Case Study : แก้ปัญหาต้องเงยหน้ามากเมื่อต้องดูใกล้ในเลนส์โปรเกรสซีฟ 

Story by Dr.Loft , O.D.

public : 4 August 2020 

---

Case History 

คนไข้ชาย อายุ 47 ปี มาด้วยเรื่อง "ต้องการตรวจสายตาเพื่อทำแว่นโปรเกรสซีฟคู่ใหม  แว่นตัวปัจจุบันเป็นโปรเกรสซีฟตัวที่สองในชีวิต มีปัญหาคือทำงานดูใกล้หรือทำงานหน้าคอมพิวเตอร์ต้องทิ้งตาลงต่ำหรือเงยหน้ามองส่วนล่างต่ำมากจึงจะชัด ซึ่งเป็นมาตั้งแต่ครั้งแรกที่รับแว่น ต้องการตรวจดูว่าปัญหาคืออะไรและต้องแก้ไขอย่างไร"

 

Patient Ocular Health 

(+) มีประวัติเคยเลเซอร์จอประสาทตาลอก ข้างซ้าย เมื่อหลายปีก่อน หายดีแล้ว ไม่ได้พบจักษุแพทย์มา 2 ปีแล้ว “ตอนนั้นไปหาหมอด้วยอาการพบหยักไย่ลอยไปมา หมอตรวจพบว่าเป็นจอประสาทตาเริ่มลอก จึงรักษาด้วยการยิงเลเซอร์อุดไว้”

(+) เริ่มใช้แว่นครั้งแรกตอนอายุ 30 ปี  แว่นปัจจุบันเป็นเลนส์โปรเกรสซีฟ ทำมา 1 ปี ระยะไกลชัดแต่ใกล้มัว

(-) ไม่ใช้ contact lens

(-) ไม่มีประวัติอุบัติเหตุทางดวงตาหรือศีรษะ

(-) ไม่มีประวัติ ตาติดเชื้อ ตาแดง ไม่พบอาการฟ้าแล๊บ

(+) มีหยักไย่ลอยไปมา พบเหมือนเดิม จำนวนไม่มาก หน้าตาไม่เปลี่ยน 

 

Headache / Diplopia

(-) Headache : ไม่มีปัญหาปวดศีรษะ

(-) Diplopia.   : ไม่มีปัญหาภาพซ้อน

 

Patient Medical History (PMHx )

สุขภาพแข็งแรง ไม่มียาที่ต้องทานประจำ

 

SHx : ใช้สายตาทำงานอยู่กับคอมพิวเตอร์ตลอดทั้งวัน มากกว่า วันละ 8 ชม.

 

Preliminary Eye exam

PD 31/33.5

VAsc : OD 20/40 ,OS 20/40

Habitual Rx

OD +0.75 -1.50 x 93   ,Add,+1.00    ,VAcc 20/20

OS +0.75 -2.00 x 85   ,Add +1.00   ,VAcc 20/20

Cover Test  : Esophoria  / Esophoria (w/ habitual rx)

 

Refraction

Retinoscopy

OD +1.75 -1.75 x 90  ,VA 20/20

OS +2.25 -2.50 x 90  ,VA 20/20

 

Monocular Subjective

OD +1.75 -2.00 x 97  ,VA 20/20

OS +2.00 -2.75 x 97  ,VA 20/20

 

BVA

OD +1.87 -1.87 x 93  ,VA 20/15

OS +2.00 -2.75 x 95  ,VA 20/15

 

Functional : Vergence & Accommodation

Horz.phoria         : Orthophoria

BI vergence        : x /6/1

BO vergence.     : x/18/6

Vertical phoria    : Orthophoria w/ VonGrafe’s technique

Supra-vergence  : 3/0 (LE)

Infra-vergence    : 3/0 (LE)

 

Funciotional     : Vergence & Accommodation

Horz.phoria       : 8 BI ,exphophoria

BI vergence      : 12 /20/14

BO vergence.   : 14/20/6

BCC                 : +1.75D

NRA/PRA         : +0.75D / -0.75D

 

Assessment

1.compound hyperopic astigmatism  OD, mixed hyperopic astigmatism OS

2.presbyopia

3.convergence insufficiency

 

Plans

1.Full Correction

OD +1.87 -1.87 x 93

OS +2.00 -2.75 x 95

2. Progressive additional lens Rx Add+1.75

 

Analysis

 

มองใกล้ไม่ชัด

อาการมองใกล้ไม่ชัดต้องเงยหน้าเยอะเมื่อต้องดูใกล้หรือทำงานหน้าคอมพิวเตอร์ แต่มองไกลชัดนั้น เป็นได้ทั้งจาก refractive error ที่ยังไม่ corrected และ จาก fittign ที่ต่ำเกินไป  ซึ่งเราต้องจำแนกสาเหตุทั้งสองให้ออกจากกัน

recheck : เซนเตอร์

เริ่มจากการตีเซนเตอร์ขึ้นมาใหม่ แล้วให้คนไข้ใส่ แล้วดูกว่าตำแหน่ง fitting cross นั้นอยู่กลางรูม่านตาหรือไม่ ถ้าตรงดีแล้วคนไข้ยังดูใกล้ไม่ชัด ให้ดูต่อไปว่ามุมเทหน้าแว่นนั้นได้ 8-9 องศาหรือไม่ ถ้ายังไม่ได้ แสดงว่า addition ไม่พอ หรือว่า ค่าสายตามองไกลยังไม่ถูกต้อง  ซึ่งอาจเกิดได้ทั้งจากยังไม่ได้แก้ หรือแก้แล้วแต่แก้ไม่หมด ก็จัดอยู่ในกลุ่ม uncorected refractive error ทั้งสิ้น โดยเฉพาะอย่างยิ่งการ under plus ในคนไข้สายตายาวมองไกล  เพราะไม่กล้า full correction กลัวคนไข้บ่นว่ามองไกลไม่ชัด ก็เลย under ไป  และนั่นคือสาเหตุหลักของปัญหาดังกล่าว 

 

สำหรับเคสที่ยกตัวอย่างมาในวันนี้นั้น เป็นเคสที่ under plus สำหรับ refractive error มองไกล แล้วจ่าย add ปกติ ตามอายุ ทำให้มองไกลยังสามารถมองเห็นคมชัดจากการ over minus แล้วให้เลนส์ตาเพ่งไป +1.25D  แต่การไปทำอย่างนั้น ทำให้แรงเพ่งสำรองสำหรับดูใกล้นั้นถูกนำไปใช้งานที่ระยะไกลเป็นหลัก ทำให้ add ที่จ่ายเพื่อดูใกล้นั้นไม่พอ ทำให้เกิดอาการดังกล่าวข้างต้น

 

ดังนั้นในการแก้ไขสำหรับเคสนี้นั้น ไม่มีอะไรมากไปกว่า การจ่าย full correction ทำให้ระบบฟังก์ชั่นขณะมองไกลนั้นคล้ายคนไข้ emmetropia  แล้วก็ได้ค่าฟังก์ชั่นต่างๆที่ดีออกมาก  esophoria ที่พบขณะที่ทำ cover test ขณะใส่แว่นเดิมอยู่นั้นนั้นกลายเป็น ortho เมื่อ fulll correction และจาก esophoria @ near ขณะ cover test บนแว่นเดิมนั้น  กลายเป็น exophoria ตามธรรมชาติเมื่อได้ corrected ให้ถูกต้อง จุดนี้คืองานของทัศนมาตร ที่ต้องไม่ลืมหน้าที่ ว่าทัศนมาตรมีหน้าที่อะไร  ถ้าเรารู้หน้าที่ ไม่ลืมหน้าที่ และทำหน้าที่ให้ดี ก็จะช่วยให้คนไข้มีคุณภาพชีวิตที่ดีได้  

 

ดังนั้นเพื่อให้เคสได้กลับมามีฟังก์ชั่นปกตินั้น ก็ใช้เลนส์โปรเกรสซีฟในการแก้ไขปัญหา เพราะว่าสามารถแก้ไขปัญหาสายตามองไกล และ ปัญหาสายตาคนแก่เวลาดูใกล้  และ สาระนั้นไม่ได้อยู่ที่ว่าใช้เลนส์อะไร ยี่ห้อไหน รุ่นไหน  แต่สาระมันอยู่ที่ว่า หาเจอหรือยังว่าปัญหาที่แท้จริงนั้นคืออะไร และจะแก้อย่างไร แก้ถูกเรื่องไหมต่างหาก 

 

ทันทีที่รับแว่นนั้น ระยะกลางใกล้นั้นเห็นว่าดีขึ้นอย่างชัดเจนเมื่อเทียบกับแว่นเก่า แต่มองไกลคนไข้รายงานว่ามีมัวนิดๆ  แต่เมื่อให้คนไข้มอง VA chart ในห้องตรวจ 6 เมตรนั้น ก็พบว่าสามารถอ่านตัวเล็กได้ดีกว่าคนปกติ VA 20/15+2  ก็ถือว่าดีมากพอสำหรับการแก้ไขปัญหาสายตา และเป็นเพียงแค่ความรู้สึกการความคุ้นชินกับการใช้เลนส์ที่กระตุ้นการเพ่งของเลนส์ตามาหลายปี ซึ่งติดภาพว่ามันดำ จากการเพ่งของเลนส์ตา  เมื่อ full correction ให้เลนส์ตาคลายตัวได้เต็มที่ เลนส์ตาไม่ยอมคลายในทันที คนไข้จึงรู้สึกไม่ดำมาก ดังกล่าว

 

ในกรณีเช่นนี้ เพื่อความมั่นใจ ให้เราทำ over refraction ด้วยการ กวาดแสงจากเรติโนสโคป เพื่อดูแสงว่า nutral แล้วหรือยัง with ,againt หรือไม่อย่างไร  ซึ่งเคสนี้ผมเห็นว่ามี wiht บางๆ จึงสอนให้คนไข้เข้าใจสภาพของปัญหา และให้ใช้งานไป 1 สัปดาห์ อาการจะชัดขึ้นตามลำดับ และจะได้ฟังก์ชั่นการใช้งานของเลนส์โปรเกรสซีฟดีทุกระยะ และนัดตามอาการหลังจากปรับตัวกับเลนส์คู่ใหม่เป็นเวลา 1  สัปดาห์

 

สรุป

 

เมื่อจอคนไข้เป็น hyperope ให้พยายามนึกอยู่ในใจเสมอว่า สายตายาวมองไกลที่แท้จริงของคนไข้นั้นมีอยู่เท่าไหร่กันแน่  มันคล้ายกับการมองเห็นภูเขาน้ำแข็งแล้วรู้สึกว่า  มวลก้อนน้ำแข็งทั้งหมดของภูเขาน้ำแข็งนั้นมีอยู่เท่าไร  แล้วรีดเค้นออกมา ถ้าออกมาไม่หมด แล้วทำฟังก์ชั่น เราจะได้ฟังก์ชั่นที่ไม่สามารถนำไปวิเคราะห์ต่อไปได้

 

การ under plus หรือ over minus จะตามมาด้วยการ over Addion แต่สิ่งที่ตามมามากกว่านั้นคือ การ induce ให้เกิดความผิดปกติเกี่ยวกับ binocular function ให้เกิดขึ้นมา และถ้าเกิดกรณีนี้เกิดขึ้นและไปจ่ายปริซึมให้กับคนไข้ จะยิ่งสร้างปัญหาทับปัญหาอีกที ยิ่งมีความซับซ้อนกันไปใหญ่

 

สิ่งที่จะทำให้ correction ถูกต้องนั้นมันจึงเป็นเรื่องที่ต้องให้ความสำคัญ ตั้งแต่ ระยะความลึกของห้องตรจที่ได้มาตรฐาน เครื่องมือที่ได้มาตรฐาน การทำงานที่ได้มาตรฐาน แล้วก็ต้องไปดูคำว่ามาตรฐานนั้นเขาให้คำนิยามว่าอย่างไร เพราะมาตรฐานการทำงานของแต่ละคนก็ไม่เท่ากัน และประเทศไทยก็ยังไม่เคยมีการกำหนดเป็นกฎหมายว่า แบบไหนที่เรียกว่ามาตรฐาน

 

ดังนั้นถ้ารู้สึกว่าการทำงานยังไม่มาตรฐาน  ก็อย่าไปยุ่งเรื่อง binocular vision จะดีกว่า เพราะยิ่งทำยิ่งยุ่ง เพราะการทำสิ่งที่ตัวเองไม่เข้าใจก็เหมือน เหมือนลิงติดแห ทำมากผิดมาก ทำน้อยผิดน้อย ไม่ทำเลยก็ผิดเท่าเดิม และก็ไม่ได้ช่วยอะไรใคร แต่ก็ไม่สร้างปัญหาให้ใครเช่นกัน  แต่จะดีกว่า ถ้าเริ่มทำอะไรให้ถูกต้อง เหมาะสม ทำหน้าที่ของตนๆ ให้ดีงามและถูกต้อง ก็จะเกิดประโยชน์กับคนไข้ที่มารับบริการ อย่าไปทำอะไรด้วยอำนาจของโลภะ เพราะผลจากโลภะย่อมนำทุกข์มาให้

 

ทิ้งท้ายด้วยจรรยาบรรณวิชาชีพ

การนำเสนออะไรก็ตามลงบนสื่อ  จะต้องทำบนพื้นฐานของปัญญา และไม่ทำด้วยอำนาจของกิเลสโลภะ เพราะถ้าพื้นฐานความคิดเป็นโลภะ การกระทำมันก็เป็นโลภะ และผลของโลภะย่อมนำมาซึ่งความรุ่มร้อน ยุ่งเหยิง ตามมาอย่างแน่นอน เพราะการปลูกพืชเช่นไร ย่อมให้ผลเช่นนั้น

 

วิชาชีพไม่ใช่ของใครคนใดคนหนึ่ง แต่เป็นของทุกคนที่มีอุดมการณ์สำคัญในการทำให้คนไข้ได้กลับมามีชีวิตอย่างปกติสุข มีคุณภาพชีวิตที่ดีขึ้น นั่นคือหลักการในอุดมคติ การกระทำใดๆ ขอให้คิดถึงส่วนรวมเป็นสำคัญ มองอะไรให้ไกลไปกว่าหม้อข้าวตน การกระทำนั้นจะมีความสง่างามเกิดขึ้น และผลของการกระทำก็จะสง่างามเช่นกัน

 

พื้นฐานง่ายที่สุด ท่านพุทธทาส กล่าวเอาไว้ว่า “ธรรมะคือหน้าที่” “หน้าที่คือธรรมะ” ถ้าทำหน้าที่ที่ถูกต้องได้ ก็คือการทำธรรมะ  เมื่อปฎิบัติหน้าที่ที่ถูกต้อง ก็คือการปฎิบัติธรรมที่ถูกต้อง ใครมีหน้าที่อะไร ก็ทำหน้าที่ของตนๆ ให้ดีไป  และผลของการปฎิบัติธรรมหรือหน้าที่ ย่อมนำมาซึ่งความสุข ไม่เกิดความยุ่งเหยิงเดือดเนื้อร้อนใจตามมาภายหลัง

 

ประเด็นมันอยู่ที่ จะมีปัญญามากพอที่จะรู้ไหมว่า  “อะไรคือหน้าที่ อะไรไม่ใช่หน้าที่” เพราะปัญญาไม่ได้แปลว่าหัวดี  ปัญญาไม่ได้แปลว่าอ่านหนังสือจำข้อสอบเก่ง ไม่ได้แปลว่าเกรดดี หรือจบสูง ดังเราจะเคยเห็นข่าวว่า ด๊อกเตอร์ยิ่งด๊อกเตอร์ตาย แล้วก็ยิงตัวตายตาม เป็นต้น  เหล่านี้ทำให้เราเห็นว่า  คำว่า "ปัญญา" ในทางพุทธศาสตร์ กับ เรียนจบสูงหรือเรียนเก่งนั้น มันคนละคำกัน  เรียนมากอาจจะไม่ได้มีปัญญามาก ก็เป็นไปได้เช่นกัน พอปัญญาไม่เกิด การแยกแยะผิดชอบชั่วดีก็ทำไม่ได้ จากนั้นกิเลสจะเข้ามาครอบงำ และหลงทำอะไรไปด้วยอำนาจของกิเลส  ผลก็ยุ่งเหยิงรุ่มร้อนตามมาอย่างแน่นอน  

 

ดังนั้นต้องกลับไปถามว่า "ทัศนมาตรมีหน้าที่อะไร"  นึกไม่ออกก็ดูในกฎหมายการประกอบโรคศิลปะโดยอาศัยทัศนมาตร  ก็จะรู้หน้าที่ตนได้  จากนั้นก็ลึกไปอีกนิดด้วยการถามตัวเองว่า "ทัศนมาตรเป็นผู้ประกอบโรคศิลปะหรือไม่"  ถ้าใช่ ก็จะต้องไปดู จรรยาบรรณวิชาชีพ ว่าอะไรทำได้ อะไรทำไม่ได้  แต่ถ้าเกิดคิดว่า ทัศนมาตรไม่ใช่การประกอบโรคศิลปะ ก็ไม่ต้องทำตามจรรยาบรรณของการประกอบโรคศิลปะ และไม่ต้องอ้างความเป็นทัศนมาตรด้วย เพื่อไม่ให้วิชาชีพส่วนรวมเสียหาย ก็อยากจะฝากเอาไว้   

 

ขอบคุณทุกท่านสำหรับการติดตาม 

ดร.ลอฟท์ O.D.

 

Medical Procut to resolve vision problem 

lens : Rodenstock Multigressiv MyLife 2 ,Expert

frame : Lindberg Stip3p custom spect   >> คลิ๊ก 

 

---