case study 49 : แก้ไข สายตายาวแต่กำเนิด + สายตาคนแก่ +เหล่ซ่อนเร้นลอยสูงต่ำ ด้วยโปรเกรสซีฟ

Case Study

เรื่อง การแก้ไข สายตายาวมองไกลหลังผ่าตัดต้อกระจก สายตายาวดูใกล้ และตาเหล่ซ่อนเร้นแนวดิ่ง ด้วยโปรเกรสซีฟ

treatment of Mixed Compound Hyperopic Astigmatism + Presbyopia + Hyperphoria by progressive lens

By dr.loft

Public 23 พฤษภาคม 2564

Case History

เรื่องราวในวันนี้เป็นเรื่องราวของคุณปู่ วัย 72 ปี ที่ยังดูแข็งแรง เดินเหินคล่องแคล่วและได้ทำการผ่าตัดต้อกระจกมาเรียบร้อยแล้ว เมื่อ 2 ปีก่อน ซึ่งหมอนัดตรวจสุขภาพตาทุกๆครึ่งปี

ล่าสุดที่ไปตามหมอนัด หมอก็ไม่ได้บอกว่ามีความผิดปกติทางกายภาพอะไร แต่คนไข้มีปัญหาอย่างหนึ่งคือ แพ้แสงแดดในเวลากลางวันที่มีแดด สู้แสงไม่ได้ ต้องใส่แว่นตาดำตลอดเวลาแม้ในที่ร่มและอีกอาการคือรู้สึกว่าจะมึนๆ ตื้อๆ ไม่สดใส แต่ไม่ถึงกับปวดหัวหรือภาพซ้อน แค่พอรำคาญๆ

สุขภาพปัจจุบันนั้นมีประวัติผ่าตัดหัวใจ ด้วยการใส่บอลลูนขยายหลอดเลือด มีความดันเลือดสูง มีเรื่องต่อมลูกหมากโต และแพ้อากาศเวลาอากาศเปลี่ยนจะมีอาการจามอยู่บ้าง ซึ่งปล่อยให้หายเอง

ใช้ชีวิตทั่วไป ดูมือถือ อ่านหนังสือ ดูคอมพิวเตอร์ทั่วไป สบายๆ

Refraction

Retinoscopy

OD +0.75 -1.57 x 90 VA 20/20

OS +1.25 -1.75 x 90 VA 20/20

Monocular subjective

OD +1.00 -1.25 x 85 VA 20/20

OS +0.75 -2.00 x 85 VA 20/20

BCVA (on phoropter)

OD +1.00 -1.25 x 85 VA 20/20

OS +0.75 -2.00 x 85 VA 20/20

BCVA (fine tuning on trial frame )

OS +1.00 -1.50 x 90 VA 20/15

OS +0.75 -2.00 x 85 VA 20/15

Functional : Vergence and Accommodation @ 6 m.

Horz.phoria : 2.5 BI (norm)

Vert.phoria : 3 BUOS (Right-Hyperphoria) w/ VonGrafe’s technique

: 2.5 BUOS (R-hyperphoria) w/ Maddox rod (free space)

Functional : vergence and accommodation @ 40 cm

BCC : +2.25 D

NRA/PRA : +0.75 D /-0.75 D (rely BCC)

Assessment

1.mixed compound hyperopic astigmatism OD and OS

2.Right Hyperphoria

3.Presbyopia

Treatment Plan

1.Full Rx

OS +1.00 -1.50 x 90

OS +0.75 -2.00 x 85

2.prism Rx : 1.25 BDOD /1.25 BUOS

3.Add Rx : +2.25D

treatment product

Rodenstock Multigressiv MyView 2 CMIQ2 Gray w/ Solitaire protect plus 2 x-clean

Result

“time is Zero for adaptation” ไม่มีความรู้สึกว่าจะต้องปรับตัวใดๆกับโครงสร้างโปรเกรสซีฟ โครงสร้างปริซึม และ full correction ของค่าสายตาที่ตรวจได้

Analysis

แพ้แสง

อาการแพ้แสง สู้แสงไม่ได้ นั้นมีความสำพันธ์โดยตรงกับปัญหาสายตาเอียง ซึ่งอาการแพ้แสงจริงๆนั้นอาจไม่ใช่การแพ้แสงจ้าโดยตรง แต่เป็นอาการแพ้แสงที่ไม่เป็นระเบียบอันมีเหตุจาก refractive error ที่ยังไม่ได้แก้ไข โดยเฉพาะกับสายตาเอียงและสายตาสั้น เช่นคนไข้ท่านนี้ต้องใส่แว่นตาดำตลอดเวลาแม้ว่าอยู่ในบ้านที่มีแสงเล็กน้อย ก็จะรู้สึก comfort กว่าถ้าใส่แว่นตาดำ ซึ่งดูแล้วผิดธรรมชาติของการแพ้แสงทั่วไป

ตัวอย่างหนึ่งที่เห็นได้ชัดเช่น เวลาเราอ่านหนังสือพิมพ์บางหน้าที่พิมพ์มาไม่ดีแล้วเกิดเป็นตัวหนังสือซ้อนกันนั้น เราจะรู้สึกว่าแสบตา น้ำตาไหล ทนอ่านจบหน้าไม่ได้ และเมื่อเราเร่งแสงให้สว่างขึ้น ตัวหนังสือที่มีเงาซ้อนนั้นก็ถูกเร่งให้เกิดซ้อนที่ชัดเจนขึ้น สมองเราก็ยิ่งรู้สึกต่อต้านและไม่สามารถทนอ่านต่อไปได้ ผมได้เอาตัวอย่างภาพซ้อนที่เกิดจากสายตาเอียงมาให้อ่านดูเป็นตัวอย่าง

จากรูปตัวอย่างด้านบน จะเห็นชัดเจนว่า เราจะไม่อยากอ่าน แม้ว่าจะอ่านได้ก็ตาม เพราะเรารู้สึกว่าไม่สบายตา แสบตา มึนๆงงในสมอง ซึ่งคนที่มีปัญหาสายตาเอียงและไม่ได้รับการแก้ไข ก็จะเห็นทุกอย่างเหมือนตัวอย่างข้างต้น และถ้าเราเร่งความสว่างหน้าจอให้สว่างมากขึ้น เงาเหล่านี้ก็จะชัดมากขึ้น ยิ่งทำให้เราปวดหัวมากขึ้น ทั้งๆที่ก็แค่ภาพซ้อน แต่สมองไม่ชอบคลื่นไฟฟ้าที่ซ้อนเพราะยากต่อการตีความ นำไปสู่อาการพยายามเลี่ยงที่จะอ่าน เลี่ยงที่จะเห็น ด้วยการลด contrast เช่นการใส่แว่นดำแม้ในร่ม เป็นต้น

ดังนั้นอาการที่ว่าแพ้แสงนั้น ส่วนหนึ่งจึงอาจไม่ได้เกิดจากความเข้มข้นของปริมาณแสงที่มากเกินไปเพียงอย่างเดียว แต่เป็นคลื่นไฟฟ้าเคมีที่ถูกส่งจากจอประสาทตาไปยังสมองนั้นไม่เป็นระเบียบอันเป็นผลจาก refractive error ที่ไม่ได้แก้ไข ทำให้สมองต้องทำงานหนักในการตีความ เกิดความรู้สึกไม่ comfort ขึ้นมา ทำให้สมองไม่อยากเห็น แล้วสั่งให้เราไม่สู้แสงหรือหลบแสง

ซึ่งอาการข้างต้นนี้ เราจะเห็นได้ว่า หลายๆคนที่รู้สึกว่าตัวเองแพ้แสงแล้วไปซื้อแว่นกันแดดมาใส่ แต่ก็ยัง complain ว่ามีปัญหาแพ้แสง แสบตาอยู่ เพียงแต่รู้สึกว่าสบายกว่าถ้าใส่แว่นกันแดด และก็มีคนจำนวนมากที่ปัญหาสายตาได้รับการแก้ไขเป็นอย่างดีแล้วไม่เคยรู้สึกว่าตัวเองมีปัญหากับแสงแดด

ดังนั้นในการพิจารณาจ่ายเลนส์กันแดดให้คนไข้นั้น ถ้าคนไข้มาด้วยอาการแพ้แสง ควรทำการตรวจหาปัญหาสายตาของคนไข้ดูทุกครั้งว่ามี refractive error อยู่หรือไม่ ถ้ามีก็แก้ไขให้เรียบร้อย และสั่งเลนส์ที่มี prescription พร้อมทำสีตามความประสงค์การใช้งานของคนไข้ หรือ เลือกใช้เป็นเลนส์เปลี่ยนสีตามยูวีในแสงแดดได้เช่นกัน

Hyperphoria

ปัญหาตาเหล่ซ่อนเร้นนั้น ถ้าไม่สังเกตและไม่ตรวจเราจะไม่มีทางเจอต้นเหตุของปัญหา เพราะอาการแสดงนั้นไม่ได้ตรงไปตรงมาอย่างปัญหาสายตา แต่เป็นปัญหาในเรื่องประสิทธิภาพในการใช้สายตาต่ำกว่าปกติ ทำให้ไม่สามารถใช้ตาทำงานได้เต็มที่ และหลายครั้งที่คนไข้คุ้นชินอยู่กับปัญหากล้ามเนื้อตาจนคิดว่าปัญหานั้นไม่เกี่ยวข้องกับดวงตา เนื่องจากสิ่งเดียวที่เป็นความผิดปกติของการมองเห็นที่คนไข้สามารถสังเกตุได้เองคือ refractive error ซึ่งคนไข้จะรู้ได้ว่าชัดหรือไม่ชัดเมื่อเทียบกับคนอื่น

แต่ในส่วนของระบบการทำงานร่วมกันของตาทั้งสองข้างนั้น เป็นเรื่องของประสิทธิภาพการทำงาน เช่น เห็นภาพซ้อนอาจจะซ้อนตลอดเวลาหรือเป็นๆหาย ปวดหัว ปวดตึงๆ มึนๆ เครียดๆ บริเวณดวงตา กลางศีรษะ และท้ายทอย เมารถ บ้านหมุน ไม่สามารถที่จะดูอะไรได้นานๆ ง่วงนอน อ่านหนังสือกระโดดบรรทัด คอเอียง เป็นต้น ซึ่งอาการทั้งหมดที่กล่าวมาข้างต้น ถ้าคนไข้มองเห็นชัดเจน คนไข้ก็อาจจะไม่ได้คิดว่าตัวเองมีปัญหาและถ้าไปหาหมอที่ไม่ตรงโรคก็อาจจะได้รับการวินิจฉัยว่าปกติก็เป็นได้

ดังนั้น การตรวจ binocular function ทั้งระบบ vergence และ ระบบ accommodation ควรจะถูกตรวจแบบ Routine check เพื่อตรวจหาความผิดปกติที่อาจจะมีซ่อนอยู่ ตัวอย่างเช่น เราอาจจะสังเกตเห็นว่าคนไข้คอเอียง ตรวจแล้วเจอเหล่ซ่อนเร้นชนิดตาลอยสูงต่ำไม่เท่ากัน (hyperphoria) หรือ ตรวจ NFV / PFV แล้วได้ค่าที่ต่ำผิดปกติ หรือ Supra-vergence /Infra-vergence ไม่บาลานซ์ เหล่านี้ก็จะสามารถเป็นตัวบ่งชี้ได้ว่าคนไข้มีปัญหาตาเหล่ซ่อนเร้นในแนวสูงต่ำ

ซึ่งเหล่ซ่อนเร้นในแนวสูงต่ำนี้นั้น สามารถแก้ไขง่ายได้ด้วยการสั่งแลปขัดโครงสร้างของปริซึมเข้าไปในเลนส์ด้วย และ เทคโนโลยีเลนส์สมัยนี้นั้นมีความละเอียดซับซ้อนของเทคนิคการขัดที่สูงมากๆ อยู่ที่ว่าเราจะสามารถหาความผิดปกติได้ถูกต้องครบถ้วนหรือไม่ ถ้าเราทำถูกต้อง คนไข้ก็จะได้รับประโยชน์จากการรักษาด้วยเลนส์ของเราอย่างเต็มประสิทธิภาพ เท่าที่สังเกตตลอดช่วงเวลาการทำงานมา 7 ปีนั้น ถ้าคนไข้ส่วนใหญ่สามารถปรับตัวกับเลนส์โปรเกรสซีฟคู่ใหม่ตั้งแต่ทันทีที่ใส่หรือช้าหน่อยก็ 2-3 วัน แต่ส่วนน้อยที่ต้องนานถึง 1 สัปดาห์ กับเลนส์โปรเกรสซีฟเลนส์ที่ได้มาตรฐาน ดังนั้นถ้าเกิน 10 วัน จึงไม่ใช่เรื่องปกติของเลนส์ในปัจจุบัน น่าจะมีอะไรที่ผิดอยู่

ทิ้งท้าย

ในการทำงานโดยทัศนมาตรนั้น สิ่งสูงสุดก็คงจะเป็นในส่วนของเรื่อง neurophysio-optic ว่ากระบวนการในการเห็นมันเริ่มที่อะไร แสงเดินทางอวัยวะต่างๆในลูกตาตั้งแต่ ชั้นน้ำตา กระจกตา น้ำในช่องลูกตา เลนส์แก้วตา วุ้นในตาแล้ว เกิดการโฟกัสอย่างไรที่จอประสาทตา ณ บริเวณจุดรับภาพ (fovea) และ เซลล์รับภาพมีการเปลี่ยนพลังงานแสงเป็นไฟฟ้าเคมีอย่างไร และส่งไปอย่างไรจากตาแต่ละข้างไปยังสมอง มีการ cross สัญญาณกันอย่างไร มีการปรับแต่งสั้ญญาณไฟฟ้าเคมีอย่างไรและไปยังเนื้อสมองส่วนต่างๆอย่างไร เกิดภาพอย่างไรในสมอง และสมองสั่ง feedback ไปยังก้านสมองซึ่งเป็นระบบประสาทอัตโนมัติเพื่อสั่งงานกล้ามเนื้อตา 6 มัดที่อยู่รอบๆดวงตา เพื่อบังคับทิศทางให้ line of sight ของตาแต่ละข้างไปโฟกัสลงบนจุดคู่สมของเรตินาแต่ละข้าง (retina coresponding point) และอีกส่วนวิ่งไปคุมระบบ accommodation ของเลนส์แก้วตาเพื่อโฟกัสให้ชัด เพื่อให้เกิดการรวมภาพจากสองตาที่สมบูรณ์ที่เรียกว่า clear single and binocular vision เกิดเป็น 3D depth perception ในที่สุด ทั้งหมดนี้คืองานทัศนมาตร ไม่ใช่งานวัดแว่น

สวัสดีครับ

~

ดร.ลอฟท์ O.D,
ทัศนมาตรวิชาชีพ

#Specification

Lens : Rodenstock Multigressiv MyView 1.6 CMIQ 2 Gray Solitaire Protect Plus 2 + extra clean

Frame : LINDBERG Spirit titanium

model : 2171 55#16 , temple 601 140 ,col. GT/GT/GT

ปรึกษาปัญหาที่เกี่ยวข้องกับระบบของการมองเห็น