Case Study 34 : การ full correction ในคนไข้สายตาเอียง ที่ axis กลับทิศกัน และมี hyperphoria

Case Study 34

Topic : กรณีศึกษา full correction ในคนไข้สายตาเอียงที่ axis กับทิศกันและมี hyperphoria

By : Dr.Loft

public : 20 June 2020

Brief Case

เคสนี้เป็นกรณีการศึกษาการ full correction ให้กับคนไข้ astigmatism (สายตาเอียง) ค่อนข้างมาก แต่ประเด็นปัญหาหลักของเคสนี้นั้นอยู่ที่ axis (องศาของสายตาเอียง) ของตาแต่ละข้างนั้นมีทิศทางที่ตรงกันข้าม ฝั่งหนึ่งองศา 90 อีกฝั่งหนึ่งองศา 180 ซึ่งพบได้ไม่มากนัก และมี righ hyperphoria อีก 4 pirsm

โดยปกติแล้วจะมีความกังวลของคนทำแว่นในเคสลักษณะนี้ว่าถ้าจ่ายแบบที่ตรวจได้จะทำให้คนไข้ไม่สามารถปรับตัวกับแว่นได้ จึงมักจะพยายามจัดสายตาให้มีองศาไปในทิศทางเดียวกัน โดยมักจะเลือกแก้ที่แกนที่มีปัญหามาก ส่วนอีกแกนหนึ่งก็จะใช้ spherical equivalent เข้าไปช่วยในบางส่วนด้วยการ over minus เพื่อให้ไม่ต้องแก้สายตาเอียง ซึ่งวิธีดังกล่าว เป็นการกลบปัญหามากกว่าแก้ปัญหา ซึ่งแม้ว่าหลักการจัดสายตาจะแนะนำให้ทำอย่างนั้น แต่ส่วนตัวผมเชื่อว่า ถ้าเรามั่นใจว่าเราหาเจอปัญหาแล้ว ก็เอาปัญหานั้นออกมาด้วยการ full correction เสียให้หมด เอาจริงๆไม่ได้มีใครอยากจะเก็บปัญหานั้นไว้ถ้ารู้และเข้าใจ และ ยาที่ใช้ในการรักษานั้นมักจะไม่ใช่ยาที่มีรสหวานอร่อย ซึ่งก็ต้องทำความเข้าใจกับคนไข้ในกระบวนการแก้ไขรักษาว่าอาจจะมี side effect อย่างในบ้างในระหว่างกระบวนการ เพื่อให้คนไข้ให้ความร่วมมือและไม่ panic จนเกินไป

ซึ่งสำหรับเคสนี้ผลก็กลับดีและไม่ได้น่ากังวลอย่างที่คิด และ ค่าสายตาที่แก้ในเคสนี้คือ

OD +0.25 -2.00 x 96 ,2 BDOD ,VA 20/15

OS 0.00 -2.75 x 3 ,2 BUOS ,VA 20/15

สำหรับเลนส์ที่เลือกมาใช้ในการแก้ไขปัญหานั้นใช้ single vision lens โครงสร้างแบบ atoric design คือ Multigressiv mono plus 2 ซึ่งผลการรักษาก็เป็นไปด้วยดีและปรับตัวง่ายกว่าที่คิด รวมภาพได้ ไม่เห็นภาพซ้อน ไม่มีเงาซ้อน นั่งปรับตัวระหว่างสนทนาอยู่ 20 นาทีก็ไม่ได้รู้สึกอะไร จากนั้นติดตามผลหนึ่งสัปดาห์ก็ไม่พบปัญหาอะไร จึงอยากจะนำมาเล่าสู่กันฟังในวันนี้ เพื่อเป็นแนวทางในการแก้ไขต่อไป

CASE STUDY

History

คนไข้ชาย อายุ 43 ปี มาด้วยอาการ "มองไกลไม่ชัด แสงฟุ้งมากเวลากลางคืน กลางวันแสบตา แพ้แสง และปวดกระบอกตาเวลาออกแดด"

POHx
เคยไปพบจักษุแพทย์เมื่อ 2 ปีที่แล้ว ไปด้วยเรื่องเส้นเลือดฝอยแตก แพทย์ถ่ายจอประสาทตาแล้วพบว่าขั้วประสาทตาใหญ่ แต่ความดันตาปกติ

+ Glasses : เริ่มใช้แว่นครั้งแรกตอนอายุ 13 ปี แว่นปัจจุบันที่ใช้อยู่ ทํามา 2 ปี มีปัญหาคือมองไกลแล้ว แสงฟุ้ง
- ไม่ใช้คอนแทคเลนส์
- ไม่มีประวัติตาติดเชื้อ อุบัติเหตุทางดวงตาหรือศีรษะที่ต้อง concern

- ไม่มีประวัติเห็นเป็นจุดดำหรือหยักไย่ลอยไปมา (floater) และไม่มีประวัติฟ้าแล๊บ (flash)

Headache / Diplopia

Headache : ปัญหาปวดหัวเป็นประจำเกือบทุกวัน ไม่เลือกช่วงเวลา ช่วงหนึ่งเดือนก่อนมานั้นปวดหนัก โดยเฉพาะเวลากลางวันที่มีแดด หรือ มองอะไรที่เป็นแสงคอมพ์หรือหน้าจอ จะปวดบริเวณเบ้าตามาก

Diplopia : ภาพมีเงาซ้อน ขี่กันอยู่ในแนวบนล่าง ปิดตาข้างหนึ่งก็เห็นเงา

PMHx :

สุขภาพ โดยรวมแข็งแรง ไม่มีเบาหวาน แต่มีความดันสูงระดับกลาง ล่าสุดที่วัดได้ 150 mmHg หมอนัดประจำทุกปี

CLINICAL FINDING

Refraction

PD : 34.5/34.5

CT : Ortho ,XP’ (w/ habitual rx)

Keratometery
OD : 44.13@110 / 44.63@20 (corneal astig. -0.50 x 110 ,ATR)

OS : 42.88@180 / 45.75@90 (corneal astig. -2.88 x 180 ,WTR)

Retinoscopy

OD 0.00 - 2.00 x 90 ,VA 20/20

OS +0.75 - 4.50 x 180 ,VA 20/20

Monocular Subjective

OD -0.25 -2.00 x 96 ,VA 20/20

OS 0.00 -3.25 x180 ,VA 20/20

BVA (on phoropter)

OD +0.50 -2.00 x 96 ,VA 20/20

OS 0.00 -3.25 x 180 ,VA 20/20

BVA (fine tuning on trial frame)

OD +0.25 -2.00 x 97 VA 20/20

OS 0.00 -2.75 x 3 VA 20/20

Binocular Vision (at 6 m)

Horz.phoria : Ortho (..good)

Vert.phoria : 5.5 BDOD (R-hyperphoria) w/ VonGrafe’Technique (..not good)

: 4 BDO w/ Maddox rod (..not good)

Worth-4-dot : Diplopia and fusion w/ 4 BDOD (..not good)

Supra vergence : -2/-3 (LE) (..not balance)

Infra vergence : 8/6 (LE) (..not balance)

Accommodatoin / Vergence (at near 40 cm)

Horz.phoria : 5 BI ,exophoria (..good)

BI-vergecne : x/18/0 (..good)

BO-vergence : x/18/0 (..good)

Vertical phoria : 5.5 BDOD (R-hyperphoria) (..not good)

BCC : +0.25D (..very good)

NRA : +1.25D (..pretty low positive fusonal convergence)

PRA : -1.75D (..good)

Additional test :

Angle kappa : OD 1degree ,OS 4degree

IOPc : OD 13.2 mmHg (CCT 523.8 micron) / OS 19.7 mmHg (CCT 547.3 micron)

Angle Depth : OD : IAT 43/IAN 40 (grade 4) OS : IAN 40/IAN 42 (grade 4)

Assessment

Simple myopic ATR-astigmatism OD / simple myopic WTR-astigmatism OS
Right Hyperphoria

Plan

1.Full Correction Single vision lens atoric desing

OD +0.25 -2.00 x 97

OS 0.00 -2.75 x 3

2.Vertical prism Correction : 4 prism correct Right-Hyperphoria : split 2BDO/2BUOS

3.ส่งต่อจักษุแพทย์เพื่อประเมินต้อหินเพิ่มเติม

4.Educate คนไข้เกี่ยวกับอาจต้องปรับตัวบ้างเมื่อได้แว่นใหม่

DISCUSSION

Astigmatism ; ATR-astig. / WTR-astig.

ประชากรคนไข้ที่มีองศาสายตาเอียงในทิศกลับข้าง ที่ข้างหนึ่งเป็น with-the-Rule,WTR (องศาแนว 180) อีกข้างเป็น Against-the-Rule ,ATR (องศาแนว 90) นั้นพบได้ไม่บ่อยนักหรืออาจจะพบแต่ส่วนใหญ่ก็มักไม่กล้าที่จะ corrected กัน เพราะกลัวปัญหาเรื่องการปรับตัวไม่ได้ของคนไข้

จึงได้มีการสอนๆบอกๆต่อกันมาว่าให้ปัดองศาให้เหมือนกัน ถ้าให้ 180 ก็ให้ปัดเข้าใกล้แกนหลัก180 ถ้าใกล้ 90 ก็ให้ปัดเข้าแกนหลัก90 ทีนี้พอข้างหนึ่ง 90 อีกข้าง 180 ก็เลือกแก้ที่แกนใดแกนหนึ่ง อีกข้างก็ใช้ spherical equivalent ช่วยด้วยการ over minus ซึ่งมันผิด แต่เป็นความผิดที่ต่างกรรมต่างวาระ คือแก้ผิดแต่ก็ดีกว่าไม่ทำอะไรเลย อย่างน้อยก็ทำให้ความผิดปกตินั้นน้อยลง แต่ถ้าทำให้มันถูกต้องเสียก็ดูจะเป็นการดีกว่า

จริงอยู่ว่า สายตาเอียงที่มีแกนองศาที่ตรงข้ามกันนั้นจะสร้าง distortion ที่มีรูปร่างตรงข้ามกันเช่นฝั่งหนึ่งยืดในแนวตั้ง อีกฝั่งหนึ่งยืดในแนวนอน ทำให้การรวมภาพของสมองนั้นทำได้ยาก (ถ้าเลนส์ไม่ดี)

แต่การยืดนั้นก็ไม่ได้ยืดจริง เป็นเพียงรูปแบบคลื่นไฟฟ้าจากตาที่วิ่งไปสู่สมองนั้นมีการจัดเรียงรูปร่างใหม่ก็เท่านั้นเอง มันก็คือรูปแบบต่างจากเดิมที่สมองเคยได้รับก่อนตาจะได้รับการ correction ทำให้สมองต้องเรียนรู้จักคลื่นรูปแบบใหม่ที่ถูกต้องและเช่ือเถิดว่าสมองมีคุณสมบัติพลาสติกที่ยืดหยุ่นสามารถปรับตัวกับสิ่งที่ถูกต้องได้ ถ้าสมองเรียนรู้ที่จะปรับกับคลื่นไฟฟ้าแบบผิดๆ ทำไมไม่ลองให้โอกาสสมองได้เรียนรู้กับสิ่งที่ถูกต้องดูบ้าง ไม่เห็นจะเสียหายตรงไหน

สำหรับรายละเอียดของสายตาเอียงนั้นศึกษาสายตาเอียงและแนวทางแก้ไขได้จากลิ้งที่แนบมาให้นี้ https://loftoptometry.com/ปัญหาสายตาเอียงและแนวทางการแก้ไข

เทคโนโลยีเลนส์จึงเข้ามามีสำคัญที่จะช่วยให้ distortion ในสายตาเอียงนั้นลดลง ทำให้รูปแบบคลื่นไฟฟ้านั้นมี uniform ที่ใกล้เคียงกับภาพจากวัตถุจริงมากที่สุด ทำให้การปรับตัวนั้นทำได้ไม่ยากเหมือนเลนส์เทคโนโลยีเก่า

เมื่อได้เทคโนโลยีเลนส์ไฮเทคมาช่วยแล้ว ก็ไม่ต้องห่วงเรื่อง rule of thumb ให้มากจนเสียศูนย์ เห็นความเป็นปกติอย่างไร ก็แก้ไปอย่างนั้น เขาถึงเรียกว่า correction คือ ผิดก็แก้ให้มันถูก ไม่ใช่การจัดสายตา เพราะการจัดสายตานั้นไม่ใช่การแก้ผิดให้ถูก แต่เป็นการเปลี่ยนปัญหาหนึ่งไปสู่อีกปัญหาหนึ่งที่ทนได้ง่ายกว่าเท่านั้นเอง หนักไปกว่านั้น ท่านที่มาไม่ทัน อวิชชาศาสตร์แห่งการจัดค่าสายตา ตามไปอ่านได้ตามลิ้งที่แนบมา https://www.loftoptometry.com/whatnew/(อ)วิชชา ศาสตร์แห่งการจัดค่าสายตา

แยกภาพซ้อนจาก "เหล่ซ่อนเร้น" ออกจากสายตาเอียง

ตาเหล่ซ่อนเร้น กับ สายตาเอียง ทั้งคู่ล้วนแต่เป็นเหตุทำให้คนไข้นั้นเห็นเป็นภาพซ้อน แต่ภาพซ้อนจากปัญหา binocular vision กับซ้อนจาก refractive error นั้นไม่เหมือนกัน

ซ้อนจากเหล่ซ่อนเร้นนั้น จะซ้อนก็ต่อเมื่อมองพร้อมกันสองตา (binocular diplopia) ถ้าปิดตาข้างหนึ่งภาพซ้อนจะหายไปซึ่งเกิดจากกล้ามเนื้อตาพยายามจะรวมภาพแต่รวมไม่ได้ก็จะเกิดภาพซ้อนขึ้นมาขณะมองสองตา อาจจะซ้อนคงที่จนต้องปิดตาข้างหนึ่งก็ได้(constant diplopia) หรือ ซ้อนเป็นครั้งคราวก็ได้ (intermittent diplopia) แล้วแต่ว่ามีแรงกล้ามเนื้อตาพอที่จะรวมภาพได้ตลอดเวลาหรือไม่

แต่ถ้าปิดตาข้างหนึ่งแล้วยังซ้อนอยู่ (monocular diplopia) แสดงว่าเกิดจากสายตาเอียง ซึ่งจะเป็นซ้อนในลักษณะที่มีตัวชัดแล้วมีเงามัว ซึ่งเกิดจากสายตาเอียงนั้นทำให้เกิดโฟกัสเป็นเส้นแนวยาว (focal line) และตกกันคนละจุด แนวโฟกัสที่ตกใกล้จอตาจะชัดแบบยืดๆ แต่แนวโฟกัสที่ตกห่างจอตาจะมัว ทำให้เกิดภาพชัดยืดๆที่มีเงาซ้อนยืดๆ

ดังนั้นการแก้ไขปัญหาภาพซ้อน ควรจะวิเคราะห์ออกมาว่าซ้อนจากส่วนใด จากปัญหากล้ามเนื้อตาหรือจากสายตาเอียง หรือจากปัญหาทั้งคู่ เหมือนเคสตัวอย่างที่ยกมา

Worth-4-dot / Maddox rod

การทดสอบอย่างง่ายที่จะช่วยให้เรารู้ถึงปัญหาภาพซ้อนจากกล้ามเนื้อตาหรือไม่ ก็ใช้ word-4-dot ทดสอบดูว่ามีภาพซ้อนหรือไม่ ซึ่งในเคสนี้หลังจากที่ได้แก้สายตาจนตาแต่ละข้างชัดแล้ว ก่อนจะทำ BVA คนไข้บอกว่าเห็นภาพซ้อน ผมจึงข้ามขั้นตอน BVA ไปเช็คด้วย Word-4-dot พบว่าเกิด diplopia จึงต้องข้ามขั้นตอนไปหาปัญหากล้ามเนื้อตาก่อน ด้วย VonGrafe’s technique และ recheck อีกทีด้วย Maddox rod พบว่า ภาพซ้อนเกิดจาก right hyperphoria 4 prism และต้อง corrected จึงจะสามารถ fusion ได้ จากนั้นจึงเริ่มหา BVA โดยคา 2BDOD ,2BUOS ไว้ จึงได้ค่าออกมา และ ฟังก์ชั่นที่เหลือก็จะคาปริซึมนี้ไว้ตลอดการทำงานในห้องตรวจ

ศึกษาเพิ่มเติม

maddox rod : https://www.loftoptometry.com/Eyecare/maddox rod

case study ภาพซ้อนจาก vertical phoria : https://www.loftoptometry.com/Eyecare/viewcase/55/12

Conclusion

ปัญหาการมองเห็นนั้นมี 3 ขา ที่เกี่ยวข้อง และมี 2 ขาที่สามารถแก้ไขได้ด้วยเลนส์สายตา ขาหนึ่งคือ refractive error อีกขาหนึ่งคือ binocular function ส่วนอีกขาหนึ่งนั้นต้องส่งต่อให้จักษุแพทย์ทำการรักษาต่อไปคือ Ocular Health

Refractive error เป็นขาแรกที่ต้องแก้ไขให้ถูกต้องเสียก่อน เพราะถ้าไม่แก้ไขก็จะทำให้ binocular นั้นทำงาน dysfunction ไปด้วย แล้วจะรู้ได้อย่างไรว่าแก้ถูกหรือไม่ถูก อันนี้ก็แล้วแต่ความรู้และประสบการณ์ของคนทำงานตรวจสายตา แต่อย่างน้อยถ้าคนไข้อ่านไม่ได้ 20/20 เราต้องหาเหตุให้เจอว่า ไม่ได้เพราะสายตาหรือเพราะโรคตา ซึ่งวิธีแยกง่ายๆ ก็ด้วย pinhole test ถ้ามองผ่านรูแล้วชัดขึ้นก็เป็นจากสายตาที่ยังแก้ไม่หมด แต่ถ้ามองผ่านที่ปิดตารูเข็มแล้วยังมองไม่เห็นหรือแย่กว่าแสดงว่าเป็นที่โรคตา ต้องส่งต่อจักษุแพทย์เพื่อรักษาต่อไป

เมื่อสองสัปดาห์ก่อน คนไข้ชายอายุ 67 ปี มาด้วยเรื่องมองไกลไม่ชัด อ่านหนังสือไม่ชัด เป็นมากๆมาไม่กี่เดือน อยากจะมาทำแว่นให้เห็นชัด ผมทำ refraction ด้วย retinoscope เห็นชัดเจนว่าแสงนั้น nutral แล้ว แต่คนไข้ก็ยังอ่านได้เพียง 20/40 จึงทดสอบด้วย pinhole ปรากฎว่าคนไข้อ่านไม่ชัด จึงถ่ายจอประสาทตาเห็นคล้ายพังผืดแต่ไม่แน่ใจ ไม่ทำแว่นให้แต่ส่งต่อให้จักษุแพทย์วินิจฉัย แพทย์พบว่ามีพังผืดขึ้นบริเวณจอรับภาพของตาขวาเป็นเหตุให้แก้ refractive error ดีแล้วก็ยังไม่ชัดเท่ากับคนปกติ

ดังนั้นถ้าขณะลองแว่นแล้วรู้สึกว่าแว่นไม่ชัด คนไข้ก็อาจจะขอให้ผู้ที่ตรวจนั้นช่วยเอา pinhole มาทดสอบดูหน่อย เพราะบางครั้งเขาอาจจะมีการลืมทำก็ได้ เพราะวิธีนี้มันง่ายเกินไปจนลืมทำได้ง่ายเช่นกัน

การแก้ไขปัญหาการมองเห็นจึงไม่ควรมองเพียงปัญหาสายตาเพียงขาเดียวแต่ควรแก้ทั้งหมด และด้วยเทคโนโลยีเลนส์ปัจจุบันแล้ว เราสามารถ input ค่าปัญหาต่างๆได้ทั้งหมด เพื่อคำนวณโครงสร้างในการแก้ไขปัญหาให้ครบทุกจุด และ input ปัญหาที่เพิ่มทั้งหลายเหล่านี้ ผู้ผลิตไม่ได้คิด cost เพิ่ม ยิ่งไปกว่านั้นเขายิ่งอยากได้ค่าที่ถูกต้องแท้จริง เพื่อให้ผลิตภัณฑ์ที่เต็มไปด้วยเทคโนโลยีของเขานั้น ทำงานได้มีประสิทธิภาพสูงสุด และ ไม่ต้องเคลมสินค้าบ่อยครั้งจากการตรวจที่ไม่ถูกต้อง

ทิ้งท้าย

เทคโนโลยีเลนส์ก็มีความสำคัญอย่างมากต่อคุณภาพการมองเห็น ปัจจุบันวิทยาการนั้นล้ำไปไกลมากแล้ว แต่เลนส์ single vision หลักๆในบ้านเรายังงมโข่งอยู่กับการขาย coating กันอยู่ ไม่ได้ไปไกลกว่านั้น ส่วนใหญ่รู้เพียงว่าเลนส์ชั้นเดียวที่แพงกว่าคือเลนส์ที่มีโค้ตติ้งที่แพงกว่าเท่านั้น เช่น ราคาแพงกว่าเพราะเลนส์ลื่นกว่า แพงกว่าเพราะกันแสงสีน้ำเงินได้ แพงกว่าเพราะตัดแสงนุ่นนี่นั่นได้ ล้วนแต่กระพี้ทั้งนั้น แต่พอพูดถึงแก่นเกี่ยวเทคโนโลยีเลนส์ชั้นเดียว ส่วนน้อยที่จะเข้าใจว่าเลนส์ชั้นเดียวแบบ atoric design นั้นมีเทคโนโลยีที่ช่วยให้คุณภาพการมองเห็นดีกว่าเทคโนโลยีเลนส์เก่าอย่าง spheric และ aspheric มาก โดยเฉพาะค่าสายตายากๆที่ได้ยกมาในวันนี้ ดังนั้นเมื่อหา correction ดีๆให้คนไข้ได้แล้ว ถ้ารู้ว่าเป็นค่าที่ปรับตัวได้ยาก ให้ใช้เลนส์เทคโนโลยีดีๆหน่อย ก็จะช่วยได้

เลนส์ที่ corrected ถูกต้อง กับเลนส์ที่ corrected ผิดนั้นมี cost ในการผลิตเท่ากัน แต่ value ในเลนส์ที่ corrected กับ uncorrected นั้นต่างกันมาก นี้อาจจะเป็นเหตุให้เกิดการทำโปรโมชั่นลดราคาร้านแว่นไม่เท่ากัน ถ้าผิดมากหน่อยก็ลดเยอะหน่อย ผิดน้อยหน่อยก็ลดน้อยหน่อย ไม่ผิดเลยก็ไม่รู้ว่าจะต้องมีการส่งเสริมการขายไปเพื่ออะไร ในเมื่อ value แท้จริงของเลนส์นั้นอยู่ที่ correction ไม่ใช่เพียงแค่ว่าเลนส์รุ่นอะไร ยี่ห้ออะไร

ขอบคุณทุกท่านสำหรับการติดตาม พบกันใหม่ตอนหน้า

สวัสดีครับ

ดร.ลอฟท์ O.D.

578 Wacharapol rd, Tharang ,Bangkhen, BKK 10220

mobile : 090 553 6554

lineID : loftoptometry