Case study 51 : treat compound hyperopic astigmatism and presbyopia w / PALs
Case Study
tipic : Optical treatment of compound Hyperopic Astigmatism w/ Presbyopia
By DRLOFT
public ; 2 August 2021
Case history
คนไข้ชาย อายุ 60 ปี มาด้วยอาการอ่านหนังสือไม่ชัด ส่วนมองไกลยังดีอยู่ เคยลองใช้งานเลนส์โปรเกรสซีฟมาหลายครั้งในช่วงเวลาสิบกว่าปีที่ผ่านมา แต่ก็ยังไม่สามารถหาแว่นที่ใช้งานได้จริง ปัจจุบันใช้แว่นอ่านหนังสืออย่างเดียว แต่ก็มีปัญหาเรื่องไม่คล่องตัว ต้องพกแว่น ถอดเข้าถอดออก
อีกปัญหาหนึ่งคือขับรถกลางคืนลำบาก แต่ไม่มีปัญหาในเวลากลางวัน แพ้แสงบ้าง แต่กลางคืนจะฟุ้งและมัวมาก ถ้าไปในที่ที่ไม่คุ้นก็จะต้องใช้ความพยายามมากกว่าปกติ เป็นมานาน
ตรวจสุขภาพตากับจักษุแพทย์เป็นประจำทุกปี ผลการตรวจปกติ
ไม่มีปัญหาปวดหัวหรือเห็นภาพซ้อน
สุขภาพแข็งแรง มีความดันกับเบาหวานเล็กน้อย แต่ไม่ถึงกับต้องทานยา
ใช้สายตาทำกิจกรรมทั่วไป บริหารงาน มีงานประชุมบ้าง เซ็นต์เอกสารบ้าง ขับรถพบคนทั่วไป เล่นมือถื ดูทีวี ฟังเพลงทั่วๆไป
Clinical Finding
Preliminary eye exam
VA ; OD 20/25-1 ,OS 20/20-1
CoverTest : Ortho ,Ortho’
Refraction
Retinoscope
OD +2.00D -1.25 x 95 ,VA20/20
OS +1.25D -0.50 x 90 ,VA20/20
Monocular subjective
OD +2.00 -1.00 x 100 ,VA20/20
OS +1.50 -0.50 x 100 ,VA20/20
BVA (on phoropter)
OD +1.75 -1.00 x 100 ,VA20/15
OS +1.25 -0.50 x 100 ,VA20/15
BCVA ( on free space )
OD +1.75 -0.87 x 96 ,VA20/15
OS +1.25 -0.50 x 100 ,VA20/15
Functional : Accommodation / Convergence @ distant 6 m.
Horz.phoria : 2 BO (
BI-reserve : x/10/0
Vertical Phoria : Ortho
Functional @ 40 cm
Horz.phoria : 2 BI (mild exophoria)
BCC : +1.75
NRA : +1.00D /-1.00D
Assessment
1.compound hyperopic Astigmatism
2.presbyopia
3.mild esohporia
4.Neclear Cataract Suspect
Plan
1.Full Rx
OD +1.75 -0.87x 96
OS +1.25 -0.50 x 100
2.Add Rx : +1.75D [ progressive additional lens Rx ; Rodenstock Multigressiv MyView 2 ,M-coridor +DNEye Technology]
3-4.F/U : 6 month
Analysis
1.Refraction
เคสนี้มองไกลด้วยตาเปล่านั้นมีความคมชัดที่ใกล้เคียงกับคนปกติ ราวกับไม่มีปัญหาสายตา หรือ ถ้ามีก็คงจะมีเล็กน้อย แต่เมื่อขุดปัญหาออกมา พบว่าคนไข้มีสายตายาวแต่กำเนิดที่ซ่อนอยู่มากพอสมควร ซึ่งในการขุดสายตายาวนั้น สำคัญที่สุดก็คือต้องมีชาร์ตที่ระยะ 6 เมตรให้เลนส์แก้วตาของคนไข้นั้นคลายตัวให้ได้มากที่สุด อีกนัยหนึ่งคือ ถ้าไม่มีห้องตรวจที่มีความลึกที่ได้มาตรฐาน ก็คงไม่สามารถทำการขุดสายตายาวออกมาได้ดีเช่นกัน
เมื่อสามารถคุมระยะห้องตรวจเพื่อคุมเลนส์แก้วตาอยู่ในภาวะคงที่ได้แล้ว เรติโนสโคปเป็นเครื่องมือที่ดีที่สุดในการทำ objective refraction ที่ทำให้เราเห็นด้วยตาของเราว่า มี refractive error อะไรเหลืออยู่ และ retinoscope ไม่เคยหลอกคนส่อง เว้นแต่ว่าคนส่องไม่สามารถวิเคราะห์ไฟสะท้อนที่เรติโนสโคปส่งปลับมาให้ดูก็เป็นอีกเรื่องหนึ่ง แต่นั่นไม่เป็นความผิดของเรติโนสโคป แต่เป็นปัญหาของผู้วิเคราะห์ค่า ซึ่งไม่มีวิธีอื่นนอกเนื้อจากการฝึกฝน
เครื่องคอมพิวเตอร์วัดสายตามีปัญหามากในการหาค่าแท้จริงของ hyperopia ยิ่งคนไข้อายุน้อยเท่าไหร่ เครื่องพวกนี้ก็ทำงานไม่ดีมากเท่านั้น เครื่องวัดสายตาคอมพิวเตอร์จึงให้ได้เพียงเป็น guideline สำหรับคนที่ไม่มีความรู้ในการใช้เรติโนสโคป แต่ถ้าจะใช้เป็นสรณะนั้นใช้ไม่ได้ ยิ่งในเด็กยิ่งสร้างปัญหามากกว่าแก้ปัญหา เนื่องจาก target ที่ให้มองในเครื่องวัดสายตาคอมพิวเตอร์นั้นไม่ได้อยู่ในระยะอนันต์ แม้จะใช้เลนส์ทดระยะให้ดูเหมือนไกลออกไป แต่ก็ใช่ว่าจะลอกสมองได้สำเร็จ ส่วนใหญ่แล้วคนใช้เครื่องจึงมักถูกเครื่องหลอกมากกว่า และที่น่าสนใจจากการมีเครื่องพวกนี้ใช้งานอยู่นั้น เครื่อง 2,000,000 กับเครื่อง 400,000 ให้ค่าที่ผิดไม่หนีกัน แต่เทียบไม่ได้เลยกับความแม่นยำของการตรวจด้วย retinoscope ซึ่งตัวดีๆมีเงิน 2-30,000 บาทก็ซื้อได้แล้ว แต่ที่ต้องจ่ายแพงมากกว่าคือ การฝึกฝน
อ.ถวัลย์ ดัชนีย์ cr; thairat online
ศิลปินมืออาชีพ ไม่จำเป็นต้องอาศัยความล้ำของเทคโนโลยีอะไรมาสร้างงานศิลปะระดับมาสเตอร์พีช ขอเพียง ผ้าแคสวาสดีๆ สีสัก 2-3 สี และตวัดภูกันไม่กี่ที ก็ทำให้โลกศิลปะต้องสะเทือน เหมือนสิ่งที่ อ.ถวัลย์ ดัชนีย์ เคยทำให้มีปรากฎในงานศิลปะสากล และ ศิลปะในการตรวจรักษาปัญหาสายตาก็เช่นกัน มืออาชีพจริงๆนั้นใช้เครื่องมือมาตรฐานไม่กี่ชิ้นก็สร้าง full correciton ในระดับ precisly ได้ แก้ไขปัญหาคนไข้ได้จบทั้งหมด ใช้งานได้ คุณภาพชีวิตดีขึ้นในทันที ในขณะที่พ่อค้านั้นมักขายความล้ำของเครื่องมือหรือความล้ำของเทคโนโลยีเลนส์ แต่กลับแก้ไขปัญหาไม่ได้จริง และเราก็มักจะเป็นอย่างหลังกัน
เหตุของเรื่องนี้ เนื่องจากความรู้ด้านนี้นั้นหายาก ต้องไปเรียนทัศนมาตร เสียเวลา เสียค่าเทอม ดังนั้นวิธีที่ง่ายที่สุดคือ นั่งฟังบรรยายจากนักวิชาการของ supplier ที่ขายเครื่องมือ ขายเลนส์ หรือ ขายคอนแทคเลนส์ และเราก็เชื่อสนิท จนบางครั้งลืมไปว่าเขามีหน้าที่ขาย ถ้าปิดการขายก็เสร็จงานของเขา ส่วนเรามีหน้าที่ใช้วิจารณญาณดูว่าอะไรเชื่อได้/ไม่ได้ และอะไรที่เกิดประโยชน์กับคนไข้ของเราจริงๆ
เจตนาของการสื่อสารนี้ ไม่ต้องการพาดพิงถึงคนใดคนหนึ่งหรือกลุ่มใดกลุ่มหนึ่ง แต่พูดเพื่อให้เกิดการเปลี่ยนแปลง คือขอให้ทุกคนเริ่มตื่นขึ้นมาฝึกเรติโนสโคปกัน เพื่อลดความผิดพลาดจากการทำงาน และให้คนไข้ได้รับประโยชน์สูงสุดในการแก้ไขปัญหาสายตา ดีกว่าการหลงทางวิ่งตามความล้ำล้ำของเทคโนโลยี กว่ามรู้อีกทีก็หลงมาไกล เสียเงิน เสียเวลา เสียทรัพยากร
2.Functional
Esophoria : หลังจากที่แก้ไขปัญหาสายตาจนหมดแล้ว หรือ เลนส์แก้วตาคลายดีแล้ว ก็ยังพบว่ามีมุมเหล่เข้าซ่อนเร้นมีอยู่เล็กน้อย 2 base out แต่คิดว่าน่าจะเป็น phoria ที่ถูก induce จาก uncorrected refractive error มากกว่า และเชื่อได้ว่าหลังจากได้ correction อันใหม่แล้ว esophoria น่าจะสามารถหายไปได้เอง
3.Presbyopia
ภาวะสายตาคนแก่ หรือ สายตายาวตามอายุ นั้นแม้ว่าคนไข้จะอายุ 60 ปี แต่ค่า addition นั้นตรวจออกมาได้ที่ +1.75D เท่านั้น ซึ่งเป็นค่าเฉลี่ยของคนอายุประมาณ 49-51 ปี หรืออีกนัยหนึ่งก็สามารถตีความได้ว่า ตายาวคนแก่นั้นน้อยอายุเฉลี่ยมาตรฐาน ซึ่งสาเหตุของเรื่องนี้ก็คือ คนไข้เริ่มมีต้อกระจกเล็กน้อยที่ศูนย์กลางเลนส์ ( nuclear cataract grade 1 ) ทำให้เกิดการเปลี่ยนสภาพของเลนส์แก้วตา โดยเฉพาะอย่างยิ่งกับ refractive index ของเนื้อเลนส์ เลยทำให้คุณสมบัติของเลนส์นั้นสามารถเบนแสงได้มากขึ้น อาการก็เลยดูเหมือนว่า สายตายาวดูใกล้ลดลง ที่เราเรียกกันว่าสายตากลับนั่นเอง
ดังนั้นจากประสบการณ์ตลอด 7-8 ปีที่ผ่านมานั้น พอจะสรุปคร่าวๆได้ว่า ถ้าสามารถแก้ไขสายตามองไกลได้ถูกต้องแล้ว แทบเป็นไปไม่ได้เลยที่คนไข้จะมีค่า addition เกิน +2.50D ซึ่งส่วนใหญ่มักจะไปถึงแค่ +2.25D แล้วก็กลับลงมาเป็น +2.00D และ +1.75D และเคยเจอลดมากสุดเหลือ +1.50D พร้อมกับความขุ่นของเลนส์แก้วตา
การจ่ายค่า add ที่ถูกต้องจึงได้จากการทำ BCC แล้วเท่านั้น และดู balance add ด้วยค่า NRA/PRA ไม่ควรเดาค่า add จากอายุ เพราะจะทำให้ค่าที่ได้นั้นคลาดเคลื่อนได้
และ over add ที่จ่ายไปนั้น อย่างที่พูดอยู่เสมอๆ ว่าเป็นเหตุของการเพิ่มขึ้นของ distortion อย่างรุนแรงในเลนส์โปรเกรสซีฟ เป็นสาเหตุให้คนไข้ใส่ไม่ได้ ปรับตัวไม่ได้ ใช้งานไม่สะดวก ดังนั้น จะต้องจ่ายค่าที่ถูกต้องและได้บาลานซ์พอดี เพื่อเพิ่ม dynamic ของการทำงานของเลนส์แก้วตาให้สามารถมองวัตถุที่มีการเปลี่ยนระยะได้ง่ายด้วยการทำงานของเลนส์ตาเอง โดยไม่ต้องชะโงกหน้าเข้าออกหรือก้มๆเงยๆให้เมื่อย ศิลปะในการจ่าย addition จึงไม่ใช่เครื่องเรื่องที่ทำให้คนไข้ชัดที่ 40 ซม. แต่เป็นเรื่องของการคงความสมดุลของระบบการทำงานของสองตา เพื่อให้เหลือประสิทธิภาพ หรือ เป็นพลังสำรองในการใช้สายตาต่อเนื่องยาวนาน
ผลการจ่ายเลนส์โปรเกรสซีฟ
คนไข้ใส่ใส่ปรับตัวได้ทันทีที่ใส่โดยไม่ได้รู้สึกว่าต้องปรับตัวอะไร มองไกลชัด VA 20/15 , ดูใกล้ 20/15 และมีคำถามที่ผมไม่ได้ให้คำตอบว่า ทำตลอดเวลาที่ลองใส่โปรเกรสซีฟเลนส์มา ไม่เคยรู้สึกแบบนี้เลย ทั้งๆที่เลนส์ที่ใช้นั้นคนไข้บอกว่าใช้เทคโนโลยีสูงที่สุด ดีทีสุด ไฮเอนด์ที่สุด ก็ยังใช้ไม่ได้ แต่เลนส์ธรรมดาๆคู่นี้ ทำไมไม่รู้สึกว่าต้องปรับ ผมก็ไม่รู้จะพูดอะไรว่า ยาดีแค่ไหน แพงแค่ไหน ถ้าวินิจฉัยผิดโรคก็เท่านั้น เลนส์ก็เช่นกัน ถ้าสายตายังตรวจกันไม่ถูก ก็คงไม่ต้องพูดถึงเรื่องเลนส์ดีไม่ดี
สวัสดีครับ
ดร.ลอฟท์
578 Wacharapol rd. ,Tharang subdistrict
,Bangkhen District ,BKK 10220
Mobile : 090-553-6554
lineID : loftoptometry
www.loftoptometry.com
Case Study in English Version
Topic : compound hyperopic astigmatism with Presbyopia
by DR.LOFT ,O.D.
please note : English is not my native langueous ,so Gramma or some word may be not extraclty true in gramma but I believe that meaning still not wrong from what I try to say.
Patient Male 60 years old ,came with complain about blur while reading or near task but distant is OK . He have a problem with adaptation to progressive lens since 20 year ago until now.
Another problem is Driving at night because of Glare ,blue ,flare in night time and light sensitive in day time.
He met Ophthalmologist every year to routine check eye health ,result normal just some dry eye.
No Headache ,no Diplopia just blur at near.
The Physical is Healthy , but mild of Hypertension and mild triglyceride
He is the CEO of the company so visual demand is variety ; driving , mobile ,computer ,see people , each a little bit but all necessary to see clear.
Preliminary eye exam
VA ; OD 20/25-1 ,OS 20/20-1
CoverTest : Ortho ,Ortho’
Refraction
OD +2.00D -1.25 x 95 ,VA20/20
OS +1.25D -0.50 x 90 ,VA20/20
OD +2.00 -1.00 x 100 ,VA20/20
OS +1.50 -0.50 x 100 ,VA20/20
#BVA (on phoropter)
OD +1.75 -1.00 x 100 ,VA20/15
OS +1.25 -0.50 x 100 ,VA20/15
#BCVA ( on free space )
OD +1.75 -0.87 x 96 ,VA20/15
OS +1.25 -0.50 x 100 ,VA20/15
#Functional : Accommodation / Convergence @ distant 6 m.
Horz.phoria : 2 BO (
BI-reserve : x/10/0
Vertical Phoria : Ortho
#Functional @ 40 cm
Horz.phoria : 2 BI (mild exophoria)
BCC : +1.75
NRA : +1.00D /-1.00D
1.compound hyperopic Astigmatism
2.presbyopia
3.mild esohporia
4.Neclear Cataract Suspect
1.Full Rx
OD +1.75 -0.87x 96
OS +1.25 -0.50 x 100
2.Add Rx : +1.75D [ progressive additional lens Rx ; Rodenstock Multigressiv MyView 2 ,M-coridor +DNEye Technology]
3-4.F/U : 6 month
1.Refraction
The patient doesn’t have problem with vision at distant but it’s not mean that he has no refractive error ,because of he has compound hyperopic astigmatism so his lens can accommodate to make image sharpper but to do that he will have problem with eyestrain or asthenopia.
The autorefractometer almost make a mistake with the patient like this , over minus in myopia , under plus in hyperopia, wrong astigmatism and far away wrong with compound hyperopic astigmatism or mixed hyperopic astigmatism.
So autorefractometer ,just for screening but can’t rely on it , Retinoscopy skill is the best for all refractive error but have to practice.
The fact is almost of optical service in Thailand provide by optician and seller that almost rely autorefractometer , some optometrist use the same way of optician like optical shop than optometrist professional clinic but few optometrist work in professional way.
So if anyone have a vision problem ,the first thing that you have to looking for is the professional Optometrist that have eye exam room length 6 meter and always use retinoscopy because that mean the professional’s way dose it.
Esophoria : :While the patient look and fix the target at far 6 m. after correction ,his eye have mild esophoria ( mean resting positioning not straight gaze ,but cross in ) so lateral rectus of extra ocular muscle have to pull eye temporary all the time. This is cause of eye strain and asthenopia.
But in my idea ,It’s may be induced form uncorrected refractive error for long long time , so cause binocular dysfunction and I think that all will go normal after full correction. So I don’t prescribe prism for this case.
Presbyopia is physiological change with age when get older ,cause of weak of lens ability to accommodate and not flexible to focus the object at near task cause near task blur. this symptom will strart around 40 year old up.
But point of this case is ,the patient is 60 years old ,so in the statistic said the addition or plus have to prescribe is more than +2.50D for reading at 40 cm. But result from exam is jus +1.75D like a patient around 48-50 years old. And this is sign of precataract but it’s will disturb the patient maybe 5-7 next year.
Result after prescribe
The patient 60 years old Never use progressive lens before because of he can’t adopt to it and he believe he can’t ,so I’ve to guaranty to him that he not need to pay for anything that use less to you.
After he got a new glassed he can adapt to this glasses in millisecond. Absolutely zero adaptation time with normal technology of progressive lens it's not a crazy hi-end like some marketing word try to cheat patient like word ultra ,super or something.
Value of glasses is CORRECTION not beautiful marketing wording.
The Refractive error have to be corrected first ,not select the brand first. You can’t not buy brand if your disease not yet right diagnose.
The promotion will suck cheatign in this way , because of they Prescribe without diagnosis. More cheaper more less value , but expensive may not can say It may be better ,too.
The professional looking for the best reasonable solution in each case , not promote promotion to invite patient come and SELL.
I hope you will get some ideas about visual problem ,sign and symptom and resolve, If any of you have any question about your vision please contact me directly
Loft Optometry
578 Wacharapol rd. ,Tharang subdistrict ,Bangkhen District ,BKK 10220
Mobile : 090-553-6554
lineID : loftoptometry
Product
LINDBERG : thintitanium
Model : 5509 ,55#17
temple : 850 ,140 mm
Color : 10/10/10 GC97 Gun Metal
Lens : Rodenstock Multigressiv MyView 1.6
tags #OptometryThailand #LINDBERGThailand #Rodenstock #thintitanium
Loft Optometry
578 Wacharapol rd. ,Tharang subdistrict ,Bangkhen District ,BKK 10220
Mobile : 090-553-6554
lineID : loftoptometry
www.loftoptometry.com
LINDBERG thintitanium
