลนส์เทียมที่ใส่เข้าไปเพื่อรักษาต้อกระจกนั้น สามารถใส่ค่าสายตาที่แก้ไขปัญหาสายตามองไกลของเราได้ด้วย) และความน่ากลัวของต้อหินคือปัจจุบันทางการแพทย์ก็ยังไม่มั่นใจถึงสาเหตุที่แท้จริงที่ทำให้เกิดโรคต้อหินว่า "ทำไมมันถึงเกิดขึ้น"หรือ "เกิดขึ้นได้อย่างไร"  แต่อย่างน้อยที่สุดส่ิงที่เรารู้ก็คือว่าความดันตาที่สูงขึ้นนั้นมีความสัมพันธ์กับการเกิดโรคต้อหินและเป็นสาเหตุให้ขั้วประสาทตาถูกทำลาย (optic nerve damage)

ดังนั้น ในการรักษาในปัจจุบันนั้น จะมุ่งสู่การลดความดันภายในลูกตา เช่น ใช้ยาเพื่อลดการสร้างน้ำในช่องลูกตาหรือการใส่ plug เจาะช่องให้น้ำระบายจากภายในลูกตาออกมาภายนอกหรือเลเซอร์เจาะเปิดระบายม่านตาให้การไหลเวียนให้ระบายได้เร็วขึ้นเพื่อลดความดันตา เพื่อหวังผลในการหยุดการลุกลามของโรค แต่่ส่วนของขั้วประสาทที่ถูกทำลายแล้ว ไม่สามารถฟื้นกลับมาได้ ดังนั้น คนไข้บางคนที่ไม่เข้าใจ เห็นว่าหยอดยาแล้วก็ไม่่เห็นว่าลานสายตาจะกว้างขึ้น แสบตา ตาแดง น้ำตาเฉิ่มๆแฉะๆ อีกต่างหาก เลยหยุดหยอดเองเลย  สุดท้ายก็ตาบอดถาวร กู่ไม่กลับ ดังนั้นเราควรจะรู้จักโรคนี้กันแบบจริงๆจังๆ กันเสียที แล้วเลิกเพ้อเจ้อยาถึงยาเทวดาในโลกโซเชียลที่หยอดแล้วหายสารพัดโรค หายแน่นนอน หายไปจากโลกนี้ อย่าหาว่าไม่เตือน เห็นแล้วก็อดห่วงคนไทยไม่ได้ ฝากผู้ที่เกี่ยวข้องช่วยตักเตือนให้เพลาๆบ้างก็ดี เดี๋ยวจะบอดเสียก่อนไม่ทันได้หาหมอ  

พื้นฐานต้อหิน (basic of Glaucoma)

ต้อหินเป็นโรคที่เกี่ยวกับระบบไหลเวียนของน้ำภายในช่องลูกตา (Aqueous flow) คือในลูกตาของเรานั้นมีน้ำใสๆ ซึ่งอุดมไปด้วยอาหารเพื่อนำไปเลี้ยง กระจกตา (cornea) เลนส์ตา (crystalline lens) และวุ้นในลูกตา (vitreous) ให้สามารถทำงานกิจกรรมของเซลล์ได้ตามปกติ  เนื่องจากอวัยวะเหล่านี้ไม่ได้กินอาหารจากเลือดเหมือนอวัยวะอื่นๆเขา เพราะตัวมันต้องทำงานเกี่ยวกับแสง ดังนั้นจะต้องทำตัวให้ใส เพื่อให้แสงผ่านได้ดี อาหารที่จะเอามาเลี้ยงมันก็จะต้องมีความใสด้วย ดังนั้นจะต้องมีระบบกรองที่เฟ้นเอาเฉพาะอาหารที่จำเป็น โดยไม่ต้องมีเส้นเลือดวิ่งเข้ามาเลี้ยง

ดังนั้น วงจรของน้ำก็จะมีการสร้าง(production) การไหล(flow) และการระบาย(drainage)  ซึ่งถ้าเราเข้าใจกลไกลเรื่องการไหลเวียนของน้ำภายในช่องลูกตานี้ เราก็จะเข้าใจกลไกการเกิดโรคต้อหิน และสามารถแนะนำคนใกล้ตัวที่มีความเสี่ยง หรือคนที่เป็นอยู่ให้เขาเข้าใจถึงพยาธิสภาพและเมื่อเข้าใจก็จะช่วยให้การรักษาต้อหินของหมอตานั้น มีประสิทธิภาพมากขึ้น ดังนั้น เรามาเริ่มรู้จักกับอวัยวะต่างที่เกี่ยวข้องกับระบบไหลเวียนกันก่อน 

ระบบไหลเวียนน้ำภายในลูกตา (Aqueous Humor Pathway)

การผลิต (Production) 

น้ำในช่องลูกตา มีลักษณะเป็นน้ำใสมีชื่อเรียกว่า Aqueous Humor ซึ่งอุดมไปด้วยสารอาหารที่จำเป็นต่อการทำงานของอวัยวะต่างๆของลูกตา ได้แก่กระจกตา เลนส์ตา และวุ้นในตา ที่กล่าวไปแล้วข้างต้น  ซึ่งน้ำนี้สร้างจากกล้ามเนื้อภายในลูกตาที่มีชื่อว่า Ciliary Muscle ซึ่งกล้ามเนื้อตัวนี้ นอกจากจะทำหน้าที่สำคัญในการสร้าง aqueous fluid ไปเลี้ยงกระจกตาแล้ว เลนส์ตาแล้วยังทำหน้าที่สำคัญคือ "ทำหน้าที่ในการโฟกัสภาพเวลาเราดูใกล้" ด้วยการบังคับเลนส์ให้เพ่งเพื่อดูใกล้ (accommodation) และคลายตัวเพื่อมองไกล (relax accommodation) ทำให้เราสามารถมองชัดได้ทุกระยะได้ในเสี้ยววินาที 

การไหล (Aqueous Flow)

น้ำเมื่อสร้างขึ้นมาแล้ว จะไหลผ่านผิวเลนส์ตาทั้งผิวหน้าและผิวหลัง แล้วไปไหลออกทางรูม่านตา ไปเลี้ยงกระจกตา และระบายออกทางมุมระบายน้ำตา ตามรูปบน 

การระบาย (Aqueous Draining)

น้ำเมื่อไหลผ่านส่วนต่างๆของดวงตาแล้วก็จะไหลมารวมที่มุมระบายน้ำตา ซึ่งเป็นมุมที่เกิดจากการเชื่อมต่อกันระหว่างกระจกตาและม่านตา ที่บริเวณนี้จะมีตะแกรงเล็กๆสำหรับกรองสิ่งแปลกปลอม ซึ่งมีชืื่อว่า trabecular mashwork  และน้ำที่ผ่านการกรองแล้วก็จะไหลลงรวมกันที่ท่อที่ชื่อว่า Canal of Schlemm เข้าสู่เส้นเลือดดำ เข้าไปฟอกที่ปอด รับออกซิเจน+อาหาร และส่งเข้าสู่ระบบไหลเวียนเลือดอีกครั้ง 

ความดันตา ( Intra Ocular Pressure ,IOP)

ความดันตาปกติ (normal Intraocular tension)

น้ำในช่องลูกตานอกจากจะทำหน้าที่นำอาหารไปหล่อเลี้ยงอวัยวะต่างๆภายในลูกตาแล้ว หน้าที่สำคัญอย่างหนึ่งคือ ทำให้กระจกตานั้นอยู่ทรง (maintain cornea shape) เนื่องจากน้ำภายในลูกตานี้จะสร้างแรงดันระดับหนึ่ง เพื่อทำให้กระจกตานั้นตึงในระดับที่พอดี ไม่แฟ๊บ ่ไม่ย้วย ซึ่งแรงดันภายในลูกตาของคนปกตินั้น จะมีความดันอยู่ในช่วง 12-22 มิลลิเมตรปรอท (mmHg) 

ความดันตาสูง (high intraocular tension)

ถ้าแรงดันภายในลูกตาเกิน 22 mmHg ก็จะเป็นผู้ที่เข้าข่ายเสี่ยงต่อการเป็นต้อหิน และที่มาของชื่อโรคต้อหินก็มาจากการที่แรงดันในลูกตานั้นสูงมาก ดันจนลูกตาแข็ง (อุปมาเหมือนหิน) ก็เลยชื่อว่าต้อหิน เพราะในคนเป็นต้อหินช่วงที่ความดันตาสูงจัดนั้น สามารถสูงได้ถึง 60 mm Hg เลยทีเดียว 

ความดันตาสูงเกิดจากอะไร 

ถ้าเราเข้าใจระบบไหลเวียนของน้ำในช่องลูกตา เราก็จะเข้าใจสต้อหินได้ง่ายๆ  คือมันเป็นเรื่องของ การสร้างน้ำ การเดินทางของน้ำ และการระบายน้ำ ซึ่งแต่ละส่วนล้วนแต่สามารถเป็นสาเหตุของความดันในลูกตาสูงได้ทั้งสิ้น 

การสร้างน้ำ (production)

ถ้า ciliary muscle สร้าง aqueous fluid มากเกินไป ในขณะที่การระบายยังคงเท่าเดิม  ก็จะทำให้มีน้ำที่ระบายไม่ทันคั่งสะสมไว้ เมื่อสะสมไว้นานเข้าก็จะเกิดแรงดันเพิ่มขึ้น ก็เป็นสาเหตุหนึ่งที่ทำให้ความดันในลูกตาสูงขึ้น  

การไหลเวียนน้ำ (flow)

ในระหว่างที่ aqueous fluid เดินทาง ผ่านส่วนต่างๆภายในช่องลูกตานั้น ถ้าเกิดไปมีสิ่งกีดขวางทางเดินน้ำเช่น มีการยึดติดกันของเลนส์ตากับม่านตา (anterior synechiae) หรือ เลนส์ตากับวุ้นในตา (posterior synechiae) ก็จะทำให้น้ำไม่สามารถเดินทางผ่านรูม่านตาได้สะดวก ก็จะเกิดการคั่งของน้ำที่ระบายไม่ทัน ก็เกิดเป็นต้อหินได้เช่นกัน 

การระบายน้ำ (drainage) 

น้ำที่เดินผ่านอวัยวะต่างๆ มีปลายทางร่วมกันคือ chalem canal ที่อยู่บริเวณมุมระบายน้ำตา และมีตะแกรงที่สำคัญคือ trabecular mashwork ซึ่งถ้าคนไข้มีมุมระบายน้ำตาแคบ การระบายน้ำก็เป็นไปด้วยความยากลำบาก หรือเกิดการอุดตันของตะแกรงก็ทำให้น้ำระบายลำบากเช่นกัน ก็จะเกิดน้ำสะสมและเกิดความดันตาสูงขึ้น 

อุปมาอุปมัย 

เรานึกถึง ซิ้งค์ล้างจาน ซึ่งจะมีก๊อกน้ำที่เปิดน้ำใส่ซิ้งค์และมีรูระบายและมีตะแกรงครอบไว้เพื่อดักเศษอาหารต่างๆ ไม่ให้เข้าไปอุดตันในท่อ  ถ้าเราเติมน้ำให้เต็มซิ้งค์ จากนั้นเปิดวาวน้ำใส่ ให้มีน้ำไหลเข้ามีปริมาณเท่ากับน้ำที่ไหลทิ้ง  น้ำที่อยู่ในซิ้งค์ก็จะเต็มอยู่แบบนั้น  แต่ถ้าเราเพ่ิมวาล์วน้ำให้แรงขึ้น แต่รูยังระบายได้เท่าเดิม หรือเปิดวาล์วเท่าเดิมแต่มีเศษผักไปอุดตะแกรง ก็จะทำให้น้ำนั้นเอ่อล้นซิ้งค์ขึ้นมา โชคดีที่ซ้ิงมีรูระบายเมื่อน้ำล้น ทำให้น้ำไม่ล้นซิ้งค์จนเลอะเทอะ  แต่ดวงตานั้นเป็นระบบปิด คล้ายๆกับการปิดน้ำใส่ลูกโป่ง ลูกโป่งก็จะโป่งไปเรื่อยๆ จนกระทั่งรับแรงไม่ไหวก็จะแตกในที่สุด แต่ดวงตานั้นเป็นระบบปิด และมีโครงสร้างที่แข็งแรง ไม่ยืดหยุ่นเหมือนลูกโป่ง ดังนั้นเมื่อมีการสร้างน้ำมาก หรือระบายได้ช้า ความดันที่สูงขึ้นจะไปทำลายอวัยวะที่อ่อนแอที่สุดก่อน คือขั้วจอประสาทตา หรือ optic disc ก่อนเพื่อน

ประเภทของต้อหิน ( Glaucoma Classification) 

เนื่องจากสาเหตุของการเป็นต้อหินนั้นมีสาเหตุเกิดขึ้นจากหลายสาเหตุ แต่การจำแนกประเภทของต้อหินนั้น เราแบ่งออกเป็น 2 อย่างคือต้อหินมุมปิดและต้อหินมุมเปิด เนื่องจากทั้ง 2 ประเภทนี้มีกลไกลการเกิดโรคที่แตกต่างกันอย่างชัดเจน โดยต้อหินมุมเปิด หรือ open-angle glaucoma เป็นชนิดที่พบได้บ่อยกว่าต้อหินมุมปิด  มีสาเหตุมาจากการทำงานของอวัยวะบางส่วนทำงานผิดปกติ หรือ มีสิ่งแปลกปลอมเล็กๆ เข้าไปอุดตันที่ตะแกรง trabecular mashowrk  ในบางส่วน ทำให้การระบายน้ำไม่ดี และเป็นสะสมต่อเนื่องแบบเรื้อรัง และค่อยๆทำลายขั้วประสาทตาทีละน้อยๆ ต่อเนื่องกันเป็นเวลาหลายปี ทำให้ตาค่อยๆบอด บางทีใช้เวลานานเป็นสิบปี ทำให้คนไข้มักไม่ได้สังเกต และคนที่เป็นต้อหินอยู่มักไม่รู้ตัวว่าตัวเองเป็น เนื่องจากไม่มีอาการเจ็บหรือปวดคือไม่รู้สึกอะไรเลย กว่าจะรู้ตัวอีกทีว่าตัวเองเป็นโรคนี้อยู่ โรคก็ทำลายขั้วจอประสาทตาจนเกือบหมด จนเหลือลานสายตาคลายมองผ่านท่อ และบอดในที่สุด  

ส่วนต้อหินมุมปิด หรือ Acute angle closure glaucoma นั้นเป็นต้อหินที่ิเกิดจากมุมระบายน้ำตานั้นถูกบล๊อคทั้งหมด ทำให้ความดันตานั้นสูงแบบเฉียบพลัน และถือว่าเป็นเคสฉุกเฉินที่ต้องรีบถึงมือจักษุแพทย์ให้เร็วที่สุด เพราะถ้าไปถึงหมอช้าจะทำให้ตาบอดได้ภายในเวลา 1-2 ชม.ได้เลย 

เอาหล่ะ มาศึกษาโดยละเอียดกัน

ต้อหินมุมเปิด (chronic open angle glaucoma)

80% ของคนไข้ที่เป็นต้อหิน เป็นต้อหินชนิดมุมเปิด  ส่วนใหญ่พบในคนที่อายุมากกว่า 40 ปีขึ้นไป พบบ่อยในคนดำ (African Americans) และเป็นต้อหินที่มีความสัมพันธ์ทางพันธุกรรม  ดังนั้นคนที่่มีความเสี่ยงที่จะเป็นต้อหินมุมเปิดนั้น ได้แก่ มีประวัติคนในครอบครัวเป็นต้อหินมุมเปิด อายุมาก  เชื้อชาติ ความดันตาสูง และขั้วจอประสาทตาใหญ่ (cup ใหญ่) และเมื่อเร็วๆนี้พบว่า คนที่มีกระจกตาบางมีความเสี่ยงสำคัญที่จะทำให้เกิดต้อหินมุมเปิด แต่กลไกการเกิดโรคนั้นยังไม่ทราบแน่ชัด 

กลไลการเกิดโรค (phathogenesis)

กลไลการเกิดเป็นต้อหินมุมเปิดนั้น เกิดจากการเสื่อมสภาพของตะแกรง trabecular mashwork  (ซึ่งสาเหตุของการเสื่อมนั้นยังไม่ทราบแน่ชัด) ทำให้บางส่วนของตะแกรงนั้นมีการอุดตัน ส่งผลให้น้ำที่จะไหลออกเข้าสู่ระบบไหลเวียนเลือดนั้นตีกลับ เกิดเป็นความดันตาที่สูงขึ้น  เมื่อความดันตาสูงขึ้นต่อเนื่องเป็นระยะเวลานานๆ ก็จะทำให้สายใยประสาทที่ส่งสัญญาณภาพจากจอรับภาพส่งไปยังสมอง (Ganglain cell) เกิดการฝ่อ (atrophy)  ส่วนเรื่องของฝ่อได้อย่างไรนั้นปัจจุบันยังไม่มีความเข้าใจมากนัก แต่ก็มีความสัมพันธ์จากสาเหตุเช่น เส้นเลือดภายในลูกตาถูกกดทับจนไม่สามารถทำงานได้ปกติ หรือแรงดันไปกดทำให้ ganglian cell ตาย  เมื่อ ganglial cell ถูกทำลายต่อเนื่องไปเรื่อยๆ ตาก็จะเริ่มบอดทีละน้อยๆ 

ต้อหินมุมเปิดนั้น ฝรั่งเรียกว่า “sneaky thief of sight” เหมือนกับ "โจรย่องเบาที่ย่องมาขโมยการมองเห็นของเราอย่างเงียบๆ"  เนื่องจากว่าคนที่เป็นต้อหินมุมเปิดค่อยๆเกิดอย่างช้า ตาก็ค่อยๆบอดจากด้านข้างๆ กินระยะเวลายาวนาน จนคนไข้ก็ไม่ร้ว่าตัวเองเป็น จนกระทั่งอาการหนักแล้ว ถึงได้ไปหาหมอและมารู้ว่าเป็นต้อหิน 

อาการแสดง (Presentation)

การที่จะวินิจฉัยว่าจะเป็นต้อหินหรือไม่นั้น ดูความดันตาอย่างเดียวไม่ได้ แต่ต้องดูให้ครบทั้ง 3 เรื่องประกอบกัน คือ  ความดันตา (intraocular pressure,IOP)  ขนาดของขั้วประสาทตา ( C/D ratio) และ ลานสายตา (visual field) เรามาดูกันเป็นข้อๆ 

1.ความดันตา (pressure)

เครื่องมือที่ใช้ในการวัดความดันตาแล้วสามารถเชื่อถือได้คือ Goldman applanation tonometer ที่ติดอยู่กับ slit-lamp หยอดยาชา แล้วก็ทำการวัดซึ่งการวัดด้วยวิธีนี้ต้องทำในสถานพยาบาลเท่านั้น ดูแล้วเหมือนจะโบราณ นั่นแหล่ะคือวิธีการวัดที่ดีที่สุด ส่วนแบบที่ใช้ลมเป่านั้น ค่าที่ได้นั้นเพียงแค่การ screening คร่าวๆเท่านั้น ไม่สามารถนำไปอ้างอิงได้ แต่ก็ยังดีที่ไม่จำเป็นต้องทำในสถานพยาบาล  หลักการของเครื่องมือ Goldman tonometer คือวัดแรงดันสู้ของกระจกตาเมื่อใช้แรงกดเข้าไปต่อหน่วยพื้นที่ ซึ่งค่าความดันตาของคนปกตินั้นอยู่ที่ 10 - 22 mm Hg. และคนที่มีความเสี่ยงที่จะเป็นต้อหินนั้นจะมีความดันตามากกว่า 22 mm Hg.

เนื่องจากว่า ความดันตาของคนเรานั้น สามารถเปลี่ยนแปลงได้ในระหว่างวัน อยู่ในช่วง 10-22 mm Hg. ซึ่งเวลาเช้าเป็นช่วงเวลาที่ความดันตาจะขึ้นสูงสุด และถ้าหากว่าช่วงไปหาจักษุแพทย์ เป็นเวลาที่ความดันตาลดลงต่ำพอดี ก็สามารถเกิดขึ้นได้ ดังนั้น ความดันตาปกติ ไม่ได้หมายความว่าจะไม่เป็นต้อหินเสมอไป  แต่คนที่ความดันตาสูงมากกว่า 22 mm Hg. เป็นกลุ่มเสี่ยงที่จะเป็นต้อหิน ซึ่งต้องเฝ้าระวัง 

ความหนาของกระจกตากับความดันตา 

เนื่องจากการวัดความดันตานั้น เป็นการดูแรงต้านที่กระจกตากระทำกับเครื่องมือที่กดลงไปบนกระจกตา  อุปมาเหมือนกับการเช็คลมยางจักรยาน โดยเอามือบีบๆยางดูว่า ลมยางตึงหรืออ่อน แต่สำหรับกระจกตาเราใช้ Goldman applanation tonometer ที่อยู่บน slit-lamp กดลงไปบนกระจกตาให้แบนลงเป็นพื้นที่ 3 mm แล้ววัดเป็นความดันขึ้นมา 

ซึ่ง Goldmand tonometer นั้นออกแบบมาเพื่อวัดความดันตาของคนที่มีความหนาของกระจกตา 540 นาโนเมตร  ดังนั้น ถ้าคนไข้มีกระจกตาที่หนากว่านี้หรือบางกว่านี้ อาจทำให้การวัดความดันตานั้นอาจจะผิดพลาดได้ 

อุปมาเหมือนกับ เราอยากรู้ความดันลมที่อยู่ใน “ยานจักรยาน” กับ “ความดันยางรถบรรทุก” ซึ่งถ้ามองจากค่าที่อ่านได้ เราย่อมได้ค่าความดันยางหนาๆของรถบรรทุกนั้นมีค่าสูงกว่าความดันของยางรถจักรยาน  แต่ความเป็นจริงความดันของลมภายในยางจักรยานอาจจะมากกว่ายางสิบล้อก็เป็นได้ 

ดังนั้น การวัดความดันของตา จะต้อง calibrate  สเกลที่จะอื่น โดยเช็คกับความหนาของกระจกตาด้วยเครื่อง untralsonic phachymeter ด้วย  ดังนั้นคนที่ทำเลสิกส์มา จะต้องใช้ค่าความดันตาอิงกับอีกมาตรฐานหนึ่ง 

2.ขั้วประสาทตา (optic cup/Disc ratio)

ขั้วประสาทตานั้นเป็นอวัยวะสำคัญที่่ใช้ในการวินิจฉัยต้อหิน มีอยู่ 2 คำที่จะต้องรู้จัก คือ Cup และ Disc คือขั้วตานั้นจะมีสี 2 สีที่เข้มไม่เหมือนกัน  วงรอบนอกจะเป็นสีเหลืองเข้มเรียกว่า Disc ในขณะที่วงในจะมีสีอ่อนกว่า Cup  

ให้นึกถึง ถ้วยกาแฟ (cup) ที่วางอยู่บนจานรอง (disc) ซึ่งคนปกติจะมีขนาดของถ้วยกาแฟ ไม่ควรเกิน 1 ใน 3 ของขนาดจานกาแฟ  หรือ C/D ratio อยู่ในช่วง (0.1 - 0.4) 

ในคนไข้ที่เป็นต้อหิน ganglial cell จะถูกทำลายสะสมต่อเนื่อง จนมีปริมาณเซลล์น้อยลง ทำให้ขนาดของ cup นั้นใหญ่ขึ้น  ดังนั้น ถ้าขนาดของ cup นั้นใหญ่กว่าครึ่งหนึ่ง หรือ  C/D ratio > 0.5 หรือขนาดของ C/D ratio ของตาแต่ละข้างนั้นไม่เท่ากัน แสดงว่า ganglion cell นั้นมีการฝ่อตัว ซึ่งเป็นสัญญาณอย่างหนึ่งของคนที่เป็นต้อหิน 

กฏ ISNT 

เวลาที่เราดู C/D ratio ที่ขั้วประสาทตา เราจะสังเกตเห็ว่า Cup จะไม่ได้อยู่ตรงกลาง Disc พอดี  คือถ้วยกาแฟจะไม่ได้อยู่ตรงกลางจานแบบเปะๆ แต่จะกระเถิบจากเซนเตอร์ออกมาหน่อย นั่นหมายความว่า เส้นประสาทที่จะออกจากขั้วประสาทตาเพื่อเดินทางไปสมองนั้น ออกไปแบบทำมุม 

ส่วนที่เราจะต้องดูคือส่วนของเนื้อประสาทที่อยู่ ระหว่างขอบจานกับขอบของถ้วย ซึ่งเราเรียกว่า Neural Rim หรือ neuroretinal rim ซึ่งปกติจะมีลักษณะรูปทรงที่ค่อนข้างกลมหรือแป้นๆหน่อย มีสีส้มอมชมพู ซึ่งเส้นประสาทเหล่านี้คือ ganglian nerves  

ความหนาของ Rim บน/ล่าง/ซ้าย/ขวา จะหนาไม่เท่ากัน โดยในคนปกติด้านล่าง (inferior) จะหนาที่สุด ส่วนบน (Superior) หนารองลงมา ทางจมูก (Nasal) หนาเป็นอันดับสาม และทางด้านหู (temporal) จะเป็นส่วนที่บางที่สุด  ดังนั้น ในการดูเนื้อของ neural rim จะดูจาก I > S > N > T ( ISNT-rule)  

คนไข้ที่เป็นต้อหิน เราจะดูเนื้อ neural rim ในแนว ล่าง/บน ก่อน เพราะถ้าเป็นต้อหิน เนื้อมันจะบางลง และมีการเว้าตัว ซึ่งเราจะเห็นเป็นเส้นเลือดนั้นมุดหายเข้าไป  (นึกถึงหม้อดิน หรือ ไห แบบนั้นแหล่ะ) ซึ่งถ้าเห็นเป็นอย่างนั้นเราจะอนุมานได้ว่า อาจมีการทำลายของเซลล์ประสาทเกิดขึ้นที่นี่แล้ว 

แต่กระนั้นก็ตามก็มีอยู่ประมาณ 5% ที่มี C/D ratio  ใหญ่กว่า 0.6 แต่ไม่ได้เป็นต้อหิน แต่เป็นลักษณะธรรมชาติของเขา  ดังนั้น การดูขนาดอย่างเดียวอาจจะไม่พอ แต่สิ่งที่บ่งชี้ได้ดีอีกตัวคือ “ดูว่ามันเท่ากันไหม” โดยคนปกติขนาด C/D ratio ของตาซ้ายและขวา จะสมมาตร และมีขนาดเท่ากัน ดังนั้นถ้าขนาดของ C/D ratio ต่างกันมากกว่า 0.2 เหลือเพียง 1% ที่เป็นคนปกติ นั่นหมายความว่า ถ้าเห็นแบบนี้ 99% เป็นต้อหิน  แต่กระนั้นก็ตาม ต้องไปดูลานสายตาประกอบกันด้วยว่าปกติหรือไม่ 

3.สูญเสียการมองเห็น (Vision Loss)

เมื่อเซลล์ประสาทตาถูกทำลาย คนไข้ก็จะเริ่มสูญเสียการมองเห็น และการสูญเสียการมองเห็นนั้นจะเริ่มจากลานสายตาด้านข้างเข้ามาเรื่่อยๆ ซึ่งต้องตรวจลานสายตา เพื่อประเมินว่าสูญเสียไปบ้างหรือยัง หรือสูญเสียไปเท่าไหร่แล้ว ส่วนความคมชัดตรงกลางนั้นจะชัดได้ยันระยะสุดท้ายของต้อหิน คืออ่าน VA คมชัด แต่ลานสายตานั้นไม่เหลือแล้ว ซึ่งถ้าลานตาแคบกว่า 20 องศา ถือว่าเป็นคนตาบอดตามกฏหมาย แม้ความคมชัดของ VA จะอ่านได้ 20/20 ก็ตาม 

การรักษา ( treatment)

เนื่องจาก ความดันตาคือความเสี่ยงเดียวที่เราสามารถรักษาได้ ดังนั้น การรักษาต้อหินนั้นมุ่งสู่การลดความดันของตาเป็นหลัก และควบคุมไม่ให้ความดันตาสูงเกิน 20 mm Hg. หรือต่ำกว่าถ้าหากว่าคนไข้เป็นรุนแรง ซึ่งการลดความดันตานั้นสามารถทำได้ทั้งการให้ยาหรือผ่าตัด 

การใช้ยารักษาต้อหิน 

ยาที่ใช้รักษาต้อหินนั้นเป็นกลุ่ม Beta Blocker ซึ่งใช้กันมาเป็นสิบปี ซึ่งจุดหมายของการใช้ยาคือเพื่อลดการผลิตน้ำในช่องลูกตา (aqueous humor) โดย beta-blocker จะไปยับยั้งการทำงานของฮอร์โมน อะดรีนาลีน ทำให้กิจกรรมการสร้างน้ำในช่องลูกตาลดลง แต่ก็จะไปมีผลข้างเคียงของยาต่ออวััยวะอื่นๆ เช่น คลื่นไส้ อ่อนเพลีย เหนื่อยล้า มือเท้าเย็น ปากแห้ง ปวดหัว มวนท้อง ท้องผูกท้องเสีย เป็นต้น 

ยารักษาต้อหินตัวใหม่ล่าสุด ที่ได้รับความนิยมมากในปัจจุบันคือ ยากลุ่ม Latanoporost (Xalatan) ซึ่งเป็นยากลุ่ม Prostaglandin analogues  ซึ่งเป็นยาที่ไปเพ่ิมการระบายของ aqueous humer  และมีผลข้างเคียงน้อยกว่าชนิดอื่น 

การรักษาด้วยการผ่าตัด (Surgical treatment)

ถ้าหยอดยาแล้วยังไม่สามารถลดความดันตาให้ลงมาได้ แพทย์จะพิจารณาผ่าตัดเพื่อลดความดันตา ซึ่งวิธีหนึ่งที่นิยม คือ Trabeculectormy คือเจาะช่องระบายเพิ่ม โดยเปิดรูเล็กๆบริเวณ Limbus (บริเวณของกระจกตาและตาขาวมาบรรจบกัน) เหนือตำแหน่งของ trabecular mashwork เพื่อให้น้ำระบายออกนอกลูกตา ลงไปใต้เยื้อบุตาขาว ซึ่งวิธีนี้จะมีปัญหาเมื่อมีการสมานแผลหรือเกิดแผลเป็นขึ้นมา รูระบายก็จะตันเหมือนเดิม ดังนั้น ในกรณีนี้ก็จะฝั่งท่อพลาสติกเล็กๆเข้าไปบริเวณของ anterior chamber แล้วต่อท่อออกไประบายออกด้านนอก 

ต้อหินมุมปิดชนิดเฉียบพลัน (Acute Clouser angle glaucoma) 

ต้อหินมุมปิดเป็นโรคที่ฉุกเฉิน เพราะสามารถทำให้คนไข้ตาบอดภายใน 1-2 ชม. ถ้าหากพบจักษุแพทย์ไม่ทัน สาเหตุที่พบบ่อยที่สุดคือ “เลนส์ตาไปอุดรูม่านตา”บริเวณผิวหลังของม่านตา ทำให้ช่องทางไหลเวียนของน้ำในช่องลูกตาถูกปิด ทำให้ความดันในบริเวณส่่วนตาด้านหลัง (posterior chamber) ค่อยๆเพ่ิมขึ้น แรงดันที่เพ่ิมขึ้นจะไปดันเลนส์ตาและม่านตาให้เคลื่อนไปด้านหน้า ทำให้มุมระบ่ายน้ำตาปิดรอบทิศทาง และอุดตะแกรง trabecular meshwork สนิท จากนั้นความดันตาจะพุ่งสูงขึ้นอย่างเฉียบพลัน และจากนั้นจอรับภาพจะตายด้วยแรงบีบของความดันตา และ การทำงานของของเส้นเลือดที่มาเลี้ยงจอตาก็ถูกบีบจนไหลมาเลี้ยงตาไม่ได้ เซลล์ประสาทตาขาดอาหารก็จะตายในไม่กี่ชั่วโมง

แต่การอุดของช่องระบายน้ำตาก็เกิดขึ้นได้จากหลายสาเหตุ เช่น คนที่มีมุมระบายน้ำตาแคบ เช่นกลุ่มคนที่เป็นสายตายาวมากๆ และ คนฝั่งเอเชีย (มีลูกตาเล็ก) เป็นกลุ่มเสี่ยงที่จะเป็นต้อหินมุมปิด เป็นต้น 

การกำเริบของโรคต้อหินมุมปิดนั้น มักเกิดขึ้นตอนที่รูม่าตาขยาย เช่นอยู่ในที่มืดหรือเครียดจัด ซึ่งจะทำให้รูม่านตาขาย  รูม่านตาขาย จะทำให้กล้ามเนื้อของมานตานั้นใหญ่ขึ้น และทำให้มุมของช่องระบายน้ำตานั้นแคบลง นึกถึงเวลาใส่เสื้อแขนยาวแล้วร่นแขนเสื้อขึ้น  ไปจนถึงรักแร้  ตรงรักแร้เปรียบเหมือนมุมระบายน้ำตา เสื้อแขนยาวเหมือนม่านตา ถ้าเราร่นแขนเสื้อขึ้นไป เสื้อก็จะพับๆย่นๆ และไปทำให้บริเวณรักแร้นั้น แน่นไปด้วยผ้า ฉันไดฉันนั้น 

อาการแสดง (presentation)

คนไข้ที่เป็นต้อหินมุมปิดจะมีอาการที่รุนแรง  ปวดตารุนแรง ตาแดง  คลื่นไส้ อาเจียน มองเห็นรุ้งรอบดวงไฟ จากกระจกตาบวม เพราะว่าเวลาความดันตาสูงขึ้น น้ำจะถูกดันเข้าไปในกระจกตาผ่านชั้น endothelium เข้าไปในชั้นของ Stroma เมื่อมีน้ำแซกอยู่ในชั้นเซลล์มากๆ ก็จะทำให้แสงที่ผ่านกระจกตามีการกระเจิงของแสง ทำให้คนไข้เห็นแสงรุ้งรอบดวงไฟ  เหมือนการเกิดรุ้งบนท้องฟ้า เกิดขึ้นเนื่องจากมีละอองน้ำปริมาณมากในชั้นบรรยากาศ ทำให้แสงที่วิ่งผ่านมาแล้วเกิดรุ้ง 

เมื่อเกิดต้อหินมุมปิด  ในบางเคสนั้นความดันตาสามารถสูงถึง 60 mm Hg. เวลากดด้วยมือจะรู้สึกได้ว่าตาแข็งมาก แข็งดั่งหิน นั่นคือที่มาของชื่อต้อหิน 

ถ้าพบกว่ามีอาการดังกล่าว ก็รีบไปพบจักษุแพทย์ที่อยู่ใกล้ให้เร็วที่สุด เท่าที่จะเป็นไปได้  และห้าม Search ใน social หา D-contact เด็ดขาด เพราะบอดแน่นอน

การรักษาต้อหินมุมปิด (treatment)

อย่างแรกที่ต้องทำด่วนมีอยู่ 2 เรื่องคือจะทำอย่างไรให้ช่องระบายน้ำตาเปิดด่วนที่สุดและทำให้อย่างไรให้การผลิตน้ำในช่องลูกตานั้นลดลง 

1. ใช้ยาลดการผลิตน้ำ เช่น Beta-blocker เช่น Timolol หรือยากลุ่ม carbonic anhydrase inhibitor เช่น Diamox 
2. ใช้ยาที่ช่วยให้ระบบไหลเวียนเลือดดึงน้ำกลับอย่างยากลุ่่ม osmotic agent เช่น Glycerin หรือ IV manitol 
3. ใช้ยาช่วยเปิดมุมระบาย ด้วยการทำให้รูม่านตาหดเช่น pilocarpine 

การรักษาด้วยเลเซอร์ 

แม้ว่าความดันตาจะลดลงแล้ว คนไข้ก็จะมีโอกาสเกิดต้อหินมุมปิดได้อีก ดังนั้นแพทย์จะใช้เลเซอร์เปิดม่านตา เจาะช่องให้น้ำผ่านจากหลังม่านตามาด้านหน้าโดยตรง  ซึ่งช่วยในขณะที่รูม่านตาถูกปิดจากเลนส์ตาไปอุดช่วงที่โรคกำเริบ เป็นผลให้ความดันตาภายในจะเพ่ิมขึ้น ความดัน ก็จะมีทางระบายอื่น ทำให้ม่านตาไม่ถูกดันมาด้านหน้าจนทำให้มุมตาปิด ซึ่งจะสามารถป้องกันการเกิดต้อหินมุมปิดซ้ำอีก 

สรุป

ต้อหินมี 2 ชนิดคือ ต้อหินมุมเปิด (primary open angle glaucoma) และ ต้อหินมุมปิด (Acute angle closure glaucoma)

ต้อหินมุมเปิด พบได้บ่อยกว่าแบบมุมปิด 

การนิจฉัยต้อหินมุมเปิดนั้นเป็นต้อที่ไม่แสดงอาการ ไม่เจ็บ ไม่ปวด ไม่มีอาการ ทำให้คนไข้มักไม่รู้ตัวและจะมารู้ตัวอีกครั้งก็ตาจะบอดแล้ว 

การบอดของต้อหินมุมเปิดนั้นจะเริ่มจากลานสายตารอบนอกๆ แล้วลามเข้ามาเรื่อยๆ แม้ว่าจะเป็นระยะท้ายๆแล้ว คนไข้มักจะมองเห็นชัดอยู่ แต่ลานสายตาแคบจนเป็นท่อ ดังนั้นผู้ที่อายุมากกว่า 40 ปี ที่ถือว่าเป็นกลุ่มเสี่ยง ควรเข้ารับบริการกับแพทย์ผู้ที่เชี่ยวชาญเพื่อตรวจต้อหิน แต่ต้อหินนั้นมีอาการแสดงหลายๆอย่าง ซึ่งถ้าคนไข้มีลักษณะครบทั้ง 3 ประการจึงจะบอกได้ว่าเป็นต้อหินมุมเปิดหรือไม่ ได้แก่ 

1. ความดันตา ถ้าสูงกว่า 22 mm Hg จัดว่าเป็นกลุ่่มเสี่ยง 
2. ดู C/D ratio ที่บริเวณขั้วตา ถ้ามากกว่า 0.4 หรือ C/D ratio ของตาทั้งสองข้างต่างกันมากกว่า 0.2 จัดว่าเป็นกลุ่มเสี่ยง 
3. ดูลานสายตา ว่าลานสายตาแคบลงหรือไม่ ถ้าแคบลงแปลว่าประสาทตาถูกต้องหินทำลาย 

การรักษาต้อหินมุมเปิด

นั้น มุ่งสู่การลดความดันตาให้ได้ ทั้งด้วยยาที่ลดการผลิตการสร้างน้ำ และเพ่ิมช่องทางการระบายน้ำ เพื่อให้ความดันตาลดลง 

ต้อหินมุมปิดเฉียบพลัน 

เป็นโรคฉุกเฉินที่ต้องพบจักษุแพทย์ในทันที และถ้าล่าช้าจะทำให้ตาบอดถาวรได้ใน 1-2 ชั่วโมง การพบแพทย์ให้เร็วสามารถช่วยป้องกันตาบอดได้

อาการ จะรุนแรง เช่นปวดหัว คลื่นไส้ อาเจียน ตาแดงมากโดยเฉพาะรอบๆตาดำ เห็นรุ้งรอบดวงไฟ 

สาเหตุ เกิดจากมีการอุดมุมระบายน้ำในช่องลูกตารอบทิศทาง ทำให้ความดันตาเพ่ิมขึ้นอย่างรวดเร็ว และความดันที่สูงจะไปทำลายจอประสาทตาและทำให้ความดันของเส้นเลือดสูงขึ้นจนไม่สามารถส่งเลือดมาเลี้ยงดวงตาได้ และจะตาบอดในที่สุด 

การรักษาก็จะมุ่งสู่เพ่ิมการระบายด้วยการใช้ยาให้รูม่านตาหด ใช้ยาเพื่อดึงน้ำกลับเข้าระบบ และลดการสร้างน้ำ 

ทิ้งท้าย 

ท่านที่ยังไม่เคยตรวจตาเป็นระบบสักครั้งในชีวิต ควรหาเวลาตรวจสุขภาพตาประจำปีทุกปี ยิ่งอายุมากก็จะยิ่งต้องหาเวลาไปตรวจเป็นระยะ เพราะว่าต้อหินนั้นไม่มีตัว ไม่รู้ตัว มองไม่เห็นด้วยตาเนื้อ(ตาเปล่า) แต่ทำให้ตาบอดได้ ก็อยากจะฝากเอาไว้ หวังว่าบทความเรื่องนี้ จะทำให้ท่านที่สนใจได้ความรู้ความเข้าใจต้อหินกันมากขึ้น และสามารถนำความรู้ไปบอกต่อแนะนำคนใกล้ชิดให้ได้รู้ได้เข้าใจ และปฏิบัติให้เหมาะสม เพื่อลดการตาบอดจากต้อหินต่อไป 

ขอบคุณทุกท่านสำหรับการติดตาม

Dr.Somyot Phengtavee ,O.D. (dr.loft)

---

ปรึกษาปัญหาสายตาได้ที่เบอร์ 090-553-6554 

หรือเข้ารับบริการการตรวจดวงตาและระบบการมองเห็นได้ที่

Loft Optometry Clinic

578 Wacharapol Rd, Bangken ,BKK ,10220

Google Maps: https://goo.gl/maps/PQpXxquxYiS2

fb : www.facebook.com/loftoptometry

line id : loftoptometry

Reference Source

1.Ophthalmology book ,by Tim Root ,M.D.

2,Clinical Evaluation of the Optic Nerve Head : https://www.aao.org/bcscsnippetdetail.aspx?id=ee28fa7a-e1f7-4495-99a4-7828a800fcd2

3,reviw of Ophtalmology : https://www.reviewofophthalmology.com/article/how-to-evaluate-the-suspicious-optic-disc