case Study 29 : แก้ภาพซ้อนจาก convergence insufficiency

Case study 29

Topic ; แก้ภาพซ้อน จาก convergence insufficiency

By Dr.Loft ,17 September 2019

Case History

คนไข้หญิง เป็นนักศึกษา อายุ 20 ปี มาด้วยอาการ ภาพซ้อนเป็นบางครั้ง เมื่อมองพร้อมกันด้วยสองตา หลับตาข้างเดียวไม่ซ้อน ไม่ได้เป็นตลอดเวลา เป็นบ่อยในช่วงบ่าย ซึ่งเกิดมากหลังจากใช้สายตามาสักระยะ เป็นทั้งไกลและใกล้ ไม่มีอาการปวดหัว เป็นมานานตั้งแต่เด็ก แต่เป็นๆ หายๆ จนคิดว่าเป็นเรื่องปกติของตัวเอง จึงไม่ได้คิดหาทางรักษา อาศัยการปรับตัวเอง ถ้าซ้อนก็พัก แล้วกลับมาเพ่งใหม่ จนกระทั่งมีคนใกล้ชิดมีปัญหาเป็นภาพซ้อนเหมือนกัน และได้เข้ามาแก้ไขปัญหาที่นี่ และอาการก็หายแล้ว ก็เลยแนะนำกันมา

POHx

ไม่เคยพบหรือรู้จักกับวิชาชีพทัศนมาตรมาก่อน

เร่ิมใช้แว่นครั้งแรกตอนอายุ 15 ปี แว่นปัจจุบันที่พึ่งไปทำมาเมื่อ 2 เดือน ชัดเจนอยู่ทั้งไกลทั้งใกล้ ไม่ปวดหัว แต่ภาพซ้อนเป็นบางครั้งก็ยังคงมีอยู่

ไม่ใช้คอนแทคเลนส์

ไม่มีประวัติอุบัติทางดวงตาหรือศีรษะที่ต้องตระหนักถึง

สุขภาพแข็งแรง ไม่มีโรคประจำตัว หรือยาที่ต้องทานประจำ

เป็นนักศึกษา อ่านเอกสาร คอมพิวเตอร์ มือถือ

Preliminary Eye exam

PD : 30 /30.5

VAsc : OD 20/200 , OS 20/200

Habitual correction VAsc

OD -2.25 20/20

OS -2.25 20/20

Version : SAFE no pain /no diplopia

Cover test : XP ,XP’

Refraction

Retinoscopy

OD -2.00 -0.50 x 90 VA 20/15

OS -2.00 -0.50 x 90 VA 20/15

BVA

OD -2.00 -0.50 x 85 VA 20/15

OS -2.00 - 0.25 x 90 VA 20/15

Binocular Function @ 6 m

Horz.phoria : 5 BI ,exophorai

BI-reserve : x/12/6

BO-reserve : x/10/-4

Vert.phoria : Ortho

Binocular function @ 40 cm

Horz/phoria : 9 BI

AC/A ratio 2:1

BCC : +0.75

NRA/PRA : +1.75 /-2.00 (rely BVA)

Assessment

1.compound myopic astigmatism : มองไกลมีสายตาสั้น ร่วมกับสายตาเอียงเล็กน้อย เป็นสาเหตุให้คนไข้มองไกลมัว ซึ่งแว่นเดิมนั้น ก็เป็นค่าที่ถือว่าเกือบใช้ได้ over minus บางๆ ก็ไม่ได้ผิดมากมายอะไร เพียงแต่การ over minus ทำให้เราพลาดที่จะ corrected สายตาเอียง เนื่องจากการ over minus ไป 1 step จะทำให้ไปกลบสายตาเอียงได้ 2 step (จากเรื่อง spherical equivalent) เลยคิดว่านี่เป็นสาเหตุที่แว่นเดิมนั้นหาเอียงไม่เจอ และไม่ได้ corrected แต่ส่วนตัวไม่ได้ถือว่าผิดแบบคอขาดบาดตาย เพียงแต่ปัญหาของคนไข้ไม่ได้แก้เต็มร้อยเท่านั้นเอง

2.convergence insufficiency เป็นสาเหตุสำคัญที่ทำให้คนไข้เกิดเป็นภาพซ้อน บางครั้ง บางเวลา เวลาที่กำลังกล้ามเนื้อตามีแรงดีก็ไม่ซ้อน แต่เมื่อใดที่กำลังกล้ามเนื้อตาล้าก็จะรวมภาพไม่ไหว ก็จะเกิดเป็นภาพซ้อน เป็นๆ หายๆ

Plans

1.full correction

OD -2.00 -0.50 x 85 VA 20/15

OS -2.00 - 0.25 x 90 VA 20/15

2.prism correction : 4 BI (split 2 pdBIOD,2pdBIOS)

3. Visual Traning ; Pencil Push Up

Case Analysis

เคสนี้ วินิจฉัยปัญหาภาพซ้อนว่ามีสาเหตุมาจากความผิดปกติของการทำงานของระบบกล้ามเนื้อตา คือ convergence insufficiency ,CI หรือ แรงของกล้ามเนื้อตาในการบังคับลูกตาให้เหลือบเข้านั้นไม่พอ (insufficience) เป็นเหตุให้เกิดเป็นภาพซ้อนในบางครั้งที่กล้ามเนื้อตาล้าหลังจากใช้สายตาเป็นระยะเวลาหนึ่ง

convergence insufficiency มีอาการแสดงคือ คนไข้ไม่สามารถรวมภาพของวัตถุที่ระยะใกล้ได้ ซึ่งจากรายงานการวิจัยพบว่ามีคนไข้ CI 8.3% ในเด็กนักเรียน และ 15.7% ในผู้ใหญ่ ซึ่งอาการที่พบบ่อยได้แก่ ปวดศีรษะ คลื่นไส้ ภาพซ้อน อ่านหนังสือลำบาก ทำงานที่ต้องใช้สายตาดูใกล้ลำบาก ข้อบ่งชี้ที่พบเช่น ค่า near point of convergfence ,NPC ลดลง , Negative relative of accommodation ,NRA ลดลง หรือมี phoria /tropia ร่วม ศึกษาเรื่อง convergence insufficiency เพิ่มเติมได้ที่ลิ้ง https://www.loftoptometry.com/CI

สังเกตุจาก BO-reverve ในฝั่ง recovery ที่ต่ำจนติดลบ นั่นหมายความว่า ขณะที่เราทำ BO-fusional reserve เพื่อดูว่าคนไข้มีแรงในการ fusion อยู่เท่าไหร่ ในการที่จะคงภาพให้รวมเป็นภาพเดียว ซึ่งพบว่า หลังจากเริ่มทดสอบโดยการกระตุ้นกล้ามเนื้อตาด้วย BO เพื่อให้เกิดการ converge โดยที่ยังคงสามารถรวมภาพได้ จนกระทั้งเห็นภาพแยกออกจากกัน (Break fusion) ซึ่งเป็นจุดที่ fusional vergence ทำงานไม่ไหวแล้ว หรือเป็น limitation ของ fusional convergence ได้ค่ามา 12 BO

แต่พอหลังจาก break แล้ว ขณะที่ค่อยๆลด BO ลง เพื่อให้ภาพวิ่งมาอยู่ใกล้กัน จนสมองเชื่อหรือจำได้ว่าเป็นภาพเดียวกันแล้ววิ่งไปจับเพื่อรวมกันเป็นหนึ่ง (fusion) ย่ิงรวมได้เร็วเท่าไหร่ นั่นแสดงถึงประสิทธิภาพของ fusional vergence ของกล้ามเนื้อตา

แต่สำหรับเคสนี้ แม้ลด BO จนเป็น 0 แล้วก็ยังไม่รวมภาพ จนต้องเลยมาฝั่ง BI ที่ 4 prism ภาพจึงรวมเป็นเป็นภาพเดียว

ซึ่งจุดนี้บอกเราว่า ในการใช้ตาพร้อมกันทั้งสองตานั้น กล้ามเนื้อตาทั้งสองข้างต้องใช้แรงของกล้ามเนื้อตาให้การดึงตาเข้าหากันค่อนข้างมาก เนื่องจากคนไข้มีแรงกล้ามเนื้อตาน้อย และมีเหล่ออกซ่อนเร้นที่ค่อนข้างมากทั้งมองไกลและใกล้

ทำให้ช่วงที่แรงดีๆ ตาก็ยังคงสามารถ fusion ได้ แต่เมื่อโฟกัสไปสักระยะ เริ่มประคองดึงไม่ไหว กล้ามเนื้อตาก็จะปล่อยให้ตาเหล่ออกเกิดเป็นภาพซ้อนชั่วขณะ แล้วระบบ binocular fusion ก็จะกระตุ้นให้ตากลับมารวมภาพอีก ซึ่งลักษณะนี้ถ้าคนไข้ถ้าเกิดภาพซ้อนไปแล้วจะมีปัญหาเรื่องการกลับมารวมภาพที่ช้า (low recovery phase)

ในการแก้ไขปัญหา convergnce insufficiency นั้นการทำ visual training เป็น primary threat of choice ซึ่งให้ผลค่อนข้างดี เพื่อเพิ่มแรง และความเร็วในการรวมภาพ หลังจากเห็นภาพแยกเป็นสองภาพ ตามด้วยการการจ่ายปริซึม

ซึ่งสำหรับเคสนี้ ผมเลือกจ่ายปริซึมเพื่อลดมุมเหล่ออกซ่อนเร้นที่ไกล เนื่องจาก BO-recovery reserve ไม่ดี และ มี เหล่ออกมาก ทั้งไกลและใกล้ จึงเลือกจ่ายปริซึมบางส่วน และ ให้กลับไปฝึกกล้ามเนื้อตา วิธี push up training เพิ่มเติมเพื่อเพิ่มแรง positive fusional vergence (BO-reserve)

ผลการจ่ายเลนส์เบื้องต้น ไม่ได้มีอะไร คนไข้ไม่ได้รู้สึกต้องปรับตัวอะไรกับปริซึมที่จ่ายเข้าไป และยังไม่ complain ในเรื่องภาพซ้อน แต่ก็คงต้องรอนัดตรวจอีกครั้ง 6 เดือน หลังการบริหารกล้ามเนื้อตาว่า fusional vergence ดีขึ้นมากน้อยแค่ไหน

ส่วนเรื่อง prism adaptation ผมไม่ค่อยกลัวเรื่องนี้ เพราะว่า การจะเกิดเรื่องนี้ได้ นั่นหมายถึงเราไปใส่ prism ที่ over ต่อ demand จึงทำให้เกิด prism adapt ขึ้น เช่นการใส่แว่นที่ center ไม่ตรง แล้วไป induce unwanted prism ขึ้นมา คนไข้ก็จะปรับตัวกับปริซึมที่ผิดๆอันนั้น เกิดเป็น phoria จาก prism adapt ขึ้นมา แต่จะไม่เกิดกับ prism rx ที่จ่ายเพื่อลดมุมเหล่ในปริมาณที่ถูกต้องและเหมาะสม ทั้งนี้ทั้งนั้น สำคัญไปกว่าสิ่งใดคือการเริ่มจากการ corrected refractive error ให้ถูกต้องเสียก่อน

ก็เสร็จไปด้วยดีสำหรับเคสนี้

ส่วนเรื่องอื่นๆที่เป็น accessories test ที่เก็บข้อมูลจาก DNEye scan ก็มีเรื่องให้ศึกษา

DNEye Scan 2 Analysis

วิเคราะห์ข้อมูลจาก DNEeye scan

ข้อมูลพื้นฐาน

Pupil size (ปกติ ไม่มีอะไรต้อง concern)

OD 5.3 Light /2.7 Dark

OS 4.8 light /2.4 Dark

IOPc ; OD 10.6 mmHg /OS 9.7 mmHg (ปกติ)

Corneal thick : 555 micron /555 micron (หนาสม่ำเสมอปกติ)

Angle : OD 44 /42 ,OS 42/44 (มุมระบายน้ำในช่องลูกตากว้างปกติ)

Auto-refraction

OD -2.00 -0.25 x 73

OS -1.88 -0.25 x 84

ค่าที่ได้จาก auto-refraction จาก DNEye ครั้งนี้ได้ค่าใกล้เคียงกับการทำ retinoscope ถือว่าวัดออกมาได้ดีสำหรับเคสนี้ แต่อย่างไรก็ตาม การยึดหลักของ retinoscope นั้นเป็นทางที่ดีที่สุดของการตรวจสายตา ไม่ว่าเครื่อง auto-refractor จะล้ำหน้าแค่ไหน แต่ในเรื่อง reliability นั้นไม่มีทางเทียบเท่า retinoscpe

ดังนั้นอย่าไปเพ้อเจ้อเครื่อง auto-refractor ให้มากนัก แต่ต้องออกตัวก่อนว่า ผมไม่ได้มีปัญหากับเครื่องคอมพิวเตอร์วัดสายตา แต่ผมรู้สึกว่าถ้าทัศนมาตรซึ่งเป็นผู้ที่อยู่ในวิชาชีพทัศนมาตรหมดความเชื่อมั่นในตัวเอง แล้วหันไปเชื่อเครื่องคอมพิวเตอร์วัดสายตานั้น เรียกได้ว่า เป็นการดำเนินไปสู่ความเสื่อมถอยในวิชาชีพของตนเองอย่างแท้จริง เหมือนเลิกเชื่อเรื่องเหตุเรื่องผลที่ตนเองนั้นเป็นผู้เห็นได้ด้วยตัวเองแล้วหันไปเชื่อเรื่องดวง และนั่นหมายถึง คุณกำลังแขวนปัญหาสายตาของคนไข้ขึ้นกับดวง ฉันไดก็ฉันนั้น

Keratometry

OD 43.75@158 /44.50@68 = corneal astig. -0.75 x 158

OS 43.50@6 /44.50@96 =corneal astig. -1.00 x 6

เห็นได้ว่า สายตาเอียงที่เกิดขึ้นที่กระจกตานั้นเป็นสายตาเอียงแบบ with the rule,WTR (องศาของสายตาเอียงอยู่ในแกนนอน) ซึ่งมีกำลังค่อนพอประมาณ

แต่พอเป็นสายตาเอียงรวมทั้งหมด (corneal astig+lenticular astig) แล้วนั้น จะเห็นได้กว่ากำลังสายตาเอียงนั้นลดลง และ องศาเอียงนั้นเคลื่อนไปทางแนว 90 องศา ซึ่งเป็น againt the rule,ATR

Lower order aberration Righ Eye (internal +external = total aberration)

Lower order aberration Left Eye (internal +external = total aberration)

นั่นแสดงถึงคนไข้มี lenticular astigmatism ที่เกิดขึ้นบนเลนส์แก้วตาที่มากกว่าสายตาเอียงที่เกิดขึ้นที่กระจกตา แล้วเกิดการวมกันแบบหักล้างกัน ค่าสายตาเอียงรวมจึงลดลง และองศาเคลื่อนไปอีกทาง จาก WTR เป็น ATR ซึ่งเห็นได้จากค่า aberrometer ที่แบบ aberration จากกระจกตาและเลนส์ตาว่า ทิศทางของสายตาเอียงนั้นอยู่คนละแกนกัน

ดังนั้นสิ่งที่ต้อง concern สำหรับคนไข้ที่มีสายตาเอียงเกิดขึ้นที่เลนส์ตามากๆ จะต้องระวังก็คือ เวลาดูใกล้ เมื่อเลนส์ตามีการเพ่ง (accommodation) จะทำให้เกิดการเปลี่ยนแปลงของสายตาเอียงด้วย ซึ่งอาจะจะเกิดขึ้นทั้ง กำลังสายตาเอียงเพิ่มขึ้น และองศาสายตาเอียงเปลี่ยน(จาก lisiting's law) ผลคือ ภาพมีเงาซ้อนเวลาดูใกล้หลังจากดูใกล้เป็นเวลานาน หรืออาจถึงขนาด spasm คนไข้จะมองไกลมัวและมีเงาซ้อนไปชั่วระยะหนึ่ง ซึ่งหลังเลนส์ตาคลายตัวแล้วจะดีขึ้น ซึ่งเป็นปัญหาที่ผู้เขียนก็เป็นอยู่

ศึกษาสายตาเอียงเพิ่มเติมจากลิ้ง https://www.loftoptometry.com/สายตาเอียงและแนวทางการแก้ไข

ซึ่งแนวทางในการแก้ไขปัญหานี้คือการช่วยให้คนไข้ไม่ต้องใช้แรงของเลนส์ตาเพ่งมากขณะดูใกล้ โดยใช้เลนส์ที่มี addtion อ่อนๆ เข้าไปช่วย ซึ่งเลนส์ที่ผมใช้แก้ไขปัญหาของเคสนี้คือ perfalit mono plus ที่มี addition อยู่ 0.5D ก็เรียกได้ว่าช่วยลดการเพ่งได้ในระดับหนึ่ง

แต่ในการจ่ายเลนส์ที่มี addition สิ่งที่ต้องระวังก็คือ add ที่ไปลดการเพ่งของเลนส์ตา จะไป induce exophoria ให้เพิ่มขึ้นในคนไข้ที่เป็น high exophoria ที่มีค่า AC/A ratio สูงๆ แต่สำหรับเคสนี้ AC/A 2:1 เท่านั้น ผมจึงไม่กังวลที่จุดนี้ เพราะ exophoria ที่ induce มาเพียง 1 prism คงไม่ได้นัยยะอะไรกับระบบ binocular เมื่อเทียบกับประโยชน์ที่จะได้จากการลดความล้าของระบบ accommodation และลดการ induce lenticular astigmatism

แสงฟุ้งในเวลากลางคืนจาก HOA

สำหรับเคสนี้ ค่า Higher order aberration ,HOA ที่ตรวจได้นั้นน้อย นั่นหมายความว่า ถ้าสามารถ corrected ค่าสายตาได้ถูกต้อง และใช้เลนส์ที่คุณภาพดีพอ คนไข้จะได้ optic ที่ชัดได้ทั้งกลางวันและกลางคืน ไม่มีปัญหาเรื่องแสงฟุ้งในเวลากลางคืน

อ่านเคสแสงฟุ้งจาก HOA หลังทำเลสิกได้ที่ https://www.loftoptometry.com/Eyecare/viewcase/HOA after Lesik

Retro-illuminate

ตัวกลางที่แสงวิ่งผ่าน ไม่ว่าจะเป็นกระจกตา เลนส์แก้วตา หรือ วุ้นในตา ก็ clear ดี เห็นได้จากแสง retro-illuminate แล้ว ไม่เกิดเป็นจุดดำขึ้นมา นี่ก็เป็นส่วนหนึ่งที่พ้องกับค่า HOA ที่ต่ำมาก เมื่อตัวกลางใสมาก การกระเจิงของแสงก็ต่ำ แสงฟุ้งจึงน้อย สัมพันธ์กัน

ส่วนสุขภาพตาอื่นๆนั้น ปกติดี จอประสาทตาปกติดี

จบกันไปเพียงเท่านี้ เดี๋ยว content ต่อไป ท่านที่สนใจเรื่อง convergence insifficiency สามารถเข้าไปอ่านได้จากลิ้งที่ผมแนบมาให้ข้างต้นนะครับ

สำหรับวันนี้ ขอลาไปเพียงเท่านี้

สวัสดีครับ

Somyot Phengtavee ,O.D

578 Wacharapon rd ,Tha-rang ,Bangkhen ,BKK 10220

open : Tue-Sun 9:00-18:00

mobile : 090-553-6554

line id : loftoptometry