Case Study 47 : compound hyperopic astigmatism and presbyopia 

Eye Exam and Story by : Dr.Loft ,O.D

Public : 8 Sebtember 2020

 

Case History

 

คนไข้หญิง อายุ 56 ปี มาด้วย routine check เพื่อทำแว่นใหม่ เนื่องจากแว่นเดิมใช้งานมานาน เลนส์เป็นรอย

 

ประวัติเกี่ยวกับตา

ตาเปล่าก่อนอายุ 45 ปีมองไกลชัดดี  แค่อ่านหนังสือมัว แว่นครั้งแรกเริ่มใช้ตอนอายุ  42 ปี  เป็นแว่นสำหรับอ่านหนังสืออย่างเดียว มาหลังๆนี้มองไกลก็มัว ดูใกล้ต้องใส่แว่นอยู่แล้ว จึงเริ่มใส่เลนส์โปรเกรสซีฟช่วงอายุ 45 ปี เลนส์โปรเกรสซีฟปัจจุบัน ใช้มา 3 ปี มองไกลยังใช้งานได้ดี อ่านหนังสือเริ่มมัว

 

HA/Diplopia 

มีปวดหัวบ้างแต่ไม่บ่อย  แต่ไม่มีปัญหาภาพซ้อน

สุขภาพ  มีไขมันในเลือด ทานยาอยู่ ไม่มีเบาหวาน

 

Eye Exam

Preliminary eye exam

PD 29/30

VAsc : OD 20/200 ,OS 20/100

VAcc : OD 20/25 ,20/20-2 (ไม่ได้เช็ค power จากแว่นเดิม)

CT    : XP @ distant

 

Refraction

K-reading

OD 44.13@8  /44.50/@98 ,cornea astig -0.25DC x 8

OS 43.75@20 /44@110    ,cornea astig -0.25DC x 20

 

Retinoscopy

OD +3.50 -0.50 x 90 ,VA20/20

OS +3.25 -1.25 x 90 ,VA20/40

 

Monocular Subjective

OD +3.50 -0.87 x95  ,VA20/20

OS +2.50 -1.12 x 92 ,VA20/20

 

BCVA

OD +3.50 -0.87 x 95   ,VA20/20

OS +2.50 -1.12 x 100 ,VA20/20

 

Binocular Function Distant & Near  All normal limit.

BCC           : +2.00D

NRA/PRA  : +1.00/-0.75D

 

Ocular Health

IOPc       :  11.4/11.4 mmHg

Angle Depth

OD ; Grade 3 (T30/N32 ,degree)

OS : Grade 3 (T33/N32 ,degree)

Pupil size :

OD : Dk3.5/Lt 2.5  mm

OS : DK3.4/Lt 2.7  mm

 

Fundus

C/D ratio : OD 0.6 /OS 0.4-0.5 w/ clear and distinct optic nerve head

AV ratio : OD 0.5 / OS 0.4 

ALR ratio : OD 0.5/0.5 

 

Assessment

1.compound hyperopic astigmatism

2.presbyopia

3.large cup/disc reatio ( DDX Glaucoma Suspect )

 

Plan

1.Full Rx

OD +3.50 -0.87 x1.5

OS +2.50 -1.12 x100

2.progressive additional lens ; Full Rx with Add +2.25D

3.refer Ophthalmologist to investigation and Diagnose Glaucoma risk.

 

Case Analysis

Refractive Error

สายตายาวมองไกลตั้งแต่กำเนิด นั้นเป็นเรื่องที่มีปัญหามากๆในบ้านเราเพราะผู้ให้บริการด้านสายตาส่วนใหญ่ยังไม่ถนัดที่จะตรวจวัดสายตาด้วยเรติโนสโคป  ส่วนใหญ่ก็มักจะใช้ค่าที่ยิ่งได้จากคอมพิวเตอร์  ซึ่งส่วนใหญ่แล้วมีแนวโน้มพากันลงคลองอยู่มาก เนื่องจากมีแนวโน้มที่จะ under plus อยู่มาก และ ค่า under plus ดังกล่าวก็มักจะทำให้คนไข้มองไกลชัด แต่เป็นความชัดที่เกิดขึ้นด้วยการเพ่งของเลนส์ตา  แล้วไปเข้าใจ "ค่าชัดคือค่าใช่" ซึ่งมันก็ถูกแค่ในแง่ความชัด แต่ในแง่ระบบการมองสองตานั้นมีเรื่องที่ต้อง concern มากกว่านั้น 

 

โดยเฉพาะถ้าคนไข้มีสายตายาวมองไกลแต่กำเนิดร่วมกับสายตาเอียง ซึ่งพอเกิด spherical equivalent  ติดบวกเล็กน้อย หรือ เป็นศูนย์แล้วก็มักจะทำให้คนไข้มองรู้สึกว่าตาเปล่าเห็นชัด (อาจจะไม่ชัดมากแต่เห็น) และมองใกล้ก็เห็น (อาจจะไม่ชัดก็ตาม) และบางคนก็นึกดีใจว่า ฉันไม่เป็นสายตาคนแก่ หรือ ไม่ต้องใช้แว่นก็สามารถเห็นได้ทั้งไกลและใกล้ แต่เอาเข้าจริงๆ ถ้าจะต้องใช้สายตาดูรายละเอียดจริงๆก็ดูไม่ได้นาน ปวดตา เมื่อยตา ก็เลยเลี่ยงๆ ไม่ดู ไม่รู้ไม่ชี้ไป  ไกลก็ไม่เอาจริงจัง ใกล้ก็ไม่เอาจริงจัง ชีวิตก็ใช้ครึ่งๆกลางๆกันไป และที่เห็นพอได้เกิดจาก สายตายาวมากๆ ซึ่งมีโฟกัสเป็นบวก และสายตาเอียงซึ่งมีโฟกัสเป็นลบและเมื่อรวมกันแล้วเกิดหักล้างพอดีกันเข้า  มีค่า spherical equivalent เข้าใกล้ 0.00 หรือ เป็นบวกเล็กๆน้อยแล้วเลนส์ตาเพ่งได้ คนไข้ก็จะเห็นชัดและอยู่ได้ แต่ดูนานไม่ได้ เมื่อยตา แสบตา ตาล้า ปวดกระบอกตา แพ้แสง แต่ถ้าไม่จริงจังก็พออยู่ได้ ดูทีวี ทำครัว กินข้าว ขับรถ ได้หมด

 

แต่ถ้าเราสามารถหยิบโรติโนมากวาดดู reflect เราจะเห็นได้เลยว่า ที่คนไข้บอกว่าชัดนั้น ชัดแบบไหน  ชัดจากโฟกัสรวมเป็นจุดแล้วตกบนจอรับภาพพอดีโดยที่เลนส์ตาไม่ถูกกระตุ้นให้เกิดการเพ่ง หรือ ชัดแบบโฟกัสตกหลังจอรับภาพแล้วเลนส์ตาเพ่งเอา หรือชัดจาก spherical equivalent แล้วเลนส์ตาเพ่งเอา  ซึ่งถ้าเราเห็นด้วยตาเนื้อของเราว่า reflect เป็นอย่างไร เราจะไม่กล้าปล่อย refraction ผิดๆแบบนั้นออกไป แต่ถ้าเราไม่กวาดดูให้เห็นด้วยตาของเรา เราหมุนเอาค่าที่คนไข้ว่าชัด พอแว่นมันใช้งานไม่ได้ เราก็จะโบ้ยให้คนไข้ว่า ก็เขาบอกว่าชัดเอง ก็แค่ทำตามที่เขาเลือก  และถ้าจะทำงานอย่างนี้ ไม่ต้องเสียเวลาเรียนทัศนมาตรให้เสียเงิน เสียทอง เสียเวลา เสียอารมณ์ความรู้สึก ทัศนมาตรเป็นหมอ มีหน้าที่ค้นหาความผิดปกติของระบบการมองเห็น แล้ววิเคราะห์ วินิจฉัย และ แนะนำวิธีรักษาตามหลักทัศนมาตร  ไม่ใช่ยังหาปัญหาไม่เจอ แล้วไปให้คนไข้เลือกเอา แบบนี้ไม่ค่อยดีเท่าไหร่ 

 

ส่วนเรื่องอื่นๆเกี่ยวบับ binocular ไม่มีอะไรต้อง concern ฟังก์ชั่นดี เหล่ซ่อนเร้นไม่มี จะมีก็แต่เรื่องของขั้วประสาทตาที่ดูโตและใหญ่ไม่เท่ากัน ซึ่งแนะนำให้คนไข้ไปตรวจกับจักษุแพทย์เพื่อความแน่ใจอีกทีหนึ่งเพราะว่าคนไข้มีประวัติคุณพ่อเป็นต้อหิน 

 

Glaucoma Suspect

ต้อหินนั้น หินสมชื่อ คือถ้าเป็นแล้วมันรักษายาก ถ้าไม่รักษาก็ตาบอดถาวร  ซึ่งการที่จะวินิจฉัยว่าเป็นต้อหินหรือไม่ ก็ต้องอาศัยจักษุแพทย์เฉพาะทางต้อหินเป็นผู้วินิจฉัย หาสาเหตุและเลือกยาและวิธีรักษาที่เหมาะสม  แต่ถ้าคนไข้มีอาการบ่งชี้บางอย่างที่เราสงสัยและมีประวัติเกี่ยวข้องกับพันธุกรรม เช่นประวัติพ่อแม่พี่น้องในครอบครัว ว่าใครมีประวัติต้อหินหรือไม่ ก็จะต้องให้ความรู้ความเข้าใจ เพื่อให้คนไข้ไปพบแพทย์เพื่อทำการวินิจฉัยต่อไป เพราะโรคนี้มีความเกี่ยวข้องกับพันธุกรรม เพราะการนิ่งนอนใจ เพราะคิดว่าเห็นชัด มารู้ตัวอีกที อาจจะบอดไปแล้วก็ได้ 

 

โดยอาการทางดวงตา ที่มีความเสี่ยงที่จะเป็นต้อหินได้แก่  1.ความดันตาสูงกว่า 22 มิลลิเมตรปรอท (High intra ocular pressour ,IOP)  2.ขั้วประสาทตาใหญ่และไม่สมมาตร ( large cup/disc ratio >0.5 )   3.ลานสายตาแคบ (visual field loss)  ซึ่งคนที่เป็นต้อหิน อาจจะมีอาการอย่างใดอย่างหนึ่ง  สองอย่าง หรือครบทั้งสามอย่าง แต่มักไม่มีอาการเกี่ยวกับความคมชัดของการมองเห็นที่ศูนย์กลางการมองเห็น อ่าน VA chart ชัดถ้าแก้สายตาดี  แต่ลานตาจะค่อยๆแคบลงจากด้านข้าง จนบอดในที่สุด  แต่เนื่องจากการลุกลามของโรคนั้นเป็นไปอย่างค่อยเป็นค่อยไป  จนคนไข้ไม่ได้สังเกตุ มารู้ตัวอีกครั้งอาจจะลามไปมากแล้ว 

 

สำหรับเคสนี้ มีประวัติคุณพ่อเป็นต้อหิน  ความดันตาปกติ  ตรวจลานตาพื้นฐานด้วย confrontation ปกติ แต่มีขั้วประสาทที่ค่อนข้างใหญ่ และใหญ่ไม่เท่ากัน จึงขอให้คนไข้หาเวลาไปหาหมอเฉพาะทางต้อหิน ให้ช่วยวินิจฉัยอีกที ถ้าเสี่ยงก็จะได้เฝ้าระวังในการติดตาม ถ้าเป็นก็จะได้รักษา ถ้าไม่เป็นก็จะได้สบายใจ

ศึกษาโรคต้อหินเพิ่มเติมได้ที่ลิ้ง https://www.loftoptometry.com/Eyecare/Glaucoma

อื่นๆก็ไม่น่ามีอะไร  ก็เรียบร้อยด้วยดี คนไข้ไม่ได้รู้สึกว่าต้องปรับตัวกับเลนส์โปรเกรสซีฟคู่ใหม่ที่จ่ายแบบ full correction   จบ

 

ทิ้งท้าย

จริงอยู่  แม้ว่าขอบเขตการทำงานขอทัศนมาตรตามกฎหมายการประกอบโรคศิลปะโดอยอาศัยทัศนมาตรนั้น ไม่อนุญาตให้ทัศนมาตรทำการรักษาโรคด้วยยาหรือการผ่าตัดหรือแก้ไขปัญหาการมองเห็นที่ไม่ได้เกิดจากการหักเหของแสง

 

แต่นั่นก็ไม่ได้หมายความว่า ทัศนมาตรจะไม่ตรวจ ไม่วิเคราะห์ หรือไม่ใส่ใจต่อพยาธิสภาพที่เกิดกับคนไข้ ด้วยอ้างว่าไม่ใช่หน้าที่  เพราะหน้าที่ที่แท้จริงคือ primary care คือ การดูแลขั้นปฐมภูมิ โดยเฉพาะการดูแลพื้นฐานกายภาพของดวงตาว่าปกติหรือมีพยาธิสภาพใดๆ ที่เป็นหรือเสี่ยงที่จะเป็นโรคหรือไม่

 

ถ้ามีหรือสงสัยว่ามี ก็ประเมินว่าเป็นอะไรไปได้บ้าง เรียกว่า Differential Diagnisis ,DDx  แล้วส่งให้กับแพทย์ที่มีความเชี่ยวชาญเฉพาะทางและมีหน้าที่ในการรักษาโรคนั้นๆโดยตรง  ก็จะช่วยให้การดูแลรักษานั้นรวดเร็ว ทันการณ์ ไม่เสียเวลา เพราะก็ต้องยอมรับว่า ถ้าดุ่มๆไป รพ.ด้วยวิธีการปกตินั้น จะเสียเวลาไปกับการแสกนหาโรคมาก เพราะคนไข้ใน รพ. เยอะมาก การตรวจต้องเร่ง ซึ่งอาจทำให้พลาดบางจุดไป คนไข้อาจจะไม่ได้เสร็จในวันเดียว ทำให้เสียเวลามาก ถ้าเราในฐานะทัศนมาตร ที่มีหน้าที่ดูแลคนไข้ที่มีปัญหาการมองเห็นโดยตรง ก็สามารถเข้าไปเติมเต็มระบบสาธารณสุข ณ จุดนี้ได้ ก็จะทำให้การบริการด้านสาธารณสุขในประเทศมีประสิทธิภาพมากขึ้น

 

6 ปี ในการเรียนทัศนมาตรนั้น  เราได้เรียนรู้อะไรมากมายเกี่ยวกับดวงตา ทั้งในส่วนของกายภาพที่ปกติและมีพยาธิสภาพ รวมไปถึงฟังก์ชั่นการทำงานต่างๆของระบบการมองเห็นที่ปกติและผิดปกติ รวมไปถึงการแก้ไขความผิดปกตินั้นด้วยเลนส์ คอนแทคเลนส์ ปริซึม และ การฝึกเลนส์ตา ฝึกกล้ามเนื้อตา ฝึกการรวมภาพของสองตา ซึ่งทั้งหมดนี้ก็ทำไม่ไหวแล้ว

 

คำถามคือทำกันหรือยัง ยังวัดแว่น 15 นาทีแล้วเชียร์ขายแว่นขายเลนส์กันอยู่หรือเปล่า  จริงอยู่ที่คนส่วนใหญ่ยังไม่เข้าใจหน้าที่ทัศนมาตร จะด้วยกฎหมายหรืออะไรก็ตามแต่ที่ยังไม่เปิดให้เราทำงานเต็มที่  แต่จริงๆแล้วเพราะเราเองหรือเปล่าที่ไม่ทำหน้าที่ที่ต้องทำหรือ ทำสิ่งที่ไม่ใช่หน้าที่ จึงทำให้คนทั่วไปไม่รู้ว่าเราทำอะไรได้บ้าง พอไม่เข้าใจ ก็ไม่รู้ว่าทำไม่มันต้องมีวิชาชีพนี้ถ้ามันก็ทำเหมือนกับร้านขายแว่นทั่วไป    investor ก็ไม่รู้ว่า optometrist ทำอะไรได้บ้าง และไม่เข้าใจ แต่คิดเอาเองว่าถ้ามีวิชาชีพนี้อยู่ จะทำให้ขายแว่นดีขึ้น  กลายเป็นว่า ต้องการเพียงชื่อทัศนมาตรในการส่งเสริมการขายแว่น ประหนึ่งว่าถ้ามีชื่อวิชาชีพนี้อยู่ในร้านจะช่วยให้ขายแว่นได้ดีขึ้น  นำไปสู่การโฆษณาเพื่อสร้างแรงจูงใจในการซื้อโดยใช้คำว่า "ตรวจสายตาฟรีโดยทัศนมาตร" ก็คงต้องถามว่า "ฟรีจริงไหม" หรือเป็นเพียง Gimmick Marketing เพื่อเชื้อชวนเพื่อขายแว่น  ซึ่งก็ไม่ผิดในมุมธุรกิจ แต่มันจะทำให้ภาพลักษณ์ทัศนมาตรเสียและนำไปสู่การลดคุณค่าของวิชาชีพหรือเปล่า นั่นก็คงเป็นเรื่องที่ต้องช่วยกันคิดต่อไป 

 

ทั้งหมดนี้ คือความรัก ความหวังดี และ อุดมการณ์ต่อวิชาชีพทัศนมาตร ที่ผมอยากให้มันดีกว่าที่เป็นอยู่ เพื่อความยั่งยืนของวิชาชีพ และ นำไปสู่การเป็นที่พึ่งพาของคนไทยอย่างแท้จริง 

 

สวัสดีครับ 

ดร.ลอฟท์

 

LINDBERG air titanium rim ,custom spec

MODEL: Sasha 51#19 145 new wide temples

COLOUR: Upper Rim: PU12 / Temple PU12 / Lower Rim: PU12 /Inner Rim: K229 / Engraved Name: R A T C H A N E E

Lens : Rodenstock Multigressiv MyLife 2 ,Active Design