Case Study 33 : Compound Myopic Astigmatism w/ Presbyopia

Case Study 33

topic "compound hyperopic astigmatism with Presbyopia"

by Dr.Loft O.D.

date 21 May 2020

keyword : #ManifestHyperopia / #AbsoluteHyperopia / #FacultativeHyperopia #totalHyperopia

Preview

เคสนี้จะไม่ได้มีความซับซ้อนทางคลินิกมากนัก แต่ก็มีความน่าสนใจจากการที่ได้ตรวจติดตามการเปลี่ยนแปลงของสายตาคนไข้ตลอด 3 ปี ทำให้เราได้เห็นรูปแบบความผิดปกติของสายตายาวแต่กำเนิด ทั้งลักษณะของอาการและการเปลี่ยนแปลงของค่าสายตา ทำให้เราเข้าใจลักษณะปัญหาของเคสลักษณะนี้มากขึ้น

เคสที่ยกมานี้ เป็นคนไข้เก่าเมื่อ 3 มีปีก่อน ครั้งนั้นมาด้วยอาการปวดหัวระดับ 7/10 ปวดเกือบทุกวัน กลางวันชัด แสงน้อยหรือกลางคืนจะมัว พบว่าเป็นสายตายาวแต่กำเนิด (hyperopia) แต่ยังไม่เป็นสายตาคนแก่(presbyopia) ซึ่งครั้งนั้นก็จ่าย single vision ที่มี plus add อ่อนๆ แก้ปัญหา อาการก็หายไป

ผ่านมา 3 ปี คนไข้กลับมาอีกครั้ง ด้วยเหตุต้องการแว่นสำรองและแว่นเดิมมองไกลชัดเหมือนเดิม แต่ดูใกล้เริ่มต้องเพ่ง ตรวจพบสายตายาวมองไกลได้ค่าบวกเพิ่มมากขึ้นและครั้งนี้เกิดร่วมกับสายตาคนแก่ และครั้งนี้แก้ไขด้วยเลนส์โปรเกรสซีฟ ซึ่งจะพูดถึงต่อไปนี้

Case History

Supermuily คนไข้เก่า เป็นหญิง อายุ 42 ปี มาด้วยอยากได้แว่นสำรอง แว่นเดิมที่ใช้งานอยู่ยังใช้งานปกติ (routine-check note)

เมื่อ 3 ปีก่อน

คนไข้อายุ 39 ปี มาด้วยอาการ "ล้าตาเวลาขับรถ" ยิ่งมีแสงน้อยๆ เช่นช่วงเย็นๆหรือกลางคืน อาการจะเป็นหนักมาก

มองไกลชัดในเวลากลางวัน แดดดีๆ แต่เวลากลางคืนจะมัว ต้องเพ่ง และ อ่านหนังสือหรือทำคอมพิวเตอร์จะล้าตาง่าย

ประวัติเกี่ยวกับสุขภาพตา Ocular Health

- ไม่เคยตรวจสุขภาพตากับจักษุหรือทัศนมาตรมาก่อน

-ไม่เคยใส่แว่น หรือ คอนแทคเลนส์

-ไม่มีประวัติ อุบัติเหตุ กระทบกระเทือน บาดเจ็บ ติดเชื้อ กับศีรษะหรือดวงตามาก่อน

-ไม่มีประวัติเห็นหยักไย่ หรือ ฟ้าแล๊บ (no falsh/floator)

ประวัติปวดหัว/ ภาพซ้อน ( headache/diplopia )

+ปวดหัวเกือบทุกวัน (3-4 ครั้ง/สัปดาห์) ปอดตลอดเวลาทั้งใช้สายตามองไกลหรือดูใกล้ ปวดบริเวณขมับและท้ายทอย ต้องทานยา หรือไม่ก็นอน เป็นแต่ละครั้งหลายชั่วโมง จนเหมือนจะเรื้อรัง ระดับความปวดอยู่ที่ 6-7/10

+ภาพซ้อน : มีภาพซ้อนบ้างเวลาขับรถ เป็นบางครั้ง ไม่ตลอดเวลา

ประวัติเกี่ยวกับสุขภาพ (Health)

ตรวจสุขภาพเมื่อ 4 เดือนก่อน หมอบอกว่าเป็น รูมาตอยด์ แต่ยังไม่ถึงขนาดต้องทานยา

สุขภาพแข็งแรง ไม่มียาทานประจำ

การใช้ชีวิต

ขับรถบ่อย กับ ต้องทำงานหน้าคอมพิวเตอร์เกือบตลอดทั้งวัน

Preliminary Eye Exam

PD 27.5/29

VAsc : OD20/20 , OS20/20 ,OU20/20

Cover test : XP,XP'

NPA : 25cm/23/cm/25cm (4D/4.3D/4D)

Refraction

Retinoscope

OD +1.25 -0.50 x 165 ,20/20

OS +1.50 -0.50 x170 ,20/20

Monocular Subjective Test

OD +1.25-0.50 x 150 ,20/20

OS +1.25 ,20/20

BVA.Rx

OD +1.25 -0.25 x 155 , 20/15

OS +1.25 ,20/15

BinocularFunction @ 6 m.

Horz.phoria : 3 BI

BI-vergence : 4/12/6

BO-vergence : 4/24/4

Vertical Phoria : Ortho

BinocularFunciton @ 40 cm

Horz phoria : 8 BI

BCC : +2.00D

Assessment

1.compound hyperopic astigmatism OD, simple hyperopia OS

2.Basic exophoria

3.Accommodative insufficiency

Plan

1.Full Correction

OD +1.25 -0.25 x 155

OS +1.25

2. Follow UP

3. mild add plus single vision lens (+0.80D) , Rodenstock Multigressiv Mono Plus 2 (0.8D)

3 ปีถัดมา (ปัจจุบัน 2020)

Refraction

DNEye Scan 2 Aberrometer

Auto-Refraction (DNEye Scan2)

OD +1.00 -0.75 x 164 ,Add +2.25

OS +1.25 -0.63 x 1 ,Add +2.50

Keratometry

OD 41.75@163 / 42.50@73 , corneal astigmatism -0.75 DC x 163

OS 42.00@8 /42.38 @ 98 , corneal astigmatism -0.38DC x 8

retinoscope

OD +2.00 - 1.00 x160 , 20/20

OS +2.25 - 0.75 x180 ,20/20

BVA

OD+2.00-0.75x169 ,20/20

OS+2.00-0.50x180 ,20/20

Binocular Funciton @ 6 m

Horz.phoria : 4 BI exophoria

BI-vergence : 6/12/4

BO-vergence : 10/18/12

Vertical phoria : 0.5BDOS (R-hyperphoria)

Binocular Function @ 40 cm

Horz.phoria : 13 BI (exophoria)

AC/A ratio : 5 : 1

BCC : +1.00D

NRA/PRA : +1.25/-1.25

Assessment

1.compound hyperopic astigmatism

2.basic exophoria

3.pre-presbyopia

Plans

1.Full Rx

OD +2.00 - 1.00 x160

OS +2.25 - 0.75 x180

2.Follow UP

3.Rx Progressive lens Add +1.00 ; Rodenstock Progressiv PureLife Free2 CMIQ2

Case Analysis

เคสนี้ เราจะเห็นลักษณะของคนไข้สายตายาวแต่กำเนิดได้ดี ทั้งรูปแบบการเปลี่ยนแปลงของค่าสายตาและลักษณะอาการที่คนไข้เป็น อย่างที่ที่ได้เกริ่นไว้ข้างต้น

ลักษณะ Common Symptom ของคนไข้สายตายาวแต่กำเนิดหรือ Hyperopia

อย่างที่ได้พูดถึงอยู่เสมอว่า ปัญหาของคนสายตายาวแต่กำเนิดนั้น มักไม่ได้มาด้วยปัญหาความชัด แต่มาด้วยปัญหาความไม่สบายตา ล้าตา ตึงตา เครียดที่ลูกตา ปวดศีรษะ ไม่ก็ภาพซ้อน

ถ้าจะมาด้วยอาการมัว จะไม่ใช่มัวแบบคงที่แต่มัวแบบมีDynamic คือ เดี๋ยวชัดเดี๋ยวมัว บางทีมองทีแรกมัวและอีกสักครู่ก็กลับมาชัดได้ เหมือนต้องใช้ความพยายามมากในการดูให้เห็นชัด และ มักจะมัวในเวลาแสงน้อยเช่นกลางคืนมากกว่าเวลากลางวัน เนื่องจากในเวลากลางคืน contrast จะน้อยทำให้ accommodation ต้องใช้แรงมากกว่าปกติและแสงน้อยทำให้รูม่านตาขยายทำให้ depth of focus น้อยลงและยังไปทำให้เลนส์ตาถูกบังคับให้คลายด้วย

และเมื่อต้องโหลดงานดูใกล้ต่อเนื่องจะเห็นได้ชัดเจนว่า ดูใกล้มัวมากกว่าไกล ต้องใช้เวลาในการโฟกัสมากกว่า ทำให้ปวดกระบอกตาได้ง่าย จากเลนส์ตาที่ต้องเกร็งเพื่อเพ่ง ทำให้ประสาทก้านสมองทำงานหนักทำให้ปวดที่ต้นคอและท้ายทอยและปัญหาสำคัญคือเปลี่ยนระยะการมองได้ช้า คือมี delay เวลาละสายตาจากใกล้ไปมองไกล หรือไกลมามองใกล้

ลักษณะการเปลี่ยนแปลงของสายตายาวที่เปลี่ยนไปเมื่ออายุมากขึ้น

เคสนี้ เมื่อ 3 ปีก่อน ตรวจ manifest hyperopia ได้ BVA ,(MPMVA)ออกมา

OD +1.25 -0.25 x 155 ,20/20

OS +1.25 ,20/20

อ่าน MPMVA เพิ่มจากลิ้ง https://www.loftoptometry.com/whatnew/view/149

พอผ่านไป 3 ปี ตรวจ manifest hyperopia ได้ BVA ออกมา

OD +2.00 - 1.00x160 ,20/20

OS +2.25 - 0.75 x180 ,20/20

คำถามคือ ช่างตาเปล่าเมื่อก่อนหน้า 3 ปีนั้น, ช่วงสายตาที่ตรวจได้เมื่อ 3 ปีก่อน และ ช่วงสายตาปัจจุบัน มองไกลชัดเหมือนกันหมดเลย แล้วสายตายาวที่แท้จริง หรือ total hyperopia นั้นแท้จริงมีอยู่เท่าไหร่ แล้วอย่างไหนเรียกว่าถูก แล้วถ้าอันหนึ่งถูก อันหนึ่งจะผิดหรือไม่

โดยปกติเมื่อเราตรวจหาค่าสายตา คำว่าสายตานั้นได้มาจากการตรวจ 2 ส่วนคือ ค่าที่ได้จาก objective test และค่าจาก subjective test

ค่าจาก objective test นั้น เป็นการตรวจที่ไม่ต้องการความร่วมมือจากคนไข้แต่เป็นค่าที่ได้โดยผู้ตรวจเป็นผู้ประเมินฝ่ายเดียวและเป็นค่าที่ใกล้ค่าจริงที่สุดเนื่องจากเราสามารถหาค่านี้ออกมาได้ในกระบวนการทางคลินิกในหลายๆเทคนิค เช่น เราสามารถทำ retinoscope หรือ หยอดยาเพื่อคลายกล้ามเนื้อตาเพื่อหาค่าสายตาที่แท้จริง เป็นเรื่องของศาสตร์มากกว่าศิลป์

แต่การทำ subjective test นั้นซึ่งต้องอาศัยการถามตอบของคนไข้ จึงเป็นค่าที่มีเรื่องของ ความรู้ ประสบการณ์ อารมณ์ ความพึงพอใจ ชอบใจไม่ชอบใจ ชีวิตและไลฟ์สไตล์ของคนไข้มาเกี่ยวข้อง เป็นเรื่องของศิลป์มากกว่าศาสตร์

ดังนั้น Final Prescription หรือค่าสายตาที่จะจ่ายออกไปนั้น เป็นการบูรณาการของ ศาสตร์ของ objective และ ศิลป์ของ subjective มาหาจุดร่วมที่พอดีและเหมาะสมในบริบทใดบริบทหนึ่ง หรือ ช่วงเวลาใดเวลาหนึ่ง ความถูกผิดจึงขึ้นอยู่กับความพึงพอใจในช่วงเวลานั้น

สำหรับเคสนี้ แม้ว่า เราจะรู้ตั้งแต่ 3 ปีก่อน ว่าคนไข้ไม่ได้พึ่งจะมามีสายตายาวมองไกลตอนอายุมาก แต่มีตั้งแต่เด็กแล้วแต่เลนส์ตากำลังเพ่งเยอะ ยังเพ่งไหว ก็เลยเห็นชัดดี อาการไม่แสดง มองไกลชัด อ่านหนังสือชัด ไม่ได้รู้สึกว่าการมองเห็นตัวเองมีความผิดปกติอะไร ก็ไม่แปลกอะไรที่คนไข้ไม่เคยไปตรวจตามาก่อนเลย เพราะไม่เคยรู้สึกว่าการมองเห็นของตนเองนั้นมีความผิดปกติอะไร

ก็ถามว่า ตอนวัยรุ่น ตาดีๆ ทั้งที่มีสายตายาวอยู่มาก เรียกว่าขณะนั้นสายตาผิดปกติไหม ก็ต้องบอกว่า ผิดปกติในเชิง clinical refraction เพราะมี refractive error อยู่ แต่ถามว่าชีวิตผิดปกติไหม ก็ต้องบอกว่า ไม่ผิด เพราะตาเปล่าก็สบายดี ถือเป็นเรื่องของ subjective

พออายุ 39 เริ่มตรวจตาครั้งแรก เพราะเริ่มมีอาการแสดงสาเหตุจากเลนส์ตาเพ่งไม่ได้ค่อยไหวแล้ว ปวดหัว มองไกลมัวบางครั้งบางคราว คนไข้ก็เริ่มรู้สึกแล้วว่า ตาเปล่าเริ่มผิดปกติ เริ่มไม่พอใจกับคุณภาพชีวิตของตาเปล่า ก็เลยมามองหา solution

ดังนั้นเมื่อ moment เปลี่ยน algorithm เปลี่ยน solution ก็เปลี่ยนไปด้วย

แต่เป็นธรรมชาติอย่างหนึ่งของเลนส์ตาที่เคยชินกับการเพ่งมาตลอดทั้งชีวิต อยู่ๆจะบังคับให้คลายตัวทั้งหมดนั้น ร่างกายมักจะ reject โดยไม่ยอมคลายกล้ามเนื้อที่เพ่งทั้งหมด แต่จะยอมคายในบางส่วนและเพ่งไว้ในบางส่วน ทำให้ไม่สามารถ full correction ค่าเต็มได้

เมื่ออายุมากขึ้น แรงเพ่งลดลง ปัญหาก็โชว์มากๆขึ้น ต้องการเลนส์มาช่วยมากขึ้น เพราะทำเองไม่ค่อยไหวแล้ว นั่นเป็นเหตุให้เราตรวจเจอสายตายาวมองไกลมากขึ้นเมื่อคนไข้อายุมากขึ้น

ดังนั้นจะเรียกในเคสนี้ว่า สายตายาวคนไข้เพิ่มขึ้นหรือไม่ ก็ต้องบอกว่า สายตาคนไข้เท่าเดิมมาตั้งแต่ต้น เพียงแต่ในแต่ละช่วงเวลานั้น คนไข้ need ที่จะยอมให้ corrected มากน้อยต่างกันในแต่ละช่วงเวลาเท่านั้นเองและเชื่อได้ว่าแม้ปัจจุบันสายตายาวมีอยู่ +2.00D แล้ว แต่ก็เชื่อได้ว่า อาจจะมีสายตายาวซ่อนอยู่ที่ยังไม่ยอมคายให้เห็นในช่วงนี้

ผมถึงได้พูดถึง ตอไม้ในน้ำ เมื่อต้องเปรียบเทียบกับสายตายาวว่า

"แม้มองไม่เห็นตอ ก็ไม่ได้หมายความว่าตอไม้ไม่มี เพียงแต่มันจมอยู่ในนำ้"

"เมื่อเห็นตอไม้โผล่มาก็ไม่ได้หมายความว่าตอทั้งหมดมีอยู่แค่นั้น"

"เมื่อน้ำแห้งเหือดแล้วเห็นตอโผล่ทั้งหมด ก็ไม่ได้หมายความว่าไม้มีอยู่แค่นั้น เพราะยังมีรากจมอยู่ในโคลน"

เราเรียก

"เรียกสายตายาวที่มีอยู่ทั้งหมดว่า total hyperopia"

"เรียกสายตายาวที่ accommodation สามารถเพ่งกลืนได้ทั้งหมดว่า facultative hyperopia"

"เรียกสายตายาวที่ accommodaion ไม่สามารถเพ่งกลืนได้ แล้วโชว์สายตายาวออกมาให้เห็นว่า absolute hyperopia"

"เรียกสายตายาว ที่รีดออกมาได้โดยไม่ต้องหยอดยาว่า manefest hyperopia"

"เรียกส่วนของสายตายาวที่ไม่ยอมคายออกมาด้วยการรีดด้วยวิธีตรวจปกติ แต่ต้องอาศัยยาคลายกล้ามเนื้อตาถึงจะยอมคาย ว่า latent hyperopia"

อ่านสายตายาวเพิ่มเติม https://www.loftoptometry.com/Eyecare/viewcase/44/2

แต่พอเป็นสายตาสั้น กลับมีเพียงชื่อเดียวคือ "simple myopia" (กับสายตาสั้นเทียมหรือ pseudomyopia ที่มีสาเหตุมาจากเลนส์ตาเกร็งค้างไม่ยอมคลายตัวทำให้เกิดสายตาสั้นเทียมขึ้นมา)

และนี่แหล่ะคือความยากของสายตายาวแต่กำเนิด ทั้งในเรื่องการตรวจวัดและวินิจฉัยจนไปถึงการจ่ายเลนส์ที่ถูกต้องและเหมาะสมในช่วงเวลานั้นๆ

มีเรื่องเกี่ยวกับสายตายาวที่ผมเขียนไว้อยู่มากลองไปหาไล่อ่านตามลิ้งนี้ https://www.loftoptometry.com/eyecare/page/2

CUSTOMSPEC

สำหรับ collection ที่นำมาแสดงนี้ Supermuily อยากได้แว่นที่มีเส้นสายเล็กแต่ชัดเจนเมื่ออยู่บนหน้า ให้ความขาวหมวยดูมีชีวิตชีวาขึ้นมา รุ่นนี้จึงเป็นรุ่นที่ดูจะผ่านเข้ารอบชิงและชนะเลิศในที่สุด กับ rim Harley titanium

owner : Supermuiy

collection : #Lindbergrimtitanium

model : #Harley

custom design

size : 43[ ]24

temple : new wide Black Matt col.U9 145 mm

ring : transparency Black col.K199

engraving : S U P E R M U I L Y

Lens : #Rodenstock Progressive PureLife Free 1.6 #ColorMaticIQGray #SolitaireProtectPlus2