case Study 44 

เรื่อง แก้สายตายาว+เอียง+เหล่เข้าซ่อนเร้น+เลนส์ตาล้า ในเด็ก ด้วยเลนส์โปรเกรสซีฟ

By DRLOFT ,O.D.

Public 09-11-2020

 

Case History 

“แทน” คนไข้ชาย อายุ 18 ปี ต้องการทำแว่นใหม่ ด้วยแว่นเดิมที่ทำไปเมื่อ 3 ปีก่อนนั้นหัก

 

ย้อน 3 ปี ที่แล้ว , 28-10-2017

ขณะนั้นคนไข้อายุ 15 ปี มาเพื่อทำแว่นใหม่ 

คนไข้มีประวัติ ผ่าตัดกล้ามเนื้อตา เนื่องจากตาเหล่เข้าจากสายตายาวแต่กำเนิด (accommodative esotropia) ตอนอายุ 8 ขวบ และ ใส่เลนส์สองชั้นหลังผ่าตัด เพื่อลดอาการเหล่เข้าแบบซ่อนเร้นจากการเพ่งของเลนส์แก้วตาขณะดูใกล้

แว่นเดิมที่ใช้อยู่ขณะนั้นเป็นเลนส์สองชั้น Bifocal 

 

OD +1.50 -2.50 x 170  , 20/30

OS +1.50 -4.00 x 4      , 20/25

 

Cover Test (w/habitual prescription) : Intermittent Esotropia @ Distant

 

Monocular Subjective

OD +2.50 -2.50 x 177   , 20/20

OS +2.75 -4.50 x 3       , 20/20

 

Balancing-BCVA

OD +2.75 -2.50 x 177   , 20/20

OS +3.00 -4.50 x 3       , 20/20

 

Functional [Vergence & Accommodation]

Test @ distant 6 m

Horz.phoria  : 12 BO w/ VonGrafe’s technique  & Maddox Rod

BI-vergence : x/12/-6

Vert.phoria   : 3 BUOS ,Right Hyperphoria w/ ,VonGrafe’s technique  & Maddox Rod

 

Test @ Near 40 cm

Horz.phria  : 6 BO

AC/A ratio  : 1:1

BCC           : +2.00D

 

Assessment

1.mixed hyperopic astigmatism OD & OS  : คือมีสายตายาวมองไกลแต่กำเนิดร่วมกับสายตาเอียง โดยมี focal line ของแกน sphere ตกหลังจุดรับภาพ ส่วน focal line ของแกน cylinder นั้นตกก่อนจุดรับภาพ ซึ่งมีรูปแบบการโฟกัสลักษณะนี้ทั้งตาขวาและตาซ้าย

2.Divergence insufficiency : คือ มีแรงดึงของกล้ามเนื้อตามัดด้านข้างฝั่งหูอ่อนแรง ทำให้เกิดการเสียสมดุลของตำแหน่งลูกตา  ดวงตาจึงเกิดภาวะเหล่เข้าแบบซ่อนเร้น ซึ่งเป็นมุมเหล่เมื่อมองไกล มากกว่าดูใกล้ 

3.Accommodative insufficiency  : คือภาวะที่แรงเพ่งของเลนส์แก้วตานั้นอ่อนแรง จึงไม่สามารถเพ่งเพื่อดู target ที่ระยะใกล้ๆได้อย่างมีประสิทธิภาพ 

 

Plans

1.Full Correction

OD +2.75 -2.50 x 177   

OS +3.00 -4.25 x 177

2.Prism Correction : 6 BO +1.25BDOS /1.25BUOS

3.Progressive Additional lens : Multigressiv MyView 1.6  Add +1.50

 

ปัจจุบัน 4-10-2020

 

Monocular Subjective

OD +2.25 -2.75 x 177

OS +2.00 -4.50 x 175

 

Balancing

OD +2.25 -2.75 x 177

OS +2.00 -4.50 x 175

 

Functional [Vergence & Accommodation]

Test @ distant 6 m

Horz.phoria  : 14 BO w/ VonGrafe’s technique

                       18 BO w/ Maddox Rod

BI-vergecne : x/12/-6

Vert.phoria  : 3 BUOS ,Right Hyperphoria w/ ,VonGrafe’s technique  & Maddox Rod

Worth-4-dot : Diplopia ,fuse w/ 15 BO

 

Test @ Near 40 cm

Horz.phria   : 2 BO

BI-reserve   : x/12/4

Ver. Phoria  : 3BUOS ,R-Hyperphoria

AC/A ratio  : 1:1

BCC           : +1.50D

 

BCVA on Trial

OD +2.00 -3.00 x 177  20/20

OS +2.50 -4.25 x 177  20/20

 

Assessment

1.mixed hyperopic astigmatism OD & OS 

2.Divergence insufficiency

3.Accommodative insufficiency 

 

Plan

1.Full Correction

OD +2.00 -3.00 x 177 

OS +2.50 -4.25 x 177 

2.Prism Correction : 6 BO +1.25BDOS /1.25BUOS

3.Progressive Additional lens : Multigressiv MyView 1.6  Add +1.50

 

Case Analysis

1.Hyperopic Refractive error

 

คนไข้มีสายตายาวแต่กำเนิด (hyperopia) ค่อนข้างสูง ทำให้ไปกระตุ้นเลนส์ตาให้เพ่งมากตามไปด้วย ส่งผลให้เกิดภาวะตาเหล่เข้า (accommodative esotropia) ในช่วงวัยเด็ก จึงต้องเข้ารับการผ่าตัดกล้ามเนื้อตาเพื่อแก้ตาเหล่เข้า และ หมอได้จ่ายแก้สายตายาว+สายตาเอียง และ จ่ายเป็นเลนส์ Bifocal เพื่อลดเหล่เข้าที่จะถูกกระตุ้นจากการเพ่งของเลนส์แก้วตาขณะดูใกล้

 

ข้างต้นนี้ต้องยกเครดิตให้พ่อแม่ที่ให้ความสำคัญกับตาของเด็กและได้นำไปพบจักษุแพทย์เพื่อทำการผ่าตัดในช่วงเวลาที่ถูกต้องและเหมาะสม คือ 8 ขวบ เพื่อป้องกันไม่ให้เด็กเกิดตาขี้เกียจจากภาวะตาเหล่

 

ดังนั้น พ่อแม่ที่มีลูกเป็นสายตายาวแต่กำเนิด จะต้องให้ความสำคัญในการสังเกตว่า ลูกมีลักษณะตาที่เหล่เข้าหรือไม่ ซึ่งต้องดูทั้งขณะที่ลูกมองไกลๆ และ ดูใกล้   เพราะสายตายาวนั้นจะไปกระตุ้นให้เลนส์ตานั้นเกิดการเพ่งเพื่อให้เห็นภาพชัด ซึ่งวัยเด็กนั้นแรงเพ่งมีมาก จึงเพ่งแล้วชัด แต่การเพ่งมากๆจะไปส่งผลต่อการทำงานของกล้ามเนื้อตา จนนำไปสู่การภาวะตาเหล่ได้

 

2.Divergence Insufficiency

 

ค่าที่ได้จากการตรวจ phoria พบว่า หลังจากที่ corrected refractive error แล้ว คนไข้ก็ยังคงมี  esophoria ทั้งมองไกล และ ดูใกล้  ซึ่งมี esophoria ไกลมากกว่าใกล้  ประกอบกับคนไข้มีค่า AC/A ratio ที่ต่ำมากคือ 1:1 นั่นแสดงถึง การเพ่งของเลนส์ตาปัจจุบันนั้นไม่เกี่ยวข้องกับการเกิด phoria 

 

ดังนั้น esophoria ที่เกิดขึ้นจึงน่าจะเกิดจากการ weak ของกล้ามเนื้อตามัดใดมัดหนึ่ง ซึ่งอาการลักษณะนี้เป็นอาการของ Divergence Insufficiency ซึ่งเกิดจากกล้ามเนื้อตามัดนอกฝั่งด้านหู (lateral rectus) นั้นล้า ทำให้มี esophoria มองไกลค่อนข้างมาก  ซึ่งอาจจะเป็นผลข้างเคียงจากการผ่าตัดกล้ามเนื้อตาในวัยเด็กก็เป็นได้ แต่ก็ต้องทำ เพื่อรักษาสิ่งที่จำเป็นกว่า

 

ส่วนดูใกล้นั้น พบว่า esophoria @ near ปัจจุบันนั้น มีเหลือเพียง 2 BO และ AC/A ratio ก็ยังต่ำเหมือนเดิม ก็เป็นการ confirmation ว่าเป็น divergence insufficiency ซึ่งก็ต้องแก้ไขเหล่เข้าขณะมองไกลซึ่งมีมากกว่าด้วยปริซึม แต่ก็ต้องเลือกปริมาณปริซึมที่เหมาะสมเพื่อไม่ให้กระทบเหล่เข้าดูใกล้มากจนไปรบกวนการมองเห็นใกล้ จุดเล็กๆนี้เป็นสิ่งสำคัญ​ เพราะแม้ว่า BO-prism ที่เราจ่ายแก้เหล่เข้าเพื่อให้การมองไกลไม่เห็นภาพซ้อน  ก็อาจไปกระทบ esophoria ที่มีมุมเหล่ที่น้อยกว่า ซึ่งลักษณะนี้จะ induce exophoria มองใกล้  ก็ไม่เป็นไร เพราะ convergence ของคนไข้นั้นมีมากเหลือเฟือ

 

3.Accommidative Insufficiency

 

ฟังก์ชั่นในการเพ่งดูใกล้ของคนไข้นั้นต่ำ แสดงถึงความล้าของเลนส์ตาเหมือนสายตาชราในผู้สูงอายุ (presbyopia) ซึ่งค่า BCC ที่ได้นั้น +1.50D  ซึ่งเป็นความล้าของเลนส์ตาของคนในวัย 45-47 ปี แต่สำหรับในเคสนี้เกิดขึ้นในเด็ก ซึ่งก็ต้องอาศัยการแก้ไขด้วยเลนส์โปรเกรสซีฟ

 

 

Discussion

 

เคสนี้ ยาก  เพราะตาของคนไข้ไม่นิ่ง มีการขยับไปมาตลอดเวลา  เครื่อง Aberrometer ไม่สามารถจับดวงตาที่ไม่ fixate ได้ และคนไข้แพ้แสงมาก มักจะหลบไฟจาก retinoscope ตลอดเวลา ทำให้ต้องกวาดหลบ กวาดไฟแล้วหลบ และการตอบสนองของรูม่านตาต่อไฟนั้นก็เร็วมาก ทำให้รูม่านตาหดจนดูแสงสะท้อนจากรูม่านตาได้ยาก 

 

แต่ยังมีเรื่องง่ายคือ คนไข้เป็นคนที่เก็บรายละเอียดได้ดีมากในการทำ subjective test สามารถบอกความแตกต่างของภาพเมื่อทำการเปลี่ยนชุดเลนส์ได้ดี  เข้าใจเทสได้ดี  ตอบสนองการทำเทสด้วยการถามตอบได้ดี และมีความพ้องกันกับค่า objective อย่างดี  ค่าที่ได้ออกมาจึงเป็นค่าที่ดีมาก ค่าความคมชัดที่ได้ก็ดีมาก และปิดท้ายด้วยการทำ over refraction ด้วย retinoscopy ซ้ำอีกที ก็เสร็จสมบูรณ์

 

ส่วนการแก้ไขปัญหาสายตาและปัญหาฟังก์ชั่นการทำงานของเลนส์ตาและกล้ามเนื้อตานั้นก็ต้องแก้ครบทั้งหมด

 

ปัญหาสายตา

  OD +2.00 -3.00 x 177 

  OS +2.50 -4.25 x 177  

ปัญหากล้ามเนื้อตา            : 6 prism BO + 1.25BDOS /1.25BUOS

ปัญหาการเพ่งของเลนส์ตา : addition Rx +1.50D

 

เลนส์ที่ผมนำมาใช้ในการแก้ไขปัญหานั้น  สำหรับเคสยากๆผมไม่มั่นใจเลนส์ค่ายไหนมากไปกว่า Rodenstcok จึงยกหน้าที่รับผิดชอบให้กับ Multigressiv MyView 1.6 Solitaire Protect Pro 2 x-clean

 

จบไปสำหรับการจ่ายเลนส์โปรเกรสซีฟ ปริซึมในเด็กสายตายาว + เอียง+เลนส์ตาอ่อนแรง+เหล่เข้าซ่อนเร้น 

 

ทิ้งท้าย

 

ทั้งหมดนี้...คือลักษณะงานของทัศนมาตร งานทัศนมาตรจึงเป็นอะไรที่มากไปกว่า การเป็นคนวัดแว่น คนตัดแว่น คนขายแว่น  แต่เป็นวิชาชีพที่มีความเชี่ยวชาญเฉพาะด้านระบบการมองเห็น  มีรูปแบบการทำงานที่มีหลักการและเหตุผล  ไม่ใช่วัดเอาชัดอย่างเดียวโดยไม่สนใจความถูกผิดหรือระบบอื่นๆที่เกี่ยวข้องเลย อย่างที่ได้พูดไปแล้วในเรื่อง “ตลาดชัด ตลาดนัดความชัดแห่งประเทศไทย” ที่มาตรฐานโดยรัฐฐะไม่เคยได้ถูกสร้างขึ้นมาใด้ดวงตาของคนไทยได้รับการดูแลที่ถูกต้อง

 

แว่นตาแท้จริงแล้วเป็นอุปกรณ์การแพทย์ที่มีความสำคัญและจำเป็นต่อการดำรงชีวิตสำหรับผู้ที่มีปัญหาด้านการมองเห็นแต่ก็ไม่จำเป็นสำหรับคนที่ไม่มีปัญหา ก็เหมือนกับยาที่ไม่จำเป็นสำหรับคนที่ยังไม่ป่วย  แต่แว่นตานั้นเป็นเครื่องมือแพทย์ที่คนไม่ป่วยก็เอาไปใส่เล่นได้ เราเรียกว่า แว่นแฟชั่น

 

ทำให้เกิดความสับสนว่าตกลง “แว่นตา”​มันคืออะไรกันแน่  รัฐฐะจึงไม่เคยเข้ามาดูแล ทำให้มาตรฐานการทำงานด้านตรวจวัดสายตาและตรวจสอบระบบการมองเห็นนั้นมีเสรี  ไม่มีการกำหนดคุณสมบัติใดๆทั้งสิ้น  ปล่อยให้ปัญหาสายตาเป็นเรื่องของเวรของกรรมของใครของมัน  ใครมีปัญหาเจอคนแก้ได้ถูกต้องก็ถือเป็นบุญไป  ใครมีปัญหาแก้ไขผิดจุดหรือไม่แก้ไขก็เป็นกรรมคนนั้นไป

 

ส่วนคนที่มีหน้าที่ความรับผิดชอบตรวจสายตาโดยตรง ก็ลืมไปว่า “ตนเองมีหน้าที่อะไร” ก็เลยไม่รู้ และ ไม่ทำหน้าที่  ไม่ก็นึกว่าตัวเองเป็นคนขายแว่นก็เลยแต่คิดที่จะสร้าง Marketing Gimmick เพื่อจะขายแว่น วิชาชีพมันก็เลยไปไหนไกลไม่ได้เสียที   

 

แต่ก็ยังดีที่ยังมี network ทำให้ คนไข้และประชาชนทั่วไปนั้น สามารถเข้าถึงแหล่งความรู้ได้ และ ลดกรรมในการ shopping around ของตัวเองลง ทำให้ปัญหาการมองเห็นได้ถูกแก้ไขได้ถูกต้อง รวดเร็ว และ ไม่เสียเวลา

 

ก็อยากจะฝากทุกท่านที่มีหน้าที่ในการดูแลปัญหาการมองเห็น ไม่ว่าจะเรื่องของสายตา เรื่องฟังก์ชั่นการทำงานของเลนส์ตาและกล้ามเนื้อตา ว่า งานที่เราทำนั้น สำคัญต่ออนาคตและคุณภาพชีวิตของคนอย่างมาก เราต้องช่วยลดกรรม ด้วยการศึกษาหาความรู้และฝึกฝน ให้การทำงานของเรานั้นมีประสิทธิภาพสูงที่สุด แต่คำว่า “ประสิทธิภาพสูงสุด” นี้คือคำ “กายกรรม” คือลงมือทำจริง  ไม่ใช่เป็น “วจีกรรม” ที่เอาแต่พูดถึงความวิเศษวิโสอะไรก็ไม่รู้  เพราะถ้าเป็นอย่างนั้น  กรรมก็จะตกอยู่ที่ผู้พูดไม่จริง โดยผลของกรรมคือความไม่ยั่งยืน

 

ดังนั้น ทำดีๆ ทำน้อยๆ ทำทีละคน  ไม่นานนัก  ต้นกล้าเล็กๆ ก็จะเติบใหญ่เป็นต้นใหญ่ ที่ผลิดอกออกผล ดูแลตนเองได้ โดยที่เราไม่ต้องเหนื่อยในการดูแลมากจนเกินไป

 

แต่ถ้า ทำไม่ดี  ทำเยอะเกินกำลัง  ทำทีละหลายๆคน  แม้ว่า ต้นที่เร่งโตก็จะให้ผลที่รวดเร็ว แต่ไม่นานนัก ก็เริ่มเป็นโรค ไม่มีภูมิ เหี่ยวเฉา ต้องอัดปุ๋ย เร่งฮอร์โมน ประคบประหงม ใช้งบประมาณมาก แต่ไม่ว่าเราจะทำอย่างไรก็ตาม มันจะไม่สามารถกลับมาให้ดอกออกผลได้อย่างเดิม เพราะต้นมันไม่แข็งแรง  ยืนต้น เหี่ยวเฉา และ รอวันตาย และสิ่งที่ทำมาก็ศูนย์เปล่า  ดังเราจะเห็นหลายๆเรื่องที่ดูยิ่งใหญ่แต่ไม่ยั่งยืนบนโลก social ปัจจุบัน

 

จึงขอให้ท่านทั้งหลาย ตระหนักในหน้าที่  ใช้ปัญญามองให้ชัดว่า “หน้าที่เรา..คืออะไร และ อะไร..ไม่ใช่หน้าที่เรา”  ก็เร่งทำหน้าที่ให้ดี  และอะไรไม่ใช่หน้าที่...ก็อย่าไปทำ  ความสงบสุขก็จะเกิดขึ้น  ก็ที่เราหากันอยู่นี้ก็ไม่ใช่เพื่อความสงบสุขดอกหรือ  ก็อยากจะฝากกันเอาไว้

ศึกษาลิ้งที่เกี่ยวข้อง 

1.Worth-4-dot ตรวจง่ายแต่ได้มาก 

2.The E S O - Management : เหล่เข้าซ่อนเร้น รักษาไม่ยาก หากเข้าใจ

3.จ่ายปริซึมเพื่ออะไร

4.สายตาเอียง สาเหตุ ปัญหา และแนวทางการแก้ไข

เรื่องอื่นๆที่เกี่ยวข้องกับ binocular vision

 

 

 

ขอบคุณทุกท่านสำหรับการติดตาม

ดร.ลอฟท์

 

578 ถ.วัชรพล ท่าแร้ง บางเขน กทม. 10220

(ติด ร.ร.รัตนโกสินทร์สมโภชน์ บางเขน)

โทร 090 553 6554

fanpage : www.facebook.com/loftoptometry

lineID : loftoptometry