The E S O - Management : เหล่เข้าซ่อนเร้น รักษาไม่ยาก หากเข้าใจ
T H E E S O
By dr.loft
Published 28 May 2020
ESO ในวันนี้นั้น เป็นฉบับย่อให้พอเข้าใจรูปแบบของปัญหาและแนวทางในการแก้ไข
ESO คือ “ตาเหล่เข้า”
ถ้าตามด้วยคำว่า “-phoria” จะเป็นเหล่แบบ “เหล่ซ่อนเร้น” คือเราหรือผู้สังเกตุไม่สามารถรู้ได้ว่าคนนั้นๆมีตาเหล่เข้าเมื่อเขามองปกติด้วยสองตา เพราะระบบ fusion จะเป็นตัวกระตุ้นให้ตาทั้งสองทำงานร่วมกันอยู่ เขาจึงเรียกว่า “เหล่เข้าแบบซ่อนเร้น” หรือ “Esophoria”
ถ้าตามด้วยคำว่า “tropia” เจะเป็นเหล่แบบ “เหล่เห็นๆ” คือเราหรือผู้สังเกตสามารถมองแล้วรู้เลยว่าคนนั้นๆ กำลังมีตาเหล่อยู่ แม้ว่าเขาจะมองสองตา แต่มุมเหล่นั้นมากเกินกว่าที่ระบบ fusion จะช่วยไหว
Phoria มักจะปวดหัว มีภาพซ้อน เมื่อยตา ล้าตา แสบตา และมีอาการมากกว่าเนื่องจากตาสองข้างต้องพยายามทำงานร่วมกันให้ได้
ในขณะที่ Tropia ไม่ปวดหัว และมักไม่มีอาการ จะมีก็แต่ตาเหล่และมอง 3 มิติไม่ได้เฉยๆ เพราะว่าตาสองข้างเป็นอิสระต่อกัน เลยไม่ต้องทนอยู่ด้วยกัน เวลาเราคุยกับคนตาเหล่ เราจึงไม่ค่อยรู้ว่า เขามองหรือมองเรา เพราะเราอาจไปดูตาข้างที่ไม่ได้ใช้งานหรือสลับไปสลับมา
ESO ในวันนี้ จะพูดถึง E S O P H O R I A เพราะเป็น ESO ที่เราสามารถแก้ไขได้ด้วยเลนส์แว่นตา
“กล้ามเนื้อตา” คือตัวแปรสำคัญในการเกิดหรือไม่เกิด “เหล่”
กล้ามเนื้อตามีที่อยู่รอบนอกลูกตา เรียกว่า “EXTRA Ocular Muscle” หรือ EOM มีอยู่ 6 มัด ทำงานคุมการเคลื่อนที่ไปยังตำแหน่งต่างๆภายในเบ้าตา
กล้ามเนื้อตาที่อยู่ภายในดวงตา แม้ควรจะเรียกว่า Intra Ocular Muscle หรือ IOM แต่เนื่องจากมันมีมัดเดียว จึงเรียกชื่อมันไปเลยง่ายกว่าว่า Ciliary Muscle ทำหน้าที่ คุมการพองยุบของเลนส์แก้วตา เลนส์จะพองเมื่อจะเพ่งดูใกล้และจะยุบเมื่อลดการเพ่งเพื่อมองไกล
มีกล้ามเนื้อOEM 2 มัดที่เกี่ยวข้องกับ ESO คือ
กล้ามเนื้อมัดในด้านจมูกเรียกว่า MEDIAL RECTUS หรือ MR มีหน้าที่ดึงตาเข้าหาด้านจมูกมีไว้ทำ convergence สำหรับมองอะไรก็ได้ที่อยู่ใกล้กว่าระยะอนันต์
กล้ามเนื้อมัดนอกฝั่งด้านหู เรียกว่า LATERAL RECTUS หรือ LR มีหน้าที่ดึงตาออกจากกัน เรียกว่า Divergence เมื่อละสายตาจากใกล้ไปมองไกล
"กล้ามเนื้อตาไม่เคยพัก"
กล้ามเนื้อตาทั้ง 6 มัด รวมถึง 1 มัดที่อยู่ภายในลูกตาไม่เคยได้พัก แต่ต่างคนต่างดึงแบบประคับประคองซึ่งกันและกัน เพื่อไม่ได้มัดใดมัดหนึ่งดึงมากเกินไปหรือหย่อนเกินไป เรียกว่า matchimapatipata (มัชฉิมาปฏิปทา) พระเรียกว่าทางสายกลาง คือไม่ตึงและไม่หย่อนจนเกินไป ถ้าตึงเกินไปตาก็จะเหล่ไปข้างตึงนั้น หรือมัดไหนหย่อนไปตาก็จะถูกดึงไปทางมัดที่ตึงกว่า ทำให้ตาเสียศูนย์ เรียกว่า “ตาเหล่”
ส่วนกล้ามเนื้อมัดในดวงตา ทำงานโดยอ้อม คือคุมการพอง/ยุบ ของเลนส์ตาซึ่งจะเกิดร่วมกับการเหลือบตาเข้า(convergence) เมื่อมี accommodate และเกิดร่วมกับ Divergence เมื่อมีการ relax accommodate ระบบนี้เราเรียกว่า accommodative convergence หรือ AC
สรุปได้ว่า เมื่อมี accommodation จะมี convergence เมื่อมี relax accommodation จะมี divergence ส่วน accommodation เท่านี้เกิด convergence เท่าไหร่นั้น ขึ้นอยู่กับค่า AC/A ratio ของแต่ละบุคคล ถ้า ratio สูง การเพ่งก็จะส่งผลกับ vergence มากเรียกว่า high-AC/A ratio ในทางตรงข้าม ถ้า ratio ต่ำ การ accommodation ก็จะส่งผลกับ Vergence น้อยเรียกว่า low-AC/A
โดย AC/A ของคนปกติอยู่ที่ 4:1 หมายความว่า เลนส์ตามี accommotion ไป +1.00D จะเกิดการ Convergence ไป 4 prism diopter ถ้า ratio มากกว่านี้ เรียกว่า high ,ถ้าต่ำกว่านี้เรียกว่า low เอาง่ายๆเท่านี้ก่อน ถ้าอยากทราบเรื่องนี้โดยละเอียด ตามเข้าไปอ่านใน AC/A ratio
ในการเลือกวิธีในการแก้ไข ESO PHORIA นั้นมีอยู่ 4 ทาง
ทางแรกคือจ่ายแว่นเพื่อแก้สายตาให้หมด
ทางสองคือจ่าย addition
ทางสามคือจ่าย prism
ทางสุดท้ายคือ ผ่าตัด
โดยธรรมชาติ การมีปัญหาสายตาอยู่แต่ไม่แก้หรือแก้แล้วแต่แก้ผิด ล้วนแต่ทำให้ระบบการทำงานร่วมกันของสองตานั้นรวนเสมอ คนที่มีสายตายาวมาแต่กำเนิดแล้วไม่แก้ไขก็มักจะมาพร้อมกับตาเหล่เข้าแบบซ่อนเร้นหรือคนเป็นสายตาสั้นอยู่แล้วใช้ค่าแว่นที่สั้นมากกว่าค่าจริง(ซึ่งก็คืออาการเดียวกันกับคนสายตายาว) ก็ย่อมทำให้เกิดเหล่เข้าแบบซ่อนเร้นได้เช่นกัน หรือ คนสายตาสั้นที่ชอบถอดแว่นอ่านหนังสือก็มักจะทำให้เกิดเหล่ออกแบบซ่อนเร้นขณะดูใกล้ เป็นต้น ถ้าอยากรู้ผลกระทบจากการใช้แว่นตาที่ผิดสามารถคลิ๊กลิ้งไปอ่านต่อได้ https://www.loftoptometry.com/whatnew/view/90
ดังนั้นการแก้ไขปัญหากล้ามเนื้อตา ต้องเริ่มจากการแก้ไขสายตาให้ถูกต้องเสียก่อน เพราะเราไม่รู้ว่าเหล่ที่เป็นนั้น ถูก induced มาจาก uncorrected refractive error หรือเปล่า เมื่อแก้แล้ว ตาได้ทำงานอย่างถูกต้องเหมาะสมแล้ว โดยธรรมชาติระบบจะเรียนรู้ที่จะทำงานให้ปกติและสมดุล แต่ถ้าแก้ไปแล้วรอ 2-3 เดือนไปแล้ว ยังมีเหล่หลงเหลืออยู่ก็จะพิจารณาจ่ายปริซึมเพิ่มเติมต่อไป แต่ถ้ามุมเหล่นั้นมีมากเกินกว่าที่ปริซึมจะแก้ไหว ก็ต้องเลือกการผ่าตัดเพื่อลดมุมเหล่ต่อไป
ดังนั้นส่วนที่เกี่ยวกับเราจริงๆคือ แก้ปัญหาสายตา จ่ายปริซึม และจ่ายแอดดิชั่น
สิ่งที่จะมาช่วยให้เราประเมินว่า ควรจ่ายอย่างไหนกับใครนั้น ก็คือค่าจาก AC/A ratio ที่ได้พูดไปในข้างต้น ถ้าอยากจะทราบรายละเอียดของเรื่อง AC/A ratio ก็ต้องไปหาอ่านเอาในลิ้งที่แนบมา https://www.loftoptometry.com/Eyecare/viewcase/91/11 แต่ในที่นี้จะขอพูดถึงในส่วนของเหล่เข้าซ่อนเร้นแต่ฝ่ายเดียว
AC/A ratio เป็นค่าที่ใช้ในการจำแนกความผิดปกติของ ESO และ เป็นข้อบ่งชี้ว่าจะแก้อย่างไร
เหล่เข้านั้นมีอยู่ 2 กรณีคือ ตาดึงเข้ามากเกินไป หรือ แรงดึงตาออกมันน้อยเกินไป
ถ้าตาเขเข้าจากแรงดึงเข้ามากเกินไป เราเรียกว่า convergence excess โดยมากแล้วจะมี ESO@NEAR มากกว่า ESO@FAR มีข้อบ่งชี้คือ High AC/A ratio
ถ้าตาเขเข้าจากแรงดึงออกไม่พอ เขาเรียกว่า Divergence insufficiency โดยมากแล้วจะมี ESO@FAR มากกว่า ESO@NEAR มีข้อบ่งชี้คือ low AC/A ratio
แต่ถ้าเป็น Basic Esophoria โดยมากแล้วจะมี ESO@FAR = ESO@NEAR มีข้อบ่งชี้คือ NORMAL AC/A ratio
เราเราจำแนกได้แล้ว เราก็จะสามารถเลือกแนวทางในการรักษาได้ง่ายขึ้น
แต่ก่อนอื่นเราต้องรู้อาการของคนไข้ที่เป็นตาเหล่เข้าซ่อนเร้นกันเสียก่อน
เหตุ
เนื่องจากตาเสียศูนย์ในตำแหน่งเหล่เข้านั้น ทำให้เกิด demand ที่จะต้องดึงตาให้กลับมาอยู่ตำแหน่งตาตรง โดยกล้ามเนื้อที่ action หลักๆ คือ กล้ามเนื้อตามัดที่อยู่ข้างๆฝั่งหู (LR) ซึ่งโดยธรรมชาติแล้ว กล้ามเนื้อมัดนี้แรงไม่ค่อยมีเมื่อเทียบกับกล้ามเนื้อมัดที่อยู่ด้านในฝั่งจมูก(MR)
เมื่อกล้ามเนื้อตาที่แรงไม่ค่อยมีแล้วยกของหนัก โดยธรรมชาติแล้วก็ย่อมจะเกิดอาการตึงเครียดตามธรรมดา เช้าๆแรงดี ก็ดึงได้เก่งหน่อย แต่พอบ่ายๆ ดึงมาทั้งวันแล้วแรงไม่ค่อยดี ก็ดึงไม่ไหว ก็ปล่อย
ผล
เมื่อยตา ปวดเครียดๆบริเวณเบ้าตา ปวดศีรษะ ภาพมัวหรือมีภาพซ้อน อ่านตัวหนังสือแล้วเห็นว่าตัวมันวิ่งไปวิ่งมาได้ ไม่สามารถที่จะโฟกัสอ่านหนังสือได้นานๆ
ข้อบ่งชี้ทางคลินิก
Basic Eso
คนไข้จะมี eso ที่วัดได้ขณะมองไกลเท่ากับมองใกล้ และ มี nowmal AC/A ratio (4:1) ในเคสลักษณะนี้เรียกได้ว่า สมดุลของฟังก์ชั่นของเลนส์ตา (accommodation) กับกล้ามเนื้อตา convergence นั้น ค่อนข้างสมดุล
ดังนั้นการแก้ไข basic eso นั้น จ่ายปริซึม ง่ายที่สุด การจ่าย add นั้นก็ช่วยได้แต่ก็เล็กน้อย เนื่องจาก add ที่จะไปลด Accommodation นั้น ไม่ได้ช่วยให้ลด convergence ได้มากสักเท่าไหร่ หรือถ้าจะช่วยจ่าย add น้อยๆ ร่วมกับปริซึมไม่ผิดอะไร
การขัดปริซึมจะขัดเข้าไปทั้งแผ่น จะแยกไกล แยกใกล้ไม่ได้ ดังนั้นในคนไข้กลุ่มนี้ การจ่ายปริซึมจะเกิดประโยชน์ทั้งสำหรับการมองไกลและดูใกล้
Convergence Excess
Convergence Excess หรือ CE นั้น ความหมายคือ กล้ามเนื้อตาขยันดึงเข้าเวลาดูใกล้มากจนเกินไป ทำให้เกิด demand ที่จะต้องดึงตากลับอยู่ตลอดเวลา
คนไข้ CE มีลักษณะบ่งชี้คือ มี ESO@NEAR มากกว่า ESO@FAR มี High AC/A ratio ความหมายก็คือ เลนส์ตาเพ่งนิดเดียว แต่ convergece นั้นเกิดมากและมีค่า lag of accommodation สูง
ตัวอย่างเช่น คนไข้มี High AC/A 12:1 นั่นหมายความว่า เลนส์ตา accommodate +1.00D จะสามารถกระตุ้น convergence 12 prism
ดังนั้นถ้าดูใกล้ 40 ซม. คนไข้มีดีมานด์ที่ต้องเพ่ง +2.50D ก็จะทำให้เกิด convergence 30 prism แต่ที่ระยะ 40 ซม.นั้นต้องการดีมานด์ของ convergenc เพียง 15 prism ทำให้ over convergence เกินมา 15 ปริซึม
นั่นหมายความว่า ถ้าจะไม่ให้เกิดภาพซ้อนกล้ามเนื้อ LR ต้องออกแรงดึงกลับ 15 prism แล้วก็คูณชั่วโมงเอาว่า วันหนึ่งใช้ตาวันละกี่ชั่วโมง ก็เลยปวดหัวปวดตาเมื่อยตาไปจนถึงภาพซ้อนดังที่ได้กล่าวมาข้างต้น
ในการแก้ไขปัญหา CE นั้นทำได้ง่าย
ถ้าคนไข้มองไกลเป็น Ortho (ตาตรง) แต่มี ESO@NEAR และมี High-AC/A ratio มองไกลเราไม่ต้องแก้อะไรเพราะตาตรงดีอยู่แล้ว ส่วนดูใกล้ ถ้าเราลดการเพ่งได้ การ convergence ก็จะลดลงมาเอง ดังนั้น การจ่ายแอดดิชั่น จึงเป็นตัวเลือกแรกในการแก้ CE และในคลินิกผมจ่ายโปรเกรสซีฟเพื่อช่วยคนไข้ CE จำนวนมากและได้ผลเป็นอย่างดี
ถ้าคนไข้มองไกลมี ESO และใกล้ก็มี ESO จาก CE การแก้ไขเราจะจ่ายปริซึมสำหรับมองไกล ซึ่งปริซึมที่จ่ายจะขัดเต็มทั้งเลนส์ ทำให้แก้ ESO ที่ใกล้ได้ด้วย ขาดเหลือเท่าไหร่ เราก็คำนวณ addition จ่ายเพื่อลด ESO@NEAR เพิ่มเติมโดยคำนวณจาก AC/A ratio
Divergence Insufficiency ,DI
Divergence เป็นระบบที่จะดึงตาให้ถ่างออกจากกัน เกิดขึ้นเมื่อเราละสายตาจากดูใกล้ไปมองไกล กล้ามเนื้อตา LR จะดึงลูกตาจากขมวดเข้าให้ไปอยู่ในตำแหน่งตาตรง
Insufficiency แปลว่าไม่พอ ดังนั้น Divergence insufficiency ให้ความหมายว่าแรงดึงตาออกไปให้ตรงนั้นมีไม่พอ ทำให้มุมที่เหลือเป็นตาเหล่เข้า
คนไข้ DI จะมีลักษณะอาการสำคัญคือมี ESO@FAR มากกว่า ESO@NEAR และมี low AC/A ratio และมี Negative Fusional Vergence ที่ต่ำ
แต่ที่ต้องคิดต่อคงจะเป็นในเรื่องของเรื่องว่าเหตุใด กล้ามเนื้อตามัด LR ถึงอ่อนแรงลงจนไม่พอที่จะดึงตาออก ซึ่งเส้นประสาทที่ควบคุมกล้ามเนื้อมัดนี้คือ Cranial Nerve 6 ก็คงต้องไปดูต้นเหตุว่าเหตุในการจ่ายกระแสประสาทถึงอ่อนแรงลง
แต่ถ้าต้องการจะแก้ไขปัญหาสำหรับคนไข้ DI ไม่ให้เห็นภาพซ้อน ก็ต้องจ่ายปริซึมมองไกลให้คนไข้ แต่ก็ควรจะแนะนำให้ไปทำ MRI ,CT-scan ดูสมองกันอีกทีว่ามีก้อนเนื้องอกไหม มีเส้นเลือดโป่งจนไปกดทับเส้นประสาทไหม จะได้สบายใจด้วย
สรุปได้ว่า
เหล่ มี 2 อย่าง คือ เหล่เห็นๆ เรียกว่า tropia และ เหล่ซ่อนเร้น เรียกว่า phoria
Tropia มีมุมเหล่เกินกว่าที่แรงกล้ามเนื้อตาจะดึงไหว ทำให้ตาไม่ได้อยู่ในแนวศูนย์เดียวกัน ตาจึงเหล่ออกมาให้เห็นเลย
Phoria คนไข้มีมุมเหล่ แต่มุมเหล่นั้นยังไม่เกินที่แรงกล้ามเนื้อตาจะดึงไหว ทำให้ในสภาวะการมองสองตาปกติ เราไม่สามารถทราบได้ว่ามีเหล่ซ่อนอยู่
มีกล้ามเนื้อ 2 มัด ที่คุมการเคลื่อนที่ลูกตาในแนวนอน คือมัดติดฝั่งจมูก เรียกว่า medial rectus ,MR ทำหน้าที่ดึงตาเข้าหากลางจมูก เรียกว่า convergence จะใช้งานเมื่อดูใกล้ ส่วนอีกมัดอยู่ด้านข้างฝั่งหู เรียกว่า lateral rectus ,LR ทำหน้าที่ดึงตาออกข้างเมื่อละสายตาจากใกล้ไปมองไกล
เมื่อเลนส์ตามีการ accommodte กล้ามเนื้อตาจะมี convergnce โดยอัตราความสำพันธ์ของทั้งสองระบบนี้เชื่อมโยงกันด้วยค่า AC/A ratio , low AC/A สำพันธ์กันน้อย normal AC/A สัมพันธ์ปกติ และ High AC/A สัมพันธ์กันมาก
AC/A ratio เป็นข้อบ่งชี้ว่าคนไข้เป็น ESO ประเภทใด
Basic eso คือ eso@far = eso@near และมี normal AC/A
Convergence excess คือคนไข้มี eso@near > eso@far และเป็น high AC/A
Divergence insufficiency คือคนไข้มี eso@far >eso@near และเป็น low AC/A
การแก้ปัญหา Eso พิจารณาวิธีจาก AC/A
Basic eso ใช้ปริซึมช่วย
Convergence Excess ใช้ add plus ช่วยลด eso@near และอาจต้องจ่ายปริซึมร่วมในกรณีคนไข้มี eso@far ร่วมด้วย
Divergence insufficiency ใช้ปริซึมแก้ eso@far ส่วนการจ่าย add plus เพื่อลด eso@near จะไม่ได้ผลเนื่องจาก AC/A ต่ำ
ทั้งหมดทั้งมวล มวลของ refractive error ต้องได้รับแก้ไขให้ถูกต้องเสียก่อน เพราะว่า uncorrected refractive error สามารถ induce phoria จาก AC/A ratio ได้
ดังนั้นประเภทที่พูดว่า อย่าให้ชัดเกินไปเดี๋ยวปวดหัว หรือ ตัดค่าสายตาทิ้งเพื่อใช้เลนส์ในสต๊อกแล้วอ้างว่าเป็นการจัดค่าสายตา หรือ ประเภทที่ชอบก๊อบปี้ค่าสายตาเก่าๆผิดๆ เอามาใช้ต่อ ด้วยอ้างความเคยชินของคนไข้ ควรจะหมดไปได้แล้ว เราควรจะเริ่มทำสิ่งที่ถูกต้องกันได้แล้ว
ทิ้งท้าย
หวังเป็นอย่างยิ่งว่า บทความเรื่องนี้จะเป็นประโยชน์กับท่านที่สนใจ ไม่ว่าจะเป็น นศ.ทัศนมาตร ที่กำลังศึกษาอยู่ ได้เห็นคุณค่าของวิชาชีพว่าเราสามารถช่วยยกระดับคุณภาพชีวิตของคนไข้ได้อย่างไรแล้วก็ตั้งใจเรียนเสีย อย่าเรียนเพื่อสอบ แต่ให้เรียนเพื่อรู้ เพราะถ้าเรียนเพื่อสอบก็คงได้แต่เกรดสวยๆ แปะข้างฝา แล้วทำงานจริงไม่ได้ ช่วยคนไข้ไม่ได้ เพราะท่องเสร็จ สอบแล้วก็ทิ้ง ถ้าเรียนเพื่อรู้นั้นจะฝึกนิสัยรักที่จะศึกษา จะช่วยคนไข้ได้มากกว่า ส่วนเพื่อนร่วมอาชีพและวิชาชีพ จะได้ศึกษาทบทวนความรู้เดิมและเพิ่มพูนความรู้ในส่วนที่หลงลืมไปบ้างแล้วดูแลคนไข้ของท่านให้มีคุณภาพชีวิตดีที่สุดและสุดท้ายคือท่านที่สนใจทั่วไป ซึ่งอาจจะยากสักหน่อยหนึ่ง แต่ผมก็พยายามทำให้ง่ายที่สุดแล้ว แต่ทำให้ง่ายได้เท่านี้
ขอบคุณทุกท่านสำหรับกำลังใจในการติดตาม
สวัสดีครับ
ดร.ลอฟท์
LOFT OPTOMETRY
578 Wacharapol rd, Tharang ,Bangkhen, BKK 10220
mobile : 090 553 6554
lineID : loftoptometry
www.facebook.com/loftoptometry
ลิ้งที่เกี่ยวข้อง
case study : การใช้โปรเกรสซีฟแก้ Accommodative Esophoria ในเด็ก
Case Study : ตาเหล่ซ่อนเร้นจากการใช้เลนส์ที่เบอร์สายตาผิด
"ตาเหล่ และ เหล่ซ่อนเร้น" ต่างกันอย่างไร
Binocular Vision ระบบการทำงานร่วมกันของสองตา
