การแก้ไขปัญหาภาพซ้อน ในวิถีของทัศนมาตร

How to manage Diploia ,in Optometrist role ?

การแก้ไขปัญหาภาพซ้อน ในวิถีของทัศนมาตร

โดย ดร.ลอฟท์,14 มกราคม 2564

ภาพซ้อน (Diplopia)

“ภาพซ้อน” เป็น complain ที่ทัศนมาตรมักจะเจอกันอยู่บ่อยๆ ในการทำงานด้านสายตาและระบบการมองเห็นในคลินิก ดังนั้นเมื่อพบคนไข้ที่มาด้วยอาการภาพซ้อน มีอะไรที่เราต้องดูบ้างและจะต้องทำอย่างไรในการ differencial diagnosis ออกมาว่าคนไข้เป็นอะไรและจะแก้ไขอย่างไรเพื่อช่วยให้คนไข้สามารถใช้สายตาในชีวิตประจำวันได้อย่างมีประสิทธิภาพและมีคุณภาพชีวิตที่ดีขึ้น

เดิมทีเคสลักษณะนี้มักถูกปล่อยปละละเลย เห็นภาพซ้อนก็ให้ทนๆไป อยู่ๆ ไป เพราะการแก้ไขปัญหาการมองเห็นในบ้านเรายังคงวนอยู่เพียงเรื่อง refractive error และยังไปไม่ถึงระดับ visual vision ซึ่งเป็นเรื่องของ binocular vision เพราะความไม่เข้าใจเรื่อง visual perception รู้แค่เพียงว่า โฟกัสหรือไม่โฟกัส และระบบสาธารณสุขยังไม่มองเรื่องนี้เป็นเรื่องสำคัญ จึงไม่เคยมีความตั้งใจจริงที่จะจัดปัญหาการมองเห็นนี้เข้าไปในเรื่องสาธารณสุข จึงไม่มีกฎหมายกำหนดผู้ที่สามารถกระทำการได้ ปัญหานี้จึงถูกปล่อยให้เป็นเรื่องโรคของโชคชะตา หรือ โรคเวรโรคกรรมไป คนไข้ต้อง shopping arond ไปเรื่อยๆ เจอผู้รู้ก็ถือว่าโชคดีไป ถ้าไม่เจอก็ซวยไป จึงดูเหมือนว่า การแก้ปัญหาสายตาของคนไทย เป็นเรื่องของโชคไป

ดังนั้นภาพรวมที่เราเห็นเกี่ยวกับผู้ให้บริการด้านแว่นตาในบ้านเราจึงหยุดอยู่แค่ “ชัด/ไม่ชัด” เพราะลำพังเพียงแค่แว่น “ชัด/ไม่ชัด” นี่ก็ยากกันแล้วและยังไม่ต้องพูดถึงว่า “ถูกต้อง/ไม่ถูกต้อง” เอาเพียงแค่ว่า ทำแว่นให้คนไข้ (บ้างเรียกลูกค้า)ใส่ได้ ไม่ต้องเคลมเลนส์ ไม่ต้องคืนเงินก็ถือว่า ประสบความสำเร็จแล้วสำหรับมาตรฐานการให้บริการวัดแว่นในบ้านเรา ซึ่งเป็นเรื่องจริงที่ใครก็ไม่อยากทำใจยอมรับ แต่มันเป็นอย่างนั้นจริงๆ

พอทำได้ไม่ดีเหมือนๆกัน ก็เลยหาความต่างกันไม่เจอ นำไปสู่ “การแข่งขันด้าน pricing ในที่สุด” จบที่กองทุกข์และต้องทนทำโปรโมชั่นต่อไปเรื่อยๆไม่มีท่าทีว่าจะสามารถหยุดได้ จนกว่าจะฝ่อ ไม่ก็ทำประเภทที่ว่า ไม่รู้จะทำอะไร จะขายครีมก็ไม่ถนัด จะขายปลาเค็ม ก็สู้ฮาซันไม่ไหว ก็เลยสักแต่ทำๆไปอย่าให้เสีย พอไฟมอดหมด passion ก็เลิกรากันไป นั่นเพราะมองเพียงมุมของนักลงทุนที่เห็นเพียงประโยชน์ที่จะพึงได้จากปัญหาของคนอื่น พอไม่ได้ประโยชน์ก็เลยทุกข์ ซึ่งก็ไม่ผิดกฎหมายอะไร แต่มันจะทุกข์ใจถ้าขายไม่ดี แต่ถ้ามองในมุมของหมอผู้ให้ ที่อยากจะช่วยให้คุณภาพชีวิตของคนไข้ดีขึ้น แล้วสุขใจจากการได้ช่วยให้เขากลับมามีชีวิตใหม่ที่ดีกว่า อย่างนี้ยิ่งทำก็ยิ่งสุข ยิ่งทำยิ่งมี passion ซึ่งไม่เกี่ยวข้องกับขายดีหรือไม่ดี

กลับมาที่ภาพซ้อน

“ภาพซ้อน” มีภาษาเชิงศัพท์เทคนิคว่า “diplopia” อ่านว่า “ได-พโล-เปีย” คือเห็นภาพชัดซ้อนกันสองภาพเมื่อมองพร้อมกันทั้งสองตา แต่จะไม่ซ้อนเมื่อปิดตามองทีละข้าง จึงเรียกว่า “binocular diplopia” ซึ่งเป็นปัญหาของระบบการทำงานร่วมกันของสองตา

แต่ถ้าหากว่าปิดตาข้างเดียวแล้วยังซ้อนอยู่ หรือ monocular diplopia ลักษณะนี้จะมีสาเหตุมาจาก refractive error ที่ยังไม่ได้ทำการ corrected ให้ถูกต้อง เช่นมีสายตาเอียงที่ยังไม่ได้รับการแก้ไขหรือแก้ไม่หมด ซึ่งภาพซ้อนที่ว่าจะมีลักษะของภาพที่มีเงาซ้อนกันอยู่

ซึ่งถ้าคนไข้มีทั้งปัญหา refractive error และ binocular vision ก็จะอาจจะมาด้วย complain ว่าภาพซ้อนทั้งขณะมองพร้อมกันสองตา หรือ แม้แต่มองด้วยตาทีละข้าง อย่างเคสที่ยกมาเป็นตัวอย่างวันนี้

case study

คนไข้ชาย อายุ 58 ปี มาด้วยอาการภาพซ้อน ทั้งขณะมองด้วยตาข้างเดียวและมองด้วยตาทั้งสองข้าง เป็นมาประมาณ 3 ปี และมีอาการแพ้แสง แสบตา สู้แสงไม่ได้ร่วมด้วย

ประวัติเกี่ยวกับตา

เริ่มเข้ารับการตรวจและรักษาทางการแพทย์เมื่อ 2 ปีก่อน แพทย์วินิจฉัยว่ากล้ามเนื้อตาอ่อนแรง ทำ CT Scan ปกติ ไม่พบพยาธิสภาพใดๆ และได้จ่ายยาเพื่อรักษา และนัดตรวจทุก 3 เดือนต่อเนื่องเป็นเวลา 2 ปี จนล่าสุดไปหาหมอครั้งสุดท้ายเมื่อสัปดาห์ก่อน หมอให้เลิกยา แต่อาการภาพซ้อนยังทรงๆคงที่ ไม่ดีขึ้นแต่ก็แย่ลง คนไข้จึงหาทางเลือกอื่นในการรักษา และ ได้ศึกษาเพิ่มเติมในเว็บไซต์ จึงนัดเข้ามารับบริการเมื่อต้นเดือนที่ผ่านมา

Glasses : คนไข้เริ่มใช้แว่นครั้งแรกตอนอายุ 20 ปี เป็นสายตาสั้น แว่นปัจจุบันที่ใช้งานอยู่ทำมา 1 ปี เป็นเลนส์โปรเกรสซฟี มีปัญหาภาพซ้อนทั้งมองไกลและมองใกล้

Headache : มีปัญหาปวดหัวทุกครั้งเมื่อต้องทำงานหน้าคอมพิวเตอร์ ต้องพักตานานๆจึงจะดีขึ้น บางครั้งปวดมากระดับ 8/10 เป็นมาหลายปี

Diplopia : มีปัญหาภาพซ้อน ทั้งมองพร้อมกันสองตาและมองด้วยตาทีละข้าง แต่ถ้ามองพร้อมกันสองตาจะซ้อนมากกว่าและเมื่อปิดตาดูทีละข้าง ข้างหนึ่งจะชัดกว่าอีกข้าง

Health : สุขภาพแข็งแรงดี ไม่มีเบาหวาน ความดัน ไทยรอยด์ และ ไม่มีโรคประจำตัว

Social : ทำงานหน้าคอมพิวเตอร์วันละ 4 ชม./วัน

Preliminary Eye Exam

VAcc : OD 20/20 ,OS 20/80 (ไม่ได้เช็ค power ของแว่นเดิม)

Version : SAFE ,but diplopia in all direction

Cover Test : Ortho@distant , Eso phoria and Right Hyperphoria @ near ** ที่ทำ CT มองไกลแล้วตาไม่กระดิก คาดว่าเกิดจาก VA ของตาอีกข้างไม่ดี จึงทำให้คนไข้ไม่ได้ fixate ที่ target เพียงแค่มองตรงๆไป เมื่อ cover test จึงไม่เห็นว่าตามีการเคลื่อนที่

BCVA :

OD -2.75-0.25 x 103 ,VA 20/15

OS -3.00-0.87 x 93 ,VA 20/15

OU ; Diplopia

Worth-4-dot : Diplopia ,Right Hyperphoria

Maddox Rod : 8 BDOD ,R-Hyperphoria

VonGrafe’s technique :

Horz.phoria : 3 BO @ Distant ,3BO @near …basic esophoria

Vert.phoria : 7 BDOD@distant ,9 BDOD@near

Rx (best on trial frame)

OD -2.75-0.25 x 103 Add +2.00

OS -3.00-0.87 x 93n Add +2.00

Prism Rx : 3BD+1BO OD w/ 3BU+1BOOS

VAcc : OD20/15^-2,OS15^-2 , OU 20/15

Confirmation w/ Worth-4-dot : Fusion

เคสข้างต้นเป็นตัวอย่างกรณีศึกษาคนไข้เห็นภาพซ้อนที่ไม่พบรอยโรค และ การแก้ไขด้วยปริซึม เพื่อให้คนไข้สามารถรวมภาพจากสองตาได้ความคมชัดในระดับที่ดีเยี่ยม มาเป็นตัวอย่างประกอบเนื้อหาในคอนเทนท์วันนี้

Discussion

Monocular diplopia or binocular diplopia

เมื่อคนไข้มาด้วยอาการ “ภาพซ้อน” คำถามที่สำคัญที่สุดที่ต้องถามต่อคือ "ซ้อนขณะมองด้วยตาข้างเดียวหรือซ้อนขณะมองพร้อมกันสองตา" คือเมื่อพบคนไข้บางคนที่มาด้วยภาพซ้อนแต่พอให้ปิดตาข้างหนึ่งแล้วมองทีละตากลับไม่ซ้อนและจะซ้อนเฉพาะมองพร้อมกันสองตา ซึ่งปัญหานี้จะเกี่ยวข้องกับการทำงานของกล้ามเนื้อตา ซึ่งคนไข้อาจจะมีปัญหากล้ามเนื้อตาอ่อนแรง (ocular muscle paralysis) มีเหล่ซ่อนเร้น (phoria) มีตาเหล่ชนิดเป็นๆหายๆ (intermittent tropia) เป็นต้น

test ต่างๆ ที่ใช้ในการ investigate ก็มีตั้งแต่การทำ version เพื่อดู gaze ของคนไข้เมื่อให้มองไปยังตำแหน่งว่าสามารถไปได้สุดทุก meridian หรือไม่ ถ้าไปได้สุด ก็ตัดเรื่อง paralysis ทิ้งไป แล้วไปดูเรื่องระบบการทำงานร่วมกันของสองตาต่อ ซึ่ง test ที่เกี่ยวข้องกับการตรวจกล้ามเนื้อตาก็เริ่มทำตั้งแต่การทำ cover test ทั้ง cover-uncover (เพื่อหาตาเหล่) และ alternate cover test (เพื่อหาเหล่ซ่อนเร้น) ซึ่งขั้นตอนนี้สามารถทำการวัดมุมเหล่ด้วย prism bar ได้ หรือจะหามุมด้วย VonGrafe’s techniqe ก็ได้เช่นกัน และทำการ recheck มุมเหล่แบบเหล่ลอยสูงต่ำหรือ hyper-phoria ด้วย Maddox Rod ดูแรงเหลือบของกล้ามเนื้อตาด้วย BI / BO /Supra/ Infra vergence แล้วทำการเช็คการรวมภาพด้วย Worth-4-dot ก็สามารถใช้ในการตรวจวิเคราะห์การมองเห็นได้เช่นกัน

อาการ

คนที่มีด้วยภาพซ้อนมักจะมาพร้อมอาการปวดศีรษะ ปวดเบ้าตา เมื่อยตา ล้าตา เครียดบริเวณเบ้าตา แสบตา แพ้แสง ง่วงนอนตลอดเวลา ไม่สบายตา ตาปรือๆ ช้ำ ๆ แดงๆ ไม่สดใส เหมือนนอนไม่ค่อยพอ ซึ่งเป็นสัญญาณบ่งชี้ของระบบที่ถูก stress ตลอดเวลา

แต่ภาพซ้อนมักไม่เกิดกับคนที่ตาเหล่ (tropia) เพราะสมองได้ตัดสัญญาณตาข้างที่เหล่ทิ้ง (suppress) ทำให้คนไข้เห็นด้วยตาข้างเดียว คือข้างที่ไม่เหล่ ทำให้คนตาเหล่ไม่เห็นภาพซ้อนและไม่มีปัญหาดังกล่าวมาข้างต้น

“ภาพซ้อน” กับ “ภาพมีเงาซ้อน” ต่างกันอย่างไร

แต่กระนั้นก็ตาม ก็มีซ้อนอีกประเภทหนึ่งคือ ปิดตาข้างเดียวก็ซ้อน แต่ซ้อนลักษณะนี้จะเป็นการซ้อนในลักษณะที่ว่า มีภาพที่ชัดและมีเงามัวซ้อนๆร่วมอยู่ด้วย ซึ่งเกิดจาก refractive error อยู่ที่ยังไม่ได้แก้ไข หรือแก้ไขไม่หมด หรือถูก induce ขึ้นมาจากการเพ่งของเลนส์ตาเช่น lenticular astigmatism เป็นต้น

ดังนั้นคำว่า “ภาพซ้อน” ในความหมายของคนไข้บางคนอาจจะหมายถึง “ภาพมีเงาซ้อน” ที่เกิดจาก refractive error แต่ไม่ใช่เป็นเรื่อง binocular vision ก็เป็นได้ ซึ่งมีสาเหตุจาก คนไข้มีสายตาเอียงที่ยังไม่ได้แก้หลงเหลืออยู่ ( uncorrected residual astigmatism) ทำให้คนไข้เห็นภาพไม่ชัด ในลักษณะที่มีเงามัว ซึ่งอาการลักษณะนี้สามารถแยกจากปัญหากล้ามเนื้อตาได้ด้วยให้คนไข้ปิดตามองทีละข้าง ถ้ามองด้วยตาข้างเดียวแล้วยังซ้อนอยู่ ก็จะบ่งบอกว่าคนไข้มีสายตาเอียงที่ยังไม่ได้แก้ ซึ่งก็คงต้องกลับไปแก้ refractive error ให้สำเร็จเสียก่อนแล้วค่อยมาดูเรื่อง binocular vision ซึ่งก็ต้องไล่ดูตั้งแต่ clock chart / retinoscopy / monocular subjective Jackson cross cylinder etc.

แต่ก็มีเหมือนกันที่คนไข้มีปัญหาร่วมทั้งสองอย่างเลยก็เป็นไปได้ คือมีทั้งสายตาเอียงและปัญหากล้ามเนื้อตาร่วมกัน อย่างที่กล่าวไว้แล้วข้างต้น แต่ก็ต้องแก้สายตาให้เรียบร้อยเสียก่อน ค่อยมาสนใจเรื่องการรวมภาพของสองตา

ภาพซ้อนเกิดขึ้นได้อย่างไร

คนที่ตาดีๆ ทั้งชัดและภาพไม่ซ้อน ก็คงไม่ค่อยเข้าใจอารมณ์ของคนที่มีปัญหาภาพซ้อนสักเท่าไหร่ แต่ถ้าอยากจะรู้ด้วยประสบการณ์ของตัวเองก็ให้เอานิ้วดันลูกตาผ่านผิวเปลือกตานิดๆดู ก็จะเห็นว่า โลกที่เราคิดว่ามีใบเดียวนั้น เกิดจากโลกสองใบจากตาข้างขวาและซ้ายมารวมกัน และเมื่อเราเอานิ้วไปดันข้างหนึ่ง ก็จะเห็นได้เลยว่า ถ้ามุมตาเปลี่ยน และ ทำงานไม่ประสานกัน ก็จะเกิดภาพซ้อนขึ้นมา แต่คนที่ภาพซ้อนเขาซ้อนโดยไม่ต้องเอานิ้วไปดันและซ้อนตลอดเวลา

ดังนั้น เมื่อตามี 2 ข้าง โลกที่เห็นจึงเป็นโลกที่เห็นจากตาข้างซ้ายและตาข้างขวา ซึ่งเป็นโลกคนละใบที่อิสระต่อกันและเมื่อลองปิดตาสลับดูทีละข้างเราก็จะเห็นได้ชัดเจนว่า ภาพที่เห็นนั้น ไม่เหมือนกัน 100 % เพราะลานสายตานั้นมีลักษณะของมุมกว้างที่ไม่เหมือนกัน

ลานตา (visual field) ด้านจมูกจะเห็นได้แคบกว่าลานด้านหู และตาแต่ละข้างจะไม่เห็นลานตาด้านหู (temporal field) ของตาอีกข้างหนึ่ง แต่ลานตาด้านจมูก (nasal field) นั้นเราจะเห็นได้ด้วยตาทั้งสองข้าง

ลานตาด้านจมูก (nasal field) ที่ตาทั้งสองต่างก็เหมือนเหมือนๆกัน นี้เองเป็นตัวกระตุ้นให้สมองเชื่อว่า “ภาพที่เห็นจากตาแต่ละข้างนี้ ถ้ามีความคล้ายกันขนาดนี้ก็น่าจะเป็นภาพเดียวกัน และถ้าใช่ดังนั้นแล้ว ก็จงไปบอกกล้ามเนื้อตาให้บังคับลูกตาแต่ละข้างให้มองไปยังวัตถุเดียวกันนี้เถิด”

ส่วนกล้ามเนื้อตา (extra ocular muscle) ที่ทำหน้าที่เหมือนนายท้ายคุมหางเสือเรือในการจัดทิศทางการเคลื่อนที่ของตำแหน่งลูกตา เมื่อมีพระบัญชาการมาจากสมองแล้วก็ต้องทำตามคำสั่ง คือบังคับให้ตาตรง มองไปทางไหนก็ไปด้วยกันทั้งตา เพื่อที่จะ alignment ให้ภาพที่วิ่งเข้ามาในตานั้นตกลงบนจุดคู่สมกันบนจุดรับภาพ (retinal corresponding points) จึงเกิดภาพเดียวที่คมชัดและไม่ซ้อน เรียกว่า clear single and binocular vision ( แต่ละจุดบนเรตินาของตาแต่ละข้าง จะมีจุดคู่สมของมันอยู่ ถ้าโฟกัสจากตาแต่ละข้างไม่ได้ตกอยู่บนพื้นที่ของจุดคู่สมนั้น ก็จะเกิดเป็นภาพซ้อนขึ้นมา )

แต่ถ้าหากว่า “สารพระบัญชา” จากสมองส่งไปไม่ถึงนายท้าย อาจจะด้วยการตีบคอดของสายสัญญาณ จากการกดทับเช่น มีก้อนเนื้อ หรือ เส้นเลือดโป่งพอ หรือมีการอุดตันของเส้นเลืด หรือว่า สายสัญญาณฉีกขาดเสียหายจากอุบัติเหตุ สารที่ส่งไปไม่ถึงนายท้าย หรือแม้ว่า ไปถึงแล้ว แต่นายท้ายไม่มีแรงพายบังคับทิศทางเรือ ก็จะไม่สามารถบังคับทิศของลูกตาไปตามที่สมองต้องการได้ เมื่อมุมไม่ได้ คนไข้ก็จะเห็นเป็นภาพก็ซ้อนขึ้นมาเรียกว่า diploia

หน้าที่ทัศนมาตร

หน้าที่ทัศนมาตรคือ จำแนกแยกแยะว่า คนไข้นั้นเกิดภาพซ้อนจากส่วนไหน และ มุมตานั้นเพี้ยนไปจากทิศทางที่เหมาะสมนั้นเป็นมุมองศาตาเท่าไหร่ ซึ่งวัดมุมออกมาเป็นปริซึม และหาสาเหตุว่า มีเหตุมาจากอะไร ซึ่งอาจะต้องส่งให้แพทย์ที่เชี่ยวชาญช่วยค้นหารอยรอยโรคดู อาจจะมีโรคบางอย่างเกิดขึ้นภายในสมองซึ่งอาจต้องทำ MRI ,CT-Scan หรือ หาหมอประสาทจักษุ Neuro-Ophthalmologist ให้ช่วยวินิจฉัยให้ โรคประจำตัวบางชนิดก็ส่งผลเช่น ไทรอยด์ โรค miasthenia gravis โรค auto-immune บางชนิด

ถ้ามั่นใจว่าไม่มีโรคแทรกซ้อนอย่างอื่นที่เป็นต้นเหตุแล้ว ก็พิจารณาจ่ายเลนส์ปริซึมเพื่อทำการรักษา ซึ่งบางเคสก็ง่ายเพียงแค่แก้สายตาให้ถูกต้องก็หายเหล่เช่น accommodative esotropia หรือ บางคนอาจจะเหล่เพราะกล้ามเนื้อตาก็ต้องผ่าตัด คนมีก้อนเนื้อกดทับก็ต้องไปเอาออกก่อน ซึ่งเป็นงานที่ต้องบูรณาการกันหลายๆฝ่าย ดังนั้นหน้าที่สำคัญของทัศนมาตร คือการช่วยคัดกรองคนไข้ เพื่อให้ไปหาผู้เชี่ยวชาญ ได้ถูกต้อง ถูกคน ถูกเวลา และทำการรักษาแก้ไขในงานของตนได้อย่างมีประสิทธิภาพ

Caution

อย่างไรก็ตาม การตรวจ binocular ข้างต้นที่กล่าวมานี้ จะไม่มีประโยชน์อะไรเลยถ้าหากว่า refractive error ของคนไข้นั้นไม่ได้รับการแก้ไขให้ถูกต้อง และ refractive error จะแก้ไขให้ถูกเป็นไปได้ยากมาก ถ้าหากว่า ห้องตรวจไม่ได้ความลึกมาตรฐาน 6 เมตร ประกอบจนเครื่องมือที่ได้มาตรฐานและความชำนาญของผู้ตรวจวัด ซึ่งก็มีอยู่ไม่มาก จึงไม่แปลกที่การแก้ไขระบบการมองเห็นในบ้านเรา ยังมาไม่ถึง visual function ทำให้คนไข้ภาพซ้อน ถูกปล่อยปละละเลยดังกล่าวมาข้างต้น

อีกนัยหนึ่ง เมื่อห้องตรวจไม่ได้ 6 เมตร คือตื้นกว่า ก็จะทำให้ vergence ของคนไข้นั้นไม่ได้อยู่ในตำแหน่ง primary gaze คือมองตรงไปในระยะไกล แต่จะเกิดการเหลือบตาเข้ามา ยิ่งชาร์จที่ใว้ตรวจอยู่ใกล้เท่าไหร่ ก็จะเกิดมุมเหลือบตาที่มากขึ้นเท่านั้น ดังนั้นก็ไม่มีประโยชน์อะไรในการตรวจหามุมเหล่ เพราะมีมุมเหลือบเกิดขึ้นตั้งแต่ยังไม่ได้เริ่มหามุม

ดังนั้น ห้อง 6 เมตร เป็นเรื่องของปัจจัยอย่างน้อยที่สุด ที่สะท้อนถึงความเข้าใจของผู้ให้บริการ ว่ามีความเข้าใจเกี่ยวกับระบบการมองเห็นมากหรือน้อยแค่ไหน ถ้าเรื่องพื้นฐานยังไม่เข้าใจ เรื่องที่ใหญ่กว่านี้ก็คงไม่ต้องพูดถึงเช่นกัน แม้จะเลี่ยงบาลีด้วยเรื่องอะไรก็ตามแต่ แต่ science ก็คือ science ดังนั้นผู้รับบริการที่ใส่ใจสุขภาพตัวเองจึงควรมองหาผู้ที่มีความรู้ความเชี่ยวชาญและชำนาญการ และ ผู้ให้บริการก็ควรทำให้ถูกต้อง เพื่อยกระดับมาตรฐานวิชาชีพให้สูงขึ้นไป

แนวทางการแก้ไข

การแแก้ไขนั้นขึ้นอยู่กับ ปริมาณของมุมเหล่ บางมุมที่มีกำลังกล้ามเนื้อตาน้อยเช่นในแนว hyperphoria ถ้าเป็นมากๆ อาจต้องพิจารณาผ่าตัดกล้ามเนื้อตา แต่ถ้ามีไม่เกิน 10 ปริซิม ก็สามารถใช้เลนส์ในการแก้ไขได้ ส่วนมุมเหล่ในแกนอื่นๆ อาจพิจารณาฝึกบริหารกล้ามเนื้อตาหรือจ่ายปริซึมได้ตามสมควร

แต่อย่างไรก็ตามแต่ สิ่งที่ต้องรู้คือ refractive error ที่ไม่ได้รับการแก้ไข ทำให้เกิดปัญหา binocular vision ตามมา เช่น การตรวจพบว่าคนไข้มี esophoria บางทีคนไข้อาจไม่ได้มีจริงๆ แต่คนไข้มี hyperope อยู่ และมี High AC/A เกิด convergenc excess ตามมา ดังนั้นถ้าเรา corrected hyperope ก็อาจทำให้ esophoria คนไข้นั้นหายไปได้เลย โดยไม่ต้องทำอะไร

ดังนั้น ก่อนจะแก้ด้วยการทำ Visual training หรือจ่ายปริซึม ต้องให้มั่นใจว่า คนไข้ได้รับการแก้ไข refractive error จนหมดแล้ว และถ้าใครที่ยังเข้าใจว่า ทัศนมาตรคือคนวัดแว่น ก็ให้ไปทำความเข้าใจเสียใหม่ เพราะงานทัศนมาตรแท้จริงคืองาน binocular vision ซึ่งหมายถึงว่า refraction ได้แก้ไขอย่างสมบูรณ์ดีแล้ว และ ทำให้ระบบการมองสองตาทำงานได้สมบูรณ์และมีประสิทธิภาพสูงสุด

ผ่าดีไหม

การพิจารณาผ่าตัดกล้ามเนื้อตานั้น หมอจะพิจารณาจากมุมเหล่ว่ามากพอที่จะผ่าหรือไม่ เนื่องจากการผ่าด้วยการตัดกล้ามเนื้อให้สั้นลงเพื่อเพิ่มแรงกล้ามเนื้อบางมัด หรือ การร่นจุดยึดเพื่อลดแรงตึงบางมัดนั้น การผ่าตัดเพียง 1 มม. นั้นจะไปเพิ่มหรือลดแรงค่อนข้างมาก ดังนั้นถ้ามุมน้อยๆ จะกะปริมาณการผ่าได้ยาก หมอจึงมักแนะนำผ่าในคนไข้ที่มีมุมเหล่มากๆ เช่นมากกว่า 20 prism ขึ้นไป หลังผ่าไปแล้วเหลือมุมเหล่บ้างก็แก้ด้วยปริซึมต่อไป

เคยมีเคสคนไข้ hyperphoria 12 BDOD มาด้วยอาการคอเอียง เมื่อยคอ อ่านหนังสือไม่ได้เพราะเป็น presbyopia ต้องการทำโปรเกรสซีฟ แต่เมื่อจัดคอให้ตรงเพื่อทำการตรวจสายตา คนไข้กลับพบว่าเป็นภาพซ้อน ตรวจออกมาได้ 12 BDOD R-hyper จึงแนะนำให้ไปปรึกษาหมอเพื่อผ่ากล้ามเนื้อตา เนื่องจากเห็นว่ามุมเหล่มากเกินกว่าที่จะจ่ายปริซึมได้ ซึ่งทำได้เพียง 10 ปริซึม ซึ่งหลังผ่าตัด คนไข้ก็ยังคงมี 12 BDOD อยู่ ไม่สามารถลดมุมเหล่ได้ จึงต้องจ่ายให้คนไข้ท่านนั้น 10 prism (5BDOD/5BUOS) สามารถทำโปรเกรสซีฟเลนส์ได้ ใช้ชีวิตได้ปกติ เหลือคอเอียงเล็กน้อย แต่ดีกว่าเดิมมาก

ดังนั้น ทางเลือกในการผ่าตัดนั้น หมอจะพิจารณาขนาดของมุมว่ามากพอไหมเป็นสำคัญ ถ้ามุมน้อยกว่า 10 ควรจ่ายปริซึม เป็นทางเลือกที่เหมาะสมกว่า

สิ่งที่ควรคำนึงเมื่อต้องใช้ปริซึม

โครงสร้างเลนส์ที่ดีมากพอ ควรจะเป็นตัวแปรลำดับที่หนึ่งที่จะต้องคำนึงถึงเมื่อต้องใช้ปริซึม เนื่องจากผลกระทบของปริซึมต่อโครงสร้างเลนส์นั้นจะทำให้เกิด aberration ค่อนข้างมาก ดังนั้นถ้าโครงร้างเลนส์พื้นฐานไม่ดีพอ จะทำให้มี aberration มาก ยิ่งเมื่อรวมกับภาพเบี้ยวบนโปรเกรสซีฟด้วยแล้ว อาจะทำให้คนไข้ไม่สามารถปรับตัวกับเลนส์โปรเกรสซีฟได้

เรื่องต่อมาคือน้ำหนัก เนื่องจากปริซึมนั้นมีความหนาที่ฐานปริซึม และบางที่ยอดปริซึม ให้นึกถึงพีระมิด ถ้าแว่นวงเล็กๆ ก็ตัดเอาเฉพาะยอดพีระมิดมาใช้เลนส์ก็จะบาง แต่ถ้าแว่นวงใหญ่ๆ ก็ต้องเอาพีรามิดทั้งลูก เลนส์ก็จะหนา แต่ให้ฟังก์ชั่นเดียวกัน ดังนั้น กรอบที่ควรเลือกควรเป็นกรอบขนาดเล็กๆ เมื่อต้องจ่ายปริซึมเกิน 2 prismและสายตาที่เป็นบวกซึ่งขอบจะบางกว่าศูนย์กลางนั้น ควรใช้เป็นกรอบเต็มเนื่องจากจะได้ปล่อยให้ขอบบางสุดได้ ถ้าเป็นเซาะร่อง หรือ เจาะ อาจจะบางสุดไม่ได้เนื่องจากต้องมีความหนาพอที่จะเจาะ ดังนั้นเรื่องกรอบก็สำคัญ

เรื่องการฝนประกอบก็สำคัญ เพราะจะต้องทดเซนเตอร์ใหม่จาก PD/Fitting Hight เดิม เช่นลดขนาด monocular PD ลงในแว่นที่มีปริซึม base out หรือ เพ่ิม monocular pd ให้กว้างขึ้นในแว่นที่มี prism base in ถ้ามีปริซึมในแนว vertical ก็จะต้องปรับ FH ข้างหนึ่งสูง ข้างหนึ่งต่ำ จาก FH เดิม ตามการคำนวณ ซึ่งโดยปกติ ผู้ผลิตเลนส์จะ note มาให้เสร็จสรรพ ว่าจะต้องทดไปเท่าไหร่

ดังนั้น ถ้าไม่ได้ทำ monocular PD / FH มาตั้งแต่ต้น เรื่องนี้ก็หมดความหมาย เพราะถ้างานจะหยาบขนาดนั้นก็อย่ามาคุยกันเรื่อง binocular vision เช่นกัน

ดังนั้น ทัศนมาตรจะทำการแก้ไขรักษาในส่วนที่สาเหตุนั้นไม่ได้เกิดมาจากโรค เช่นการจัดตำแหน่งภาพใหม่ให้เหมาะสมกับตำแหน่งตาด้วยเลนส์ปริซึม หรือจะให้คนไข้ไปฝึกกล้ามเนื้อตาเพ่ิมเติมเพื่อเพิ่มแรงเหลือบในบางมุมเช่น เพิ่มแรงกล้ามเนื้อในการเหลือบเข้าในการแก้ไขปัญหาคนไข้เหล่ออกซ่อนเร้นเป็นต้น

ทิ้งให้คิด

คำถามที่น่าชวนให้สงสัยคือจริงๆแล้ว มีผู้ที่ให้บริการตรวจวัดสายตาในประเทศไทยมีกี่คนที่ใส่แว่น และ แว่นที่ใส่นั้นเป็นค่าที่ corrected กี่คน ส่วนคนที่ไม่ใส่แว่น ที่ไม่ใส่เนื่องจากไม่มีปัญหาสายตาจริงๆ หรือ เพียงเพราะว่าสามารถทนกับปัญหาสายตาที่เป็นอยู่ได้ เช่น มี hyperopia แล้วไม่ยอมแก้ไขหรือบางคนยังใส่แว่นที่ over / under correction กันอยู่ แต่ก็เห็นว่ายังคงมีชีวิตอยู่ แล้วสรุปเองว่า correction หรือ uncorrected น่าจะไม่ถึงกับทำให้ใครเสียชีวิต

ด้วยแว่นไม่เคยทำใครเสียชีวิตนี้ เราจึงเห็นว่ามีร้านขายแว่นเกิดใหม่อยู่เต็มไปหมด ราวกับร้านสะดวกซื้อ ซึ่งคนที่ทำหน้าที่วัดก็มีความหลากหลายมาก ตั้งแต่ระดับที่ไม่รู้เรื่องอะไรเลย วัดแว่นเลื่อนลอยย้ายที่ไปเรื่อยๆ มีทั้งแบบที่ผ่านการเรียนการสอนแบบหลักสูตรระยะสั้นมา มีทั้งแบบเรียนสายตรงมาอย่างทัศนมาตร ตลอดจนถึงผู้ประกอบวิชาชีพเวชกรรม ทำให้มาตรฐานของการให้บริการด้านสายตาในประเทศที่กำลังพัฒนาอย่างประเทศไทยจึงมีความหลากหลายกันแบบสุดขั้ว ตั้งแต่ดีใจหาย จนระดับที่ใช้ไม่ได้เลย ก็เพราะกฎเกณฑ์ในการกำหนดผู้มีความสามารถในการทำได้นั้น ไม่เคยมี

ถ้าถามว่า ผู้ที่ไม่มีความรู้ด้านตาเลยสามารถเปิดร้านแว่นได้หรือไม่ ก็คงตอบว่า “สามารถทำได้” เพราะกฎหมายไม่เคยออกมาควบคุมเรื่องนี้ จึงทำผิดได้โดยไม่ผิดกฎหมาย แต่ทำได้ดีหรือไม่ ก็ตอบได้อย่างไม่ต้องคิดว่า “ทำดีได้ยาก”และถ้าถามต่อไปว่า “จะต้องทำอย่างไร” ก็ตอบว่า “จะทำอย่างไรดี” ก็คงตอบว่า “ก็ให้ทำไป ใครอยากทำอะไรก็ทำไป เพราะผู้บริโภคในยุคปัจจุบันมีข้อมูลข่าวสารมากพอ ที่จำจำแนกแยกแยะว่าอะไรดี อะไรไม่ดี อะไรใช้ได้ อะไรใช้ไม่ได้ ก็ให้เกิดการคัดสรรตามธรรมชาติเป็นผู้คัดเลือก”

แต่ทัศนมาตร มีพันธกิจสำคัญอย่างหนึ่งคือ ยกระดับมาตรฐานกรทำงานในระดับวิชาชีพ เพื่อเพิ่มคุณภาพชีวิตของคนไทย ให้ได้รับบริการที่ปลอดภัยจากผู้ที่มีความรู้ความเชี่ยวชาญแท้จริง ทัศนมาตรจึงไม่ควรหยุดแค่วัดสายตาเพื่อขายแว่น แต่ต้องไปให้ถึงการทำงานของระบบการมองสองตาที่สมบูรณ์แบบ และสามารถสกรีนหาความผิดปกติของกายภาพและรอยโรคที่เกี่ยวข้องกับสุขภาพดวงตาหรือให้คำแนะนำเกี่ยวกับสุขภาพโดยรวม และส่งต่อเคสที่มีพยาธิสภาพให้กับผู้ประกอบวิชาชีพเวชกรรมให้ถูกต้องและทันเวลา ก็จะได้เป็นผู้ที่ชื่อว่า “สัมมาอาชีวะ” และทำหน้าที่ตนได้สมบูรณ์ ก็จะนำไปสู่ความเจริญรุ่งเรืองในวิชาชีพต่อไป