Case Study 38 

topic : The compound myopic astigmatism , mild right hyperphoria ,basic esophoria and presbyopia

by Dr.Loft ,O.D.

public : 6 August 2020 ,12:00 

---

 

Intro 

ในการจ่ายปริซึมให้คนไข้นั้นมีเรื่องให้ต้อง concern อยู่รอบด้าน มีความซับซ้อนในการตวรจวิเคราะห์ และ การเลือก dos ที่เหมาะสมในการจ่าย เพราะมีเรื่องที่จะส่งผลกระทบตามมาอีกหลายอย่าง เพราะระบบการหักเหของแสงนั้นส่งผลโดยตรงต่อฟังก์ชั่นของการทำงานของเลนส์แก้วตาและกล้ามเนื้อตา จึงควรจ่ายด้วยความระมัดระวัง  แต่ก็ไม่ได้หมายความว่า จะต้องกลัวเสียจนปล่อยคนไข้ให้เป็นไปตามยถากรรมโดยไม่ช่วยเหลืออะไรเลย ก็คงจะเรียกได้ว่า ทัศนมาตรไม่ทำหน้าที่ ซึ่งก็มีความผิดในฐานไม่ทำอะไรเลยด้วยเช่นกัน 

 

หัวใจสำคัญที่สุดก็คือ  uncorrected ,under-correcrted และ over-corrected  refractive error ล้วน induce ให้เกิดความผิดปกติของฟังก์ชั่นการทำงานของเลนส์ตาและกล้ามเนื้อตาได้ พูดอีกนัยก็คือ ค่าสายตาที่ไม่ได้แก้ หรือแก้ผิด อาจจะจ่ายน้อย หรือ จ่ายมากเกินไป ก็ย่อมส่งผลต่อการทำงานของระบบการมองสองตาได้  และถ้าเป็นอย่างนั้น การไปแก้ปัญหากล้ามเนื้อตาโดยที่ระบบหักเหแสงของตายังไม่ได้แก้ หรือแก้ยังไม่ถูก ก็จะยิ่งสร้างปัญหาที่ซับซ้อนต่อไปอีก 

 

 

คนไข้ชาย อายุ 45 ปี มาด้วย routine check

มองไกลมัว / อ่านหนังสือมัว

 

POHx  :

(-) ไม่เคยรับการตรวจสุขภาพตากับจักษุแพทย์มาก่อน

(+) เริ่มใช้แว่นครั้งแรกตั้งแต่อายุประมาณ 10 ขวบ (ประถม) / แว่นปัจจุบันเป็นเลนส์โปรเกรสซีฟ ทำมาประมาณ  1 ปี  ปัญหามองไกลชัด แต่อ่านหนังสือมัว  รู้สึกเริ่มมีอาการเมื่อ 6 เดือนก่อน เป็นหนักๆเมื่อ 3 สัปดาห์ก่อน

(-) ไม่ใช้ contact lens

(-) ไม่มีประวัติอุบัติเหตุทางดวงตาหรือศีรษะ

(-) ไม่มีประวัติ ตาติดเชื้อ ตาแดง ไม่พบอาการฟ้าแล๊บหรือหยักไย่ลอยไปมา

 

Headache / Diplopia

(+) Headache : ปวดศีรษะบริเวณหัวคิ้ว เป็นอยู่เรื่อยๆประมาณ 1 ปี ตั้งแต่ทำเลนส์โปรเกรสซีฟมา ไม่ถึงกับต้องทานยา ใช้การนวดๆหัวคิ้วเอา

(-) ไม่มีปัญหาภาพซ้อน

 

PMHx (med)

สุขภาพแข็งแรง มีทานยาลดกรดยูริก ทานมาประมาณ 1 ปี

 

SHx : ใช้สายตาทำงานอยู่กับคอมพิวเตอร์ตลอดทั้งวัน

 

Preliminary Eye exam

PD 31.5/31

Habitual Rx ,PAL ( Rodenstock Multigressiv MyView 2 +DNEye Technology )

OD -3.50 -0.50 x 40      ,VA 20/20

OS -3.25 -0.75 x 165    ,VA 20/20

Cover Test  : Ortho /Esophoria

 

Refraction

Retinoscope

OD - 3.25 -0.50 x 180 ,VA 20/20

OS - 3.00 -0.50 x 180 ,VA 20/20

Monocular Subjective

OD -3.50 -0.62 x 20    ,VA 20/20

OS -3.00 -0.37 x 175 ,VA 20/20

 

BVA

OD -2.87 -0.62 x 20  ,VA 20/20

OS -2.62 -0.37 x 170 ,VA 20/20

 

Functional : Vergence & Accommodation

Horz.phoria : 2.5 BO ,esophorai

BI vergence : x /10/3

BO vergence : x/10/2

Vertical phoria : 0.5 BUOS (R-hyper) w/ VonGrafe’s technique

                        1  BUOS (R-Hyper) w/ Maddox rod on trial frame

Supra-vergence : 3/0 (LE)

Infra-vergence   : 4/1   (LE)

 

Funciotional : Vergence & Accommodation

Horz.phoria : 2.5 BO ,esophoria

AC/A ratio : 2:1

BCC +1.25

NRA/PRA : +1.00/-1.00

 

Assessment

1.compound myopic astigmatism  OD,OS

2.mild right hyperphoria

3.basic esophoria

4.presbyopia

 

Plans

1.Full Correction

OD -2.87 -0.62 x 20

OS -2.62 -0.37 x 170

 

2-3 prism rx

OD 0.75BO + 0.25 BDOD

OS 0.75BO + 0.25 BDOD

 

4. Progressiv additional lens Rx Add+1.25 ,  Rodenstock Multigressiv MyView 2

 

Analysis

1.มองใกล้ไม่ชัด

อาการที่มองใกล้ไม่ชัดนั้น ถ้าดูผิวเผินก็คล้ายๆกับว่า additon ไม่พอ แต่เนื่องจากแว่นพึ่งทำไปได้ไม่นานเพียงแค่ 1 ปีเท่านั้น ก็ไม่น่าจะทำให้ค่า add พึ่งเร็วขนาดนั้น ซึ่งโดยปกติแล้วเลนส์โปรเกรสซีฟที่ corrected ดีๆนั้น จะสามารถใช้งานได้สบายๆแบบไม่มีอาการประมาณ​ 3-4 ปี  ซึ่งแว่นโปรเกรสซีฟที่มีอายุใช้งานที่ค่อนข้างสั้นนั้น ส่วนมากเกิดจากการ over correction (over minus / under plus ) หรือจ่ายสั้นที่เกินค่าจริง หรือยาวที่น้อยกว่าค่าจริง ทำให้เลนส์ตาต้องนำกำลังสำรองสำหรับเพ่งดูใกล้ไปใช้เพ่งมองไกล ผลคือทำให้อายุใช้งานดูใกล้ของเลนส์โปรเกรสซีฟลดลง และลักษณะสำคัญของเคสลักษณะนี้คือ มองไกลชัด แต่ปวดตึง เมื่อยๆ เครียดๆ บริเวณรอบๆดวงตา

 

ดังนั้นสำหรับเคสนี้ เมื่อไล่ดูดีๆ พบว่า แว่นเดิมนั้นได้ค่าสายตามองไกลสูงกว่าค่าที่วัดได้จริง

แว่นเดิมที่ใช้อยู่

OD -3.50 -0.50 x 40  , add +1.00D

OS -3.25 -0.75 x 165 , add +1.00D

 

ค่าปัจจุบัน

OD -2.87 -0.62 x 20   ,add +1.25D

OS -2.62 -0.37 x 170  ,add +1.25D

 

ค่าสายตามองไกลที่เกินค่าจริงไปเฉลี่ย -0.75D แม้ว่าจะทำให้คนไข้มองไกลชัด แต่ก็ชัดจากการเพ่งของระบบ ทำให้เกิดความชัดแบบเมื่อยตาเกิดขึ้นมา และเมื่อตาต้องใช้กำลังของ accommodation ไป +0.75D ในการเพ่งมองไกล ทำให้ add +1.00D ที่จ่ายสำหรับดูใกล้นั้น ไม่เพียงพอที่จะใช้งานดูใกล้ต่อเนื่องเป็นเวลานาน คนไข้จึงมีอาการดังกล่าว

 

2.เหล่ซ่อนเร้น

สำหรับเคสนี้นั้น แม้จะมีปัญหาเรื่อง phoria แต่ก็ถือว่าเป็นเรื่องรองของปัญหา แต่เมื่อตรวจพบก็ต้องแก้ไข โดยเลือกโดสปริซึมให้เหมาะสม เพื่อไม่ให้เกิดปัญหา prism adaptation ซึ่งส่วนใหญ่ prism adaptation จะเกิดกับการจ่าย prism ที่ over correction  แต่ถ้าเรามั่นใจว่าเราได้แก้ refractive error ดีแล้ว  ทำ functional ดีแล้ว ก็ไม่ต้องกังวลที่จะแก้ปัญหากล้ามเนื้อตาและการทำงานร่วมกันของสองตาให้กับคนไข้ด้วยเลนส์ปริซึม

 

แต่ถ้าเกิดว่าเราทำ refractive error ไม่ดี phoria ที่วัดได้มาก็เชื่อถือไม่ได้ ยิ่งห้องตรวจไม่ได้มาตรฐานก็ยิ่งไปกันใหญ่ เมื่อได้ phoria ที่ได้จากการวัดที่ไม่มาตรฐาน ก็ยากที่จะคำนวณโดสที่ถูกต้องเหมาะสมได้

 

และสำหรับความเข้าใจผิดของหลายๆคน ที่เชื่อด้วยการคิดเอาเองว่า การจ่ายปริซึม จะทำให้กล้ามเนื้อตาของคนไข้ไม่ได้ทำงานนั้น เพราะจะยิ่งทำให้กล้ามเนื้อตาไม่ได้ออกแรงนั้น ก็อยากจะบอกว่า ให้กลับไปอ่านทำความเข้าใจเรื่อง binocular vision ใหม่ มนุษย์ไม่ได้ใช้สายตามองที่ตำแหน่งตาตรงไปยัง primary gaze ตลอดเวลา แต่มี vergence ให้มอง ไกลบ้าง ใกล้บ้าง ไกลใกล้สลับกัน หรือจะ holding convergence  ดูใกล้ต่อเนื่องเป็นชั่วโมง

 

ดังนั้นในชีวิตประจำวันนั้นมีเรื่องที่จะต้องอาศัยการทำงานของ vergence ทำให้กล้ามเนื้อตาต้องออกแรงตลอดเวลาทั้งวัน จึงไม่ต้องห่วงว่าเขาจะเป็นมากขึ้น  เพียงแต่จ่ายเลนส์ให้ถูกกับค่าสายตาจริง ดู AC/A ratio ให้ดี ประเมิน resveve แล้วคำนวณ dose ให้เหมาะสม อย่าไปจ่ายเกิน จะทำให้เกิด prism adaptation

 

แต่ให้ระวังที่สุดก็คือ phoria ที่ตรวจพบ ไม่ใช่ phoria จริง แต่เป็น phoria ที่ถูก induce จาก refractive error ที่ไม่ได้ corrected ให้ถูกต้องเช่น จากการ over minus หรือ under plus  แล้วดันไปจ่ายปริซึมเพื่อแก้ phoria ที่ไม่มีอยู่จริง แบบนี้เป็นสิ่งที่ต้องระวัง