Wort-4-dot ตรวจง่ายแต่ได้มาก
Clinical Optometry Lecture
Topic : Word-4-dot ตรวจง่ายแต่ได้มาก
by Dr.Loft ,O.D.
public 22 June 2020
นำเรื่อง
Word-4-dot test นั้นเป็นเทสอย่างง่าย เพื่อดูว่า คนไข้นั้นสามารถรวมภาพ ( fusion ) ได้หรือไม่ ซึ่งสามารถทดสอบได้ทั้งในระยะไกลและระยะใกล้ ถ้า fusion ไม่ได้อาการของคนไข้ก็จะฟ้องแตกต่างกันไปเช่น เห็น 4 จุดเป็น สอง หรือ สาม หรือ ห้าจุด เราก็จะได้หาทางในการทำให้คนไข้กลับมารวมภาพเป็น 4 จุดต่อไป และยังสามารถตรวจหาจุดดับบนจุดรับภาพได้เรียกว่า scotoma ได้อีกด้วย
จุดหมาย
Worth-4-dot เป็นเทสที่ประโยชน์อย่างมากในการ recheck ว่าค่ากำลังเลนส์ไม่ว่าจะเป็นกำลังสายตาหรือปริซึมที่เราจ่ายให้ไปนั้น จะทำให้คนไข้นั้นเห็นภาพซ้อนหรือแก้ภาพซ้อนได้หรือไม่ โดยเฉพาะในคนไข้ที่มีสายตาสองข้างนั้นต่างกันมากๆ จะทำให้กำลังขยายที่เกิดขึ้นในสมองจากตาทั้งสองข้างนั้นต่างกันมาก (aniseikonia) ทำให้รวมภาพไม่ได้ เกิดเป็นภาพซ้อนตามมา หรือคนไข้อาจจะมีปัญหาเรื่องตาเหล่ (tropia) หรือ ตาเหล่ซ่อนเร้น (phoria) มากๆ ก็ทำให้เกิดภาพซ้อนได้เช่นกัน
ดังนั้น word-4-dot นั้นเป็นเทสอย่างง่าย ที่ไม่ต้องใช้เทคโนโลยีอะไรมากมาย และสามารถทำได้ง่ายๆ ในห้องตรวจ ซึ่งผู้ให้บริการด้านสายตา ควรมีพื้นฐานเกี่ยวกับเรื่องนี้ เพื่อให้ผู้ที่มารับบริการนั้นได้รับการแก้ไขปัญหาให้ดีที่สุด
อุปกรณ์
- Worth-4-dot chart ซึ่งอาจจะเป็นชาร์ตที่อยู่บนกล่องไฟ หรือ projector
- Red filter / Green filter : ซึ่งอาจจะใช้ red/green glasses ,หรือเลนส์สีแดง สีเขียว ใน trial lens set หรือจะใช้ red lens ,green lens ที่อยู่บน phoropter ก็ได้
หลักการและเหตุผล
ลักษณะของชาร์ตตรวจ
1.worth-4-dot chart นั้น จะเป็นชาร์ตสำหรับตรวจ มี 4 จุด โดยมีแดง 1 จุดอยู่ด้านบน มีเขียว 2 จุด อยู่ซ้ายและขวา และมีจุดล่างอยู่ 1 จุด ซึ่งมีสีขาว
2.Red / Green filter
เลนส์ที่มีสีแดง จะยอมให้แสงสีแดงและแสงสีขาวผ่านเท่านั้น และจะ ไม่ยอมให้แสงสีเขียวผ่าน ดังนั้นตาข้างที่มองผ่านเลนส์สีแดงนั้น จะเห็นจุดแดงเพียง 2 จุดคือ จุดบน (แดง) และจุดล่าง (จากไฟขาว) เท่านั้น
เลนส์ที่มีสีเขียว จะยอมให้แสงสีเขียว และ แสงขาวผ่าน แต่ไม่ยอมให้แสงสีแดงผ่าน ดังนั้นตาข้างที่มองผ่าเลนส์สีเขียวนั้นจะมองเห็น จุดเขียว 3 จุด จากจุดเขียว(ซ้าย/ขวา)และ จุดล่าง(จากไฟขาว)
จุดขาว จะเป็นตัวกระตุ้นให้เกิดการรวมภาพ เนื่องจากตาทั้งสองข้างนั้น ต่างก็เห็นจุดขาวนี้ทั้งคู่ แต่เห็นกันคนละสี เนื่องจากใส่ filter สีไม่เหมือนกัน
สมองนั้น เคยมีความจำได้ว่า ก่อนใส่ filter นั้น worth-4-dot chart มีอยู่ 4 จุด และแม้ว่าหลังใส่ filter ไปแล้ว ตาข้างหนึ่งที่ใส่เลนส์แดง จะเห็นเพียง 2 จุด และข้างที่ใส่เลนส์เขียวจะเห็น 3 จุด (รวมนับได้ 5 จุด) แต่ตาทั้งสองข้างก็เห็นจุดขาวเหมือนๆกัน พอเกิดความจำได้หมายรู้จากสัญญาเดิมว่ามีเพียง 4 จุด ก็จะพยายามรวมภาพให้เป็น 4 จุดให้ได้เหมือนเดิม
ดังนั้นในผู้ที่ไม่มีปัญหาเกี่ยวกับกล้ามเนื้อตาก็จะสามารถมองเห็น ก็จะยังคงสามารถมองเห็นเป็น 4 จุดได้อยู่
แต่ถ้าเกิดว่า คนไข้ไม่สามารถรวมภาพได้ ก็จะเกิดภาพต่างๆ กันไปตามแต่ละสาเหตุที่ได้กล่าวไปแล้วข้างต้น เช่น เห็นเป็น 5 จุด เขียว 3 แดง 2 หรือ เป็นเป็น แดง 2 จุด หรือ เห็นแค่เขียว 3 จุด อย่างใดอย่างหนึ่ง ก็จะบ่งบอกถึงความไม่ปกติของการรวมภาพของคนไข้ ซึ่งต้องหาสาเหตุกันต่อไป
การตรวจ
1. ตรวจสายตาและแก้ไขปัญหาสายตาให้เรียบร้อยและให้คนไข้ใส่เลนส์ที่เราแก้ไขปัญหาให้ อาจจะบน phoropter หรือ บน trial frame ก็ได้
2.เปิด worth 4 dot chart ขึ้นมา บอกคนไข้ว่า เห็นมี 4 จุดใช่ไหม่ (ใช่) มีแดงอยู่บน เขียวอยู่ซ้ายขวา และขาวอยู่ล่าง ใช่ไหม...(ใช่)
3.ใส่ Red lens เข้าไปที่ตาข้างขวา และ green lens ไปที่ตาข้างขวา ตามลำดับ (จริงๆสีอะไรใส่ข้างไหนก็ได้ แต่ขอให้เข้าใจในหลักการ) ถ้าบน phoropter เลนส์สีแดงจะเขียนว่า RL จะอยู่ด้านขวา ส่วนเลนส์ฝั่งสีเขียวจะเขียน GL อยู่ฝั่งซ้าย บอกคนไข้ว่า เดี๋ยวตาขวาจะเห็นแค่แดงสองจุดบนล่างนะ พอใส่ RL เข้าไป คนไข้จะเห็นมีแดง 2 จุด , ส่วนตาซ้ายจะทำให้กลายเป็นเขียว 3 จุดนะ แล้วก็ใส่ GL เข้าไป คนไข้จะเห็นเขียว 3 จุด ...คนไข้ตอบใช่
4.ทีนี้ให้คนไข้มองสองตาพร้อมๆกันว่า ยังคงนับได้ 4 จุดอยู่ไหม ซึ่งคำตอบก็จะเกิดขึ้นได้ต่อไปนี้ (ดูรูปประกอบ)
4.1 คนไข้เห็นเป็น 4 จุดเหมือนเดิม แสดงว่า คนไข้มี fusion ซึ่งปกติ
4.2 คนไข้เห็นเป็น 5 จุด (แดง2 เขียว 3) แสดงว่าคนไข้เกิดภาพซ้อน คำถามต่อไปที่ต้องถามคือ วงกลมสีแดง กับ สีเขียวด้านล่างนั้น อยู่ในระนาบเดียวกันหรือไม่ แล้วไล่ทีละแกน
ถ้าตาขวา (ใส่แดงอยู่) เห็นวงแดงอยู่ขวา (uncross image) แสดงว่าคนมีตาอยู่ในตำแหน่งเหล่เข้า .. Eso deviate diplopia
ถ้าตาขวา (ใส่แดงอยู่) เห็นวงกลมแดงอยู่ซ้าย (cross image) แสดงว่าคนไข้มีตาเหล่อยู่ในตำแหน่งเหล่ออก .. Exo deviate diplopia
ถ้าเห็นจุดแดงอยู่บน (แดงใส่ตาขวา) แสดงว่าคนไข้มี ตาซ้ายเหล่ขึ้นสูงกว่าตาขวา (L-Hyperdeviate)
ถ้าเห็นจุดแดงอยู่ต่ำกว่า แสดงว่า ตาขวาเป็น hyper (R-hyperdeviate)
4.3 ถ้าคนไข้เห็นเพียง แดง 2 จุด แสดงว่า เกิดการ supression ของฝั่งตาซ้าย
4.4 ถ้าคนไข้เห็นเพียง เขียว 3 จุด แสดงว่า เกิด supression ของฝั่งตาขวา
Note
ให้ทำความเข้าใจ (ยอมรับให้ได้) ว่าตำแหน่งที่ภาพเลื่อนไปจะอยู่ตรงข้ามกับตำแหน่งที่มุมตาเหล่ไป เพราะตาเราจริงๆเป็นระบบหักเหแสงของเลนส์นูนคือทำให้เกิด "ภาพจริงหัวกลับ" บนจุดรับภาพ แต่สมองเราจะทำการกลับภาพอีกที
เราจึงไม่ต้องไปท่องว่า จะใส่เลนส์แดงที่ตาข้างไหน ใส่เลนส์เขียวที่ตาข้างไหน แต่ให้เข้าใจเองว่า ตำแหน่งที่ภาพ shift นั้นมีทิศตรงข้ามกับตำแหน่งตาเหล่ ดัง 4 ตัวอย่างบนที่กล่าวมา และการเกิด diplopia นั้นสามารถเกิดขึ้นได้ทั้ง 2 แนวคือ แนวบนล่าง และ ซ้ายขวา เพราะคนเราสามารถเกิด vertical phoria ร่วมกับ horizontal phoria ได้
เราสามารถ nutralized phoria ด้วยวิธีนี้ได้แต่ไม่นิยม เนื่องจาก target ไม่มี contrast ขอบเขตไม่ชัดเจน และไม่ใช่ fixation target หรือ accommodative target ที่ดี ดังนั้นจะใช้แค่เพียงเอาไว้ detect ดูว่า ตา fusion ,suppression หรือ diplopia หรือไม่
ส่ิงที่จะต้องคิดต่อไป คือ รู้แล้วทำอย่างไรต่อ
ถ้าคนไข้เห็น worth dot เป็นภาพซ้อน ก็ต้องไปวิเคราะห์ มีสาเหตุจากมุมเหล่ในแนวไหน และมีกำลังอยู่เท่าไหร่ ด้วยวิธี maddox rod , VonGrafe Technique ,หรือ cover test เพื่อหา optimium prism และลอง trial ด้วยเลนส์ปริซึมในการแก้มุมเหล่ แล้วทดสอบให้คนไข้ทดสอบ wort 4 dot อีกครั้ง เพื่อหาค่าที่เหมาะสมที่คนไข้สามารถรวมภาพได้
ท่าน maddox rod เพิ่มเติม https://www.loftoptometry.com/Eyecare/viewcase/73/11
สรุป
Worth-4-dot เป็น test สำหรับ detect ดูว่า คนไข้มี fusion , suppression หรือ diplopia หรือไม่
โดยมีหลักการคือ ให้ตาแต่ละข้างนั้นเห็นภาพที่ไม่เหมือนกันบางส่วน แต่มีบางส่วนที่เหมือนกัน เพื่อให้ลองพยายามรวมภาพดู
ถ้าไม่มีมุมเหล่ หรือ มีเหล่ แต่น้อยมาก กล้ามเนื้อตารวมภาพได้ ภาพจะรวม นับจุดได้ 4 เท่าเดิม
ถ้ามุมเหล่นั้นมีอยู่มาก ตารวมภาพไม่ได้ก็จะเห็นเป็นภาพซ้อน ซึ่งนับได้ 5 จุด
ถ้ามีการกดสัญญาณข้างใดข้างหนึ่งทิ้ง ก็จะเห็นแค่ 2 หรือ 3 แสดงว่าตาเลือกรับสัญญาณจากตาเพียงข้างเดียว
ถ้าเห็นแดง 2 จุดแสดงว่าตาข้างที่ใส่ฟิลเตอร์เขียวมี supression
ถ้าเห็นเขียว 3 จุด แสดงว่าตาข้างที่ใส่ฟิลเตอร์แดงมี supression
หลักๆก็คงมีเท่านี้ ลองเอาไปฝึกใช้ดูกับคนไข้ของท่าน เป็น test ง่ายๆ ไม่ต้องใช้เครื่องมือที่ล้ำอะไรมากมาย แต่ให้ประโยชน์กับคนไข้ได้ค่อนข้างเยอะ
น่าจะจบไว้เท่านี้สำหรับเรื่อง Worth 4 dot ขอให้ทุกท่านรักและซื่อสัตย์ในอาชีพ และ วิชาชีพ ทำงานอย่างตรงไปตรงมา ถูกต้องและดีงาม เพื่อให้วงการแว่นตา วงการทัศนมาตร นั้นได้ยกระดับมาตรฐานการทำงานให้เป็นที่พึ่งให้กับประชาชนได้อย่างแท้จริงและยั่งยืน
พบกันใหม่ตอนหน้า
ดร.ลอฟท์ ,O.D.
Lecture Slide
เป็นสไล์ที่ผมตัดมาจาก lecture ที่ผมทำไว้สอนเด็กทัศนมาตร ม.นเรศวร ในวิชา คลินิกทัศนมาตรเบื้องต้น โดยอ้างเนื้อหาจาก Clinical Procedures for Ocular Examination ,4th edition ถ้าเห็นว่ามีประโยชน์ก็สามารถแชร์ออกไปให้คนอื่นได้ศึกษาด้วยก็ถือว่าเป็นธรรมทาน ผมก็ขออนุโมทนากับทานนั้นด้วย การต่อเทียน ยิ่งเราช่วยกันต่อกันได้มากเท่าไหร่ แสงสว่างก็จะยิ่งมากขึ้น ความมืดบอดทางปัญญาก็จะน้อยลง แสงสว่างปัญญาก็เกิดขึ้น หมู่โจรที่หากินในความมืดก็หาช่องได้ยาก โจรน้อยลงสังคมก็เป็นสุข ก็อยากจะฝากเอาไว้
reference : Clinical Procedures for Ocular Examination ,4th edition
