case study 31 : แก้ปัญหาคนไข้ภาพซ้อนด้วยเเลนส์โปรเกรสซีฟปริซึม

Case Study 31

เรื่อง เคสแก้ไขปัญหาคนไข้ภาพซ้อนด้วยเเลนส์โปรเกรสซีฟปริซึม

By Dr.LOFT - 17 December 2019

บทนำ

เคสที่ยกมาเป็น case study 31 ในวันนี้ เป็นเคสของคนไข้มีอาการเห็นเป็นภาพซ้อนขณะมองพร้อมกันสองตา แต่ไม่ซ้อนเมื่อปิดตามองข้างเดียว มีปัญหาปวดต้นคอบ่อยๆ ต้องทานยาคลายกล้ามเนื้ออยู่เป็นประจำโดยไม่ทราบสาเหตุ มาให้ช่วยหาสาเหตุและแก้ไขปัญหาตามคำแนะนำของคนรู้จัก

หลังจากใช้เวลาในค้นหาปัญหาในห้องตรวจเป็นเวลาประมาณ 1 ชม. ก็พบความผิดปกติที่น่าสนใจ

ภาพซ้อนที่เกิดขึ้นนั้นเกิดจาก ระบบการทำงานสองตานั้นไม่สมดุล (binocular dysfunction) นอกจากมีสายตาสั้นมากอยู่แล้ว ยังมีเหล่เข้าแบบซ่อนเร้น หรือ esophoria อยู่ 10 ปริซึม และมีเหล่ในแนว Hyperphoria อีก 3 ปริซึม และด้วยอายุ 48 ปี ก็ทำให้มี presbyopia ด้วย

แก้ไขปัญหานั้นต้องอาศัยโครงสร้างโปเกรสซีฟมาช่วยแก้ทั้งในส่วนของปัญหาสายตา ปัญหากล้ามเนื้อตา และปัญหาการเพ่งของเลนส์ตา ไปพร้อมๆกัน ซึ่งโครงสร้างเลนส์ที่นำมาใช้นั้น ใช้โครงสร้างของเลนส์รุ่น Multigressiv MyView 2 1.67 ,XS +DNEye 2 ซึ่งเบื้องต้นก็กังวลใจเล็กน้อย ว่าสายตาขนาดนี้ กับกำลังของปริซึมขนาดนี้ เมื่อใช้กับเลนส์รุ่นกลางๆ อย่าง Multigressiv MyVivew 2 นั้นจะเอาอยู่ไหม

แต่ผลการแก้ไขปัญหา นอกจากเรื่องการดัด LINDBERG spirit ตัวก่อน Neils ให้เข้ากับหน้าแล้ว ปัญหาอื่นก็ไม่ได้มีอะไร ไกลชัด ใกล้ชัด ไม่ซ้อน ไม่งง ไม่บ่นเรื่องวูบวาบหรือต้องปรับตัวอะไร ก็ผ่านไปเรียบร้อยดี จึงสั่งทำเพิ่มอีกหนึ่งตัวคือตัวที่นำมาให้ชมในวันนี้ กับ LINDBERG Niels rim titanium +Multigressiv MyView 1.6 XS +DNEye 2

History

คนไข้ชาย อายุ 48 ปี เป็นผู้บริหร มาด้วยอาการมองไกลเริ่มไม่ชัด เห็นภาพซ้อนๆ เป็นเงาๆ โดยเฉพาะเมื่อมองพร้อมกันสองตา ปิดตาข้างหนึ่งแล้วมองไม่ค่อยซ้อน และมีปัญหาปวดบริเวณต้นคอบ่อย ๆ ทานยาคลายกล้ามเนื้อประจำ

ประวัติเกี่ยวกับสุขภาพตา

ไม่เคยเกิดโรคหรือความผิดปกติทางตาและไม่เคยมีพบจักษุแพทย์มาก่อน

เริ่มใช้แว่นครั้งแรกตั้งแต่ ประถม 1 แว่นปัจจุบันใช้มา 1ปีครึ่ง มองไกลเริ่มมัว

ไม่ใช้คอนแทคเลนส์

ปวดศีรษะบริเวณต้นคอ ทานยาคลายกล้ามเนื้อ

ไม่มีประวัติอุบัติเหตุ กระเทก หรือติดเชื้อทางตามาก่อน

สุขภาพแข็งแรง

ทำงานคอมพิวเตอร์วันละ 3 ชม. / tablet 3 ชม.

Clinical finding

DNEye scan (auto-ref.)

OD -6.75 - 0.13 x 3

OS -6.38 -0.88 x 56

Keratometry

OD 42.75@172 ,43.38@82 = corneal astig -0.63x 172

OS 42.63@21 ,43.43@111 = corneal astig -0.50x21

Retinoscope

OD -6.50 -0.50x85 VA 20/20

OS -6.75 -0.75x70 VA 20/20

Mono Subjective

OD -6.25 -0.50x85 VA 20/20

OS -6.00 -0.75 x80 VA 20/20

BVA (on phoropter)

OD -6.00 -0.75x85 VA 20/20

OS -6.12 -0.75 x80 VA 20/20

BVA (trial on free space)

OD -6.00 -0.75 x63 VA 20/15

OS -6.12 -0.50 x70 VA 20/15

Binocular Funciton : Vergecne /Accommodation

Distant 6 m

Horz.phoria = 10 Base Out ,Esophoria (w/ VonGrafe’s Technique)

BI-reserve = -12/-6

Vert.phoria = 3 BUOS (Righ-Hyperphoria)

Sup.vergence = 2/-2 (LE)

Inf. Vergence = 7/4 (LE)

Maddox Rod

+Horz.phoria. = 10 Base Out ,esophoria

+Vert.phorai = 3.5BDOD ,Righ Hyperphoria

Near 40 cm.

BCC +1.75

NRA/PRA +0.75/-0.75

Assessment

1.compound myopic astigmatism (สั้น+เอียง)

2.Divergence insufficiency

3.Right Hyperphoria

4.Presbyopia

Plan

1.Rx

OD -6.00 -0.75 x63

OS -6.12 -0.50 x70

2.prism Rx

6 BO (split 3 BOOD/3BOOS)

3.prism Rx

3prism (split 1.5BDOD,1.5BUOS)

4.PALs Rx

Add +1.75

Analysis

1.Refractive Error

ในการตรวจสายตาสำหรับเคสนี้นั้น ไม่ได้เป็นเคสที่ตรวจยากเท่าไหร่นัก เป็นสายตาสั้นมากและมีเอียงปนเล็กน้อยเท่านั้นเองและขนาดรูม่านตาของคนไข้ก็กว้างดี อ่านค่าสายตาจากรูม่านตาไม่ยาก ซึ่งแนวแกนที่มองเห็นนั้นเป็นแนว oblique ได้ชัดเจน ในขณะที่คอมพิวเตอร์ให้ค่ามาในแนว with the rule

แต่ point ที่อยากให้ระวังในคนไข้ที่สายตาสั้นมากๆนั้นคืออยากให้คุมเรื่องระยะห่างระหว่าง phoropter กับคนไข้ให้ดี ให้อยู่ในระยะ 12 มม. เรื่องจากระยะ CVD ในคนไข้ที่สายตาสั้นมากๆนั้น ส่งผลอย่างมากต่อการเพิ่มขึ้นหรือลดลงของค่าสายตาเมื่อระยะเปลี่ยนไป ยิ่งคนไข้มองห่าง phoropter จะทำให้เกิดการ over minus ให้คนไข้ได้ถ้าไม่ระวัง เนื่องจากค่ากำลังลบนั้นจะลดลงเมื่ออยู่ห่างตา ทำให้เราเข้าไปผิดว่าคนไข้สายตามากและจ่ายสั้นมากกว่าค่าจริง เป็นผลให้เกิด overminus ตามมา

ในบ้านเรานั้นเก้าอี้ตรวจตาในห้องตรวจยังไม่ค่อยที่จะ concern ในเรื่องระยะ CVD เท่าที่ควร ทำให้ไม่มี supplier ที่นำเข้าเก้าอี้ตรวจสายตาดีๆมาใช้ในบ้านเรา ปัจจุบันที่มีส่วนใหญ่ก็ออกแบบที่แขวน phoropter ให้ดูเวอร์วัง แต่ฟังก์ชั่นปรับอะไรไม่ได้ ให้คนไข้นั่งบนเก้าอี้ออฟิต แล้วชะโงกศีรษะเข้าหาเครื่อง แล้วจะเป็นอย่างไรถ้าคนไข้ต้องชะโงกเป็นชั่วโมงขณะตรวจ ซึ่งเป็นไปได้ยากที่คนไข้จะมองผ่านเซนเตอร์ตลอดเวลา จึงเป็นเรื่องยากที่จะได้ค่าออกมาถูกต้องแม่นยำ

2.Binocular Function

Divergence insufficiency

สำหรับเคสนี้นั้น คนไข้มีปัญหากล้ามเนื้อตาค่อนข้างมากทำให้หลังจากแก้ไขตาขวาให้ดีแล้ว แก้ตาซ้ายให้ดีแล้ว ตาแต่ละข้างนั้นเห็นชัดในระดับ 20/15 ได้แล้ว แต่พอเปิดตาให้มองพร้อมกัน คนไข้กลับเห็นเป็นภาพชัด 2 ภาพ เป็น diplopia ขึ้นมา

ดังนั้นในเคสลักษณะนี้ ก่อนที่จะหาค่า BVA ด้วยการ fog-unfog แบบ binocular จะต้องแก้ปัญหากล้ามเนื้อตาให้เสร็จเสียก่อน เพื่อให้ตาแต่ละข้างนั้นสามารถรวมเป็นภาพเดียวก่อนจึงค่อยทำการหา BVA เพื่อเป็น Final prescription ต่อไป

ซึ่งหาด้วยหลายวิธี เพื่อทำเป็น backup check นั้นพบว่า คนไข้มีปัญหา Divergence insufficiency ทำให้มองไกลนั้นเกิดตาเหล่เข้าแบบซ่อนเร้น (esophoria) 10 prism diopter และไม่มี BI-reserve vergence เนื่องจากเริ่มเป็นภาพแยกเป็นสองตั้งแต่ยังไม่ได้ใส่ BI prism กระตุ้น แต่กลับต้องข้ามไปทำฝั่ง BO ซึ่งคนไข้นั้นเริ่มสามารถรวมภาพได้ที่ 7BO ไปแยกอีกครั้งที่ 12 BO และ recovery ที่ 6BO เป็นที่มาของ BI-reserve = -12/-6 ดังกล่าว

Hyper-phoria

นอกจากนี้ยังมีมุมเหล่ซ่อนเร้นในแนวดิ่ง โดยมีตาขวาเหล่ซ่อนเร้นขึ้นสูงกว่าตาซ้าย 3 pd ซึ่งเมื่อดูความสมดุลจาก supra/infra vergence ก็ฟ้องค่ามาว่า มีปัญหาอยู่จริง เนื่องจากค่าที่ได้นั้นไม่บาลานซ์กัน

Sup.vergence = 2/-2 (LE)

Inf. Vergence = 7/4 (LE)

Presbyopia

ด้วยอายุแล้ว ก็คงมี presbyopia หรือ คนไทยเรียกว่าสายตายาวในผู้สูงอายุ หรือ สายตาในคนชรา แต่ขอให้อย่าไปขี้เกียจเรียกชื่อเต็ม เพราะเดียวจะไปสบสนกับสายตายาวที่เกิดขึ้นตั้งแต่กำเนิด เพราะมันคนละความผิดปกติกันซึ่งด้วยวัย 48 ปี นั้นได้ค่า BCC +1.75 D ก็ makesense กับอายุ และเมื่อเช็คบาลานซ์แอดดิชั่นด้วย NRA/PRA ก็ออกมาลานซ์ดีอยู่ที่ค่า +0.75/-0.75

ดังนั้น finally prescription ในการแก้ไขปัญหาคนไข้ท่านโดยสรุปคือ

OD -6.00-0.75x63 ,add +2.00 ,1.5pd@270 ,3pd@180,

OS -6.12-0.50c70 ,add +2.00 ,1.5pd@90 ,3pd@0,

เครื่องมือที่ใช้ในการแก้ไขปัญหา

Lens. : Rodenstock Multigressiv MyView XS 1.67 + DNEye Technology +Solitaire Protect Pro 2 premium multi-coating

Frame : LINDBERG Model : Spirit 2292 Bridge : flat,M,3.5 Temple : basic ,155 ,5.5 Colours : 10,10,10,

ทิ้งท้าย

แว่นตาเป็น medical tools สำหรับใช้ในการแก้ไขปัญหาที่เกิดขึ้นกับระบบการมองเห็น แว่นตาไม่ใช่เป็นแค่เพียง accessories แต่เป็นเครื่องมือแพทย์ที่มีเรื่องของ cosmetic เข้าไปร่วมด้วยเท่านั้น ดังนั้น ขอให้ใช้ medical tools ด้วยมีความรู้ความเข้าใจ ก่อนที่จะจ่ายออกไป เพื่อช่วยให้คนไข้นั้นได้มีคุณภาพชีวิตที่ดีขึ้น ให้สามารถใช้ชีวิตอยู่ได้โดยปกติสุข

แว่นตาจึงไม่ใช่ของที่จะมักง่ายกันได้ ในทางตรงข้ามมันควรเป็นความใส่ใจ ตั้งแต่การเตรียมตัวให้พร้อมก่อนเข้ารับบริการตรวจแก้ไขปัญหาสายตา จนเลือก tools ที่จะใช้แก้ไขปัญหาตัวเองอย่างเหมาะสม ในส่วนผู้ให้บริการก็ต้องเตรียมพร้อมทั้งความรู้ความเข้าใจทั้งกับการทำงานในระดับคลินิก มีเครื่องมือพร้อมและได้มาตรฐาน รู้และเข้าใจสินค้าเป็นอย่างดี เพื่อให้แว่นที่เราจ่ายออกไปหรือแว่นที่เราใส่อยู่บนหน้านั้นสามารถทำหน้าที่มันได้เต็มประสิทธิภาพ ท้ายที่สุดแล้ว วงการแว่นตาก็จะดูดีขึ้น ดูน่าเชื่อถือมากขึ้น เป็นที่พึ่งพาได้จริง และเป็นที่ยอมรับในสังคมในที่สุด

จบไปสำหรับ case study 31 ขอบคุณทุกท่านสำหรับการติดตาม พบกันใหม่ตอนหน้า

สวัสดีครับ

contact

www.facebook.com/loftoptometry

line id : loftoptometry

mobile : 090 553 6554