Case Study 42 : Hyperphoric ,presbyopic ,compound myopic astigmatism cause Asthenopia

case by Dr.Loft ,O.D

Public : 22 August 2020

Case History

คนไข้หญิง อายุ 46 ปี มาด้วยอาการ “ขับรถกลางคืนไม่ได้ เห็นไฟฟุ้งและเบลอ” ส่วนกลางวันขับด้วยความเคยชิน ไม่ชัด แต่อาศัยความเคยชินของเส้นทาง อ่านป้ายถนนไม่เห็น เหนื่อยล้าตาง่าย ขับรถทางไกลไม่ได้ ปวดตา

POHx

Eye Exam : ไม่เคยพบจักษุแพทย์หรือทัศนมาตรเพื่อตรวจสุขภาพตามาก่อน

Glasses : เป็นเลนส์ single vision ใส่มองไกลเวลาขับรถกลางคืน พอใช้ได้ แต่เมื่อยตาเวลาขับรถ ส่วนกลางวันใส่ขับรถชัดแต่ปวดตา ถนัดถอดมากกว่า หลังๆมานี้ปวดตามาก เลยไม่ได้ใส่ ส่วนเวลาดูใกล้อ่านไม่ชัด ถอดแว่นชัดสบายกว่า

CL : ไม่ใส่คอนแทคเลนส์

None of .. (-)Surgery, (-)Injury ,(-)inflammation ,(-)infection ,(-)trauma ,(-)flash ,(-)floater

HA/Diplopia : ปวดศีรษะเป็นปกติ เป็นเกือบทุกวัน เป็นมาหลายปี เป็นทุกครั้งที่ต้องใช้สายตาขับรถ โดยเฉพาะเวลากลางคืน พักหลังใส่แว่นก็ปวด ถอดแว่นมัวแต่ไม่ค่อยปวด แต่ก็ไม่ชัด ขับแล้วเครียด

PMHx : สุขภาพร่างกายแข็งแรง ไม่มีโรคประจำตัว ไม่มียาที่ต้องทานประจำ

SHx : ใช้สายตาขับรถมาก ระหว่างเดินทางไปกลับที่ทำงาน

Preliminary eye exam

PD 31.5/31.5

VAsc : OD 20/200 ,OS 20/200

Retinoscopy

OD -1.75 -1.00 x 90 , 20/30

OS -2.50 -2.25 x 90 , 20/30

Mono. Subj.

OD -1.75 -2.00 x90 , 20/20

OS -2.25 -1.87 x90 , 20/20-2

BVA -Balancing

OD -1.50 -1.75 x 96 , 20/20

OS -2.00 -1.75 x 90 , 20/20

Functional : Vergence / Accommodation

Distant 6 m.

Horz.Phoria : 2 BI ,exophoria

BI-reserve : x/6/4

BO-reserve : x/24/1

Vertical phoria : 3 BUOS , R-hyperphoria

Supra Vergence (LE) : 0 / -2

Infra Vergence (LE) : 4/3

Near 40 cm

Horz.phoria : 9 BI ,exophoria

Vertical phoria : 3 BUOS ,R-hyperphoria

BCC : + 1.75 D

NRA/PRA : +1.25/-1.25

Other Investigate Data

เมื่อสแกนด้วย aberrometer จึงได้รู้ว่า สายตาเอียงที่ตรวจเจอนั้นเป็นสายตาเอียงที่ถูก induce จาก crystalline lens ในขณะที่ corneal astigmatism นั้นตาขวาไม่มี ส่วนตาซ้ายก็มีเพียงเล็กน้อย และ axis ของกระจกตาก็เกิดในแนวนอน แต่ total astig นั้นกลายเป็น axis แนวตั้ง

Assessment

1.compound myopic astigmatism OD ,OS

2.Right Hyperphoria

3.Presbyopia

Plan

1.Full Correction

OD -1.50 -1.75 x 96

OS -2.00 -1.75 x 90

2.Prism Correction

Rx : 2.5 vertical prism ,split 1.25BDOD / 1.25 BUOS

3.Rx Progressive additional lens

Rx Add +1.75

Case Analysis

1.ขับรถกลางคืนลำบาก

ปัญหาการขับรถนั้น จากผลการตรวจแล้วเรียกได้ว่า มีปัญหาครบทุกอย่าง ตั้งแต่มีปัญหาสายตาสั้น ร่วมกับสายตาเอียง ที่แนวโฟกัสทั้งสองแนวของ “แกนโฟกัสของสายตาสั้น” กับ “แกนโฟกัสของสายตาเอียง” นั้นตกก่อนจุดรับภาพทั้งคู่ ซึ่งนอกจากมัวจากสายตาสั้นแล้วก็ยังเกิดเงาซ้อนจากสายตาเอียงอีกด้วย จริงๆแล้วเป็นไปไม่ได้เลยที่จะใช้ชีวิตบนท้องถนนด้วยปัญหาสายตาขนาดนี้ ซึ่งก็ไม่น่าเชื่อว่าจะใช้ชีวิตบนความชัดระดับไม่เกิน 30 ซม. ในการขับรถกลางคืน

นอกจากนี้แล้ว ยังพบต่อไปอีกว่า คนไข้มีเหล่ซ่อนเร้นในแนวดิ่ง หรือ vertical phorai อีก 3 prism ซึ่งถือว่าเยอะมากเมื่อเทียบกับค่า norm ที่ควรจะเป็น 0 หรือ คนปกติไม่ควรมี hyperphoria และเน่าจะเป็นสาเหตุที่ทำให้เลนส์ชั้นเดียวที่ทำเอาไว้ขับรถนั้น ใส่ชัดขึ้นแต่ปวดหัวหนักกว่าเดิม เพราะอาจจะเกิดจากการเห็นภาพซ้อนเกิดขึ้นก็ได้ แต่คนไข้ไม่ได้เอาแว่นตาในวันตรวจ ก็เลยไม่ได้ดูว่าแว่นเดิมผิดปกติอะไร

2. อาการปวดหัว หนักๆตา เหนื่อยๆตา ที่เป็นอาการที่เป็นเกือบทุกวันมาหลายปี ก็มาจากอาการข้างต้นที่ได้พูดไปแล้วในข้อที่หนึ่ง

3.คนไข้มีสายตาสั้น และเอียงค่อนข้างมาก ก็เลยถนัดที่จะดูใกล้มากกว่า แม้ไม่ชัดและมีเงา แต่ก็ยังดีกว่าใส่แว่นเดิมที่เอาไว้มองไกลอย่างเดียว เนื่องจากมีสายตาคนแก่แล้ว ก็จ่าย add เพื่อช่วยให้ดูใกล้

Management

เลนส์โปรเกรสซีฟ เป็นทางในการรักษาเดียวสำหรับเคสลักษณะนี้ ในการที่จะ corrected สายตามองไกล และ สายตามองใกล้ รวมถึงการแก้มุมเหล่ด้วยปริซึม โดยเทคโนโลยีเลนส์ที่นำมาใช้ในการแก้ไขปัญหานั้นเลือกของโรเด้นสต๊อกรุ่น Multigressiv MyView 1.54 ColorMatic IQ Gray และ Frame ที่นำมารองรับการจ่ายเลนส์นั้นเลือกใช้ของ LINDBGERG ที่มีน้ำหนักเบา มีความยืดหยุ่น รักษาสมดุลได้ดี สั่งทำเฉพาะบุคคลได้ และยังปรับแต่งให้เข้ากับสรีระใบหน้าของแต่ละคนได้ดี ซึ่งโมเดลที่เลือกนั้นใช้คอลเลคชั่น rim titanium รุ่น Freddie ก็เสร็จเรียบร้อยสำหรับการแก้ไขปัญหานี้

Frame / lens

ทิ้งท้าย

วิชาชีพทัศนมาตร เป็นวิชาชีพที่จำเป็นสำหรับระบบสาธารณสุขในบ้านเรา เพราะเป็นบุคคลาการที่ได้รับการศึกษาและอบรมวิชาการในระดับวิชาชีพ มีความรู้ความเข้าใจพื้นฐานทางกายภาพและฟังก์ชั่นการทำงานของดวงตาเป็นอย่างดี รวมไปถึงพื้นฐานทางกายภาพรวมถึงพยาธิสภาพทางร่างกายโดยรวมด้วย โดยเฉพาะอย่างยิ่งฟังก์ชั่นที่เกี่ยวข้องกับระบบการมองเห็น อีกทั้งยังมีความรู้ความเข้าใจเกี่ยวกับพยาธิสภาพที่เกี่ยวข้องกับโรคที่เกิดขึ้นกับตาแล้วส่งผลต่อกรมองเห็น สามารถตรวจหาความผิดปกติของกายภาพดวงตาเพื่อหารอยโรค เพื่อส่งต่อจักษุแพทย์ได้รวดเร็ว ไม่เสียเวลา ซึ่งหากช้าอาจส่งผลเสียถึงกับสูญเสียการมองเห็นได้

อัตราการเกิดใหม่ของ ทัศนมาตรนั้น ถือว่าเกิดขึ้นได้เร็วกว่า เนื่องจากสามารถเข้าสู่การเรียนการสอนในระดับอุดมศึกษาหลังจากจบการศึกษามัธยมปลายได้เลย ใช้เวลาเรียนเรื่องเฉพาะทางดวงตาและระบบการมองเห็น รวมถึงพื้นฐานโรคต่างๆทางร่างกาย รวมถึงยาที่ใช้ทั่วไปและยารักษาตา เพื่อให้รู้ผลข้างเคียงของยาต่อระบบการมองเห็น และเมื่อจบออกไป ก็สามารถลงทำงานภาคสนามดูแลปัญหาสายตาและระบบการมองเห็นให้กับประชาชนได้เลย เรียกว่าสามารถทำงานด้าน primary care และเฉพาะทางการมองเห็นได้เป็นอย่างดี

แต่ด้วยกฎหมายทัศนมาตรยังถูกกดไม่ให้ออกเป็นสาขา เพราะทำให้ธุรกิจขายแว่นเดิมนั้นได้รับผลกระทบ แต่ก็หวังว่าจะสามารถหาทางออกร่วมกันให้ได้ ยิ่งรอนานเท่าไหร่ ก็ล้าหลังโลกไปเท่านั้น ผมในฐานะทัศนมาตรคนหนึ่ง เพียงแค่อยากจะทำงานได้เต็มที่เท่าที่ความสามารถจะมีและทำได้ในสถานพยาบาล การใช้ยาบางอย่างในการตรวจวินิจฉัย ต้องทำในสถานพยาบาล แต่ในเมื่อไม่เกิดสาขา เราก็ทำงานเต็มที่ไม่ได้ ผลเสียก็ตกไปอยู่กับประชาชนที่ไม่สามารถรับบริการที่มีประสิทธิภาพเต็มที่ได้

การกำหนดให้มีกฎหมายวิชาชีพทัศนมาตร จึงควรจำเป็นต้องมีให้เกิดขึ้น เพื่อคุ้มครองสุขภาพตาของประชาชน ซึ่งถ้าจะว่าไปแล้ว กฎหมายที่สำคัญแบบนี้ รัฐฐะกลับไม่สามารถทำเพื่อประชาชนคนไทยได้ ทั้งที่เป็นเรื่องจำเป็นและสำคัญ ทั้งนี้ก็เพื่อควบคุมและบังคับ ไม่ให้ผู้ที่ไม่มีความรู้ไปทำงานที่เสี่ยงกับอวัยวะสำคัญของคนไข้ และคับคนที่มีหน้าที่ทำงานวิชาชีพ ให้ทำตามหน้าที่ และลงโทษทันที ถ้าไม่ทำหน้าที่ที่กฎหมายกำหนด หรือไปทำสิ่งที่กฎหมายไม่กำหนดให้ทำ

มันเป็นเรื่องแปลกที่ “เลนส์สายตานั้นเป็นเครื่องมือแพทย์” ที่ต้องควบคุมด้วย อย. แต่ refractive error กลับไม่ถูกกำหนดให้เป็นการประกอบโรคศิลปะ ไม่ต้องควบคุม ถูกผิด ใส่แล้วจะเกิดผลเสียต่อสุขภาพตาและระบบการมองเห็นหรือไม่ กฎหมายบ้านเราไม่ถือว่าเป็นสุขภาพ เพราะถ้าเป็นสุขภาพจริง ก็คงต้องมีกฎหมายออกมาควบคุม แต่ความจริงเราไม่เคยมี เพราะพ่อค้าส่วนใหญ่ไม่อยากให้มี

แว่นตาในประเทศไทย จึงมีศักดิ์เป็น Accessories เหมือนกับ นาฬิกา ปากกา ไฟแช๊ค ที่เอาไว้ใส่โก้ๆ และก็ไม่รู้จะเป็นอยู่แบบนี้อีกนานแค่ไหน

จริงอยู่ จากคำกล่าวอ้างที่ว่า “จ่ายค่าสายตาผิด ไม่เคยทำให้ใครตาย” จริงๆ แค่คนตายจากอุบัติเหตุไม่มีสิทธิได้ออกมาพูดมากกว่า เพราะยังไม่เคยมีใครนำร่างคนเสียชีวิตจากการขับยานพาหนะมาตรวจดูว่า เขามีปัญหาสายตาหรือไม่ หรือ แว่นที่เขาใส่อยู่นั้นเป็น correction ที่ถูกต้องหรือ หรือคนที่หลับใน เขามีปัญหาเรื่องกล้ามเนื้อตาทำให้เกิดตาล้า หนักตา และง่วงนอน จนกลายเป็นอุบัติเหตุในที่สุด เพราะเราไม่เคยมีกฎหมายควบคุมมาตรฐานวิชาชีพ ใครอยากทำอะไรก็ทำ อยากตรวจแค่ไหนก็ตรวจ ผิดๆถูกๆ ห้องตรวจไม่ได้มาตรฐาน เครื่องมือไม่ได้มาตรฐาน คนตรวจไม่ได้มาตรฐาน ก็ไม่มีใครมาจับ ว่าไปแล้วก็ยังคงห่างไกลกับการเป็นศูนย์กลางสุขภาพโลกอยู่มาก

บ่นเท่านี้ ขอบคุณทุกท่านที่รับฟัง

สวัสดีครับ

Loft Optometry

578 ถ.วัชรพล ท่าแร้ง บางเขน กทม. 10220

(ติด ร.ร.รัตนโกสินทร์สมโภชน์ บางเขน)

โทร 090 553 6554

fanpage : www.facebook.com/loftoptometry

line : loftoptometry