Case Study 47 :Refractive Amblyopia , ภาวะตาขี้เกียจจากปัญหาสายตาที่ไม่ได้รับการแก้ไข

Case Study 47

เรื่อง : Refractive Amblyopia , ภาวะตาขี้เกียจจากปัญหาสายตาที่ไม่ได้รับการแก้ไข

By DRLOFT

Introduction

เคสที่ยกมาเป็นกรณีศึกษาในวันนี้ เป็นเคสคนไข้ “สายตาขี้เกียจ” หรือ “amblyopia” ซึ่งเป็นโรคตาขี้เกียจจากการไม่ได้แก้ปัญหาสายตายาวแต่กำเนิดได้ทันเวลา จนกระทั้งเป็นตาขี้เกียจไปข้างหนึ่ง ซึ่งลักษณะทางกายภาพภายนอกและภายในดวงตานั้นดูเป็นปกติ

แต่อย่างไรก็ตาม แม้ว่าจะแก้สายตาให้ corrected อย่างไรก็ตาม ประสิทธิภาพของการมองเห็นของตาข้างที่ขี้เกียจนั้น เห็นได้เพียง VA 20/200 หรือคิดเป็น 10% (VA 0.1) เมื่อเทียบกับตาข้างที่ปกติ และที่สำคัญคนไข้พึ่งรู้สึกว่าตัวเองมองไม่ชัดข้างหนึ่งไม่นานมานี้เอง เพราะไม่เคยปิดตาดูทีละข้าง แต่เมื่อรู้ตัวก็สายเกินแก้ไข

Case History

คนไข้ชาย อายุ 25 ปี มาด้วยอาการ ตาขวามองไม่ชัดทั้งไกลและใกล้ ส่วนตาซ้ายไกลมัว ส่วนใกล้รู้สึกว่าต้องเพ่งจึงจะชัด ดูใกล้หรือทำงานใกล้ๆนานหรือต้องดูสเกลขนาดเล็กแล้วปวดหัว แต่ใช้ชีวิตได้ปกติและไม่เคยรู้สึกว่าสายตามีปัญหาจนกระทั่งวันหนึ่งได้ลองปิดตาซ้ายเล่นดูก็ปรากฎว่า ตาขวานั้นมัวกว่าตาซ้ายอยู่มาก จึงเข้ามาตรวจ

ผลการตรวจ

ประสิทธิภาพความคมชัดของตาเปล่า

OD 20/400 , 20/200 w/ Pinhole test

OS 20/40 ,

Refraction

OD +4.00D ,VA 20/200

OS -0.75 -0.25 x 177 ,VA 20/20

Binocular Function Far /Near : N/A

BCC : +1.00D

NRA/PRA : N/A

Assessment

1. OD : Refractive Amblyopia (high hyperopia)

OS : mild compound Hyperopic astigmatism

2.mild accommodation insufficiency

Plan

1. Full Correction OS : -0.75 -0.25 x 177 ( Plano for OD)

2.mild addition Plus +0.8D ,Perfalit mono plus single vision Lena

Discussion

ตาขี้เกียจ

การที่เรามองเห็นภาพนั้น เกิดจาก 3 ระบบทำงานร่วมกันอย่างปกติสมบูรณ์คือ ระบบการหักเหแสง (refraction) ระบบควบคุมการเคลื่อนที่ของตา(motor) และ ระบบประสาทรับภาพ (sensory)

ความผิดปกติที่เกิดขึ้นในแต่ละระบบ เช่น

1.ระบบหักเหแสง (refraction error) ได้แก่ สายตาสั้น สายตายาว สายตาเอียง

2.ระบบควบคุมการมองของสองตา (binocular vision disfunction) ได้แก่ ปัญหาตาเหล่ เหล่ซ่อนเร้น หรือกล้ามเนื้อตาอ่อนแรง

3.ปัญหาประสาทรับรู้ภาพ (sensory) เริ่มตั้งแต่ เซลล์รับภาพที่จอรับภาพในดวงตาไปจนถึงสมองส่วนรับรู้ภาพซึ่งเป็นเนื้อสมองที่อยู่ด้านหลังของกระโหลก

ดังนั้นเมื่อมีปัญหาเกี่ยวกับการมองเห็น ก็มีความเป็นไปได้ว่า อาจจะมีความผิดปกติเกิดขึ้นที่ระบบใดระบบหนึ่ง สองระบบ หรือทุกระบบในทั้ง 3 ระบบนี้ ซึ่งในการตรวจหาความผิดปกติเมื่อคนไข้มองไม่ชัดจึงจำเป็นต้องดูให้ครบทั้ง 3 ระบบ จึงจะสามารถวินิจฉัยได้ถูกต้องและหาทางแก้ไขให้เหมาะสมที่สุดต่อไป

Critical Period

Critital Period หรือ ช่วงเวลาวิกฤติ เป็นช่วงเวลาที่สำคัญในการตรวจให้เจอและแก้ให้ทันสำหรับโรคตาขี้เกียจ ถ้าเลยจากช่วงสำคัญนี้ไป จะไม่สามารถแก้ไขอะไรได้อีก

ร่างกายต้องการการกระตุ้นเพื่อให้ระบบมีการเจริญเติบโต เด็กต้องออกกำลังเพื่อให้กล้ามเนื้อได้สร้างมวลกล้ามเนื้อ หรือ การวิ่ง การกระโดด จะกระตุ้นให้มีการสร้างกระดูก ทำให้เด็กสูงขึ้น หรือ เด็กต้องการสารอาหารที่จำเป็นต่อการเจริญเติบโต และ ถ้าขาดสารอาหารก็จะทำให้การเจริญเติบโตนั้นผิดปกติ

ระบบการมองเห็นก็เช่นกัน ซึ่งต้องการตัวมากระตุ้นเพื่อการพัฒนาและเจริญเติบโต ซึ่งต้องการการกระตุ้นทั้ง 3 ระบบที่กล่าวมาข้างต้น คือ โฟกัสของตาแต่ละข้างต้องคมชัด ซึ่งเป็นไปได้ทั้ง เคสที่ไม่มี refractive error เลย หรือมีความผิดปกติแต่ได้แก้ไขให้ถูกต้องแล้วแล้ว หรือ มีความผิดปกติแต่เลนส์ตาเพ่งให้ชัดได้เท่ากันทั้งสองตาเช่นสายตายาวไม่มากหรือแม้แต่มีสายตาสั้นไม่มากจนเกินไปและไม่ใส่แว่นแต่ดูใกล้ชัดเป็นต้น เหล่านี้เรียกได้ว่า “ชัด” ซึ่งความชัดนี้เป็นกระตุ้นการพัฒนาการของระบบการมองเห็นที่สำคัญอันดับที่หนึ่ง ซึ่งการเกิดภาพจาก retinal image ที่คมชัดบนสมองนั้นจะเป็นปัจจัยแรกที่สำคัญในการพัฒนาระบบการมองสองตาต่อไป

เมื่อตาขวาชัด ตาซ้ายชัด และสมองต้องการภาพซึ่งเป็นภาพเดียว(จากตาทั้งสองข้าง) ทำให้เป็นงานของกล้ามเนื้อตาที่จะต้องบังคับลูกตาให้เคลื่อนที่ไปในทิศทางเดียวกัน เพื่อให้จุดคู่สม ( conjugate foci) ในการรับภาพจากตาขวาและตาซ้ายนั้นส่งไปยังสมองส่วนแปรผลเพื่อรวมกันแล้วเกิดภาพชัดเพียงภาพเดียว

ภาพที่ชัดจากสองตาจะเป็นการกระตุ้นสองตาให้ทำงานร่วมกัน และถ้าภาพแตกต่างกันมาก เช่นข้างหนึ่งชัดอีกข้างมัว หรือชัดทั้งสองข้างแต่อยู่คนละระดับหรืออยู่ห่างกันมาก(ในคนไข้ตาเหล่) สมองอาจจะไม่เชื่อว่าเป็นภาพเดียวกัน ทำให้การทำงานของสองตาไม่ประสานกันเกิดเป็นตาเหล่ได้ ซึ่งก็จะไปย้อนกลับไปเป็นตาขี้เกียจจากตาเหล่ได้ด้วยเช่นกัน

เมื่อตาแต่ละข้างชัด สองตาทำงานร่วมกันได้ดี เลนส์แก้วตาสามารถเพ่งเพื่อให้เกิดความคมชัดได้อย่างดีแล้ว สัญญาณภาพในรูปคลื่นไฟฟ้าเคมีจากประสาทตาก็จะวิ่งผ่านเส้นประสาทต่างๆไปยังสมองส่วนแปลผลคลื่นไฟฟ้าเคมีเกิดเป็นภาพขึ้นมาให้เราเห็น ซึ่งตัวแปรทั้งสายตาที่ปกติ ระบบการมองสองตาที่ปกติ จะกระตุ้นให้สมองส่วนแปรผลภาพนั้นเกิดการพัฒนาการที่ปกติ

และถ้าหากว่า สายตาผิดปกติหรือระบบสองตาทำงานผิดปกติ หรือกายภาพของตา หรือ ระบบประสาท เกิดการฟังก์ชั่นที่ผิดปกติ หรือ มีรอยโรค เช่นมีต้อกระจก สัญญาณเคมีไฟฟ้าที่ส่งไปยังสมองที่กำลังพัฒนาก็จะไม่สามารถเจริญได้ดี จนกระทั่งที่ระบบพัฒนาการของสมองนั้นสิ้นสุด (ประมาณ 8-10 ขวบ) สมองส่วนรับรู้นั้นก็ไม่สามารถเจริญถึงขีดสุดได้เราเรียกว่า “ตาขี้เกียจ"

ดังนั้น ถ้าประสาทสองส่วนแปรผลได้พัฒนาการถึงขีดสุดแล้ว (ช่วง 8-10 ขวบ) คนๆนั้นจะไม่มีโอกาสเป็นตาขี้เกียจ หรือ ถ้าเกิดความไม่ชัดใดๆขึ้นมา(เช่นมามีสายตาสั้น สายตาเอียง หลังโตแล้ว) ก็จะไม่เกี่ยวกับเรื่องของตาขี้เกียจ แต่จะเป็นเรื่องของสายตาที่ต้องไปตรวจและแก้ไขด้วยเลนส์สายตา คอนแทคเลนส์ หรือ เลสิก ต่อไป

แต่ถ้าเกิดตาขี้เกียจจากปัจจัยต่างๆข้างต้นจนระบบพัฒนาการสมองสิ้นสุดแล้ว ก็จะเป็นตาขี้เกียจตลอดไป และไม่สามารถแก้ไขให้ชัดเท่ากับสายตาปกติได้แม้จะด้วยวิธีใดก็ตาม

แต่สิ่งที่สำคัญกว่าคือ การแยกให้ออกว่า คนไข้ไม่ชัดจากตาขี้เกียจหรือเกิดจากค่าสายตาที่รับการแก้ไขนั้นไม่ถูกต้อง ซึ่งมีเคสลักษณะนี้อยู่มาก คือตัดแว่นแล้วคนตัดให้ทำอย่างไรก็ไม่ชัด แล้วก็จะโยนว่าคนไข้เป็นตาขี้เกียจ ซึ่งคนไข้หลายๆคนก็เชื่ออย่างนั้น เพราะแก้อย่างไรก็ไม่ชัด แต่เมื่อตรวจจริงๆกลับพบว่า แว่นที่แก้สายตามานั้น ยังไม่ใช่ถ้าที่ถูกต้องกับคนไข้รายนั้นๆ และเมื่อแก้ไขเรียบร้อย ก็สามารถกลับมาชัดเป็นปกติ ซึ่งมีเคสลักษณะนี้ตามลิ้งท้ายบทความที่แนบมา

ดังนั้น คำว่าตาขี้เกียจคือ หลังจาก full correction แล้ว ก็ยังไม่สามารถทำให้คนไข้มีประสิทธิภาพของการมองเห็นเท่ากับคนปกติ VA 20/20 โดยที่ไม่รบรอยโรคใดๆที่เกิดขึ้นกับกายภาพของตา กล้ามเนื้อตา หรือ ประสาทตา ดังนั้น ตาขี้เกียจจึงเป็นโรคที่ต้องได้รับการวินิจฉัยจากผู้เชี่ยวชาญเท่านั้น

ตาขี้เกียจจึงเป็นเรื่องที่ผู้ปกครองที่มีบุตรหลานอายุน้อยๆ จะต้องให้ความสำคัญอย่างมากในช่วงพัฒนาการของเด็ก ส่วนผู้ใหญ่ที่เป็นตาขี้เกียจไปแล้วข้างหนึ่ง ก็จะต้องปกป้องและรักษาตาอีกข้างให้ดีที่สุด เพราะไม่มีโอกาสพลาดอีกแล้ว แต่ถ้าเป็นตาขี้เกียจทั้งสองตาไปแล้วก็คงต้องทำใจ เพราะทำอะไรไม่ได้

เคสที่ยกมานี้ เป็นเคสของคนไข้ที่เป็นตาขี้เกียจข้างหนึ่งจากสายตายาวมากแล้วไม่ได้แก้ไข แต่อีกข้างเป็นสายสั้น ร่วมกับเอียงเล็กน้อย จึงไม่เป็นตาขี้เกียจ

การแก้ไข

การแก้ไขนั้น ผมอธิบายให้คนไข้เข้าใจปัญหาปัจจุบัน และ บอกให้เห็นความสำคัญในการปกป้องรักษาดวงตาข้างซ้ายให้ดีที่สุด

เลนส์ที่้ใช้เลือกเป็น Perfalit mono plus 2 P0.80D ตาซ้ายแก้สายตาไกล -0.75 -0.25 x177 ส่วนตาข้างขวาที่เป็นตาขี้เกียจนั้น จ่ายเป็น 0.00D เพราะลอง trial แล้ว กวาดเรติโนเห็นเป็น nutral ที่ +4.00D แล้วแต่ไม่สามารถดัน VA ได้ดีกว่า 20/200 และยิ่งทำให้เกิดความงง จาก optic ที่แย่มากจากเลนส์ high plus จึงเลือกที่จะให้เลนส์มีความหนาและนำหนักที่บาลานซ์มากกว่า และใช้ add +0.80D ในการทอนกำลังเพ่งของเลนส์ตาสำหรับดูใกล้

สำหรับเคสนี้ไม่ต้องทำเรื่อง binocular vision เพราะไม่มีเรื่องที่ต้องตรวจและไม่มีประโยชน์ในการตรวจ

ทิ้งท้าย

เคสในวันนี้ไม่ใช้เคสที่จะแก้ไขหรือฟื้นฟูตาขี้เกียจให้กลายมาเป็นปกติได้ เพราะเลยช่วงเวลาที่จะทำอย่างนั้นแล้ว จึงทำได้เพียงแก้ปัญหาสายตาข้างที่ดีให้มีฟังก์ชั่นการทำงานที่ปกติ และ ให้ความรู้ความเข้าใจและความจำเป็นในการดูแลรักษาตาอีกข้างให้ดีที่สุด เพราะเหลือตาอยู่ข้างเดียวแล้ว แม้ว่าตาอีกข้างจะยังคงเห็นชัด แต่ก็จำเป็นต้องใส่แว่นตลอดเวลา เพราะอุบัติเหตุนั้นเกิดขึ้นได้ตลอดเวลาและไม่มีโอกาสพลาดอีกแล้ว ซึ่งก็มีเป็นอุทาหรณ์มามากกับอยู่ๆมีของแข็งหรือของมีคมกระเด็นเข้าตา จนกระจกตาถลอก เป็นรอย หรือ ร้ายแรงจนสูญเสียการมองเห็น และแว่นตานั้นเป็นอุปกรณ์ที่ป้องกันสิ่งเหล่านี้ได้เป็นอย่างดี เต็มที่ก็เปลี่ยนเลนส์

และพ่อแม่ผู้ปกครองที่มีลูกเล็กซึ่งอยู่ในวัยกำลังเจริญเติบโต ควรตระหนักรู้ ว่าจะต้องสังเกตุการมองเห็นของลูกทั้งด้วยตัวเองและพาไปพบผู้เชี่ยวชาญในแต่ละช่วงขวบปี เพื่อให้การพัฒนาด้านการมองเห็นนั้นสามารถไปไกลถึงขีดสุด จึงนำมาเล่าสู่กันฟัง

สำท่านที่มีบุตรหลานที่สงสัยว่าน้องจะมีปัญหาเกี่ยวกับระบบการมองเห็น สามารถพาน้องเข้ามาตรวจได้ครับหรือไปหาจักษุแพทย์หรือทัศนมาตรใกล้บ้านที่สะดวกได้

ท่านที่ต้องการศึกษาเพิ่มเติมเกี่ยวกับตาขี้เกียจ สามารถศึกษาเพิ่มเติมได้จากลิ้งค์ที่แนบมา

1.ตาขี้เกียจ..รู้เร็ว..รักษาได้ https://www.loftoptometry.com/Eyecare/viewcase/66/4

2.Case Study 20 เรื่อง การแยกแยะปัญหาตาขี้เกียจออกจากสายตาที่ตรวจผิด https://www.loftoptometry.com/Eyecare/viewcase/88/12