Case Study : Mono Vision Lasik , ดี/เสีย...อย่างไหนมากกว่ากัน ???

By DRLOFT ,O.D.

Date : 27 December 2020 

 

Introduction

"เลนส์แก้วตา" หรือ "crystalline lens" เป็นเลนส์แก้วตาธรรมชาติที่อยู่ภายในลูกตา ที่มีความพิเศษคือสามารถป่องหรือแฟ๊บได้ด้วยการควบคุมของกล้ามเนื้อภายในดวงตาคือ ciliary muscle ทำให้เกิดคุณสมบัติที่สำคัญคือการทำให้เราสามารถโฟกัสชัดในระยะต่างๆได้  เช่น

ถ้าเราเป็นคนสายตาปกติ (emmetropia) คือมองไกลก็ชัดก็สามารถมองระยะอื่นๆที่ใกล้กว่าได้คมชัดด้วยการเพ่งของเลนส์แก้วตา หรือ ถ้าเราสายตาสั้น (myopia) ใส่แว่นสายตาสั้นอยู่ก็จะชัดได้ทุกระยะ ก็ด้วยความสามารถของการเพ่งเพื่อปรับโฟกัสของเลนส์แก้วตา หรือ ถ้าเราเป็นสายตายาวมาแต่กำเนิด (hyperopia) แม้โฟกัสของคนสายตายาวจะตกหลังจุดรับภาพและจะเกิดภาพเบลอบนจุดรับภาพ แต่ก็อาศัยการเพ่งของเลนส์แก้วตาในการดึงโฟกัสให้มาอยู่บนจุดรับภาพจนเกิดภาพที่ชัดขึ้นมา นำไปสู่การจำผิดๆเอาแค่บางส่วนว่า  คนสายตายาวคือมองไกลชัด แต่ต้องไม่ลืมว่าที่คนสายตายาวแต่กำเนิดที่มองไกลชัดนั้น ก็ด้วยอาศัยการเพ่งของเลนส์แก้วตา พูดอีกนัยหนึ่งว่า ถ้าสายตายาวมากเกินกว่าที่จะเพ่งไหว หรือยาวไม่มากแต่เลนส์ตาไม่มีแรงเพ่ง  คนสายตายาวก็จะมองไกลมัวได้เช่นกัน  

 

แต่ด้วยการทำงานของระบบธรรมชาติที่อัจฉริยะจนกระทั่งเราไม่ทันได้รู้ว่า ที่เราเห็นทุกระยะได้คมชัดในเสี้ยววินาทีดั่งใจนึกนั้น เกิดจากการทำงานของระบบประสาทอัตโนมัติในการคุมการทำงานของเลนส์แก้วตาที่สามารถทำงานได้อย่างรวดเร็ว  จนทำให้เราลืมว่ามีมัน หรือลืมว่าต้องสนใจว่ามันจะทำงานอย่างไร  (เหมือนการเต้นของหัวใจที่มันทำหน้าที่ดีเสียจนเราลืมว่ามันทำงาน)  จนกระทั่ง เราอายุ 40 ปี เราจะเริ่มเข้าใจความรู้สึกว่า สิ่งง่ายๆ ที่เราทำได้ง่ายๆ อย่างไม่ต้องคิด เช่นการอ่านหนังสือ เล่นมือถือ กลายเป็นเรื่องง่ายที่ทำได้ยาก จนกระทั่งทำเรื่องง่ายนั้นไม่ได้ เรียกว่าเข้าสู่ภาวะสายตาคนแก่เต็มตัว  

 

เนื่องจาก...

 

เมื่ออายุมากขึ้น แรงเพ่งของเลนส์แก้วตาก็น้อยลงไปเรื่อยๆ  ในขณะที่ความต้องการในความชัดในระยะใกล้ยังคงมีเท่าเดิม เรียกได้ว่า demand คงที่ แต่ supply ลดลงทุกปี  จนวันหนึ่ง ซึ่งส่วนใหญ่เป็นช่วงอายุ 40 ปี ก็จะเป็นจุดที่ demand = supply ที่มี คล้ายสภาวะปริ่มๆ เริ่มแสดงอาการว่าดูใกล้ชักต้องยื่นมือออกไปในคนสายตามองไกลปกติ หรือ ต้องถอดแว่นเวลาดูใกล้สำหรับคนสายตาสั้น จนทนไม่ไหวก็ต้องหาแว่นอ่านหนังสือหรือแว่นโปรเกรสซีฟสำหรับการแก้ไขปัญหา

 

Mono Vision 

Mono Vision เป็นอีกหนึ่งทางเลือกสำหรับผู้ที่ไม่ต้องการใส่แว่นตา แต่อยากมองเห็นได้ทุกระยะตั้งแต่ไกลสุดไปจนถึงใกล้สุด ด้วยการทำให้ตาข้างหนึ่งมองไกลชัด และทำอีกข้างให้อ่านหนังสือชัดคือทำให้มีสายตาสั้น  เวลาใช้สายตาก็จะใช้ทีละข้าง ให้สมองได้เรียนรู้ไป บางคนก็ปรับตัวได้ บางคนก็ปรับตัวไม่ได้ แต่ที่แน่ๆคือในแต่ละระยะนั้นไม่สามารถเห็นชัดพร้อมกันได้

 

Mono Vision จึงเป็นรูปแบบหนึ่งของการแก้ไขปัญหาสายตา โดยเลือกที่จะแก้ปัญหาการมองเห็นเฉพาะแต่ละข้าง โดยไม่คำนึงถึงระบบ binocular function  ว่าจะทำงานผิดปกติไปจากเดิมอย่างไร หรือจะเกิดปัญหาอะไรตามมาบ้าง  ซึ่งมีทั้งการทำ mono vision แบบถาวรด้วย lasik หรือ การทำแบบชั่วคราวด้วยการจ่าย contact lens หรือแม้แต่แว่นตาซึ่งทำใส่ได้ยาก

 

วันนี้เรามีเคส mono vision lasik  มาให้ศึกษากัน เพื่อเป็นแนวทางในการเลือกใช้วิธีในการแก้ไขปัญหาการมองเห็นว่าอย่างไรดีและเหมาะสมกับเราและก็คงไม่มีวิธีที่ดีที่สุดในทุกเงื่อนไข เพราะในแต่ละเงื่อนไขก็จะมีความดีของแต่ละวิธีไม่เหมือนกัน

 

Case History

 

คนไข้หญิง อายุ 43 ปี มาด้วยอาการ  “รู้สึกว่ามองไม่ค่อยชัด โฟกัสไม่คม เป็นทั้งไกลและใกล้ แสงฟุ้งมากในเวลากลางคืน เป็นมาประมาณ 2-3 ปี แต่สามารถใช้ชีวิตทั่วไปได้โดยไม่ต้องใส่แว่น ”

 (-)   Contact lens : ไม่ใช้ Contact lens

 (+)  Glasses       : เคยมีสายตาสั้น  เริ่มใช้แว่นตอนอายุ 13 ปี  ปัจจุบันไม่ใส่แว่นตั้งแต่หลังทำเลสิก  แต่รู้สึกว่าเริ่มไม่ชัด โดยเฉพาะในเวลากลางคืน 

(+)  Surgery        : เคยรับการผ่าตัดเลสิกเพื่อแก้สายตาสั้น ขณะนั้นสายตาก่อนผ่าตัด -2.00D

(-)   ไม่มีประวัติอุบัติเหตุต่อศรีษะ/ดวงตา ไม่มีโรคทางตา หรือ การรักษาทางตาใดๆ

(-)   สุขภาพแข็งแรง ไม่มีโรคประจำตัว ไม่มีภูมิแพ้ ไม่มียาที่ต้องทานเป็นประจำ

(+)  ทำงานหน้าคอมพิวเตอร์  > 8 ชม./วัน

 

Preliminary Eye Exam

---

PD 32.5/32.5

VAsc :  OD 20/120  (VAPH 20/25) ,OS 20/20  ,OU 20/20

Retinoscopy

OD -1.50 -0.50 x170.           VA20/20

OS  0.00 -0.25 x 180           VA20/20

 

Mono Subj.

OD -1.25 -0.50 x 177           VA20/20

OS -0.25                              VA20/20

 

BCVA

OD -1.12 -0.50 x 177          VA20/20

OS Plano                            VA20/20

 

Binocular Function  @ distant 6 m.

Horz.phoria    : 2 BO ,esophoria

BI-vergence   : x/4/0

BO-vergence : x/12/3

Vert.Phoria    : Ortho

Sup-ver.        :  3/0

Inf-ver.          :  3/0

Binocular Function  @ distant 40. cm.

Horz.phoria  : Orthophoria

BCC             : +1.00D

NRA/PRA    : +1.00/1.00D

 

Assessment

1.Anisometropia ; สายตาสองข้างต่างกัน 

2.Presbyopia      ; สายตาชรา 

3.esophoria       : เหล่เข้าซ่อนเร้น 

 

Plans

1.Full Rx

OD -1.12 -0.50 x 177

OS  0.00

2.Progressive lens Rx

Add +1.00

3.Follow up : 

 

Additional Analysis Data 

---

Discussion

Mono Vision

Mono vision เป็นเทคนิคการแก้ไขปัญหาการมองเห็นชนิดหนึ่ง สำหรับคนที่มีปัญหาการเพ่งของเลนส์ตา เช่น presbyopia ซึ่งเป็นโดยปกติเมื่ออายุมากขึ้น โดยอาการจะเริ่มแสดงให้เห็นเมื่อย่างเข้าอายุ 40 ปี  โดยทำให้คนที่มองไกลชัด(emmetrope/mild hyperope) เริ่มอ่านหนังสือไม่ชัด หรือคนสายตาสั้น(myope)ต้องถอดแว่นเมื่อต้องดูใกล้ และ คนเป็น high-hyperopia เริ่มมัวทั้งมองไกลและดูใกล้

 

การแก้ปัญหาการมองเห็นด้วยการทำ mono vision คือการทำให้ข้างหนึ่งมองไกลชัดโดยการแก้ refractive error (ด้วยเลเซอร์หรือคอนแทคเลนส์) และปล่อยอีกข้างให้มองไกลมัวด้วยการทำให้เกิดเป็นสายตาสั้นปริมาณหนึ่งเพื่อให้ดูใกล้ชัด(ด้วยเลเซอร์หรือคอนแทคเลนส์)  ซึ่งก็เป็นการแก้ปัญหาอีกรูปแบบหนึ่งที่ทำให้คนไข้สามารถ มองไกลชัด(ด้วยตาขาข้างหนึ่ง) และมองใกล้ชัด(ด้วยตาอีกข้าง) โดยไม่สนใจเรื่องระบบ binocular function ของสองตา

 

ซึ่งก็ดูเหมือนจะเป็นการแก้ไขรูปแบบหนึ่ง ที่ช่วยให้ชีวิตคนไข้สามารถใช้ชีวิตเห็นได้ทั้งไกลและใกล้ ซึ่งถ้ามองในแง่ใช้ชีวิตโดยไม่ต้องใส่แว่นก็คงจะถูกต้องในเงื่อนไขนั้น แต่ถ้าจะเอาเรื่องความคมชัดจริงๆและระบบการทำงานร่วมกันของสองตาแล้วก็คงไม่ถูกต้องนัก และปัญหาที่จะตามมาจากการทำ mono vision คือ ระบบ binocular vision เกิดการทำงานร่วมกันที่ไม่สมดุล ทำให้คุณภาพของการมองเห็นนั้นมีปัญหาในหลายๆเรื่องเช่น

 

1.ความคมชัดที่ไม่มีคุณภาพ

ความคาดหวังของการ mono vision คือ หวังว่าสมองของคนไข้จะสามารถ supress สัญญาณจากตาข้างหนึ่งและแยกกันทำงานโดยอิสระและหวังว่าภาพมัวจากตาอีกข้างจะไม่มารบกวนตาชัดอีกข้าง  ซึ่งไม่มีเรื่องนั้นนอกจากคนเป็นตาขี้เกียจ หรือ เต็มที่ก็ทนจนชินอยู่กับโลกมัวแต่อิสระ ก็แล้วแต่การให้ prioriy ว่าให้ เราให้ value กับคุณภาพของการมองเห็นแค่ไหน ถ้าให้ value น้อย ก็ง่ายหน่อย อะไรก็ได้ ขนาดสายตาไม่ corrected เลยก็ยังทนๆมัวอยู่ได้  แต่ถ้าให้ value มาก ก็ต้องการความชัดเปะทุกระยะตลอดเวลา นิดหนึ่งก็ยอมเสียไม่ได้ จุดคงอยู่ที่เราเข้าใจคำว่า “คุณภาพของการมองเห็นนั้นว่าอย่างไร”

 

ความชัดบนความมัวสำหรับคนไข้ mono vision ถ้าให้อุปมาให้เห็นภาพก็เหมือน เราเอาน้ำใสๆจากแก้วใบหนึ่ง ไปผสมรวมกับน้ำขุ่นๆจากแก้วอีกใบ เกิดเป็นน้ำในแก้วใบใหม่ ที่ไม่ใสมาก แต่ก็ไม่ขุ่นจนเป็นโคลน  และคนไข้ mono vision ก็ต้องเรียนรู้ที่จะใช้ชีวิตแบบนั้น และทำใจให้ชินให้ได้  บางคนก็ทำได้ บางคนก็ทำไม่ได้ แล้วแต่ tolerance ของแต่ละคน

 

2.แสงฟุ้งกระจาย / มีแสงรุ้งๆรอบดวงไฟ

แสงโฟกัส คือแสงที่รวมกันเป็นจุด โดยไม่มีการกระเจิงของแสง  ดังนั้นแสงที่ไม่โฟกัสคือแสงที่ไม่รวมกันเป็นจุด ดังนั้นในเวลากลางคืน ที่มีแสงน้อย รูม่านตาจะขยาย แสงที่ไม่โฟกัสจากตาข้างที่ไม่ได้แก้ไขจะเริ่มแผลงฤทธิ์ออกมาให้เห็น ซึ่งสร้างภาพที่ฟุ้งกระจายเป็น glare ,halos ,blur ,fog รบกวนตาข้างที่ชัด ทำให้ใช้ชีวิตลำบากมาก โดยเฉพาะเวลาที่ต้องขับรถในเวลากลางคืน ซึ่งอาการเหล่านี้คืออาการหลักอาการหนึ่งที่คนไข้ complain ให้ฟัง 

 

3.ความสามารถในการกะความลึกลดลง

Mono vision เป็นการแก้ไขปัญหาโดยเน้นเอาชัด โดยอาจไม่เข้าใจ (หรือไม่ใส่ใจ) ระบบการมองสองตาและไม่ได้ให้ความสำคัญกับการรับรู้ความลึก หรือ  depth perception ที่จะเกิดขึ้นได้ก็ต่อเมื่อ binnocular funciton ทำได้ได้อย่างสมบูรณ์แบบ และ binocular function ก็ทำงานสมบูรณ์แบบไม่ได้ถ้าหากกว่า refractive error ยังไม่ได้ correction ให้ถูกต้อง  และ depth percection เป็นความจำเป็นสูงสุดในการขับขี่ยวดยานพาหนะ  ดังนั้น เมื่อคนไข้ทำ mono vision นั่นจึงไม่มี binocular vision ส่งผลให้ depth perception ทำงานไม่สมบูรณ์ จึงไม่แปลกใจที่คนไข้ mono vision จะมีความสามารถด้านการมองเห็น 3 มิติหรือการกะความลึกลดลง

 

จริงหรือ...ที่ปัญหาสายตาไม่เคยทำให้ใครเสียชีวิต 

จริงอยู่ refractive error ที่ไม่ได้รับการแก้ไข จะไม่ทำให้ใครเสียชีวิตในทางตรง แต่ในทางอ้อมแล้วก็ไม่แน่เช่นกัน เช่น refractive error ที่ไม่ได้แก้ไขทำให้เห็นทัศนวิสัยในการขับขี่ไม่ชัดเจน อาจทำให้เกิดอุบัติเหตุจนถึงชีวิตก็เป็นได้ และเราไม่เคยมีการศึกษาว่า ผู้เสียชีวิตจากอุบัติเหตุทางรถยนต์จักรยานยนต์นั้น มีปัญหาสายตาอยู่หรือไม่ แล้วแก้ไขหรือยัง และแก้ไขแล้วดีหรือไม่ แก้โดยใคร คนที่แก้ไขให้มีการรับรองบุคคลโดยรัฐหรือไม่ หรือ คนไข้อาจมีปัญหา binocular funcition ที่ไม่สมบูรณ์ ทำให้ตาล้ามาก เกิดอาการง่วงนอน จนหลับในระหว่างขับขี่ก็เป็นไป  การแก้ไขเอาชัดเพียงอย่างเดียวโดยไม่สนใจเรื่องอื่นใดเลย จึงเป็นปัญหาต่อระบบสาธารณสุขอย่างมากกับประเทศที่กำลังพัฒนาอย่างประเทศไทย

 

ดังนั้น คนไข้ mono vision  เพื่อความปลอดภัยของชีวิตและทรัพย์สินของตัวท่านเองและคนอื่นๆ  พึงให้ความระมัดระวังขณะขับขี่ยานพาหนะโดยเฉพาะอย่างยิ่งในเวลากลางคืน

 

4.ภาพซ้อน

ตาที่เคยทำร่วมกันอย่างดีมาตั้งแต่เกิด มาวันหนึ่งก็บังคับจับแยกทางกันเดิน โดยมีเมฆหมอกจางๆขวางไม่ให้สองตามาเจอกัน ด้วยการทำ mono vision เพื่อให้ในแต่ละกิจกรรมนั้นใช้งานตาข้างเดียว เพื่อหวังให้ตาข้างหนึ่งลืมตาอีกข้างไปซะ  แต่ถ้าลืมกันไม่ได้ก็จะเกิดภาพซ้อนขึ้นมาจาก binocular vision ที่ไม่สมบูรณ์

 

อย่างที่ได้กล่าวไปข้างต้นว่า binocular vision ที่สมบูรณ์เกิดจากโฟกัสของตาแต่ละข้างที่สมบูรณ์  เมื่อตาทั้งสองข้างได้รับภาพที่คมชัด  จึงจะมีการกระตุ้น fusion ที่มีความสมบูรณ์ การทำงานของกล้ามเนื้อตารอบลูกตาทั้ง 6 มัดจึงทำงานได้แม่นยำ ในทุกทิศทาง

 

แต่ถ้าข้างหนึ่งชัด ข้างหนึ่งมัว แต่ก็ยังทิ้งกันไม่ได้  fusion stimulus ก็ไม่สมบูรณ์  การมองสองตาจึงรวมภาพได้ไม่ดีเกิดเป็นภาพซ้อนตามมาได้

 

ดังนั้น ถ้าริจะทำ mono vision จะต้องลองทดสอบการใช้ชีวิตจริงด้วย contact lens ก่อน  จนให้แน่ใจว่า flare ,glare ,halos ,blur ,fog ,depth ,3D ,diploia ไม่เกิดขึ้น จึงค่อยพิจารณาทำ และที่สำคัญต้องดูว่า binocular function ก่อนฝึก mono vision นั้นเป็นอย่างไร และหลังฝึก mono vision แล้วเป็นอย่างไร ซึ่งก็ต้อง monitor กันอย่างน้อยก็ครึ่งปี

 

5.ความสามารถของการเพ่งลดลง

เมื่อเราดูใกล้นั้น จะมีกิจกรรมการทำงานร่วมกันอย่างสามัคคีของระบบ 2 ระบบคือ ระบบการเหลือบเข้าของดวงตา ( convergence system) และ ระบบการเพ่งของเลนส์แก้วตา (accommodation system)  โดยเมื่อเราดูใกล้  โฟกัสจะเคลื่อนถอยหลัง เกิดเป็น blur image บนจอรับภาพ  ซึ่งภาพที่เบลอจะไปกระตุ้นประสาทอัตโนมัติบริเวณก้านสมองมาบังคับให้ กล้ามเนื้อภายในลูกตาที่ชื่อว่า ciliary muscle เกิดการหัดตัว ส่งผลต่อเนื่องตามกลไกลให้เกิด การป่องตัวของเลนส์แก้วตา 

 

ในอีกส่วนหนึ่งกระแสประสาทจะไปกระตุ้นกล้ามเนื้อตา medial rectus ที่อยู่ฝั่งจมูกของตาทั้งสองข้างให้เกิดการหดตัว ทำให้ตาทั้งสองเหลือบข้าหากัน  ซึ่งทั้งสองระบบนี้ทำงานร่วมกันกับระบบการเพ่งของเลนส์แก้วตาอย่างช่วยเหลือซึ่งกันและกัน ทำให้ฟังก์ชั่นดูใกล้นั้นสมบูรณ์ เราโฟกัสต่อเนื่องได้นานโดยไม่ล้าตาง่ายๆ เราเรียกการทำงานร่วมกันของทั้งสองระบบนี้ว่า Accommodative convergence

 

แต่การทำ mono vision เรากำลัง break สองระบบนี้ไม่ให้ทำงานร่วมกัน และเป็นอิสระต่อกัน จึงทำให้คนไข้ mono vision เห็นชัดได้ไม่นานก็ล้าตา เหนื่อยตาง่าย ปวดเครียดบริเวณดวงตา เพราะเป็นการโหลดจากตาเพียงข้างเดียว

 

ทั้งหมดนี้ ก็เป็นบางส่วนของผลกระทบจาก mono vision ที่หลายๆคนยังไม่เข้าใจ เพราะมองไม่เห็นอะไรนอกจากความชัด ซึ่งจริงๆเป็นเพียงแค่ขั้นเริ่มต้นของระบบการมองเห็นเท่านั้น แต่ถ้าพูดถึงในเรื่อง binocular vision แล้วยังห่างไกลคำว่า คุณภาพของการมองเห็นอยู่มาก

 

ทิ้งท้าย 

ระบบการมองเห็นนั้นมีอะไรที่ซับซ้อนกว่า "ชัดไม่ชัด" แต่เป็นการทำงานของระบบสองตาที่สมบูรณ์แต่ด้วยคนส่วนใหญ่ก็ยังไม่เข้าใจ ทำให้ไม่ตระหนักถึงผลกระทบ  นำไปสู่การวัดแว่นเอาชัดเพื่อจะขายแว่นขายกรอบ ทั้งๆที่แท้จริงแล้ว ดวงตาเป็นเรื่องสุขภาพ

 

ดังนั้นการตรวจตาจึงควรเป็นเรื่องของ การตรวจวัดสายตาและตรวจสอบระบบการมองเห็น โดยมีความสมบูรณ์ของระบบการทำงานร่วมกันของสองตาเป็นเป้าหมายสำคัญ​ ไม่ใช่การ “วัดแว่น” อย่างที่บางคนเข้าใจ แต่ควรเป็นงานปฏิบัติการในระดับคลินิก โดยผู้ที่มีความรู้ด้านทัศนมาตรซึ่งเป็นศาสตร์สูงสุดของวิชาชีพ ซึ่งเป็นงานที่ดูครบถ้วนทุกระบบที่เกี่ยวข้องกับดวงตาและระบบการมองเห็น แต่ก็ไม่รู้ว่า ประเทศไทยจะเป็นประเทศที่กำลังพัฒนาด้านสาธารณสุขด้านการมองเห็นไปอีกนานแค่ไหน

 

ก็อยากจะฝากไปถึงผู้ที่เกี่ยวข้องและมีอำนาจ ในการยกระดับเรื่องของปัญหาการมองเห็นว่าเป็นเรื่องระดับชาติ ที่ต้องได้รับการดูแลเอาใจใส่อย่างเร่งด่วน ไม่แพ้เรื่องอื่นๆ  ออกกฎมาควบคุมการกระทำใดๆ ที่เกี่ยวข้องกับดวงตาของมนุษย์ ให้เป็นเรื่องของการประกอบโรคศิลปะ ไม่ใช่เรื่องของสินค้าซื้อมาขายไป อย่างที่เป็นอยู่   

 

สวัสดีครับ 

DR.LOFT,O.D.

contact

 578  ถ.วัชรพล ติด รร.​รัตนโกสินทร์สมโภช  ท่าแร้ง บางเขน กทม. 10220

mobile : 090-553-6554

line : loftoptometry 

fb : www.facebook.com/loftoptometry

maps : https://goo.gl/maps/PGcqhY6njbpKVk1t6

 

---