case study 30

เรื่อง  การแก้ภาพซ้อนในคนไข้ presbyopia +สายตาสั้น+เอียง+vertical phoria  presbyopia + ด้วยปริซึมโปรเกรสซีฟ Impression FreeSign3

เรื่องโดย ดร.ลอฟท์

Update : 21 November 2019

นำเรื่อง

Case study 30 ที่จะนำมาเล่าให้ฟังในวันนี้เป็นเรื่องราวของคนไข้ชายท่านหนึ่ง อายุ 67 ปี ชื่นชอบการใช้ชีวิตในวัยเกษียร ด้วยการท่องเที่ยวไปยังที่ต่างๆทั่วโลกเพื่อออกไปดูสัตว์ ดังนั้นกิจกรรมอย่างหนึ่งที่ชอบที่สุดคือการเก็บภาพสัตว์ต่างๆทั่วทุกมุมโลกแล้วนำมาเก็บไว้เป็นความทรงจำ และ แบ่งปันความสุขกับเพื่อนๆ ผ่านภาพถ่าย 

"ความคมชัด" จึงเป็นเรื่องที่คนไข้ให้ความสำคัญมากๆ  เพราะการจะถ่ายรูปให้ชัดนั้น ตาที่มองผ่าน viewfinder ผ่านเลนส์แล้วส่องไปยังสัตว์ที่อยู่ห่างออกไปนั้น ต้องเป็นภาพที่คมชัด ถ้าไม่อย่างนั้นแล้ว ก็ไม่รู้วางโฟกัสไว้ที่แววตาของสัตว์ได้อย่างไรถ้ามองเห็นสัตว์มัว  พอถ่ายแล้วต้องมาดูที่จอสกรีนของกล้องว่าภาพเป็นอย่างไร พอได้ภาพที่สวยถูกใจแล้ว ก็เที่ยวเก็บภาพไปเรื่อยๆ ดังนั้น "ความคมชัดในทุกระยะและสามารถเปลี่ยนโฟกัสได้อย่างรวดเร็ว" ให้ทันกับการเคลื่อนที่ของสัตว์นั้นเป็นสิ่งจำเป็นในการเดินทางท่องเที่ยวชื่นชมธรรมชาติในโลกกว้าง เพราะถ้าหากว่ามองอะไรก็ไม่ชัด วิวจะดี ดอกไม้จะงดงาม  สัตว์เล็กสัตว์ใหญ่จะน่ารักแค่ไหน ก็คงไม่มีความหมายอะไร ถ้าตามองไม่เห็น  (แนะนำให้ไปดูซีรี่เรื่อง "SEE" ซึ่งกำลังดังใน Apple+ TV จะได้เข้าใจว่าในเผ่าพันธุ์ที่มนุษย์มีดวงตาที่มองไม่เห็นนั้นเป็นอย่างไร)

"หากว่ามองอะไรก็ไม่ชัด วิวจะดี ดอกไม้จะงดงาม  สัตว์เล็กสัตว์ใหญ่จะน่ารักแค่ไหน ก็คงไม่มีความหมายอะไร ถ้าตามองไม่เห็น"

เมื่อกลับมาแล้วคนไข้ก็ชอบที่จะนำรูปสวยๆ ที่ถ่ายมาได้ มาทำเป็นอัลบั้มไฟล์ภาพความทรงจำ เอาไว้ดูเอง และแบ่งปันความสุขจากการที่ได้ไปเยี่ยมชมสถานที่ธรรมชาติต่างๆ ทั่วมุมโลก ให้เพื่อนๆได้ดู   ดังนั้นระยะใช้งานอย่างหนึ่งก็คือ แว่นที่ใช้ประจำซึ่งเป็นเลนส์สองชั้นนั้น มองคอมพิวเตอร์ไม่ชัด ต้องมีแว่นอีกอันหนึ่งสำหรับทำงานในระยะกลาง

ดังนั้นปัญหาที่มาคือ คนไข้มี complain เรื่องแว่นที่ใช้งานอยู่ปัจจุบัน ซึ่งเป็นเลนส์สองระยะนั้นมองเห็นไม่ชัด และไม่คล่องตัวเวลาต้องใช้งาน  และด้วยความที่เป็นผู้ใหญ่วัยเกษียรที่ชอบท่องเที่ยงไปทั่วโลกและชอบถ่ายรูปเป็นชีวิตจิตใจอยู่แล้ว จึงทำให้ปัญหาการเห็นไม่ชัดนั้นเป็นอุปสัคต่อการท่องเที่ยวอย่างมาก  ระยะคอมพิวเตอร์ก็เช่นกัน ทำให้งานอดิเรกตกแต่งภาพบนคอมพิวเตอร์นั้นไม่ดีเท่าที่ควร จึงเข้ามาปรึกษาเกี่ยวกับการทำแว่นเพื่อแก้ไขปัญหาดังกล่าว

ซึ่งดูจาก complain แล้วก็ไม่น่าจะมีอะไร ก็เหมือนเคสสายตาสั้นที่มีปัญหาสายตาผู้สูงอายุทั่วๆไป แค่ใช้เลนส์โปรเกรสซีฟสักคู่ก็น่าจะแก้ไขปัญหาได้ทั้งหมด ไม่น่าจะซับซ้อนอะไร   

แต่ปัญหามันเริ่มมีตอนเข้าห้องตรวจเพราะเป็นเคสที่ทำได้ยาก  เนื่องจากคนไข้เริ่มมีต้อกระจกและด้วยอายุทำให้เกิดชั้นไขมันสะสมที่เปลือกตาประกอบกับรูม่านตามีขนาดค่อนข้างเล็ก ทำให้การหาค่าสายตาเริ่มต้นด้วยเรติโนสโคปก่อนที่จะเข้าไปสู่การทำ subjective นั้นเป็นไปอย่างยากลำบาก  แม้ในตอนแรกยังรู้สึกใจชื้นว่าเรามีเครื่องสแกนสายตาที่เรียกได้ว่าทันสมัยที่สุดในปัจจุบันนี้อย่าง DNEye Scan 2 แล้ว แต่พอจะนำมาใช้งาน กลับไม่สามารถให้ค่าอะไรได้เลย เนื่องจากคนไข้มี media ที่ไม่ clear จากต้อกระจก  ทำให้เครื่องไม่สามารถสแกนได้  แต่ก็ยังดีที่การตอบสนองในการถามตอบของคนไข้นั้น สามารถตอบสนองได้ดีมาก ทำให้การทำ subjective refraction นั้นช่วยค้นหาปัญหาของเคสนี้ได้อย่างดี  เป็นผลให้เคสนี้ผ่านลุล่วงไปด้วยดีและอยากจะนำมาเล่าเป็น case study ให้ฟังในวันนี้ เพื่อเป็นไอเดียในการทำงานสำหรับคนในวงการแว่นตาต่อไป 

Case history

คนไข้ชาย อายุ 67 ปี มาด้วย complain

อาการหลักคือ “รู้สึกว่าแว่นสองชั้นที่ใช้งานอยู่นั้นมองไม่ค่อยชัด ทั้งไกลและใกล้  ส่วนทำงานคอมพิวเตอร์ก็ใช้แว่นอีกอันหนึ่ง  ซึ่งรู้สึกว่าไม่คล่องตัว อยากจะมาให้ช่วยค้นหาต้นเหตุของปัญหา และ แนวทางการแก้ไข”

อาการรองคือ “ไม่สามารถขับรถทางไกลได้ด้วยตัวเอง เพราะรู้สึกว่าเหนื่อยล้ามาก ยิ่งแสงน้อยยิ่งไม่สามารถขับได้เลย เพราะว่ารู้สึกเหนื่อย ทำให้ไปไหนไกลๆ จะต้องมีคนช่วยขับรถไปด้วยเสมอ ทำให้รู้สึกไม่อิสระในการใช้ชีวิต”

POHx : ตรวจสุขภาพประจำปีทุกปี สุขภาพแข็งแรง หมอบอกว่าเป็นต้อกระจกเล็กน้อย ยังไม่จำเป็นต้องผ่าตัด ส่วนปัญหาตาเรื่องอื่นไม่มี /ไม่เคยตรวจตากับทัศนมาตรมาก่อน

Glasses : แว่นปัจจุบัน ใช้งานมาประมาณ 2 ปี เป็นเลนส์สองชั้น  มองไกลและใกล้ ไม่ค่อยชัด แต่พอสามารถใช้ชีวิตได้  

                / ไม่มีประวัติอุบัติเหตุ ได้รับการกระทบกระเทือน ติดเชื้อ ใดๆเกี่ยวกับศีรษะหรือดวงตามาก่อน

HMx : สุขภาพแข็งแรง ไม่มียาที่ต้องทาน ไม่มีความดัน เบาหวาน

SHx : ใช้ชีวิต ท่องเที่ยวง ถ่ายภาพ แต่งภาพบนคอมพิวเตอร์

Clinical Finding

ก่อนเริ่มตรวจสายตา หลังจากให้คนไข้อ่านชาร์ต VA ด้วยตาเปล่าและอ่านด้วยแว่นเดิม ผมได้หยิบ retinoscope ขึ้นมาทำ over refraction เพื่อประเมินสายตาคร่าวๆ เพื่อเทียบกับ VA ที่คนไข้อ่านได้  แต่เมื่อส่องไฟไปแล้วมองแทบไม่เห็นแสงสะท้อนออกมาจากรูม่านตา เนื่องจากรูม่านตาของคนไข้นั้นมีขนาดที่เล็กมาก ประกอบกับเริ่มเป็นต้อกระจก เปลือกตาตกจากมีไขมันสะสมที่เปลือกตาตามวัย ทำให้ไฟที่สะท้อนจากรูม่านตานั้นไม่ชัดเจนพอที่จะให้มั่นใจได้ว่าสายตาเป็นเท่าไหร่  ซึ่งในภาวะปกติที่รูม่านตาไม่แคบเล็กเกินไปและไม่ได้เป็นต้อกระจกหรือเกิดแผลเป็นที่กระจกตานั้นการตรวจสายตาด้วยเรติโนสโคปนั้น (ถ้ามีทักษะที่ดีพอ) จะสามารถให้ค่าสายตาที่ใกล้เคียงค่าจริงมากกว่า 95% หรือสามารถเป็นค่า final prescription ได้ในเด็กเล็กที่การตอบสนองในการถามตอบไม่ค่อยดี ดังนั้นค่าที่ได้จากการทำ retinoscope จึงเป็น goal standard ในการนำค่าไปอ้างอิงทางคลินิก 

เนื่องจากการทำ retinoscope เป็นการตรวจ objective test ที่ผู้ตรวจนั้นสามารถคุมระยะให้คนไข้มองไกลที่ระยะ 6 เมตรในสภาวะธรรมชาติเพื่อลดการเพ่งของเลนส์ตาได้  ซึ่งต่างจากเครื่องคอมพิวเตอร์วัดสายตาที่ใช้ object เป็นภาพ perspective แต่ไม่ได้เป็นความลึกจริง ทำให้ในคนไข้บางรายนั้นเลนส์ตายังไม่ยอมคลายตัว โดยเฉพาะกับคนที่กำลังเพ่งดีๆ อย่างเช่นเด็กๆ ทำให้เครื่องคอมพิวเตอร์วัดสายตามักยิงค่าสายตาสั้นที่มากเกินจริง หรือสายตายาวที่น้อยกว่าค่าจริง  นั่นคือเหตุผลว่า "ทำไมค่าที่ได้จากการทำ retinoscope จึงตรวจได้แม่นยำและได้ค่าที่เชื่อถือได้มากกว่ากว่า auto-refractometer"

"คอมพิวเตอร์วัดสายตานั้นใช้ภาพ perspective ในการหลอกสายตาว่า วัตถุอยู่ไกล  แต่วัตถุไม่ได้อยู่ไกลจริง ทำให้เลนส์ตาคลายตัวไม่เต็มที่ เป็นเหตุให้ค่าที่ได้มา มักเป็นสายตาสั้นที่มากกว่าค่าจริง  หรือค่าสายตายาวที่น้อยกว่าค่าจริง"

กลับมาที่เคส เมื่อการทำ retinoscope ดูแสงได้ลำบาก ผมจึงลากเครื่อง DNEye Scan 2 มาช่วยแสกนตาดู เผื่ออย่างน้อย อยากจะเห็นแกนขององศาเอียงในการนำไปตั้งแนวการกวาด retinoscpe และเพื่อแสกนดูตัวกลางต่างๆในลูกตาว่าเป็นอย่างไร แต่ด้วย media ภายในดวงตาเริ่มขุ่นจากภาวะต้อกระจกทำให้ DNEye scan นั้นไม่สามารถทำงานต่อไปได้ และไม่สามารถให้ค่าอะไรออกมาได้  จึงต้องกลับไปพยายามทำ retinoscope ใหม่  โดยทำบน free space  ซึ่งหา principle meridian จากการให้คนไข้ดู Clock Dial พบว่าเป็นสายตาเอียงแบบ Againt the Rule จากนั้นจึงเริ่มหาสายตาบน trial frame เพื่อหาสายตาคร่าวๆ ก่อนแล้วจึงนำไปหาละเอียดด้วยวิธี subjective บน phoropter   ต่อไป 

Retinoscope (on free space)

OD -1.50 -1.25 x 90    

OS -2.25 -1.50 x 100  

Monocular Subjective Refraction ,SRx

OD -1.25 -1.25 x 90   VA 20/20-1

OS -2.00 -2.25 x 110  VA 20/20

(BVA...)

แต่พอเปิดให้มองพร้อมกันคนไข้บอกว่า "เกิดภาพซ้อนแยกกันอยู่บนล่าง"  confirm ด้วย worth-4-dot ก็เห็นว่าซ้อนจริง ซึ่งเป็นการซ้อนในลักษณะที่เหล่ออกซ่อนเร้นและเหล่ซ่อนเร้นในแนวดิ่ง  จึงต้องไปเหตุและแก้ไขปัญหาภาพซ้อนก่อน แล้วค่อยทำ BVA  ดังนั้นในเคสนี้จึงต้องตรวจปัญหาการทำงานของกล้ามเนื้อตาก่อนทำ BVA ซึ่งผลจากกาตรวจพบความผิดปกติคือมองไกลมีเหล่ออกซ่อนเร้นอยู่ 8 base in ,และตาซ้ายมีเหล่ซ่อนเร้นในแนวดิ่งอยู่ 6 Base down ตามค่าด้านล่าง

Binocular Function (6m)

Horz.phoria : 8 BI  exophoria  ( w/  VonGrafe’s technique )

Vert.phoria  : 6 BDOS ,Left-Hyperphoria (w/ VonGrafe’s technique และ firm ด้วย Maddox rod method ได้ค่าเดียวกัน)

BVA

จึงทำการ correct prism เพื่อให้คนไข้สามารถรวมภาพได้  จากนั้นจึงหา BVA  ได้ค่าออกมาที่

OD -1.25 -1.25x 90   VA 20/20 (on prism 1.75 BU)

OS -2.00 -2.25x110  VA 20/20    (on prism 1.75 BD)

เมื่อได้ค่า subjective refraction จาก phoropter มาแล้วจึงเริ่มไล่ค่าสายตาซ้ำละเอียดอีกครั้ง บน trial frame  พบว่า ขณะปิดตาสลับซ้าย/ขวา คนไข้บอกว่า "ขวามีเงา ซ้ายชัดกว่า"  จึงเริ่มไล่ค่าละเดียดด้วย handheld jackson cross cylinder  ได้ค่าสุดท้ายออกมาที่

Best Corrected Visual Acuity ,BCVA 

OD -1.00 -2.00 x 77  ,VA 20/15

OS -2.00 -2.25 x 94  ,VA 20/15

ปิดตาสลับซ้าย/ขวาแล้ว คนไข้บอกว่าชัดเท่ากัน

เมื่อการทำ subjective refraction จบแล้ว จึงไปไล่ binocular vision ต่อเพื่อหาปริซึมที่เหมาะสมให้กับคนไข้ ซึ่งปัญหาหลักๆในเคสนี้คือ มีมุมเหล่ซ่อนเร้นในแนวดิ่ง (vertical phoria) ที่ค่อนข้างมาก นั่นคือมี ตาซ้ายมีเหล่ซ่อนเร้นขึ้นสูงกว่าตาขวาไป 6 prism ซึ่งมุมเหล่ในแนวดิ่งมากขนาดนี้นั้น แรงของดวงดวงตามนุษย์นั้นไม่มากพอที่จะดึงตาลงด้วยตัวเอง ทำให้เกิดเป็นภาพซ้อนจึงต้องอาศัยการเอียงคอช่วยเพื่อลดภาระของกล้ามเนื้อตา

ดังนั้นคนไข้จะติดอาการศีรษะเอียงไปข้างหนึ่งซึ่งต้องคอยจัดศีรษะอยู่เรื่อยๆ และเมื่อจัดศีษระให้ตรงดีๆ พบว่า ปริซึมที่เหมาะสมกับคนไข้ ที่สามารถทำให้ fusion ด้วย worth-4-dot test ได้นั้นคือ  4 prism (2pdBUOD, 2pdBDOS) ซึ่งน้อยกว่าที่ตรวจได้บน phoropter ซึ่งเป็นไปได้ว่าการที่คนไข้มี head tilt ขณะอยู่หลัง phoropter นั้น อาจทำให้ induce vertical prism แถมเข้ามา ทำให้ได้ค่ามากเกินจริง และแก้ exophoria ให้คนไข้อีกข้างละ 1.5 BI รวมเป็น 3 BI   ซึ่งเป็นจุดที่คนไข้สามารถรวมภาพได้ และผมลอง confirmation test ด้วย Worth-4-test ก็พบว่า ปริซึมที่จ่ายให้เท่านี้ พอที่จะทำให้เกิด fusion ได้

Accommodation /Vergence (40 cm)

BCC +2.25

NRA/PRA +0.50/-0.50

Clinical checkpoint :

Final Prescription

OD -1.00 -2.00 x 77   ,1.5BI ,1.75 BU ,add +2.25

OS -2.00 -2.25 x 94   ,1.5BI ,1.75BD  ,add +2.25

การเลือกเลนส์​

คนไข้ไม่เคยใช้เลนส์โปรเกรสซีฟมาก่อน เดิมใช้แต่เลนส์สองชั้น ครั้งนี้เป็นครั้งแรก ที่จะได้ลองเลนส์โปเกรสซีฟ เลนส์ที่เขาว่าสามารถมองเห็นได้ชัดทุกระยะโดยไม่มีรอยต่อ แต่ก็ด้วยเงื่อนไขปัญหาสายตา ปัญหากล้ามเนื้อตา ที่หนักขนาดนี้ การเลือกเลนส์ให้เหมาะสมจึงเป็นเรื่องที่ต้องเลือกด้วยความเข้าใจ

Personal visual demand

คนไข้มีความประสงค์ที่จะทำเลนส์ไปใช้ในการมองระยะไกลเห็นสำคัญ​ เพราะเป็นคนที่ชอบเดินทางเพื่อถ่ายรูป ถ่ายนก ถ่ายรูปสัตว์ และอยากจะขับรถไปไหนมาไหนเองได้ เพราะอดีตถึงปัจจุบันนั้นไม่สามารถขับรถได้เองมานานแล้ว ไปไหนก็ต้องมีคนขับรถให้ ขับเองไม่ได้ เพราะจะรู้สึกเหนื่อยมาก ยิ่งแสงน้อยยิ่งไปไม่ได้เลย คนไข้จึงต้องการเลนส์โปเกรสซีฟที่เน้นมองไกล  มองกระจกข้าง มองคอนโซลต่างๆภายในห้องโดยสารได้ชัด ส่วนระยะใกล้นั้น เอาแค่อ่านมือถือตอบไลน์ได้ก็พอ เพราะใช้แค่นั้น

"คนไข้ต้องการเลนส์โปรเกรสซีฟที่เน้นการใช้งานมองไกลเป็นหลัก  ระยะกลางเป็นรอง และระยะใกล้ไม่ต้องกว้างเพียงแค่อ่านตอบไลน์ในมือถือก็เพียงพอแล้ว "

ดังนั้นโจทก์ในการแก้ไขปัญหานี้จึงไปอยู่ที่เลนส์โปรเกรสซีฟที่มีออพชั่นให้ผู้ใช้นั้นสามารถ weight priority ของ personal visual demand สำหรับจะนำไปใช้งานได้ ซึ่งมีเลนส์ประเภทนี้อยู่รุ่นเดียวที่ทำได้คือ Impression FreeSingn 3 ของค่าย Rodenstock 

ทำความเข้าใจกับโครงสร้าง Impression FreeSign 3 สักเล็กน้อย

"Impression FreeSign 3" นั้นถือว่าเป็น “เลนส์โปรเกรสซีฟเฉพาะบุคคลรุ่นท๊อป เรียกได้ว่าเป็นเลนส์เรือธงของโรเด้นสต๊อกเลยก็ว่าได้  เทคโนโลยีเลนส์ใหม่ๆ ที่โรเด้นสต๊อกคิดค้นและพัฒนาได้ใหม่ล่าสุด จะต้องมาอัพเดตในเลนส์รุ่นนี้ก่อนเสมอ และเทคโนโลยีบางตัวที่เคยมีใน FreeSign ก็จะอัพให้ในเลนส์รุ่นรองลงมาเมื่อมีเทคโนโลยีใหม่เข้ามาแทนที่ เช่น Multigressiv MyLife2 ที่เปิดตัวเมื่อกลางปีที่แล้ว  ซึ่งเป็นรุ่นรองที่สามารถปรับแต่งโครงสร้างได้ 

Impression FreeSign เปิดตัวขึ้นครั้งแรกในปี 2007  และพัฒนาต่อมาจนถึง Generation ที่ 3 ตามการเปลี่ยนแปลงของโทคโนโลยีด้านวิศวกรรมคอมพิวเตอร์ซึ่งมีความสำคัญในการคำนวณโครงสร้างและพัฒนาเครื่อง cnc ให้สามารถทำงานได้ละเอียดยิ่งขึ้น   ซึ่งใน Version แรกนั้นเป็นเลนส์โปรเกรสซีฟเฉพาะบุคคลคู่แรกของโลกที่ผู้ใช้งานนั้นสามารถออกแบบมุมมองการมองเห็นหรือ personal visual demand ได้ด้วยการปรับแต่งค่า DF,DN ได้อิสระ บนกรอบแว่นที่มีลักษณะโค้งอย่างไรก็ได้  ทำให้คำว่าโครงสร้าง fixed corridor และทำได้เฉพาะแว่นหน้าตรงนั้นถูกทำลายทิ้งเป็นครั้งแรกในปี 2007

ทำไมต้องปรับแต่ง DF ,DN (Desing point at Far / Design point at near)

ก่อนเข้าใจการปรับแต่งโครงสร้างด้วยการขยับค่า DF / DN เราต้องเข้าใจก่อนว่าจากเดิม(ถึงปัจจุบัน) เลนส์โปรเกรสซีฟเกือบทั้งหมดในตลาดนั้นเป็นเลนส์ที่โครงสร้างถูกกำหนดล่วงหน้าไว้เรียบร้อยแล้วด้วยการ fixed corridor ว่าจะออกแบบให้มีความยาวของ progressive zone lenght เท่าไหร่ โดยระยะนี้จะลากจากจุดมองไกล (DF) ไปจนถึงจุดอ่านหนังสือ (DN)  แล้วก็ progress power ให้อยู่ในแนวระหว่างสองจุดนี้  เช่นเลนส์โรเด้นสต๊อกรุ่นพื้นฐานก็ยังกำหนดความยาวของคอริดอร์ไว้ที่ 11 มม.​13 มม. และ 15 มม.  ส่วนเลนส์บางค่ายก็จะมีอยู่ 2 คอริดอร์ให้เลือกเช่น 11 มม. และ 14 มม. 

เมื่อคอริดอร์ หรือ progressive zone length ถูกกำหนดไว้ล่วงหน้าแล้ว  นั่นหมายความว่าลักษณะโครงสร้างก็จะต้องถูกกำหนดไว้ล่วงหน้าเช่นกัน  แล้วจะกำหนดอย่างไรให้คนส่วนใหญ่ชอบหรือเหมาะกับคนส่วนใหญ่  ทำให้เกิดการแบ่งกลุ่มคนขึ้นมาตามข้อมูลที่ตัวเองเก็บมาว่า โครงสร้างอย่างไหนจึงถูกใจคนส่วนใหญ่ เกิดเป็นโครงสร้างกลางๆ สำหรับคนทั่วๆไป สามารถใช้งานได้ ขาดเหลืออะไรก็ปรับตัวกันเอา  โครงสร้างที่ว่าก็มีชื่อเรียกต่างๆกันไปเช่น  เป็น hard design ,soft design ,advance soft design หรือ ฝั่งโรเด้นสต๊อกพัฒนาโครงสร้างสำหรับโปรเกรสซีฟพื้นฐานเรียกว่า  perfect balance principle  โดยโครงสร้างที่เกิดขึ้นนั้น ได้จากการเก็บข้อมูลจากตัวอย่างประชากรจริงๆ นำมาวิเคราะห์และคำนวณโครงสร้างที่ทางผู้ผลิตเชื่อว่า "โครงสร้างนี้แหล่ะที่เหมาะกับการใช้ชีวิตของคนส่วนใหญ่"  เกิดเป็นโครงสร้าง "one fit all" ขึ้นมา ซึ่งจะว่าไปแล้วก็เหมือนกับการศึกษาร่างกายมนุษย์และออกแบบเสื้อเป็น XS ,M ,XL สำหรับคนส่วนใหญ่ เป็นต้น 

ทีนี้ เราต้องยอมรับกันก่อนว่า สนามภาพที่สามารถใช้งานได้ในเลนส์โปรเกรสซีฟนั้น "มีอยู่อย่างจำกัด" และจำเป็นต้องมี distortion ด้านข้างแถมมาด้วยเสมอไม่ว่าเลนส์ราคาจะสูงขนาดไหน  ดังนั้นเลนส์ที่ดีจึงไม่ได้หมายถึงเลนส์ที่ไม่มี distortion  แต่เป็นเลนส์ที่สามารถบริหารจัดการพื้นที่ใช้งานที่มีอยู่อย่างจำกัดให้เกิดประโยชน์สำหรับใช้งานให้เหมาะกับไลฟ์สไตล์แต่ละคนมากที่สุด  แต่จะทำได้อย่างไรในเมื่อ โครงสร้างถูกกำหนดไว้เรียบร้อยแล้วว่าจะต้องไล่โครงสร้างอย่างไรด้วยความยาวคอริดอร์ที่ถูกกำหนดไว้ล่วงหน้า

เลนส์ที่ดีที่สุดจึงไม่ได้หมายถึงเลนส์ที่ไม่มี distortion  แต่เป็นเลนส์ที่สามารถบริหารจัดการพื้นที่ใช้งานที่มีอยู่อย่างจำกัดให้เกิดประโยชน์สำหรับใช้งานให้เหมาะกับไลฟ์สไตล์แต่ละคนมากที่สุด

ทำให้เลนส์ที่เป็นโครงสร้าง balance นั้นไม่เหมาะกับคนที่ใช้ชีวิตที่ไม่บาลานซ์  ตัวอย่างเช่น programmer ที่ใช้ชีวิตมากกว่า 80% อยู่หน้าคอมพิวเตอร์  หรือคนไข้ในเคสนี้ที่ต้องการมองไกลมากกว่า 60% และไม่ได้ใช้ระยะใกล้สักเท่าไหร่  หรือคนที่เป็นนักอ่านนักเขียนคงใช้ชีวิตกับการดูใกล้มากกว่า 70%  ก็ควรจะสามารถออกแบบโครงสร้างที่มีพื้นที่ใช้งานอย่างจำกัดให้เกิดประโยชน์สูงสุดสำหรับแต่ละบุคคล

เลนส์ที่สามารถทำเรื่องแบบนี้ได้ จึงต้องไม่มีการกำหนดความยาวของ corridor ไว้ล่วงหน้า แต่ต้องเป็นเลนส์ที่สามารถปรับ corridor (Design point at far ,DF/ Design point at near ,DN) ได้อย่างอิสระ ซึ่งเลนส์รุ่นเดียวที่ทำได้ในตลาดตอนนี้คือ Rodenstock Impression FreeSign 3 และสามารถปรับได้บางส่วนอย่าง Rodenstock Multigressiv MyLife2  

นี่คือเหตุที่ทำไม ต้องปรับ DF/DN 

หัวใจ FreeSign3

ดังนั้นหัวใจที่แท้จริงของเลนส์รุ่นนี้คือ  “truely personal visual demand technology”  ซึ่งก่อนจะคิดกันไปไกล เราต้องยอมรับข้อเท็จจริงข้อหนึ่งก่อนคือ  ภาพบิดเบี้ยว หรือ distortion บนเลนส์โปรเกรสซีฟนั้น เราไม่สามารถทำให้หายไปได้ ถ้าตราบที่เลนส์โปรเกรสซีฟยังอาศัยการสร้างโครงสร้างจากการเปลี่ยนแปลงความโค้งอยู่จำเป็นต้องใช้ unwanted oblique astigmatism เข้าไปผสานรอยต่อส่วนที่เป็น step ของโครงสร้างโปรเกรสซีฟ เป็นเหตุให้เกิดภาพบิดเบี้ยวด้านข้าง

ซึ่งเลนส์ที่คุณภาพสูงน้ัน  สามารถทำภาพบิดเบี้ยวให้เป็นแค่ภาพมัวได้ ทำให้คนไข้ปรับตัวง่าย รวมภาพง่าย มุมมองใช้งานในระยะที่ต้องการกว้างขึ้น ตำแหน่งการใช้งานมีความเหมาะสมกับสรีระศาสตร์ในการทำงานมากขึ้น  เหมาะสมกับ lifestyle ของแต่ลบุคคลมากขึ้น นั่นคือความหมายของเลนส์โปรเกรสซีฟไฮเอนด์  ไม่ได้หมายความว่า ไฮเอนด์แล้วไม่มีภาพบิดเบี้ยว

ซึ่งพื้นฐานเราต้องเข้าใจกันก่อนว่า  เลนส์เฉพาะบุคคลนั้น เป็นเลนส์ที่คำนวณโครงสร้างตามตัวแปรสำหรับแต่ละบุคคลจริงๆ ไม่มีการทำสำเร็จ ในทางกลับกัน จะต้องรอค่าต่างๆเฉพาะบุคคลเช่น ค่าสายตา  ค่าพีดี ค่าพารามิเตอร์ของกรอบแว่นตา  และในเลนส์บางรุ่น จะนำค่าขนาดของรูม่านตาแต่ละบุคคล ค่าความคลาดเคลื่อนของโฟกัสในระดับละเอียด (HOA) และค่า personal visual demand หรือความต้องการที่จะไปใช้งานจริงของแต่ละบุคคลไปคำนวณ และเครื่องที่ใช้ในการขัดเลนส์นั้น ขัดเข้าทางผิวหลังของเลนส์เสมอเนื่องจากต้องล๊อคแกนองศาของเลนส์ที่ผิวหน้าเลนส์ด้วยการหล่ออัลลอยด์ และใช้ cnc กัดที่ผิวหลังของเลนส์ 

ดังนั้นเลนส์ที่เป็นเลนส์เฉพาะบุคคลจริงๆ คุณสมบัติทางโครงสร้างอย่างหนึ่งจำเป็นต้องเป็นเลนส์ที่เป็น back-side progressive แต่ก็ไม่ได้หมายความว่า back-side progressive ทุกตัวจะเป็นเลนส์เฉพาะบุคคล  เพราะการที่จะเป็นเลนส์เฉพาะหรือไม่เฉพาะบุคคลนั้น ขึ้นอยู่กับเทคโนโลยีการคำนวณโครงสร้างจากตัวแปรเฉพาะคนในทุกค่า แล้วค่อยกัดโครงสร้างเลนส์  ดังนั้นจึงเป็นเรื่องยากหากจะทำเลนส์เฉพาะคนด้วย front side progresive  เพราะในการทำลักษณะนั้น ลำพังแค่การเลือก base curve หรือโค้งของผิวเลนส์ให้โค้งเหมือน demo  ก็ดูจะทำไม่ได้เสียแล้ว แล้วจะเป็นเฉพาะบุคคลได้อย่างไร

คุณสมบัติทางโครงสร้างอย่างหนึ่งสำหรับเลนส์โปรเกรสซีฟเฉพาะบุคคลคือจำเป็นต้องเป็นเลนส์ที่เป็น back-side progressive แต่ก็ไม่ได้หมายความว่า back-side progressive ทุกตัวจะเป็นเลนส์เฉพาะบุคคล

การเป็นเลนส์โปรเกรสซีฟเฉพาะบุคคลจึงเกิดขึ้นหลังจากได้ค่าทั้งหมดนี้ครบถ้วนแล้วการคำนวณโครงสร้างจึงจะเริ่มต้นขึ้น  พูดอีกนัยหนึ่งคือ ถ้าสามารถตรวจวัดสายตาให้ถูกต้องจริง ได้ค่าพีดีที่แม่นยำ ค่าพารามิเตอร์กรอบแว่นที่ถูกต้องขณะสวมใส่ และสามารถออกแบบโครงสร้างให้เหมาะสมกับชีวิตประจำวันของคนไข้แล้ว  เลนส์รุ่นนี้ถือว่าดีสุดเท่าที่เทคโนโลยีโลกปัจจุบันนี้จะทำให้ได้ 

แต่ปัญหาก็คือ ถ้าเราตรวจสายตาแบบหยาบๆ ได้ค่าสายตาที่ผิดๆ ไม่สนใจพีดีที่ถูกต้อง ละเลยเรื่องพารามิเตอร์ของกรอบแว่น และไม่สนใจว่าคนไข้มี lifestyle อย่างไร  สนใจเพียงแค่ปิดการขายด้วย Impression FreeSingn ได้แล้วดีใจในความสามารถของการเป็นเซลล์ทำยอดให้ร้านได้  ผมมองว่าเรื่องนี้เป็นความเสื่อมของวงการชนิดหนึ่ง และเป็นการ cheating ผู้บริโภคอย่างไม่น่าให้อภัย เพราะนั่นแสดงถึงการมุ่งแต่สนใจยอดขาย แต่กลับไม่สนใจค่าเฉพาะบุคคลที่ถูกต้องแม่นยำเลย แล้วเลนส์เฉพาะบุคลลที่สั่งมานั้น เฉพาะให้ใคร ในเมื่อแต่ละค่าก็ไม่ได้ตรวจมาอย่างดี  และก็มีไม่น้อยที่ชอบสั่ง Impression ไปแล้วไม่ระบบ frame parameter  แล้วให้ CS ระบุเอาเอง ซึ่งผู้บริโภคก็ไม่รู้  พอได้เลนส์ออกมาแล้วก็คงกลายเป็นเลนส์ธรรมดาๆคู่หนึ่งที่คำนวณจากค่า input ที่ผิดๆ มีเพียงชื่อรุ่นเลนส์บนผิวเลนส์  จบด้วยการเคลมไม่รู้จบก็เท่านั้นเอง  เหมือนกับคนที่ทำอาหารไม่เป็น แล้วไปยืนเชียร์ขายวัตถุดิบทำอาหาร  แล้วยังไปการันตีความอร่อย  แต่พอทำเป็นอาหารเสร็จแล้วกลับไม่อร่อยอย่างที่พูดเอาไว้ ฉันไดก็ฉันนั้น  

Individual Design parameter 

สำหรับค่า Design parameter สำหรับเคสนี้

OD -1.00 -2.00x 77   1.5BI ,1.75 BU  ,add +2.25 ,

OS -2.00-2.25x94     1.5BI ,1.75BD   ,add +2.25

Design Characteristic : 55%(Far) ,31%(middle) ,13% (near)

DF/DN : -2.10 /-17.83

Pupil : 3.2/3.2

Frame Parameter : CVD 13 / PT10 / FFA 4

สนใจศึกษาเกี่ยวกับเลนส์รุ่นนี้ สามารถอ่านเพิ่มเติมได้จากลิ้ง : https://www.loftoptometry.com/whatnew/lens technology/Impression FreeSign3

การเลือกกรอบ

การเลือกกรอบแว่นให้เหมาะสมนั้นเป็นสิ่งจำเป็น บางครั้งก็ต้องขัดใจคนไข้ หรือ หาจุดพอดีร่วมกัน และส่ิงที่คนไข้ชอบบางทีก็ไม่เหมาะกับปัญหาสายตาที่เป็นซึ่งถ้าหากเราเผลอตามใจไป ก็จะตามมาด้วยปัญหาการดัดปรับแต่งแว่นแบบไม่รู้จบ และใช้งานจริงไม่ได้  

ในเคสนี้ แม้สายตาสั้นไม่ได้มากมายนัก แต่เนื่องจากคนไข้จำเป็นต้องใช้ปริซึมในการแก้ปัญหาภาพซ้อนจากปัญหาการทำงานของกล้ามเนื้อตา ซึ่งการใช้ปริซึมจะเกิดความหนาเกิดขึ้นที่ฐานของปริซึม  ดังนั้นขนาดของแว่นนั้นสำคัญเป็นอย่างมาก เพราะความหนาเลนส์นอกจากจะส่งผลในเรื่องของน้ำหนักแล้ว ยังทำให้การรับรู้ของมิติภาพผิดเพี้ยนไปอีกด้วย  ดังนั้นถ้าเราสามารถเลี่ยงกรอบเจาะ หรือ กรอบเซาะร่องได้ ก็จะช่วยแก้ไขปัญหาความหนาที่จะต้องเผื่อความหนาเผื่อเจาะหรือเซาะร่องเลนส์  พูดอีกนัยหนึ่งก็คือ ควรเป็นกรอบเต็มที่มีทรงขนาดเล็ก เพื่อที่จะจัดส่วนที่หนาที่สุดออกให้หมด 

สำรับเคสนี้ผมจึงบังคับว่าต้องเป็นกรอบเต็ม ที่มีขนาดเล็กเท่านั้น แต่ใส่แล้วต้องดูดีด้วย (แม้คนไข้จะไม่ชอบแว่นกลมในตอนแรกก็ตาม)  เพราะว่าจะต้องเป็นแว่นหลักที่ต้องใช้ท่องโลก  ​ซึ่งตัวเลือกก็ถูกบีบให้ตกไปอยู่ที่ Lindberg Rim titanium รุ่น Harley ขวัญใจมวลชลเหมือนเดิม ที่ไม่ว่าใครได้ลองใส่เป็นต้องหลงไหลไปทุกคน  ซึ่งสีที่คนไข้เลือกนั้น ใช้เป็น Black silk matt (color U9)  และใช้วงแหวนอะซีเตตเป็นสีกระเข้ม K204  ซึ่งงานออกมาแล้ว บางไปตามคาด ไม่มีฐานปริซึมโผล่ออกมาให้เห็น นำ้หนักเบา ใส่สบาย  ภาพชัดและไม่ซ้อน  เน้นมองไกลแบบสุดโต่ง โดยเกี่ยวกับโครงสร้างเลนส์นั้น ผมขอให้ทางโรเด้นสต๊อกเกลี่ยโครงสร้างให้ความสำคัญกับสายตามองไกล 60%  ระยะกลางมีให้ใช้สบาย ๆ 30%  ส่วนใกล้  10% ก็พอที่ดู ipad iphone หรือ จอ LDC บนกล้องถ่ายรูปได้อย่างสบายๆ และปรับให้ตำแหน่งดูใกล้นั้นไม่ลึกเกินไป โดยให้ต่ำแหน่งดูใกล้นั้นต่ำลงจากตำแหน่ง fitting cross -17.8 mm  ซึ่งเลนส์ที่ได้ออกมานั้น ก็เรียกได้ว่าตอบโจทก์สำหรับคนไข้ ที่สามารถได้โครงสร้างเลนส์ที่มีมุมมองเต็มอิ่มตามที่ต้องการ

Lens Specificaion

ทิ้งท้าย

หัวใจสำคัญของเรื่องนี้ที่ต้องทำความเข้าใจกันใหม่ก็คือ  เลนส์ไม่ใช่สินค้าสำเร็จ แต่เป็นวัตถุดิบที่ต้องปรุง  เลนส์ที่ดีจึงเป็นเพียงแค่วัตถุดิบที่ดี  แต่ผลลัพธิ์จะดีหรือไม่นั้นอยู่ที่เซฟ ว่าจะปรุงออกมาได้ดีแค่ไหน  ดังนั้นการเน้นเพียงแค่เชียร์ขายเลนส์ ขายฝันว่าเลนส์แพงมันจะกว้างอย่างนั้นอย่างนี้ เป็นความเสี่ยงชนิดหนึ่ง  เนื่องจากการโฆษณาอวดอ้างเกินจริงนั้น ย่อมทำให้คนไข้เกิดความคาดหวัง และหากไม่สมหวังขึ้นมาแล้ว ปัญหาใหญ่จะเกิดตามมา  เนื่องจากปัญหาไม่ได้รับการแก้ไขอย่างที่ได้อวดอ้าง หรือบางครั้งก็แก้ไขได้เพียงบางส่วนและที่สำคัญคือคนไข้ก็ไม่สามารถรู้ได้เลยว่า มูลค่าที่จ่ายให้กับค่าวัตถุดิบนั้น เชฟสามารถทำให้มันอร่อยได้เต็มที่แล้วหรือยัง จะรู้ก็ต่อเมื่อ ได้เจอของจริงที่จริงยิ่งกว่า จึงจะเข้าใจได้ด้วยตัวเอง และมีแต่คนที่ได้ชิมด้วยตัวเองเท่านั้น ที่จะรู้ว่า รสที่ว่าดีนั้น ดีแค่ไหน

"เลนส์ไม่ใช่สินค้าสำเร็จ แต่เป็นวัตถุดิบที่ต้องปรุง   เลนส์ที่ดีจึงเป็นเพียงแค่วัตถุดิบที่ดี  แต่ผลลัพธิ์จะดีหรือไม่นั้นอยู่ที่เซฟ ว่าจะปรุงออกมาได้ดีแค่ไหน   วัตถุดิบที่ดี จึงไม่ได้หมายความว่า อาหารจะอร่อยเสมอไป" 

ดังนั้น ท่านที่ให้บริการวัดสายตาประกอบแว่นอยู่ ผมอยากให้ระลึกอยู่เสมอว่า  เราจะทำอย่างไร ให้ทุกบาททุกสตางค์ที่คนไข้ยอมจ่ายให้กับวัตถุดิบที่จะนำไปทำเลนส์นั้นคุ้มค่าสูงสุด ใช้งานได้เต็มประสิทธิภาพสูงสุด เกิดประโยชน์กับคนไข้ เต็มเม็ดเต็มหน่วย ท้ายที่สุดแล้ว ก็จะกลับมาหาเชฟที่ตั้งใจทำในที่สุด  แต่ถ้าปรุงไม่อร่อยก็หนเดียว และ ยังห้ามคนรู้จักไม่ให้มากินอีกด้วย สุดท้ายคือความไม่ยั่งยืน พอไม่ยั่งยืนก็ต้องเลิกรากันไป ซึ่งผมก็ไม่ได้อยากเห็นภาพนั้น 

ดังนั้น การเรียนรู้ และ ฝึกฝนในการรวจสายตาและระบบการมองเห็น อย่างไม่ลด ละ เลิก นั้น คือหัวใจของเรื่องนี้   ส่วนการขายฝันให้ความหวังนั้น อาจให้ผลระยะสั้นเพียงแค่ปลายจมูก แต่ไม่ได้เป็นเครื่องการันตีได้เลยว่าจะยังยืนแค่ไหน

วันนี้คงพอดีสำหรับเคสนี้ หวังว่าบทความเรื่องนี้จะเกิดประโยชน์กับท่านทีสนใจไม่มากก็น้อย  พบกันใหม่ตอนหน้าครับ สวัสดีครับ

ขอบคุณทุกท่านสำหรับการติดตาม

~ ดร.ลอฟท์ ~

ปล.

กดติดตามเป็นกำลังใจกันในใน loft optometry fanpage : www.facebook.com/loftoptometry   กันได้นะครับ

578 ถ.วัชรพล ท่าแร้ง บางเขน กทม.10220

mobile : 090-553-6554