Case study 37 : compound hyperopic astigmatism w/ convergence insufficiency 

Story by Dr.Loft ,O.D.

Public : 5 August 2020 

---

Intro

เคสที่นำมาเล่าให้ฟังในวันนี้นั้นเป็นเคส compund hyperopic astigmatism คือเป็นคนสายตายาวมาแต่กำเนิดร่วมกับสายตาเอียง โดยมี focal line ทั้งสองนั้นตกหลังจุดรับภาพทั้งคู่ และมี convergecnce insufficiency ร่วมอยู่ด้วย  ลักษณะอาการสำคัญคือ ปวดศีรษะบริเวณกระบอกตา ท้ายทอย ปวดต้นคอ เป็นประจำ และรู้สึกมึน ๆ ไม่โล่งศีรษะ ขับรถกลางคืนไม่ชัด และสังเกตเห็นได้ชัดว่า น้ำตานั้นไหลเรื่อยๆ เหมือนคนตาแห้ง ตาขาวนั้นมีลักษณะแดงกำ ๆ เหมือนคนนอนไม่พอ  

 

เคยไปพบหมอเมื่อ 2 ปีก่อน ด้วยอาการปวดกระบอกตาและศีรษะ แต่ไม่พบความผิดปกติใดๆเกี่ยวกับโรคตา มีเรื่องกล้ามเนื้อตาอ่อนแรงเล็กน้อย และ มีปัญหาตาแห้ง ซึ่งหมอจ่ายนำ้ตาเทียมให้หยอดตาเมื่อมีอาการตาแห้ง และให้บริหารดวงตา แต่ก็ไม่ได้ทำให้อาการปวดมึนศีรษะรอบดวงตานั้นหายไป 

 

คนไข้ชีวิตประจำวันด้วยการใส่ multi-focal contact lens  ที่ใช้งานได้ทั้งมองไกลและมองใกล้  ด้วยค่า 0.00 add +200D  ในชีวิตประจำวัน  ซึ่งสามารถใช้ชีวิตได้ แต่ก็มีปัญหาเรื่องปวดมึนศีรษะอยู่

 

วันที่นัดเข้ามารับบริการ  คนไข้ลืมถอดคอนเทคเลนส์มา และมาหลังบ่าย 4 โมงเย็น  ซึ่งเป็นเวลาที่ไม่เหมาะกับการตรวจ จึงนัดอีกครั้ง และก่อนเข้ารับบริการตามนัด คนไข้โทรเข้ามาเลื่อนเนื่องจาก มีปัญหาตาแดง จากนอนลืมถอด คอนแทคเลนส์  จึงให้คนไข้เลื่อนนัด จนกว่าหมอจะพบว่าโรคได้หายดีแล้ว และทำการนัดหมายใหม่  และหลังจากปัจจัยทุกอย่างพร้อมแล้ว จึงนัดคนไข้เข้ามาตรวจ  และเป็นเรื่องที่จะนำมาเล่าสู่กันฟังในวันนี้ 

 

CaseHistory

 

คนไข้หญิง อายุ 58 ปี

มาด้วยอาการ “เห็นภาพไม่ชัด ทั้งมองไกลและใกล้” เป็นมาหลายปี  / มีปัญหาปวดกระบอกตาและศีรษะเป็นประจำ สัปดาห์ละ 2 ครั้ง และแว่นที่ใส่ ขับรถกลางคืนไม่ชัด

 

เริ่มใช้แว่นครั้งแรก เมื่อ 5-6 ปีก่อน ปัจจบันใส่แว่นสลับกับคอนแทคเลนส์แบบหลายระยะ (multi-focal contact lens )

 

มีประวัติเมื่อ 2 ปีก่อน ได้ไปพบแพทย์ ด้วยเรื่อง รู้สึกไม่สบายตา แม้ว่าจะใส่แว่นอยู่ก็ยังมีความรู้สึกว่าไม่สบายตา  หมอให้บริหารดวงตา  แต่ไม่พบพยาธิสภาพหรือความผิดปกติเกี่ยวกับโรคทางตาอื่นๆ  แต่อาการไม่สบายตาก็ยังคงเป็นอยู่

 

คนไข้มีสุขภาพแข็งแรง ไม่มีโรคประจำตัว ไม่มียาที่ต้องทานประจำ  ไม่มีประวัติภูมิแพ้

 

ลักษณะการใช้สายตา ใช้ทั่วไปครบทุกระยะ ไม่ได้เน้นระยะใดเป็นสำคัญ ขับรถมาก โดยเฉพาะในเวลากลางคืน

 

PreliminaryEyeExam

VAcc OD 20/120

        OS 20/120

 

CoverTEst : N/A

 

Refraction

Retinoscopy

OD +3.00 -1.00 x 90     VA 20/20

OS +3.00 -1.25 x 90     VA 20/20

 

Monocular Subjective

OD +2.75 - 1.12 x 87     VA 20/20

OS +3.00 - 1.37 x 100   VA 20/20

 

BVA

OD +2.75 - 1.12 x 87    VA 20/20

OS +3.00 - 1.37 x 100   VA 20/20

 

Accommodation and Convergence @6m

Horz.phoria  : 5 BI ,exophorai

BI-reserve    : x/10/2

BO-reserve. : x /14 /-3

Vert.phoria   : 1 BDOS ,Left Hyperphoria

Supr. (L)       : 3/2   (w/ 3BI)

Infr. (L)         : 2/0   (w/3BI)

 

Accommodation and Convergence  @ 40 cm

Horz.phoria  : 15 BI ,exophoria

AC/A ratio    : 1:1

BCC            : +2.25

NRA/PRA    : +1.00D/-1.00D (rely BCC)

 

Assessment

1.compound hyperopic  astigmatism

2.prebyopia

3.convergence insufficiency

 

 

Plan

1.Full Correction

OD +3.00 - 1.00 x 90

OS +3.00 - 0.87 x 100

2. Progressive additional lens

Rx Add +2.25

3.prism

Rx : 2 BI

 

Case Analysis 

จากค่าที่ตรวจพบข้างต้น สรุปได้ว่า

ปัญหา : มัวทั้งมองไกลและมองใกล้

สาเหตุ : อาการมัวดังกล่าวนั้นเกิดจาก คนไข้มีปัญหาสายตายาวมาแต่กำเนิด(hyperopia)ค่อนข้างสูง (+3.00D)  แต่ด้วยอายุมาก ทำให้แรงเพ่งของเลนส์ตามีแรงไม่เหลือพอที่จะเพ่งให้ไกลชัด ทำให้มองไกลนั้นมัว ส่วนดูใกล้ยิ่งมัวนั้น เกิดจากปัญหาสายตายาวในผู้สูงอายุ (presbyopia +2.25D)

 

ปัญหา : ปวดกระบอกตา และ ศีรษะเป็นประจำ และไม่สบายตา

สาเหตุ : สาเหตุของอาการข้างต้นนั้นมาจาก hyperopia + presbyopia ทำให้ตาต้องใช้กำลังอย่างมากในความพยายามที่จะเพ่งให้ชัด เนื่องจากปัญหาสายตายาวมาก และด้วยอายุทำให้แรงเลนส์ตายิ่งมีไม่พอ แต่ระบบก็ยังคงต้องพยายาม ทำให้ไม่สบายตาดังกล่าว

 

และปัญหาลักษณะนี้นั้นไม่สามารถแก้ไขได้ด้วยการบริหารกล้ามเนื้อตา เพราะเป็นเรื่องของความเสื่อมของระบบการเพ่งของเลนส์ตาซึ่งเกิดขึ้นตามอายุ ซึ่งต้องแก้ด้วยการใช้เลนส์บวกไปลดความจำเป็นในการเพ่ง คือการใส่แว่นอ่านหนังสือ หรือใส่เลนส์โปรเกรสซีฟ ก็เหมือนกับผมหงอก  เราไม่มีวิธีบริหารไม่ให้ผมหงอก เราทำได้แค่หายาย้อมผมมาย้อมก็เท่านั้นในการปกปิดปัญหาผมขาวเท่านั้น

 

อีกสาเหตุหนึ่งที่เกี่ยวข้องกับความไม่สบายตาคือ คนไข้มีปัญหา แรงของกล้ามเนื้อในการดึงตาเข้านั้นไม่มาก  ประกอบด้วยคนไข้มีภาวะ เหล่ออกซ่อนเร้นมองไกลในปริมาณที่ค่อนข้างมาก ทำให้ระบบกล้ามเนื้อตาเครียดได้ง่าย จึงเกิดปัญหานี้ตามมา เรียกว่าภาวะ convergence insifficiency ซึ่งในเคสนี้ก็ใช้การแก้ปริซึมเพื่อลดเหล่บางส่วนให้ที่ไกล  ส่วนที่ใกล้นั้นไม่ค่อยกังวลนัก เนื่องจากเป็นปกติธรรมดาของคนสูงอายุที่จะเป็น exohporia ที่ใกล้

 

ส่วน hyperphoria นั้นคิดว่าเป็น false positive จากการถูก induce จาก heat tilt หลัง phoropter มากกว่า เนื่องจากไม่พบว่ามี hyper deviate ขณะทำ maddox rod บน free space trial lens

 

Best solution

อุปกรณ์การแพทย์ที่ใช้ในการแก้ไขปัญหาในครั้งนี้นั้น เลือกใช้เทคโนโลยีเลนส์ของโรเด้นสต๊อก รุ่น Multigressiv MyView 2 1.6  ที่มีเทคโนโลยีรองรับปัญหาสายตายากๆได้เป็นอย่างดี   ซึ่ง index ที่เลือกใช้นั้น 1.6 ถือว่าบางในระดับน่าพอใจจากการทำ center thickness optimisation  และการใช้ index ที่สูงกว่านี้ เมื่อเทียบกับที่ต้องเพิ่ม cost แล้ว นำไปใช้กรอบแว่นดีๆจะดีกว่า ส่วนเทคโนโลยีการเคลือบผิวโค้ตนั้น ใช้โค้ตรุ่นใหม่อย่าง Solitaire Protect PRO 2 ที่มีคุณสมบัติลดแสงสะท้อนจากผิวเลนส์ที่ดีกว่ารุ่นเดิม 60% แสงผ่านเข้าได้ดีกว่า เพิ่ม contrast ในเวลาแสงน้อย และ เติม option x-clean เพื่อช่วยความลื่นให้กับผิวเลนส์ ทำให้ทำความสะอาดง่าย คราบ ไขมัน ฝุ่นน้ำ จับยากขึ้น   

 

 

ในส่วนของกรอบแว่นที่จะนำมารับรองเซเตอร์แว่นให้มี ความเบา ยืดหยุ่น ทนทานและความเสถียรภาพสูงสุดนั้น เลือกเป็น Lindberg  และต้องการลักษณะแว่นที่เป็นกรอบเต็ม full rim เพื่อให้สามารถทำเลนส์ได้บางที่สุด โดยไม่ต้องเผื่อความหนาขอบเลนส์ และมีขนาดเล็กเพื่อกด center thikness ให้บางที่สุด แต่ให้มีความหวานเล็กๆ มีความเป็นแฟชั่น  ก็เลยไปจบที่ rim titanium Jackie ขนาด 44 มม. เลือกขาเป็น new wide ยาว 145 มม. เลือกก้านสี polished pink gold ,P60 ทั้งสามส่วน ตัดกับ ring acetate สีกระเข้ม k201  ได้เลนส์บาง เบา และ สวยถูกใจ ทั้งคนใส่และคนมอง

 

 

วันนัดรับแว่น

ดัดแว่นเล็กน้อยให้กระชับ และไม่มี complain ใดๆ กับ full correction ดังกล่าว

 

สรุป

 

เคสลักษณะนี้  ถ้าเข้าใจก็ไม่ใช่เป็นเคสที่ตรวจยากนัก แต่ที่ยากก็คือ ถ้าไม่สามารถทำ retinoscope ได้ก็เป็นเคสที่พลาดได้ง่ายเช่นกัน  เนื่องจากคนที่เป็นสายตายาวมองไกลนั้น เลนส์ตาของคนไข้จะสามารถเพ่งให้เห็นได้ชัดเท่ากับคนปกติตั้งแต่ประมาณ +1.00D ขึ้นไปถึง +3.00D (ถ้ามากกว่า +3.00D จะเริ่มมองไกลมัว) ถ้าไม่ระวังและไม่มีเทคนิคการ backup check หรือ confirmation test ที่ดี ก็จะง่ายที่จะผิด  

 

ดังนั้นการแก้สายตายาวมองไกลนั้นเรียกได้ว่า ต้องใช้ความพยายามในการขุดสายตายาวออกมาให้ได้มากที่สุด เพื่อให้เลนส์ตานั้นคลายตัวมากที่สุด เพื่อเราจะได้เก็บ amplitute of acommodation เอาไว้ใช้ในการดูหรืออ่านสิ่งที่อยู่ใกล้ๆและมี dynamic ของการมองเห็นได้ดีขึ้น

 

ความพลาดอย่างหนึ่งที่พบได้บ่อยคือ ความคิดที่ว่า การจ่าย over minus หรือ under plus ยังไงเสียคนไข้ก็มองไกลชัด แล้วก็ใช้การ การ over add จ่ายเข้าไปทดแทน ด้วยคิดว่า การจ่าย over add นั้นยังไงเสีย คนไข้ก็จะสามารถอ่านดูใกล้เห็น และโปรเกรสซีฟ มองไกลชัด/ดูใกล้ชัด ก็น่าจะถูกต้องแล้ว   นำไปสู่ความคิดไม่กล้า full correction ในคนไข้ hyperopia  เกิดเป็นปัญหาตามมาจากการ over addition เช่น

1.disotrtion ด้านข้างจากโปรเกรสซีฟ จะเพิ่มในอัตราส่วน 1:3 ทุกครั้งที่มีการเพิ่มค่า addition  พูดอีกนัยหนึ่งก็คือ ยิ่งเพิ่มค่า add โครงสร้างเลนส์ก็จะยิ่งแคบลง ทำให้คนไข้ไม่ได้รับประโยชน์ที่พึ่งจะได้จากโครงสร้างโปรเกรสซีฟที่ตนเลือกอย่างเต็มประสิทธิภาพตามแอดดิชั่นที่ควรจะเป็น  

 

2.การ over add จะทำให้ระยะชัดลึกที่สมควรจะเป็นนั้น ไม่ได้อยู่ในตำแหน่งใช้งานจริง เช่นการจ่าย add ที่เกินจริง นั้นจะทำให้ ideal reading zone สำหรับระยะ 40 ซม. นั้นถูกยกขึ้นไปชัดที่บริเวณคอขวดของโครงสร้างโปรเกรสซีฟ  ทำให้ระยะอ่านหนังสือแคบ  ส่วนพื้นที่ใกล้ที่เปิดกว้างกลับเป็นระยะที่ใกล้กว่านั้นเช่น 20-30 ซม. ซึ่งไม่ใช่ระยะสบายที่ดูสบายแท้จริง

 

3.การ over additon จะต้องถูกบังคับให้มีการไล่ add power ตามแนว corridor ที่ต้องไล่ค่าที่ถี่มากกว่าปกติ  ทำให้ visual zone ในแนวดิ่งนั้นมีการเปลี่ยนแปลงกำลังเร็วความจำเป็น ทำให้โครงสร้าง ขาดความเสถียรภาพเมื่อกวาดตาผ่านแนวคอริดอร์  ทำให้มีความวูบวาบสูง 

 

4. การ over addition จะทำให้ depth of focus หรือความชัดลึกในแต่ละจุดโฟกัสนั้นหายไป ทำให้ต้องขยับ ก้มๆ เงยๆ เปลี่ยนตำแหน่งโฟกัสเมื่อระยะวัตถุมีการเปลี่ยนแปลง  ซึ่งสาเหตุดังกล่าวนั้นเนื่องจาก การ over add จะทำให้ dynamic ของ accommodation นั้นหายไปด้วย เกิดความไม่บาลานซ์ของการพองยุบของเลนส์ตา (NRA/PRA) ผลคือ เมื่อระยะมีการเปลี่ยนแปลงเข้าใกล้หรือห่างออกไปเพียงเล็กน้อยก็มัวแล้ว ต้องขยับก้มเงยหาโฟกัสแทน ซึ่งเป็นเหตุให้ไม่สบาย หรือ เมื่อยต้นคอ 

 

ดังนั้น พอสรุปได้ว่า การ under plus ในคนไข้สายตายาว หรือ over minus ในคนไข้สายตาสั้น จะทำให้เกิดการ over add ตามมา จากนั้นจะส่งผลให้แรง buffer ของเลนส์ตาที่ใช้ในการเพ่งหรือคลายนั้นลดลง  เรียกว่า accommodative facility ต่ำ  เมื่อนำไปทำเลนส์โปรเกรสซีฟ จะทำให้ในแต่ละตำแหน่งบนเลนส์นั้น ไม่มี dynamic คือมีระยะชัดลึกน้อย ทำให้ต้องขยับศีรษะก้มๆ เงยๆ เพื่อหาระยะที่ชัด

 

ทิ้งท้าย

 

ในการทำงานด้านทัศนมาตรนั้นไม่ได้มีสูตรลับอะไรมากไปกว่า พยายามแก้ refractive error ให้หมด พยายามควบคุมตัวแปรที่จำให้การตรวจวิเคราะห์ผิดพลาด ตั้งแต่ตัวหมอเอง ก็ต้องมีความพร้อมทั้งร่างกาย จิตใจ เรียกได้ว่า mood ในการทำงาน มีความพร้อมที่จะตรวจ คิด วิเคราะห์ หาความผิดปกติที่คนไข้มาหาเราให้เจอ เครื่องมือควรเลือกใช้ที่ได้มาตรฐาน เพื่อตัด instrumental error ออกไป   ความลึกห้องตรวจควรได้มาตรฐาน เพื่อให้ทำงานถูกต้องบน reference space 

 

คนไข้ควรมีความพร้อมทั้งร่างกายและจิตในในการเข้ารับการตรวจ  เพราะช่วงเวลาของการตรวจนั้น ต้องใช้พลังงานกันทั้งสองฝ่ายและถ้าใครเคยตรวจทางคลินิกทัศนมาตรจริงๆ จะรู้ได้เลยว่า จริงๆเรามีสมาธิในการทำงานไม่เกินวันละ 3 เคส  ถ้ามากกว่านี้ก็มีแนวโน้มว่าสมาธิจะลดลง งานก็จะพลาดมากขึ้น  ซึ่งเวลาที่มีความพร้อมของทั้งสองฝ่ายจึงควรเป็นเวลาเช้า  ยิ่งเช้าได้เท่าไหร่ก็ยิ่งดี  แต่โดยมากแล้ว ในสังคมกทม. นอนดึกตื่นสาย ก็ยากอยู่ที่จะให้หมอทำงานได้แต่เช้า แต่ถ้าทำได้ก็คงจะดี  และ สายตานั้นมีตัวแปรที่จะทำให้เกิดความผิดพลาดอยู่มาก แต่สายตาก็เป็นความผิดปกติที่รอได้เช่นกัน  ดังนั้นผมจึงไม่เห็นด้วยกับการตามใจเรื่องเวลาในการเข้ารับบริการให้คนไข้จนมากเกินไป  

 

อีกสิ่งหนึ่งสำหรับสังคมไทย คือคนส่วนใหญ่ยังไม่เข้าใจหรือรู้จักทัศนมาตรอย่างที่ควรจะเป็น อาจเพราะทัศนมาตรไม่ได้ทำหน้าที่เต็มความสามารถอย่างที่ได้ร่ำเรียนมาให้ประจักษ์ หรืออาจด้วยตัวแปรอื่น เช่น เป็นหมอให้กับนักธุรกิจที่เล่นตลาดมากเกินไป จนทำให้หมอไม่สามารถทำงานได้ละเอียดพอและเต็มประสิทธิภาพและมาตรฐานการทำงานของทัศนมาตรนั้นแต่ละคนก็ทำงานแตกต่างกันมากเพราะยังไม่มีการกำหนดมาตรฐานวิชาชีพ  ซึ่งสืบเนื่องจากยังไม่มีกรรมการวิชาชีพ อันเป็นผลมาจากการยังไม่สามารถเกิดเป็นสาขาการประกอบโรคศิลปะ ดังที่ได้นำงานวิจัยมาพูดแล้วเมื่อหลายวันก่อน  เมื่อทัศนมาตรไม่ทำหน้าที่ ประชาชนไม่เข้าใจ  ทำให้ need ของประชาชนในวิชาชีพทัศนมาตรจึงน้อย  และยังหาความจำเป็นที่ต้องมีไม่เจอ ทำให้ไม่เกิดแรงผลักดันในภาคประชาชน จึงยากที่จะผลักดันให้มีทัศนมาตรขึ้นเป็นวิชาชีพด้านสายตาเกิดขึ้นในประเทศไทย

 

ทางแก้ไข  ต้องเริ่มจาก รู้น่าที่เสียก่อน  ว่าทัศนมาตรมีหน้าที่อะไร และอะไรไม่ใช่หน้าที่ของทัศนมาตร  แล้วทำหน้าที่ตนเองให้เต็มที่ อะไรที่ไม่ใช่หน้าที่หลัก ก็ไม่ต้องเน้น และเลี่ยงสิ่งที่ไม่ใช่หน้าที่ และอย่าทำเกินหน้าที่ เพียงเท่านี้  ประชาชนก็จะเริ่มเห็นความสำคัญ​ เริ่มเข้าใจ role และเป็นแนวร่วมสำคัญภาคประชาชน นำไปสู่การสนับสนุนให้มีการสร้างมาตรฐานในการประกอบวิชาชีพทัศนมาตรในระดับกฎหมายเกิดขึ้นในประเทศไทย  

 

ก็อยากจะฝากเอาไว้ให้คิดเท่านี้  ขอบคุณทุกท่านสำหรับการติดตาม

ดร.ลอฟท์