Binocular Vision II 

topic " test concept  สำหรับการตรวจระบบการทำงานของสองตา"

By Dr.Loft ,12.03.2020

 

Reminder 

 

ตอนที่แล้ว ในเรื่อง “เหล่” กับ “เหล่ซ่อนเร้น”ต่างกันอย่างไรนั้น  

 

สรุปสั้นๆ คือ  ตามีสองข้าง  ตาแต่ละข้างรับภาพเข้ามาไม่เหมือนกัน แต่ก็มีบางส่วนที่เหมือนกัน 

 

ส่วนที่เหมือนกัน ทำหน้าที่เป็นตัวกระตุ้นให้เกิดการรวมภาพ เรียกว่า fusion stimuli 

 

Fusion stimuli  จะไปกระตุ้นสมองให้สั่งงานกล้ามเนื้อตาที่อยู่รอบๆดวงตาทั้ง 6 มัดในแต่ละข้าง (extra ocular muscle) เพื่อดึงให้ตามีแนวการวางตัว (aligment) ไปในแนวเดียวกัน  เพื่อทำให้แนวของภาพ (visual axis) นั้นวิ่งไปตกบน จุดรับภาพคู่สมในตาแต่ละข้าง (retinal corresponding point)

 

สัญญาณที่ได้รับจากตาแต่ละข้าง จะมีการแบ่งสัญญาณกันที่ optic chiasm ซึ่งครึ่งหนึ่งวิ่งไปที่สมองส่วนขวาและอีกครึ่งหนึ่งก็วิ่งไปสมองส่วนซ้าย  

 

กลไกการแบ่งสัญญาณเช่นนี้ ทำให้เกิดการรวมภาพ จากตาข้างขวาและข้างซ้าย เกิดเป็นภาพเดียวขึ้นมา  เราเรียกว่า binocular vision 

 

และเนื่อง “ภาพเดียวที่มองเห็น” เกิดจาก “สองภาพที่มี visual field  ต่างกัน” ทำให้มีความต่างของมุมกว้างของลานภาพของตาแต่ละข้างอยู่เล็กน้อย 

 

สมองแปลความแตกต่างของมุมที่มีลานต่างกันนั้นเป็นความลึก เรียกว่า Depth Perception หรือ 3-Dimention หรือ 3D หรือสามมิตินั่นเอง 

 

และนี่คือสูงสุดของวิวัฒนาการของสัตว์ที่มีสองตาสองข้างอยู่ทางส่วนหน้าของกระโหลก คือการเห็นเป็น 3 มิติ ซึ่งคนที่มีตาข้างเดียวไม่สามารถมองเห็นได้หรือสัตว์กินพืชที่มีตาด้านข้างของกระโหลกไม่สามารถมีได้ 

 

Keypoint ของเรื่องนี้จึงไปอยู่ที่ fusion stimuli กระตุ้นสมอง  แล้วสมองไปบังคับกล้ามเนื้อตา  นั่นแสดงว่า เป็นไปได้ว่า ตาที่เห็นว่าตรงนั้น แท้จริงแล้วอาจถูกบังคับอยู่ และตำแหน่งตาธรรมชาติอาจไม่ได้อยากอยู่ตำแหน่งนั้นก็เป็นไปได้ 

 

ตาที่ไม่ได้อยู่ตำแหน่งตาตรง (orthophoria)  ก็จะมีตำแหน่งพักที่สบายอยู่ตามตำแหน่งต่างๆแล้วแต่คน เช่น เหล่เข้า(eso) เหล่ออก(exo) เหล่ขึ้น(hyper) เหล่ลง(hypo)  ดังนั้นตำแหน่งที่ตาเหล่ไปนั้นคือตำแหน่งสบายของกล้ามเนื้อตา แต่เป็นตำแหน่งที่ไม่ถูกต้องสำหรับ binocular vision

 

แรงดึงกลับ หรือ reserve  มีทั้งแรงดึงเข้า (positive fusional vergence)  แรงดึงออก(negative fusional vergence) แรงดึงขึ้น(Supra vergence) แรงดึงลง(infra vergence) ทำหน้าที่สำคัญคือ บังคับให้ตาตรงและเกิดการรวมภาพเป็นหนึ่ง

 

ถ้ามุมเหล่มีมากกว่าแรงดึง  ดึงไม่ไหว  ตาก็จะเหล่ เรียกว่า Strabismus หรือ tropia 

 

ถ้าแรงดึงมีมากกว่ามุมเหล่  ดึงไหว ตาก็ไม่เหล่ในสภาวะมองสองตาปกติ  เรียกว่าเหล่ซ่อนเร้น หรือ phoria  

 

ดังนั้น จะรู้ว่า มีเหล่ซ่อนเร้นหรือไม่ต้อง break fusion stimuli  คืออย่าให้ตาทั้งสองข้างได้เห็นภาพเหมือนกัน หรือ ต้องให้เขาอิสระออกจากกัน  เขาถึงจะเผยตำแหน่งที่แท้จริงออกมาให้เราเห็น 

 

ท่านที่พลาดตอนที่แล้ว สามารถกลับไปทบทวนได้จากลิ้งที่แนบมา https://www.loftoptometry.com/เหล่ กับ เหล่ซ่อนเร้นต่างกันอย่างไร

 

สำหรับ ตอนที่ 2 นี้ เราจะไปดูต่อว่า ในหลักการด้านบนที่พูดถึงมานั้น  เมื่อนำไปออกแบบเครื่องมือในการตรวจ จะเกิดแบบทดสอบระบบประสาทตาการมองเห็นอะไรบ้างและแต่ละคอนเซปต์ในการตรวจนั้นเป็นอย่างไร  มีจุดที่ต้องระวังอย่างไร  แต่ละการทดสอบนั้น มีข้อดี ข้อเสีย อย่างไร  เพื่อเป็นไอเดียในการทำงานต่อไป 

 

Test Concept 

 

รูปแบบของการตรวจความผิดปกติของระบบการมองสองตานั้น หัวใจสำคัญคือ “Break Fusion Stimuli”  คือ จะทำอย่างไรถึงจะหยุดระบบกระตุ้นให้เกิดการรวมภาพให้ได้ เมื่อหยุดได้ การรวมภาพไม่เกิด ตาทั้งสองข้างจะอิสระต่อกัน และเมื่อได้รับอิสรภาพ เขาก็จะแสดงตำแหน่งธรรมชาติของตัวเองออกมา 

 

อุปมา เหมือนคนสองคนที่อยู่ร่วมกัน  บางครั้งเขาอาจอยู่ร่วมกันด้วยจุดเชื่อมใจกันอย่างในอย่างหนึ่ง อาจจะเป็นความรักจริงๆ  อาจจะเรื่องลูก อาจจะเรื่องภาระ อาจจะเรื่องธุรกิจ อาจจะเรื่องสังคม หรือ อาจเรื่องพันธะบางอย่าง  

 

ดังนั้นถ้าเราอยากรู้ว่า ธาตุธรรมชาติของแต่คู่นี้เป็นอย่างไร ก็ต้องทำลายพันธะดูว่า ถ้าไม่มีเรื่องพันธะใดๆมาเกี่ยวข้อง เขายังจะอยู่แบบที่อยู่ไหม  ถ้ารักกันก็ไม่ต้องฝืน ต่อให้มีหรือไม่มีพันธะก็จะอยู่  ตรงกันข้ามกับคนที่ไม่รักกัน ก็พร้อมจะไปอยู่ตลอดเวลา  พอพันธะขาดก็ปลิวไปกันคนละทิศละทาง เรียกได้ว่าไปสู่ที่ชอบๆ  ฉันใดก็ฉันนั้น 

 

รูปแบบต่างๆของการ break fusion 

 

การทำลาย พันธะ (ชั่วคราว) นั้นมีอยู่หลายวิธี  keypoint คือทำอย่างไร ให้ตาทั้งสองข้างนั้น “เห็นกันคนละภาพ” เช่น maddox rod หรือ “เห็นภาพเดียวกันแต่คนละช่วงเวลา ไม่ให้เห็นพร้อมๆกัน” เช่น cover test  หรือ ภาพเดียวกัน แต่อยู่คนละระดับกันเช่น Von Graefe’s Technique  

 

ตัวอย่างเช่น 

1.Cover test  

 

หลักการ-เหตุผล

เราต้องการดู motor fusion ของสองตาว่ามีหรือไม่  ถ้าไม่มี หรือ หรือมีไม่พอ ตาจะรวมภาพไม่ได้ ก็จะทำให้เกิดตาเหล่ (tropia)  แต่ถ้ามีพอก็จะเป็นเหล่ซ่อนเร้น (phoria) ,ตาตรงปกติก็เรียกเป็น phoria เช่นกันคือ orthophoria  แปลว่าตามีตำแหน่งพักอยู่ในตำแหน่งตาตรง 

 

ดังนั้น การตรวจจะต้องมี fixation target  เพื่อให้ตาทั้งสองมองไปยังตำแหน่งเดียวกันและเปิด/ปิด ตาสลับไปมา ซึ่งการปิดตาให้เห็นทีละข้าง ก็เพื่อจะ break fusion เพื่อปล่อยให้ตาได้หนีไปอยู่ตำแหน่งพัก และเมื่อปิดสลับไปมา ถ้าตาตรงอยู่แล้ว ก็จะไม่เห็นการขยับเนื่องจากตำแหน่งพักเป็นตำแหน่งตาตรงอยู่แล้ว แต่ถ้าตามีการขยับแสดงว่าตำแหน่งพักนั้นไม่ใช่ตำแหน่งตาตรง  นั่นบ่งบอกถึงว่าคนไข้มี เหล่ หรือ เหล่ซ่อนเร้น ซึ่งก็ต้องไปแยกในเทสย่อยกันต่อ  เป็น Cover/Uncover Test และ Alternating Cover Test  ซึ่งรายละเอียดคงจะได้กล่าวถึงในตอนต่อไป 

 

2.Maddox Rod 

 

หลักการ-เหตุผล 

ใช้การ break fusion ด้วยการใส่เลนส์ลูกฟูกเพื่อให้เกิดdistortion  เลนส์ฟิลเตอร์ที่ใส่เข้าไปเรียกว่า maddox red ซึ่งเป็นเลนส์ cylinder เป็นแนวๆเรียงกันเป็นลูกฟูก  อาจจะย้อมเลนส์สีแดงหรือปล่อยให้ขาวก็ได้ การย้อมให้เป็นสีแดง ก็เพียงเพื่อให้เส้นที่เกิดขึ้นนั้นมีสี จะได้ง่ายต่อการสังเกต  เพราะข้างหนึ่งเห็นเป็นจุดไฟขาว อีกข้างเป็นเส้นสีแดง  ถ้าไม่ย้อมแดงก็จะเกิดไฟขาวทั้งคู่ อาจจะดูได้ยากกว่า 

 

เลนส์ลูกฟูก (maddox) ซึ่งเป็นเลนส์สายตาเอียงที่เรียงในแนวลูกฟูก จะทำให้โฟกัสเกิดเป็น focal line ต่อเรียงเป็นเส้นตรง  

 

ดังนั้นหัวใจของ maddox คือทำให้ภาพ distort จากจุดกลายเป็นเส้น

 

ในการตรวจเราจะใส่ maddox ไปที่ตาข้างเดียว ข้างไหนก็ได้ ตาข้างนั้นก็จะเห็นจุดไฟเป็นเส้นสีแดง

 

ส่วนอีกข้างไม่ต้องใส่อะไรนอกจากค่าสายตาปัจจุบัน ซึ่งตาข้างที่ไม่ใส่อะไรก็เห็นจุดไฟเฉยๆ 

 

เมื่อตาข้างหนึ่งเห็นไฟเป็นจุด อีกข้างเห็นไฟเป็นเส้น  ไม่มีทางที่สมองจะเชื่อว่าทั้งสองภาพนี้เป็นภาพเดียวกัน  เมื่อสมองไม่เชื่อ ก็จะปล่อยตาให้วิ่งเข้าสู่ตำแหน่งธรรมชาติของตัวเอง  จากนั้นเราก็จะใช้ปริซึมในการวัดมุมที่ตานั้นหนีออกจากศูนย์ว่ามีกี่ปริซึม ค่าที่ได้เรียกว่า ค่ามุมเหล่  ซึ่งสามารถตรวจได้ทั้ง เหล่เข้าออก และเหล่สูงต่ำ 

 

3. VonGraefe’s Technique 

 

หลักการ-เหตุผล 

Von Graefe’s นั้นใช้เทคนิคการ break fusion ด้วยการใส่ prism เข้าไปเพื่อให้ภาพที่มองเห็นนั้นกลายเป็น 2 ภาพ อยู่กันคนละภาพสูงต่ำอยู่กันคนละระดับ 

 

เมื่อภาพแม้จะหน้าตาเหมือนกันทุกประการ แต่อยู่กันคนละระดับและเกินกว่าที่กล้ามเนื้อตาจะดึงไหว  สมองก็จะมองว่าเป็นภาพที่หน้าตาเหมือนกันสองภาพ ไม่ใช่ภาพเดียวกัน จากนั้นตาก็จะกลับไปสู่ตำแหน่งธรรมชาติ 

 

จากนั้นการตรวจคือการย้ายภาพไปหาตำแหน่งพักตาของคนไข้ด้วย Risley prism  ก็ได้จะปริซึมออกมาเป็นมุมเหล่ว่าหนีศูนย์ไปเท่าไหร่ 

 

Point ของเรื่องนี้ ที่เด็กๆ หลงกันมากก็คือ ขณะที่หมุน risley prism ในการหา phoria นั้น เรามักจะหลงผิดว่า เรากำลังย้ายตาให้เคลื่อนไปตรงกัน  ซึ่งแท้จริงแล้ว ตาอยู่กับที่ แต่เราย้ายภาพต่างหากไปหาตำแหน่งที่ตาคงที่อยู่  

 

ทั้ง 3 เทสนี้ เป็นการทดสอบที่ต้องการดูมุมเหล่ทั้งหมดแบบเพียวๆ โดยไม่มีตัวช่วยให้เกิดการรวมภาพใดๆเลย ดังนั้นค่าที่ได้มานั้นจะเป็นค่า phoria ทั้งหมดที่เป็น หรือ absolute phoria ซึ่งเรียกวิธีข้างต้นนี้ว่า Dissociate phoria  

 

แต่ก็มีบางการทดสอบที่มีกลไกช่วยให้เกิด clue ในการรวมภาพเล็กน้อย เราเรียกกว่า associate phoria คือการหา phoria ในขณะที่ motor fusion นั้นมีตัวช่วยให้ประคอง binocular ไว้บางส่วน  ซึ่งก็จะมีตัวช่วยในการ fusion อยู่หลายรูปแบบ  คือ ไม่มี central fixation ,มี central fixation และ มี peripheral fixation ดังนั้นค่าที่ได้จะเป็นค่า phoria ที่ถูก motor fusion กลบไว้บางส่วน หรือจะเรียกได้ว่าเป็นค่า manifest phoria ก็ได้ ซึ่งรายละเอียดคงจะไปว่ากันในโอกาสหน้า 

 

อีกการทดสอบหนึ่งที่เกี่ยวข้องคือ Word-4-dot test ก็เป็นหนึ่งรูปแบบของ associated phoria เช่นกัน  

 

4.Wort-4-dot test 

หลักการ-เหตุผล 

Word-4-dot ชื่อตรงตัว คือ ที่ target นั้นจะมีไฟอยู่ 4 จุด 3 สี คือ แดงหนึ่ง เขียวสอง และ ขาวหนึ่ง

 

เราจะให้คนไข้ใส่ฟิลเตอร์เขียว/แดงทับค่าสายตาปัจจุบัน แล้วให้คนไข้มองไปที่ 4 จุดที่อยู่บนชาร์ต 

 

ฟิลเตอร์ที่ใส่ จะเป็นตัวเลือกแสงเข้ามา 

 

ตาข้างที่ใส่ฟิลเตอร์แดง  ก็จะเห็นเป็นแดง 2 จุด จากจุดแดงบนและขาวล่าง  ส่วนข้างที่ใส่ฟิลเตอร์เขียว จะเห็นเขียนเป็น 3 จุด จาก 2 จุดเขียวอยู่ซ้ายขวาและจากจุดขาวล่าง  

 

ตาข้างหนึ่งเห็น 2 จุด อีกข้างเห็น 3 จุด  รวมควรได้ 5 แต่ตำแหน่งจุดล่างสุดที่ตาทั้งสองเห็นนั้น เกิดจากไฟขาวเดียวกัน แม้จะคนละสี แต่อยู่ตำแหน่งเดียวกัน ทำให้เป็นตัวกระตุ้นให้เกิด binocular fusion 

 

ถ้ามี fusion คนไข้จะเห็นเป็น 4 จุด  แต่ถ้ามี diplopia จะเห็นเป็น 5 จุด และถ้ามี supression ก็จะเห็นจากตาข้างใดข้างหนึ่งเช่น 2 จุด หรือ 3 จุด อย่างใดอย่างหนึ่ง  ส่วนรายละเอียดเดี๋ยวว่ากันในคอนเทนท์หน้า ในบที่สองนี้ เอาพื้นฐานว่าทำไมเขาถึงออกแบบเทคนิคในการตรวจแบบนี้

 

พอเราเข้าใจว่า เหตุและผล ในการที่ต้อง break fusion เราก็จะเข้าใจว่าทำไมต้องทำขั้นตอน 1 2 3 4  ด้วยความเข้าใจ ไม่ใช่การท่องจำ  เมื่อเข้าใจ เราจะไม่ต้องไปจำว่า ใส่เลนส์อะไรก่อนหลัง ที่ตาข้างไหน จะสลับตาทำ ทำนั่นก่อน นี่ก่อน ประยุกต์ได้หมด ขอให้แม่นในหลักการ 

 

ก็คงจะพอหอมปากหอมคอกับตอนที่สองนี้  

 

ผม ดร.ลอฟท์​ หวังเป็นอย่างยิ่งว่า ความรู้นี้ จะสามารถช่วยยกระดับมาตรฐานการบริการทางด้านสาธารสุขด้านสายให้กับประชาชนคนไทย ให้ได้รับการตรวจเช็คที่ละเอียดมากขึ้นกว่าเป็นมา 

หากมีสิ่งใดที่อยากรู้ อยากสอบถาม ก็ถามกันเข้ามาได้ ทั้งใน comment และ inbox  ได้  เพราะทุกคำถามของท่าน จะสามารถช่วยพัฒนาระสาธารณสุขให้ดีขึ้นไปได้ 

 

ขอบคุณทุกท่านสำหรับการติดตาม 

 

ดร.ลอฟท์

 

ติดตามงานเขียนเพิ่มเติมของผมได้ที่เพจ www.facebook.com/loftoptometry 

หรือติดต่อปรึกษา ได้ทางเบอร์โทร 090-553-6554 หรือ ทางไลน์ iD : loftoptometry 

 

Loft Optometry

578 ถ.วัชรพล ท่าแร้ง บางเขน กทม. 10220 

Maps : https://goo.gl/maps/MChmFDgovbTYrSjQ7