Case Study 43 : การเพิ่มขึ้นของสายตายาวในผู้สูงอายุ


Case Study 43 : Hyperopic Shift  in Presbyopia

By Dr.loft ,O.D.

Public 3 September 2020

 

Intro

เคสกรณีศึกษาที่จะนำมาเล่าให้ฟังในวันนี้ เป็นเรื่องราวของคนไข้เก่าเมื่อ 3 ปีก่อน ที่ผมได้มีโอกาสดูแลแก้ไขปัญหาสายตาให้ต่อเนื่องมาจนถึงปัจจุบัน ซึ่งตลอดเวลาที่ได้ดูแลอย่างต่อเนื่องกันมาก็พบการเปลี่ยนแปลงของสายตาที่น่าสนใจซึ่งเป็นไปตามตำราหรืองานวิจัย ไม่ว่าจะในส่วนของ hyperopic shift เมื่ออายุมากขึ้น หรือ และได้เรียนรู้รูปแบบของการเปลี่ยนแปลงของค่าสายตายาวที่ตรวจวัดได้ในแต่ละช่วงเวลาที่เกิดขึ้นสำหรับสายตายาว รวมไปถึงความคงที่ของ phoria ซึ่งเราจะได้ศึกษาเคสที่มีความต่อเนื่องหลายปี เพื่อให้เห็นตัวอย่างหนึ่งของการเปลี่ยนแปลงของสายตาในเคสนี้

 

ไตรลักษณ์

เรื่องของการเปลี่ยนแปลงสายตา หรือ ฟังก์ชั่นการทำงานของดวงตา นั้น เลี่ยงไม่พ้นหลักของไตรลักษณ์​ คือมีความไม่เที่ยง เปลี่ยนไปเปลี่ยนมาตามเหตุตามปัจจัยของมัน  ก็เช่นเดียกันกับพยาธิสภาพของร่างกายอื่นๆเช่น เป็นแล้วก็เป็นอีกได้เช่น ภูมิแพ้ขึ้นตา เดี๋ยวเป็นได้ เดี๋ยวก็หายได้ หายได้เดี๋ยก็เป็นได้อีก เพียงแต่การเปลี่ยนแปลงของสายตาหรือฟังก์ชั่นการทำงานของดวงตานั้นใช้เวลานานกว่ามาก ทำให้เรามักไม่ค่อยได้สังเกตุ  จะต้องอาศัยการศึกษาวิจัยต่อเนื่องหลายปีจึงจะเห็นทิศทางของการเปลี่ยนแปลงนี้  การทำงานด้านทัศนมาตรจึงจำเป็นต้องเก็บรักษาระเบียนเพื่อที่จะได้เห็นการเปลี่ยนแปลงอันนี้ ว่าเป็นไปตามหลักการและเหตุผลหรือจากการศึกษาวิจัยที่ทำมาแล้วหรือไม่

 

สายตาเปลี่ยนในแต่ละช่วงอายุ

ในเรื่องของการเปลี่ยนแปลงของสายตาในแต่ละช่วงอายุนั้น ผมได้เคยนำงานวิจัยเกี่ยวกับเรื่องนี้มาเขียนแปลไว้แล้วโดยละเอียด ท่านที่สนใจสามารถเข้าไปอ่านหาความรู้กันได้ ตามลิ้งที่แนบมานี้

https://www.loftoptometry.com/whatnew/view/129  https://www.loftoptometry.com/whatnew/view/132

แต่ถ้าจะให้สรุปสั้นๆพอให้เห็นแนวโน้มก็คือ  เด็กส่วนใหญ่คลอดจากท้องแม่นั้นเป็นสายตายาวตาแต่กำเนิด หรือ hyperopia และเมื่อเด็กทารกอายุเพิ่มขึ้น สายตายาวจะลดลงอย่างรวดเร็วในช่วงขวบปีแรก ถึงช่วง3ขวบ  และลดจนเกือบเป็นสายตาปกติในช่วงอายุ 6-8 ขวบ

 

ขณะที่ร่างกายของเด็กเจริญเติบโตขึ้น ตัวใหญ่ขึ้น กระบอกตายาวขึ้น  เด็กจะมีทิศทางในการเปลี่ยนแปลงของสายตาในทิศทางที่เป็นลบมากขึ้นหรือสายตาสั้นมากขึ้นและสั้นเพิ่มขึ้นอย่างรวดเร็วในช่วง 10-18 ปี จากนั้นการเพิ่มขึ้นของสายตาสั้นจะช้าลงจนเกือบคงที่เมื่ออายุ 22 ปี ซึ่งโตเต็มวัย

 

จากนั้นสายตาสั้นจะค่อนข้างคงที่ เปลี่ยนแปลงน้อย ไปจนถึงวัยกลางคน ประมาณ 35 ปี และจากนั้นจะมีแนวโน้มว่าสายตาสั้นลดลงเล็กน้อยค่อนข้างคงที่ไปเรื่อยๆ หรือ ถ้ามีสายตายาวตั้งแต่กำเนิดติดมา ก็มีแนวโน้มว่าจะตรวจได้ค่าสายตายาวที่เพิ่มมากขึ้น พร้อมกับการเกิดขึ้นของสายตาคนแก่ในช่วงอายุ 40-42 ปี

 

จากนั้นก็เริ่มมีสายตาชราหรือสายตายาวดูใกล้ในผู้สูงอายุ อันมีเหตุจากกำลังเพ่งที่ลดลงเมื่ออายุเพิ่มขึ้น ทำให้เราต้องยื่นหนังสือตัวเล็กๆให้ห่างออกไปเพื่อให้พอที่แรงของเลนส์ตาจะเพ่งไหว เราเลยไปเรียกว่า หนังสือที่อ่านชัดได้ต้องยื่นมือห่างออกไปนั้นว่า “สายตายาว” เพราะไปจำว่า “คนสายตายาวมองไกลๆชัด ดูใกล้ๆไม่ชัด” ซึ่งเป็นความเข้าใจผิด ซึ่งผมก็ได้พูดบ่อยแล้ว ลองไปหาอ่านกันดูว่า “สายตายาวแต่กำเนิดที่เกิดได้ในทุกวัย” ต่างจาก “สายตาชราที่เกิดกับคนอายุ 40 ขึ้นไปอย่างไร” ตามลิ้งที่แนบมา https://www.loftoptometry.com/index.php/Eyecare/viewcase/44/2

 

สายตาชรา มีเหตุจากแรงเพ่งของเลนส์ตาที่ลดลงทุกๆปีทีละน้อย และลดลงจนไม่พอใช้เมื่ออายุ 40 ปี เป็นต้นไป ทำให้ต้องการเลนส์บวกเพื่อมาช่วยลดแรงเพ่งเพิ่มขึ้นตามอายุเพิ่มขึ้น แต่มีแนวโน้มว่าความต้องการความช่วยเหลือการเพ่งจากเลนส์บวกหรือค่าแอดดิชั่น กลับลดลงเมื่ออายุเกิน 55 ปี ซึ่งมีสาเหตุเนื่องจากเริ่มมีภาวะต้อกระจกเข้ามาร่วมด้วย เรียกว่าสายตากลับดังกล่าว  ศึกษาเรื่องสายตากลับได้จากลิ้งที่แนบมา >>>>https://www.loftoptometry.com/Eyecare/viewcase/120/12

 

กลับมาที่เคสในวันนี้

ก่อนจะเข้าสู่ case study ผมขอทบทวนคำจำกัดความของคำว่า "สายตายาว" นั้นมีกี่ชนิด และ แต่ละชนิดให้ความหมายว่าอะไร ไว้พอสังเขป เพื่อทำความเข้าใจ 

"สายตายาว หรือ hyperopia" คือ refractive error ที่ทำให้จุดโฟกัสของภาพนั้นตกหลังจุดรับภาพ ซึ่งคนไข้จะเห็นชัดได้ถ้าเกิดว่าแรงเพ่งของเลนส์ตานั้นลดลง ถ้าโฟกัสตกหลังมากเกินไป จนแรงเพ่งไม่พอ ก็จะมองไกลมัวคล้ายกับคนสายตาสั้นเช่นเดียวกัน  ดังนั้น  คำที่ว่า "คนสายตายาวคือคนที่มองไกลชัด อ่านหนังสือมัว" จึงเป็นคำกล่าวที่ไม่เป็นสัจจนิรันด์ คือไม่สามารถใช้ได้ทุกบริบท เพื่อเงื่อนไขนั้นอยู่ที่ "แรงเพ่งของเลนส์ตา หรือ amplutute of accommodation" 

hyperopia แต่ละชนิด ซึ่งมีอยู่หลายส่วน โดยมีกำลังเพ่งของเลนส์ตาเป็นตัวแปรในการกำหนดคำจำกัดความ 

1.Manifest hyperopia : คือสายตายาวที่สามารถตรวจวัดออกมาได้ด้วยวิธีปกติในห้องตรวจ (objective test+subjective test)

2.Absolute hyperopia : คือสายตายาวในส่วนที่เลนส์ตาเพ่งไม่ไหวแล้ว ในส่วนนี้จะทำให้คนไข้มองไกลมัว

3.Facultative hyperopia : คือสายตายาวในส่วนที่เลนส์ตายังพอเพ่งไหว  ในส่วนนี้เลนส์ตาจะสามารถเพ่งกลืนได้ทั้งหมด (ซึ่งในนี้อาจจะมี latent hyperopia ซ่อนอยู่ก็ได้)

4.Latent hyperopia : คือสายตายาวในส่วนที่แรงเพ่งของตานั้นเพ่งเอาไว้ ไม่ยอมคายออกมาในการตรวจวัดสายตาด้วยวิธีปกติ ต้องใช้การหยอดยาให้ช่วยคลาย (cycloplegic refraction)

5.Total hyperopia  : คือสายตายาวทั้งหมด ทั้งในส่วนที่เลนส์ตาเพ่งไหว(facultative (อาจจะมี latent ซ่อนอยู่)) และ ส่วนที่เลนส์ตาเพ่งไม่ไหว(absolute)

 

ดังนั้น เวลาเราพูดถึง สายตายาวที่เราวัดได้ในการทำเคสนั้น เราหมายถึง Manefest Hyperopia  คือเค้นสายตาออกมาด้วยการไม่อาศัยยา แต่ได้จากการตวจทั้งแบบ objective test และ subjective test และแก่นสารของเคสนี้ก็คือ ค่า manifest hyperopia  ที่ตรวจได้เมื่อ 3 ปีก่อน กับปัจจุบันนั้นต่างกันพอสมควร ซึ่งจะได้นำมาเล่าให้ฟังในเคสนี้ 

 

Case History 

ย้อนไป 3 ปีก่อน (6 /02 /2561)

คนไข้ชาย อายุ 49 ปี มาด้วยอาการ อยากได้แว่นขับรถ ที่สามารถแก้ไขอาการแพ้แสง  แสงทุกประเภท โดยเฉพาะไฟรถที่ส่องสวนขึ้นมาเวลากลางคืน ทำให้ขับรถลำบาก ซึ่งเป็นมา 5 ปี

 

ปัจจุบันมีแว่นที่ใช้งานอยู่เป็นเลนส์โปรเกรสซีฟทำมา 2 ปี ใส่เฉพาะเวลาขับรถกลางคืน กลางวันใส่เป็นแว่นกันแดด และแว่นโปรเกรสซีฟที่ใช้งานอยู่ มีอาการมึนเวลา scroll เลื่อนเอกสารบนจอขึ้นลง เป็นตั้งแต่แรกที่รับแว่นมา แต่ไม่ใส่ก็มองไม่เห็น

 

POHx

  • พบจักษุแพทย์ก่อนเข้ามารับบริการที่คลินิก 3 เดือน  สุขภาพตาปกติดี
  • เริ่มใช้แว่นครั้งแรกตอนอายุ 45 ปี เป็นเลนส์โปรเกรสซีฟที่ได้พูดถึงข้างต้น
  • ไม่มีประวัติอุบัติเหตุเกี่ยวกับดวงตาหรือศีรษะมาก่อน
  • ไม่มีประวัติเห็นฟ้าแล๊บในลูกตา แต่มีหยักไย่ลอยไปมา ปัจจุบันไม่ค่อยสังเกตุเห็นแล้ว

 

HA/Diplopia

  • ไม่ปวดหัว
  • ไม่มีภาพซ้อน แค่อ่านหนังสือไม่สบายตา

 

Allergic

- ไม่มีประวัติแพ้ยา

+ แพ้ฝุ่นในอากาศ  แพ้เครื่องนม มีอาการแน่นจมูก เป็นผื่น  ต้องอาศัยการทานยาแก้แพ้ช่วย

SHx ;

Occupation  : กิจการส่วนตัว

Computer     : 4 Hr/Day

Reading       : 3 Hr/Dary

Alc/Smoke.  : ไม่ดื่มแอล์ ไม่สูบบุหรี่

 

Eye Exam

PD 30/32

แว่นเดิม : progressive lens

OD 0.00  ,add +2.00     

OS 0.00  ,add +2.00

 

Retinoscopy

OD +1.25 -0.25 x 90

OS +1.25

Monocular Subjective

OD +1.25 -0.25 x 70

OS +1.25

BVA

OD +1.25 -0.25 x 65

OS +1.00

Functional : Vergence / Accommodation

Test at distant 6 m

Horz.phoria     : 3 BO

BI-rergence     : x/12/0 

BO-vergence   : x/12/2

Vert.phoria.      : Ortho

Sup.-vergence : 3/1

Inf.-vergence    : 3/1

At near 40 cm

BCC                            : +2.00

NRA/PRA                    : +0.50 /-0.50

 

Assessment

1.compound hyperopic astigmatism OD, simple hyperopia OS (suspect latent hyperopia)

2.presbyopia

3.esophoria@far

 

Plan

1.full correction

OD +1.25 -0.25 x 65 

OS +1.00

2.progressive addition lens : Rx add +2.00D , Impression Road 2

3.prism correction Rx :  1.5 prism BO

 

Case Analysis 1st

Manifest Hyperopia ที่วัดออกมาได้นั้น แม้จะเห็นว่า objecive test ด้วยเรติโนสโคปนั้นมีค่าสายตายาวที่สูงกว่านี้ แต่ subjective test ที่สามารถจ่ายได้และคนไข้ยังสามารถมองไกลชัดเท่ากับคนปกตินั้น ได้เท่ากับค่า manifest คือ +1.25/+1.00 

 

แต่จากผลที่ได้จากการตรวจสอบฟังก์ชั่นการทำงานของเลนส์ตาที่ดูไม่ปกติคือ การได้ค่า BCC ที่สูงกว่าค่าเฉลี่ยกลางในช่วงอายุ คือด้วยอายุ 49 ปีนั้น ควรได้ค่า BCC ประมาณ​  +1.75D ประกอบกับค่า NRA/PRA (rely BCC) ที่ต่ำ คือ +0.50/-0.50  แสดงถึง dynamic of  accommodation นั้นน้อย ซึ่งควรจะให้ค่าที่ดีกว่านี้  แต่นี่ก็คือ sign อย่างหนึ่งที่บ่งชี้ว่ากล้ามเนื้อคุมการเพ่งของเลนส์ตานั้นกลืนสายตายาวไว้บางส่วนอยู่ ทำให้ dynamic บางส่วนนั้นหายไป

 

แต่ก็ต้องจ่ายแบบนั้น เพราะสาระคือ แว่นโปรเกรสซีฟใส่ขับรถ เน้นกลางคืนชัด  ทำงานระยะกลางใกล้ได้ด้วย จึงเลือกใช้เทคโนโลยีโรเด้นสต๊อกรุ่น impression Road 2 ที่เน้นสนามภาพใช้งานในระยะไกล ระยะกลาง เป็นสำคัญ มีฟิลเตอร์สีน้ำตาลแดงที่ช่วยลดแสง glare ในเวลากลางคืน และใกล้ก็ยังสามารถใช้งานดูใกล้ได้ด้วย  ก็สามารถแก้ไขปัญหาตาม chief complain ข้างต้นได้

 

ตรวจครั้งที่สอง Exam date  27/7/2562

ผ่านไป 1 ปีครึ่ง คนไข้กลับมาทำแว่นเฉพาะทางสำหรับทำงานหน้าคอมพิวเตอร์เนื่องจากต้องใช้สายตาทำงานดูกลางใกล้มากและมีปัญหากับโปรเกรสซีฟคือต้องเงยหน้ามองจอนานๆแล้วเมื่อยคอ (เนื่องจากเลนส์เดิมนั้นเป็นเลนส์โปรเกรสซีฟสำหรับขับรถ (Impression Road 2) ที่ออกแบบโครงสร้างโดยเน้นการเปิดพื้นที่ระยะมองไกลให้กว้างพิเศษ รองลงมาคือระยะกลางเพื่อให้เห็นคอนโซลรถและกระจกข้างได้ดี และ ดูใกล้นั้นให้น้ำหนักน้อยที่สุดแค่เพียงพอให้ใช้ชีวิตดูมือถือ ตอบไลน์ เป็นครั้งคราว แต่ทำงานหน้าจอนานๆ จะเมื่อย

case history 

CC1st :  ดูใกล้ต้องเงยหน้าเยอะ 

Refraction

Retinoscopy 

OD +1.50 -0.75 x 65

OS +1.50 -0.25 x 100 

Monocular subjective 

OD +2.00 -0.62 x 60

OS +1.75 -0.25 x 100

BVA 

OD +2.00 -0.62 x 60

OS +1.87 -0.25 x 117

 

Functional : Vergence / Accommodation  @ 6m

Horz.phoria : 3.5 BO ,esophoria 

BI-vergence : x/8/1

Functional : vergence /accommodation @ 40 cm

BCC           : +2.00D

NRA/PRA  : +0.75/-0.75

 

Case Analysis 2nd

หลังจากเราได้แก้ไขสายตายาวแต่กำเนิดไปบางส่วนนั้น และคนไข้ใช้งานไปปีครึ่ง ก็เริ่มมีสายตายาวมองไกลเพิ่มขึ้นจากเดิมพอสมควร ซึ่งคำถามโดยปกติของคนทั่วไปคือ "ถ้าสายตายาวมองไกลเป็นสายตาที่มีมาแต่กำเนิด แล้วมันเพิ่มขึ้นได้อย่างไร 

ซึ่งผมได้อธิบายให้คนไข้เข้าใจว่า  สายตายาวที่เพิ่มขึ้นมานี้ ไม่ได้เพิ่มขึ้นแต่เป็นสายตาที่มีอยู่เดิมแล้ว เพียงแต่ในเวลานั้นไม่สามารถรีดค่าทั้งหมดนี้ออกมาได้เนื่องจากเลนส์ตาไม่ยอมคลายออกมา  วันนี้แรงเพ่งลดลงตามอายุ ประกอบกับได้แก้ไขไปแล้วบางส่วน เลนส์ตาก็ได้เรียนรู้ที่จะคลายบางส่วน จากเดิมไม่เคยได้แก้แล้ว ดังนั้นวันนี้ สายตามองไกลจึงตรวจวัดได้เพิ่มขึ้น  แต่ก็ยังไม่ต้องแก้ไขอะไรสำหรับโปรเกรสซีฟเดิมที่ใช้อยู่เพราะมองไกลยังชัดได้  แต่ครั้งนี้ต้องการทำงานดูใกล้เฉพาะทางก็ใช้เลนส์ใหม่ซึ่งเป็น ergo ซึ่งจะใช้เป็นค่าสายตาปัจจุบัน ให้เลนส์ได้คลายตัวได้เต็มที่โดยเฉพาะเมื่อต้องทำงานในระยะกลาง ใกล้  และแนะนำว่า ถ้ามองไกลเริ่มมัว ค่อยมาทำเลนส์ใหม่

 

ตรวจครั้งที่สาม exam date 15 /08 /2563

ผ่านไปอีก 1 ปี  คนไข้กลับมาด้วยอาการ เลนส์โปรเกรสซีฟเริ่มอ่านหนังสือไม่ชัด รู้สึกเหมือนต้องเหลือบตาลงต่ำเยอะกว่าเดิม  มองไกลยังเห็นได้ชัดอยู่  อยากมาขอให้ช่วยดูให้หน่อย

Retinoscopy

OD +2.00 -0.50 x 60

OS +1.75 -0.50 x 100

Mono. Subj.

OD +2.00 -0.50 x 63

OS +1.75 -0.50 x 105

BVA (trial frame)

OD +2.00 -0.62 x 63

OS +1.87 -0.50 x 105

 

Functional : Vergence / Accommodation

Horz.phoria  : 3 BO ,esophoria @ Distant  /

BI-vergence : x/12/0

Vert.phoria   : Ortho

Function @ Near

Horz.phorai : 3BI ,exophoria @Near

BCC            : +1.75 D

NRA/PRA   : +1.25/-1.00 ,rely BCC

 

Assessment

1.compound hyperopic astigmatism  OD,OS

2.presbyopia

3.esophoria

Plans

1.full correction

OD +2.00 -0.50 x 63

OS +1.75 -0.50 x 105

2. Progressive lens ,Add rx +2.00 ,Multigressiv MyView 2

3. prism correction : 1.75 BO

 

Case Analysis 3th

1. Latent Hyperopia

เรื่องราวของเคสทั้งหมดนี้เริ่มต้นจากการมีสายตายาวมาแต่กำเนิด (hyperopia) แต่ด้วยแรงเพ่งนั้นค่อนข้างดีตามวัย ทำให้สามารถใช้แรงเพ่งของเลนส์ตาเพ่งช่วยให้ชัดได้ในวัยเด็กจนถึงวัยผู้ใหญ่และเลนส์ตาที่ต้องออกแรงเพ่งเกินปกติอย่างต่อเนื่องน่าจะเป็นเหตุให้เกิดเหล่เข้าซ่อนเร้นอยู่เล็กน้อยดังกล่าว และ 3 ปีที่ผ่านมานี้ค่า esophoria ค่อนข้างจะคงที่ แม้ว่า จะวัดค่าสายตายาวได้มากขึ้น เลนส์ตาก็คลายได้มาขึ้น แต่ก็ไม่ไปทำให้ esophoria ลดลง ซึ่งเป็นลักษณะอย่างหนึ่งของคนไข้ presbyopia ว่าความสัมพันธ์ของ Accommodative Convergence / Accommodation ไม่เหมือนช่วงในวัยเด็กหรือวัยผู้ใหญ่ที่ยังไม่มีสายตาชรา

 

ครั้งแรก 

แต่จุดที่น่าสนใจคือ เริ่มต้นคนไข้ใส่เลนส์โปรเกรสซีฟ เมื่ออายุ 45 ปี (ก่อนจะเข้ามาที่คลินิก 2 ปี) นั้น  แว่นเดิมคนไข้ไม่ได้แก้สายตายาวมองไกล และค่าความคมชัดเมื่อมองด้วยตาเปล่าก็ได้ VA 20/20 เหมือนคนสายตาปกติ  ซึ่งขณะนั้นผมพยายามรีดสายตายาวออกมา ก็พบว่ามีสายตายาวที่เลนส์ตายอมคลายให้วัดออกมาได้นั้นมีค่าที่ 

OD +1.25 -0.25 x 65  ,VA 20/15

OS +1.00                   ,VA 20/15

BCC +2.00  , NRA/PRA +0.50/-0.50

ซึ่งถ้าเป็นบวกมากกว่านี้คนไข้ก็อ่าน VA ขนาดมาตรฐานไม่ได้ และแม้ว่าค่าสายตาที่วัดได้ดังกล่าวคนไข้จะอ่าน VA chart บรรทัดที่ 20/15 ได้ คนไข้ก็ยัง complain ว่ามองไกลไม่ค่อยชัดถ้าเทียบกับตาเปล่า  ผมจึงต้องเล่าอุปมาให้คนไข้เห็นภาพ 

 

ปัญหาสายตายาวแต่กำเนิดเหมือนปัญหาตอไม้ที่จมอยู่ในน้ำ (https://www.loftoptometry.com/สายตายาวเหมือนตอไม้ที่จมอยู่ในน้ำ)  มองไม่เห็นไม่ใช่ไม่มี  หรือที่โผล่มาพ้นน้ำให้เห็น ก็ไม่ได้หมายความว่ามีอยู่แค่นั้น แต่ยังมีจมอยู่ใต้น้ำอีกไม่รู้เท่าไหร่ และผมก็พยายามวิดน้ำออกมาแล้วระรบยอมรับได้แค่นี้ แม้เห็นว่ามีอยู่มากกว่านี้ แต่เนื่องจากให้สามารถตอบโจทก์การขับรถกลางคืนได้  ครั้งแรกจึงแก้ไปเท่านั้น คือ OD+1.25 -0.25 x 65 / OS +1.00 ,Add +2.00D  และกำชับตอนรับแว่นว่า ต้องใส่ให้ติดตา ไม่ใช่ใส่เฉพาะขับรถ เพื่อให้เลนส์ตาคลายตัว แล้วมองไกลจะชัดเอง ฟังก์ชั่นต่างๆจะกลับมา สายตายาวที่ซ่อนอยู่จะคายออกมาเพิ่มให้เราแก้ไขต่อไป  ซึ่งคนไข้เชื่อฟัง และใส่ติดตาจนกระทั่งมองไกลชัดกว่าตาเปล่า ซึ่งใช้เวลาประมาณ 1 เดือน 

 

ผ่านไป 1 ปีครึ่ง 

ผ่านไป 1 ปีกว่าคนไข้ กลับเข้ามาทำแว่นเฉพาะทางสำหรับทำงานหน้าคอมพิวเตอร์ (Ergo) เพราะว่าทำงานหน้าคอมพิวเตอร์มาก และ ได้เวลาสมควรที่จะดูฟังก์ชั่นใหม่อีกครั้งว่าเป็นอย่างไรกับเดิม ก็พบว่า ผ่านไป 1 ปี นั้น เลนส์ตาคายสายตายาวออกมา ซึ่งน่าจะเป็น latent hyperopia ที่ซ่อนอยู่ ทำให้ในครั้งนั้นเค้นออกมาไม่ได้  มาวันนี้ อายุมากขึ้น เลนส์ตายอมคลายมากขึ้น จึงตรวจวัดออกมาได้มากขึ้นและระบบเพ่งยังสามารถยอมให้ correction ได้ เพิ่มขึ้นเป็น

OD +2.00 -0.62 x 60  ,VA 20/15

OS +1.87 -0.25 x 117 ,VA 20/15

BCC +1.75 ,NRA/PRA +0.75 /-0.75 

สายตายาวที่คายออกมา และ BCC ที่ลดลง และ NRA/PRA ที่ดูดีขึ้น นั่นแสดงถึง latent hyperopia ถูกแก้ไขแล้ว  ซึ่งผมได้พยายามอธิบายให้คนไข้ฟังในครั้งนั้น ว่าพอน้ำลด ตอจะโผล่มากขึ้น เราก็จะได้ตัดตอไม้ทิ้งได้มากขึ้น แต่เนื่องจากแว่นขับรถนั้นยังสามารถใช้งานได้ดีอยู่ และยังไม่เป็นปัญหากับการใช้ชีวิต จึงจ่ายเฉพาะเลนส์ทำงานหน้าคอมพิวเตอร์ (multigressiv ergo 2 ,PC) และให้ใช้แว่นเดิมยังไม่ต้องเปลี่ยนจนกว่าจะรู้สึกว่ามองไกลมีปัญหา 

 

ผ่านไป เข้าปีที่ 3

คนไข้กลับมาอีกครั้งด้วยปัญหา  แว่นมองไกลขับรถนั้น มองไกลก็ยังชัดอยู่ และชัดกว่าตาเปล่า ปัจจุบันใส่ติดตา ถ้าไม่ใส่จะมองไม่ได้เลย แต่รู้สึกว่าเหมือนต้องเพ่ง ประกอบกับที่คนไข้เข้าใจปัญหาของตัวเอง จึงเริ่มคิดที่อยากจะแก้ไขให้ถูกต้อง จึงนัดเข้ามาตรวจเพื่อทำแว่นใหม่  ผมจึงตรวจวัดดูอีกครั้ง ซึ่งได้ค่าที่ใกล้เคียงกับค่าเมื่อปีก่อน ทั้งค่าสายตา ค่าฟังก์ชั่น และค่าแอดดิชั่นคือ

OD +2.00 -0.50 x 63  ,VA 20/15

OS +1.75 -0.50 x 105  ,VA 20/15

BCC +1.75 D , NRA/PRA : +1.25/-1.00 (rely BCC)

จากค่าสายตายาวมองไกลที่เกือบจะคงที่ นั่นอาจคือค่า total hyperopia และแสดงถึง latent hyperopia ที่คายให้เราเห็นจนน่าจะหมดแล้ว (แต่ก็ไม่แน่เช่นกัน) โดยที่ phoria อื่นๆยังคงเหมือนเดิม

 

เคสนี้เป็นตัวอย่างที่ดีในการเห็นความต่อเนื่องของการดูแลแก้ไขปัญหาสายตายาวแต่กำเนิด ​ ซึ่งในแต่ละช่วงปีเราจะเห็นว่า ถ้าไม่เริ่มต้นแก้ไขเลย ไปตามใจคนไข้ จะเอาชัดอย่างใจ ไม่ยอมให้เลนส์ตาคลายตัวและทำงานปกติ การจ่ายแว่นลักษณะนั้นก็เหมือนกับการหมกขยะไม้ใต้พรม  แต่พอเริ่มแก้ไปแล้ว คนไข้ใช้เวลา  1 เดือนในการที่จะทำให้มองไกลชัดกว่าตาเปล่าและหลังๆนั้นไม่ใส่แว่นไม่ได้เลยและแว่นใหม่ที่ full correction นี้ก็จะมีอาการเริ่มแรกเหมือนครั้งแรก คือไม่ชัดมาก ถ้าเทียบกับแว่นเดิม แต่ชัดกว่าตาเปล่า ซึ่งคนไข้ก็เข้าใจเรื่องนี้ได้ดีเพราะมีประสบการณ์มาแล้ว ก็ไม่มีปัญหาอะไร

 

1.Esophoria

นักเรียนจบใหม่ หลายๆคนก็มักจะกลัวว่าจะจ่ายปริซึมอย่างไร ถ้ามองไกลเป็น phoria แบบหนึ่ง และดูใกล้เป็น phoria อีกแบบหนึ่ง  เช่นในเคสนี้มองไกลคนไข้มี eso แต่ดูใกล้เป็น exo

 

จริงๆ ถ้าเป็นแว่นแยก เช่นอันหนึ่งมองไกล อันหนึ่งไว้ทำงานหน้าคอมพิวเตอร์ ก็จ่ายปริซึมแยก ก็ไม่สงสัยอะไร แต่พอเป็นเลนส์โปรเกรสซีฟ ที่ต้องใช้งานทั้งมองไกลและดูใกล้  เด็กๆ ก็มักจะสับสนว่าจะจ่ายยังไงดี

 

เรื่องนี้ถ้าติดตามกันมาโดยตลอด ก็คงจะได้ยินผมพูดผ่านหูผ่านตามาบ้างแล้วว่า  เราต้อง ลำดับความสำคัญ ว่าอย่างไหนสำคัญ 1 ,2 ,3 ,4  เช่น

 

ลำดับแรก เราต้องมั่นใจว่าตรวจวัดค่าสายตาออกมาดีที่สุดแล้วหรือยัง  ถ้ายัง หรือ ไม่มั่นใจ  ก็อย่าไปจ่ายปริซึม เพราะอาจจะเป็นปริซึมที่เกิดจากถูก induce ให้เกิดจากสายตาที่ยังไม่ได้แก้หรือแก้ไม่หมด  ยิ่งจะสร้างปัญหาให้กับคนไข้มากกว่าที่จะช่วย

 

ลำดับต่อมา  ถ้ามั่นใจว่าตรวจวัดดีแล้ว ถูกต้องที่สุดแล้ว  ก็ดูต่อว่าเราจะจ่ายเลนส์อะไรให้คนไข้  ถ้าเป็นเลนส์คอมพิวเตอร์เช่น ergo นั้น เราก็จ่ายปริซึมจากฟังก์ชั่นที่วัดได้ขณะดูใกล้  ส่วนเคสไหนควรจ่ายไม่ควรจ่ายก็ขึ้นอยู่กับ criteria ว่าสวมควรจ่ายหรือไม่เช่น exophoria @ near สำหรับคนไข้ presbyopia นั้นเป็นเรื่องปกติ ที่สามารถมีได้ถึง 7-8 BI โดยคนไข้ไม่ได้รู้สึกถึง complain อะไร เรื่องจาก ratio ของค่า AC/A  นั้นมีการ respond ไม่เมือนกับคนไข้ที่ไม่ได้เป็น presbyopia  ถ้าคนไข้มีอยู่น้อยๆ ข้างต้น ก็ไม่ต้องไปจ่าย  แต่ถ้าคนไข้มี hyperphoria แม้มีประมาณน้อย ก็คงต้องจ่าย  หรือ เป็น esophoria ถ้า BI-reserve ต่ำ ก็อาจพิจารณาจ่ายได้เช่นกัน

แต่ถ้าแว่นที่เราจะจ่ายให้คนไข้ไว้มองไกลหรือขับรถ ก็ต้องให้ priority ในค่า phoria มองไกล  เช่น ถ้าเป็น Hyperphoria ก็ full prism correction ไปเลย เพราะว่าไม่เกี่ยวกับเรื่องการ induce จากระบบ accommdoation อยู่แล้ว แต่ต้องให้มั่นใจว่า vertical phoria ที่เกิดขึ้นนั้นไม่ได้เกิดจากถูก induce จาก head tilt  ,

ถ้าพบว่ามี Esophoria ก็ให้เช็คดูอีกทีว่า BI-reserve นั้นคนไข้มี blur หรือเปล่า  ถ้าพบว่ามี blur ก่อนที่จะ break ก็แสดงว่า มองไกลอาจมี over minus อยู่  และ การ over minus อาจจะ induce eso ก็เป็นไปได้  และในขณะเดียวกัน ด้วยความที่ BI-reserve เป็นการตรวจ subjective นั่นก็อาจทำให้เกิดผิดพลาดจากการเข้าใจหรือไม่เข้าใจคำถามก็ได้ ก็ต้องระวัง  ทุกขั้นตอนจึงสำคัญ 

แต่ถ้าพิจารณาดีแล้วก็จ่ายได้เลยและไม่ต้องห่วง prism adaptation เพราะเรื่องนี้จะเกิดขึ้นก็ต่อเมื่อมีการ over correction เท่านั้น คือไม่มีก็ดันไปจ่าย หรือ จ่ายเกินค่าที่มีอยู่จริง  ซึ่งมันก็โยงตั้งแต่เรื่องสายตาที่ตรวจวัดมาได้มันถูกหรือผิด  ถึงได้พูดว่าจะจ่ายปริซึมได้ต้องมั่นใจใน correction ของตัวเอง  ถ้าไม่มั่นใจเลือกที่ไม่ยุ่งกับเรื่องนี้จะดีกว่า  และ ถ้าเราจ่าย BO ให้คนไข้ esophoriaไกล แต่มี exophoria ใกล้  ปริซึมที่เราจ่าย BO ให้นั้น จะไปเพิ่ม exo ใกล้  ก็ไปพิจารณาว่า ส่วนที่เพิ่มเข้ามานั้นจะสร้างปัญหาให้คนไข้หรือไม่ ก็คงต้องใช้ศิลปะเฉพาะตนๆไป 

 

3.BCC ,NRA ,PRA  for Add Rx

ทุกคน พอเริ่มต้องใช้เลนส์โปรเกรสซีฟจะเริ่มได้ยินคำว่าค่า add หรือ addition เข้ามา ซึ่งเป็นค่าเลนส์บวกที่เติมทับเข้าไปกับค่าสายตามองไกลเพื่อให้อ่านหนังสือที่ระยะ 40 ชม.ได้ชัด

ทีนี้การจ่ายค่า add  ก็มีอยู่ 2 วิธี คือ วิธีที่ถูกกับวิธีที่ถูกน้อยกว่า  ซึ่งมาดูวิธีที่ถูกน้อยกันเสียก่อน

 

วิธีที่ถูกน้อยกว่า : จ่าย add ตามบัตรประชาชน

นั้นคือการจ่ายค่า add ตามตามรางเทียบอายุ  ที่มีคนเขาทำตารางเทียบแอดดิชั่นให้ ว่าอายุเท่านี้ควรจ่ายค่าแอดเท่านี้  ปัญหาที่เกิดขึ้นหลักๆ ก็คือ ค่าในตารางนั้นก็เป็นเพียงค่าทางสถิติ ที่เป็นงานสำรวจของทางคนไข้ในยุโรป เป็นเพียงค่าอ้างอิงที่ทำให้ได้เห็นแนวโน้มเท่านั้นเอง  และสิ่งที่ตามมาคือ มองไกลยังแก้ไม่ดี  บาลานซ้ายขวามาไม่ดี  แล้วจ่ายแอดดิชั่นที่เท่ากัน แต่เราต้องไม่ลืมว่า ระบบการทำงานของเลนส์ตานั้น เข้าหนึ่งออกสอง  คือเลนส์ตาแยกข้างกันทำงานไม่ได้ ต้องทำพร้อมๆกัน เท่าๆกัน ซึ่งถูกควบคุมด้วยก้านสมอง เป็นประสาทอัตโนมัติที่อยู่เหนือการควบคุมของจิตใจ ในทางคลินิกทัศนมาตรจึงไม่ยอมรับการจ่ายค่าแอดดิชั่นจากตาราง  แต่มีไว้อ้างอิงเวลาค่าที่ได้จากการตรวจต่างจากค่าทางสถิติมากๆ จำเป็นต้องหาคำตอบว่าทำไมจึงเป็นเช่นนั้น 

 

วิธีที่ถูกต้องกว่า : ประเมินจากค่า BCC ,NRA และ PRA 

คือการหาค่า add จากค่า Binocular Cross cylinder ,BCC  ด้วยการใส่

หลักของเรื่องนี้ก็คือ เลนส์ cross cylinder ที่ใส่เข้าไป +/-0.50D จะทำให้เกิด  spherical equivalent อยู่ 0.00 แต่มีจุดชัดที่สุดคือตำแหน่งของ circle of least confusion ซึ่งเลนส์ตาเมื่อจะต้องเพ่งก็จะเลือกเพ่งเอาโฟกัสที่เป็นตำแหน่งของ circle of least confusion นั่นเอง 

 

เมื่อเราให้คนไข้ดูชาร์ตสำหรับตรวจ BCC ซึ่งเป็นกลุ่มเส้นแนวตั้ง และ กลุ่มเส้นแนวนอน ที่ทำมุมฉากต่อกัน วางไว้ที่ระยะ 40 ซม. เลนส์ตาก็จะต้องมีการ accommodate เพื่อให้ target นั้นชัด โดยตำแหน่งชัดที่ว่าก็คือ ตำแหน่ง circle of least confusion ที่ได้พูดไปแล้วข้างต้น 

 

ถ้าเลนส์ตามี Amplitute of Accommodation มาก ก็จะมีแรงพอที่จะเพ่งเอาตำแหน่ง circle of least confusion นั้นให้มาตกบนจุดรับภาพได้เลย ดังนั้นเด็กๆที่แรงเพ่งดีๆ จะบอกว่า "ชัดเท่ากัน" โดยที่เราไม่ต้องใส่เลนส์บวกเข้าไปช่วยเลย   ในทางตรงข้าม คนไข้มี presbyopia ไม่สามารถทำอย่างนั้นได้ จึงต้องเห็นแส้นแนวใดแนวหนึ่งชัดกว่า ก็ขึ้นอยู่กับเลนส์ cross cylinder นั้นวาง Axis อยู่แกนไหน ซึ่ง บน phoropter จะวาง Axis ในแกนตั้ง ทำให้คนไข้เห็นเส้นนอนชัดกว่า )

 

หน้าที่ของเราคือการใช้เลนส์ใส่เข้าไป เพื่อทำให้ตำแหน่งของ circle of least confusion  ตกบนจุดรับภาพ ซึ่งคือจุดที่คนไข้ดู target ที่เป็นแนวเส้นตั้ง กับแนวเส้นนอนชัดเท่าๆกัน  ค่าที่ว่านี้คือ BCC  ค่า BCC จึงบอกว่าเรา ตำแหน่งที่ใส่เลนส์ดังกล่าวนั้น Accommodation ทำงานได้สบายที่สุด ผ่อนคลายที่สุด  ซึ่งโดยปกติค่า BCC เป็นการตรวจพร้อมกันทั้งสองตา เพื่อให้เกิดทั้ง vergence และ Accommodation มา แต่ก็สามารถลองปิดตาสลับซ้าย/ขวา เพื่อดูว่าคนไข้ยังเห็นเท่ากันอยู่หรือไม่ เพื่อเช็คบาลานซ์มองไกลทางอ้อม

 

เมื่อได้ค่า BCC ออกมาแล้ว ใช้ค่า NRA/PRA เช็คซ้ำอีกทีว่า จากจุด BCC แล้วเลนส์ตาสามารถคลายตัวได้อีกเท่าไหร่จากค่า NRA (หรืออีกนัยหนึ่งคือที่ BCC นั้นเลนส์ตาเพ่งอยู่เท่าไหร่)  จากนั้นหาค่า PRA เพื่อรู้ต่อไปว่า จากตำแหน่ง BCC เลนส์ตาสามารถเพ่งต่อไปได้อีกเท่าไหร่   ซึ่งค่า Add ที่เหมาะสมคือค่า BCC ที่ทำให้ค่า NRA/PRA ให้ค่า amplitute ที่เท่ากัน  และค่า NRA ยังสามารถบอกต่อไปได้ว่า ค่าสายตามองไกลที่จ่ายไปนั้นเกินค่าจริง(over minus)ไปหรือไม่  โดยถ้า NRA (จาก BVA) นั้นเกินค่า stimulus ไป ( stimulus ที่ 40 ซม. คือ +2.50D) ถ้าการ respond ของเลนส์ด้วยค่า NRA มากกว่า 2.50D แสดงว่ามองไกลนั้น over minus อยู่ เป็นต้น

 

สรุป

latent hyperopia นั้นถ้าจะเรียกให้เข้าใจง่ายๆภาษาไทยก็คือ  สายตายาวที่ถูกอมหรือถูกกลืนไว้ด้วยระบบการเพ่งของเลนส์ตาที่ไม่ยอมคายออกมา ซึ่งส่วนใหญ่เราพบได้บ่อยในเด็ก เนื่องจากเด็กนั้นมีแรงเพ่งเยอะ ทำให้เด็กเพ่งจนเกิดการเกร็งค้างของเลนส์ตาและไม่ยอมคลายสายตายาวนั้นออกมาด้วยวิธีการตรวจปกติ ทำให้ค่าสายตายาวที่เราวัดได้นั้น น้อยกว่าความเป็นจริง

 

เมื่ออายุมากขึ้น หรือเราได้ช่วยแก้สายตายาวไปในส่วนที่ระบบตาของคนไข้ยอมให้แก้ สายตายาวที่เหลือที่ซ่อนอยู่จะเริ่มคายออกมาให้เราเห็น จนกว่าระบบเพ่งไม่เหลือแรงแล้ว อาจจะคายสายตายาวทั้งหมดออกมาให้เราเห็น

 

จริงอยู่ว่า latent hyperopia นั้นมักเกิดขึ้นในเด็กเล็กและเด็กโต เนื่องจาก ยังเป็นวัยที่มีแรงเพ่งของเลนส์ตานั้นเหลืออยู่มาก ทำให้สามารถกลืนสายตายาวบางส่วนจนไม่สามารถวัดออกมาด้วยวิธีปกติได้ แต่นั่นก็ไม่ได้หมายความว่าจะไม่เกิดขึ้นในวัยผู้ใหญ่ โดยเฉพาะผู้ใหญ่ที่มี hyperopia อยู่แล้วไม่ยอมแก้ไขก็จะเป็นเหตุให้กล้ามเนื้อภายในลูกตานั้นเกร็งค้างเรื้อรัง ทำให้กลืนสายตายาวโดยไม่ยอมคายออกมา ทำให้มี latent hyperopia หลงเหลืออยู่ในวัยผู้ใหญ่  ซึ่งเราสามารถดูได้จากการประเมินค่า BCC ,NRA ,PRA  และ ดู Amplitute of Accommodation ร่วมในการวินิจฉัย  ซึ่งเอาไว้คุยกันในตอนหน้า ผมจะมาเล่าถึงวิธีหาค่า add ที่เหมาะสมกับคนไข้

 

การทำความเข้าใจกับคนไข้จึงเป็นสิ่งจำเป็นอย่างมากเพื่อให้เกิดความร่วมมือในการแก้ไขปัญหา เพราะถ้าไม่เข้าใจ คนไข้ก็เลือกที่จะไม่ใส่แล้วก็ติดเพ่งอยู่อย่างนั้น จากนั้นก็ตามด้วยมหกรรมการ  shopping around ไปเรื่อยๆ ไม่รู้จบ ดังนั้นจะตัดตอนเรื่องต้องตรวจให้เจอ ทำความเข้าใจ และพยายามแก้

 

ทิ้งท้าย

เนื้อหาเรื่องนี้นั้นก็คิดว่ายาวสักนิดหนึ่ง แต่ก็น่าจะเกิดประโยชน์กับท่านที่สนใจเรียนรู้ เพื่อนำไปใช้ประโยชน์ทั้งกับตนเองหรือผู้อื่นต่อไป  กระผม ดร.ลอฟท์ ขอขอบคุณแฟนเพจ แฟนคอลัมน์ทุกท่านสำหรับการให้กำลังในใจการติดตามกันมาด้วยดี ผิดพลาดประการใดก็ขออภัยและขอน้อมรับเพื่อนำไปแก้ไขปรับปรุงต่อไป ความมุ่งหวังเรื่องเดียวของผมก็คือ ภารกิจที่จะยกระดับวิชาชีพทัศนมาตรในประเทศไทยให้ทัดเทียมกับอารยประเทศ ทำความรู้ความเข้าใจให้ถูกต้องกับประชาชนที่มารับบริการและผู้ให้บริการในประเทศไทย เพื่อจะได้เป็นกำลังขับเคลื่อนของวิชาชีพต่อไป ผมก็จะได้พักไปอยู่ที่ "โคก หนอง นา ค้นหาความหมายของการเกิดขึ้นมา และ คุณค่าของการดำรงอยู่ต่อไป 

สวัสดีครับ 

Credit 

ขอบคุณ ดร.แจ๊ค และ ดร.เดียร์ สำหรับการ discuss เคส ที่ทำให้ content นั้นออกมาได้สมบูรณ์ที่สุด 

 

 

LINDBERG / RODENSTOCK 

LINDBERG strip titanium 9600

model: 9622 ,51#15

temples: 135 , 415

front color : 10

temple color : 10

lens : Multigressiv Myiew 1.6 ,protect pro x-clean