Case Study 52 : แก้ปัญหาภาพซ้อน ใน presbyopia ด้วยเลนส์โปรเกรสซีฟปริซึม

By dr.loft

Public  2 January 2022

 

Introduction

ก่อนอื่นก็ต้องกล่าวคำว่า "สวัสดีปีใหม่ 2565" กับมิตรรักแฟนเพจกันทุกท่าน ขอคุณบารมีของพระศรีรัตนตรัย พระสยามเทวาทิราช และ สิ่งศักดิ์สิทธิ์ทั้งหลาย บันดาลให้ท่านทั้งหลายจงมีแต่ความสุข ความเจริญ พ้นโรคภัย กันทุกท่านทุกคนเทอญ

 

เคสที่ยกเป็นตัวอย่างในวันนี้ เป็นเคสที่มีเรื่องน่าสนใจอยู่พอสมควร มีมุมให้มอง มีแนวให้คิด และสามารถนำไปเป็นแนวทางในการรักษาด้วยเลนส์สำหรับท่านที่เกี่ยวกับงานด้านนี้ได้ดีในระดับหนึ่ง ซึ่งเป็นเคสรวมญาติของความผิดปกติต่างๆ ไม่ว่าจะ ปัญหาของระบบการหักเหแสงของตา (refractive error) ปัญหาภาพซ้อนจากปัญหาของระบบการทำงานร่วมกันของสองตา (binocular dysfunction) และปัญหาของระบบเพ่งของเลนส์แก้วตา (accommodative insufficiency) ที่ล้าไปตามวัยที่เราเรียกกันว่าสายตาคนแก่หรือ presbyopia

 

ในอดีต ถ้าเคสที่มีความซับซ้อนในการแก้ไขปัญหาแบบนี้ คงทำให้หมดในคราวเดียวได้ยาก คงจะต้องค่อยๆแก้ทีละเรื่องเพื่อให้คนไข้นั้นได้ค่อยๆปรับตัวทีละจุดๆ จึงเกิดความเชื่อกันว่า การจ่ายค่าจริงแบบตรงไปตรงมานั้น คนไข้จะใส่ไม่ได้หรือปรับตัวไม่ได้  ศาสตร์จัดสายตาจึงเกิดขึ้นเพื่อหวังในการปรับตัวให้ง่ายขึ้น ไปๆมาๆ เมื่อเราไม่ต้องจ่ายค่าจริง  คนก็เริ่มทิ้งความจริง ทิ้งสายตาจริง ทิ้งปัญหาการมองเห็นที่แท้จริง ไปทำสิ่งปลอมกันเสียจน สิ่งปลอมนั้นดูเหมือนจริง เพียงเพราะใครๆเขาก็ทำกันเป็นเรื่องปกติ ก็ไม่ต้องรู้สึกผิดอะไรเวลาทำสิ่งผิดๆออกไป 

 

ซึ่งแท้จริงนั้น วิทยาการและเทคโนโลยีสมัยใหม่นั้น สามารถแก้ไขปัญหาหนักขนาดนี้ ด้วยเลนส์บางๆคู่เดียว ใช้เวลาในการปรับตัว 1-5 นาที ทำให้คุณภาพชีวิตของคนไข้กลับมาดีตามปกติแทบจะในทันที โดยไม่ต้องไปยุ่งกับกายภาพ และ เคสนี้เป็นรูปแบบการทำงานของทัศนมาตรที่เห็นเป็นรูปธรรมอีกเคสหนึ่ง

 

Case History 

 

คนไข้ชาย อายุ 47 ปี ทำงานบริหาร มาด้วยอาการ มองไม่ชัดทั้งไกลและใกล้ ร่วมกับภาพซ้อนทั้งลักษณะที่ซ้อนแบบมีเงาของตาแต่ละข้าง และ ซ้อนลักษณะที่เกิดสองภาพชัดขี่กันอยู่เมื่อมองพร้อมกันสองตา โดยเมื่อให้หลับตาข้างหนึ่งแล้วมองด้วยตาทีละข้างก็จะเห็นภาพซ้อนแบบเห็นภาพชัดและเงาซ้อนอยู่อีกที แต่ เมื่อให้มองพร้อมกันทั้งสองตาก็จะซ้อนเป็นสี่ชั้น คือมีภาพที่ชัดกว่าสองภาพและแต่ละภาพนั้นก็มีเงาซ้อนอีกชั้นหนึ่ง 

 

คนไข้เริ่มใช้แว่นครั้งแรกตอนอายุ 35 ปี เคยใช้ทั้งแว่นสายตาทั้งชนิด single vision lens  และ progressive lens อาการซ้อนก็ยังไม่หายไป ปัจจุบันใช้ชีวิตด้วยการไม่ใส่แว่น โดยอาศัยการทนเอา แว่นล่าสุดที่ทำมา 1 ปี (แต่ไม่ได้นำมาในวันที่ตรวจจึงไม่ทราบค่าดังกล่าว) ใส่บ้างไม่ใส่บ้าง และ ใส่แล้วก็ยังมีปัญหาภาพซ้อนดังกล่าวมาข้างต้น ก็เลยไม่ใส่มากกว่าใส่

 

ปัญหาอย่างหนึ่งคือ เพลียง่าย เหนื่อยง่าย เหมือนง่วงนอนตลอดเวลา คล้ายนอนไม่พอ เดินทางไกลด้วยการขับรถยนต์ลำบาก เหนื่อยล้าง่าย มักจอดหลับระหว่างทาง

 

ประวัติทางสุขภาพ : ไปพบแพทย์เมื่อ 6 เดือนก่อนเพื่อเช็คสุขภาพทั่วไป หมอบอกว่า เริ่มมีความดัน และ น้ำตาลในเลือดสูง หมอให้ทานยา และ นัดตรวจทุก ๆ 3 เดือน

 

ไลฟ์สไตล์ : ทำงานบริหาร ต้องดูเอกสาร ประชุม ดูจอ เล่นกอล์ฟ ขับรถ เดินทางด้วยการขัเป็นประจำ

 

Preliminary Eye Exam

Monoc.PD  : 33/34.5

VAsc.         : 20/120 ,20/120

Cover Test : N/A (cause of distant blur)  and

 

Refraction

Retinoscopy 

OD -0.75-0.50 x 90 ,VA 20/20

OS -0.50-0.75 x 90 ,VA 20/20

 

Monocular Subjective

OD -0.75-0.37 x 100 ,VA 20/20

OS -1.00-0.37 x 95   ,VA 20/20

 

BVA (on phoropterw/ 4 BO+9BDOS)

OD -0.62-0.37 x 100 ,VA 20/20

OS -0.62-0.37 x 95   ,VA 20/20

 

BVA (on trial frame  w/ 4 BO+9BDOS )

OD -0.62 -0.50 x 100 ,VA 20/15

OS -0.62 -0.75 x 100 ,VA 20/15

 

Note :  ขณะที่กำลังทำ BVA โดยเปิดสองตาให้คนไข้องพร้อมกันสองตานั้น คนไข้เห็นเป็นภาพซ้อน ทำให้ต้องข้ามขั้นตอนไปหา phoria เพื่อให้เกิดการรวมภาพก่อนแล้วจึงทำการ fog-unfog เพื่อหาค่า BVA

Function : vergence / accommodation at distant 6 m.

Horz.phoria      :  7 BO w/ associate phoria

Vertical phoria :  9 BDOS (left hyperphoria)

Worth-4-dot     :  diplopia  and fuse w/ 4 BO+9BDOS

Maddox Rod.   : 7.5BDOS + 9 BO

 

Functional at near : Vergence / accommodation at near 40 cm

Horz.phoria       : 6 BI ,exophora

Vertical Phoria  : 7 BDOS (left-hyperphoria)

BCC                   : +1.25

NRA/PRA          : +1.00 /-1.00

 

Assessment

1.compound myopic astigmatism OD and OS (สายตาสั้นร่วมกับเอียง)

2.Divergence insufficiency (แรง divergence ของกล้ามเนื้อตาขณะมองไกลฟังก์ชั่นไม่ดี)

3.presbyopia (สายตาคนแก่)

4.Left-Hyperopia (เหล่ซ่อนเร้นในแนวแกน y โดยตาซ้ายมีตำแหน่งเหล่ลอยขึ้นสูงกว่าตาขวา)

 

Plans

1.Full Rx

OD -0.62 -0.50 x 100

OS -0.62 -0.75 x 100

2.Prism Rx : 2 BO

3. Progressive lens Rx.  Add +1.25D

4.Prism Rx : 4BUOD/4BDOS

 

Note : ในเคสที่ต้องจ่ายปริซึมนั้น เนื่องจากเป็นขีดจำกัดของการออกแบบโครงสร้างเลนส์โปรเกรสซีฟ ทำให้เราไม่สามารถจ่ายปริซึมเกิน 10.00 prism diopter ได้  ทำให้ต้องลำดับความสำคัญว่าเราจะเน้นแก้ที่แกนไหนก่อน แล้วที่เหลือก็ค่อยแก้แนวอื่น

ซึ่งเหล่ซ่อนเร้นในแนวแกน y หรือ hyperphoria นั้นเป็นแกนที่คนทุกคนมี torlerance หรือ reserve ที่ต่ำอยู่แล้ว

ดังนั้นการมีมุมเหล่ซ่อนเร้นในแนวนี้ แม้มีมุมเหล่ไม่มากแต่ก็สามารถสร้างปัญหาได้มาก ในการแก้ไขปัญหาเราจึงเลือกที่จะ full correction ในแกน y ทั้งหมด ส่วนที่เหลือในแกน x ก็จ่ายปริซึมที่เหลือให้ครบ 10.00 prism diopter และ ส่วนตัวเชื่อว่า หลังจากที่สองตามีโอกาสได้ทำงานร่วมกันมากขึ้นแล้ว ปัญหา binocular function จะดีขึ้นตามลำดับ เนื่องจาก skill ในการ fusion ดีขึ้น

 

Analysis

 

1.Refractive Error (ปัญหาของระบบการหักเหแสง)

ปัญหาในส่วนแรกนั้นเป็นปัญหาของการมองเห็นอันเนื่องมาจากปัญหาโฟกัสของระบบหักเหแสง (refractive error) ทำให้แสงภาพจากวัตถุเมื่อผ่านระบบหักเหสองของดวงตา (กระจกตาและเลนส์แก้วตา) แล้วภาพที่เกิด (หลังผ่านแต่ละแกนของระบบเลนส์ของดวงตาแล้ว) ไม่ไปรวมเป็นจุด (focal point) บนจอรับภาพแต่เกิดการแยกตัวของโฟกัสเป็นเส้น (focal line) แล้วต่างคนต่างตกก่อนที่จะถึงจอรับภาพ ซึ่งเราเรียกภาวะสายตาชนิดนี้ว่า “สายตาเอียง”

(ซึ่งจริงๆ เป็นปัญหาของศัพท์ภาษาไทยที่ไม่มีคำใช้แทน astigmatism จึงนำคำว่าสายตาเอียงมาใช้แทน ซึ่งไม่เกี่ยวใดๆกับความเอียงในความรู้สึกของคนทั่วไปทั้งสิ้น แต่ปัจจุบันก็ยังไม่มีคำใดที่มาใช้แทนแล้วให้ความหมายที่สามารถสื่อสารกันในพื้นที่สาธารณะได้ดีกว่านี้ จึงต้องใช้คำที่ไม่ make sense นี้ต่อไป )

ศึกษา สายตาเอียงเพิ่มเติม https://www.loftoptometry.com/astigmatism

 

สำหรับในเคสนี้ กำลังเลนส์ (refractive power) ที่จะต้องเติมเข้าไปในระบบหักเหแสงเพื่อ nutralized ระบบ refractive error ให้กลายเป็นศูนย์ ให้แสงทุก meridian รวมกันเป็นจุด (pin point sharp image) แล้วโฟกัสบนจุดรับภาพ (fovea) พอดี ก็คือ โดยที่ไม่ต้องอาศัยระบบเพ่งของเลนส์แก้วตามาช่วยคือ

 

OD -0.62 -0.50 x 100 , VA 20/15

OS -0.62 -0.75 x 100 , VA 20/15

 

ซึ่งผู้ให้บริการที่เกี่ยวข้องกับสายตาส่วนใหญ่ในบ้านเรา มักจะหยุดกันที่ขั้นตอนนี้ แล้วก็ข้ามไปเชียร์ขายกรอบเชียร์ขายเลนส์ปิดยอดปิดเป้ากันไป (บางที่ก็เชียร์ขายกรอบขายเลนส์ตั้งแต่ยังไม่ได้ตรวจก็มีให้เห็นกันดาดดื่น social media เช่นโปรโมชั่นกรอบพร้อมเลนส์ เรียกได้ว่า ขายยาตั้งแต่ไม่รู้ว่าเป็นโรคอะไร )  จนทำให้คนไทยเกือบทั้งหมดเข้าใจผิดว่างานที่เกี่ยวกับการรักษาด้วยเลนส์นั้นมีเท่านี้คือ "ชัดกับไม่ชัด" แต่ไม่เคยนึกถึงว่า "ถูกต้องหรือไม่ถูกต้อง" เพราะว่าการทำให้ถูกต้องมันยาก  ทำผิดมันง่าย  ก็เลยเกิดการสร้างเรื่องราวว่า จ่ายจริงตามค่าที่ตรวจได้นั้นทำให้คนไข้ไม่สามารถปรับตัวได้ เพื่อให้การทำผิดได้รับการยอมรับและกลายเป็นสิ่งที่ปกติในประเทศที่กำลังพัฒนา ซึ่งผมมองว่ามันเป็นการลดทอนคุณภาพชีวิตของคนมากเกินไป 

 

เมื่อความถูกต้องมันหายาก ความผิดมันกลายเป็นปกติธรรมดาที่ใครๆเขาก็ทำกัน  ทำ(เลนส์)ดีๆ ก็ไม่เห็นจะได้(เลนส์)ดี ทีนี้ก็คิดเอาเองว่า ถ้าทำอะไรก็ไม่ดีเหมือนๆ กัน ก็ไปจบที่ว่า ใครให้ถูกกว่า ใครโปรโมชั่นดีกว่า และ มีเคสไม่น้อยที่ไปได้โปรโมชั่นงามๆ แล้วใช้งานไม่ได้จริง และมาขอให้ตรวจเพื่อหาความจริง เพื่อเอาไปเคลมเลนส์โปรโมชั่นที่ได้มาแล้วใช้ไม่ได้ แบบนี้ก็มีมาก ซึ่งก็ไม่ผิดอะไร แต่อยากให้ข้อคิดสักเล็กน้อยว่า  "value และ cost ในการทำงานของแต่ละคนนั้นไม่เท่ากัน" การเอา price และ promotion มา bluf กัน จึงเป็นเรื่องไม่ถูกต้อง

 

ตัวอย่างเช่น ในเคสนี้ ถ้านำค่าที่ได้จากเครื่อง Aberrometer  ที่ร้านแว่นบางร้าน ชอบเอาไปช่วยขายของ แล้วโฆษาเกินจริงว่ามันสามารถตรวจวัดสายตาได้ละเอียด แม่นยำสูงสุด ใน 3 โลก ถึง 0.01D ซึ่งเครื่องยิงออกมาได้ค่าตามรูป 

OD -1.25-0.13 x 146

OS -1.38 -0.13 x 141

Add +2.50 

 

ถ้าจ่ายค่าดังกล่าวข้างต้นให้กับคนไข้ คนไข้ก็ยังสามารถอ่าน 20/20 มาตรฐานได้เท่ากับคนปกติได้เช่นกันต่างที่ว่า "มันเป็นค่าที่ผิด(แต่ชัด)" ดังนั้นชัดส่วนชัด ชัดไม่ได้บอกอะไรไปมากกว่านั้น เพราะค่าที่ชัดอาจเป็นได้ทั้งค่าที่ผิดหรือถูก แต่ค่ากำลังที่ถูกต้องนั้นทำให้ชัดแน่นอนอยู่แล้ว แต่สิ่งที่เหนือกว่าคือ binocular function ที่ทำงานได้อย่างสมบูรณ์และเต็มประสิทธิภาพ คือสามารถโหลดประสิทธิภาพสายตาได้อย่างสูงสุดโดยไม่เมื่อยล้าต่างหาก และ ในเมื่อ cost ของเลนส์ที่ถูกต้องกับเลนส์ที่ผิดมันมีต้นทุนการผลิตที่เท่ากัน แล้วทำไมไม่เคยสงสัย value ที่มันเสียไปจากการจ่ายค่าที่ผิด ซึ่งเรื่องนี้ก็แปลกที่คนส่วนใหญ่ไม่เคยสงสัย ไม่ว่าจะผู้ให้บริการหรือรับบริการ ก็เลยไป compare price กัน ก็ตลกดี

 

ในเมื่อ cost ของเลนส์ที่ถูกต้องกับเลนส์ที่ผิดมันมีต้นทุนการผลิตที่เท่ากัน แล้วทำไมไม่เคยสงสัยกับ value ที่มันเสียไปจากการจ่ายค่าที่ผิด

 

แต่ค่าที่ผิดจากความจริงก็ไม่ผิดกฎหมาย เพราะยังไม่เคยมีการร้องเรียนว่า “ใส่แว่นผิดแล้วทำให้คนเสียชีวิต” ซึ่งจริงๆก็ไม่แน่เหมือนกันว่า อุบัติเหตุบนท้องถนน เป็นไปได้หรือไม่ว่ามาจากปัญหาของระบบการมองห็น เพียงแต่คนที่ตายไปแล้วเขาไม่สามารถลุกขึ้นมาบอกได้ แต่ก็มีหลายกรณีที่รอดและบอกว่า "ขอโทษ เพราะเขามองไม่เห็น เลยทำให้เกิดอุบัติเหตุ" แต่ในบ้านเราแว่นที่มีกำลังผิดๆ ก็ยังสามารถปล่อยให้เกิดขึ้นโดยไม่มีการควบคุมมาตรฐาน ก็คงเป็นความเสี่ยงที่ประชาชนในประเทศที่กำลังพัฒนานั้นต้องยอมรับและรับผิดชอบสุขภาพดวงตากันเอง ซึ่งคงจะต้องอยู่กันอย่างนี้กันไปอีกนานแสนนานถ้าผู้ที่มีอำนาจยังไม่ตระหนักถึงพิษภัยของปัญหา 

 

กลับมาที่เรื่องเคส

 

จากค่าดังกล่าวนั้น ทำให้ภาพที่มีเงาซ้อนของแต่ละตานั้นหายไปคือตาแต่ละข้างนั้นสามารถเห็นความคมชัดระดับ 20/15 ทั้งสองข้าง แต่เมื่อให้มองพร้อมกันทั้งสองตาแล้ว คนไข้เห็นภาพชัดสองภาพซ้อนกันอยู่ทั้งแนวบน-ล่าง และเยื้องกันในแนวนอนด้วย แต่เมื่อให้หลับตาข้างหนึ่งแล้วมองด้วยตาข้างเดียวนั้น คนไข้เห็นชัดและไม่ซ้อน ( binocular diplopia)

 

2.ภาพซ้อน (Diplopia)

 

Clear Single and Binocular Vision  เป็นระบบการมองเห็นที่พระเจ้ามอบให้เฉพาะสัตว์นักล่าซึ่งมักจะอยู่บนสุดของห่วงโซ่อาหาร เช่น เสือ สิงโต เหยี่ยว อินทรีย์​ ลิง หมา แมว นกฮูก นกเค้าแมว นกแสก และ มนุษย์ ซึ่งหาอาหารโดยการล่า หยิบ จับ ซึ่งวัตถุ สิ่งของ หรือ เหยื่อ  ต่างจากสัตว์กินพืชที่มีตาอยู่ด้านข้างของกระโลก สามารถมองได้รอบตัว 360 องศา  ทำหน้าที่ระวังภัยจากนักล่า และ เตรียมพร้อมที่จะวิ่งหนีให้ทันท่วงทีที่มีภัย 

มนุษย์มีดวงตาทั้งสองอยู่ส่วนหน้าของกระโหลก เช่นเดียวกับสัตว์นักล่าทั้งหลาย เพื่อให้เกิดการมองเห็นแบบ 3 มิติ เห็นความลึกจริงได้  โดยมีกล้ามเนื้อรอบๆดวงตาอยู่ 6 มัดอยู่รอบดวงตาแต่ละข้าง และทำหน้าที่สอดประสานกับตาอีกข้าง เพื่อให้สามารถ fixate ไปยังวัตถุที่มองเดียวกันได้ 

 

ลักษณะของโครงสร้างระบบการมองเห็นของสัตว์เหล่านี้คือ จะมีดวงตาทั้งสองอยู่ด้านหน้าของกระโหลก ซึ่งแท้จริงแล้ว ตาแต่ละข้างนั้นก็ต่างคนต่างเห็นภาพของตัวเอง ซึ่งก็มีบางส่วนที่เป็นส่วนจากภาพเดียวกัน และ บางส่วนที่เป็นภาพที่ต่างกันโดยสิ้นเชิง เนื่องจาก “ลานสายตา” หรือ "visual field" ของตาแต่ละข้างนั้นไม่เหมือนกันกันทั้งหมด  ส่วนที่เหมือนจะอยู่โซนหน้าตรงกลาง (nasal field)  และ ส่วนที่ต่างจะอยู่ทางด้านข้าง ( temporal field)

 

ลานตาของมนุษย์นั้นเกิดจากการรวมภาพของลานตาขวา กับ ลานตาซ้าย และหลังจากรวมภาพแล้วเราจะรู้สึกว่ามันมีภาพเดียว และมีความชัดลึก ซึ่งเป็นลักษณะพิเศษของตามนุษย์และสัตว์นักล่าทั้งหลาย 

 

ระบบการมองเห็นของสัตว์ประเภทนี้จึงมีทั้งเส้นประสาทกระแสตรงจากตาข้างขวาไปยังสมองซีกขวา แต่ก็มีการไขว้สัญญาณประสาทอีกครึ่งหนึ่งจากตาข้างขวาไปยังสมองซีกซ้าย และตาอีกข้างก็เช่นกัน ทำให้สมองแต่ละซีกนั้นได้รับสัญญาณประสาทจากตาแต่ละข้างเพื่อประมวลผล ซึ่งสัญญาณที่ตาทั้งสองได้รับนั้น มีบางส่วนที่เหมือนกัน บางส่วน (ด้านข้าง) ที่ไม่เหมือนกัน

 

สัญญาณสู่สมองส่วนที่เหมือนกันนี่เอง ทำให้สมองนั้นเชื่อว่า วัตถุที่ได้รับมาจากตาแต่ละข้างนั้นเกิดจากวัตถุเดียวกัน จึงเกิดการสั่งการไปยังระบบประสาทอัตโนมัติที่ก้านสมอง ที่ควบคุมการเคลื่อนที่ของดวงตาทั้งสองข้าง ให้ทำงานอย่างสอดประสานกัน เวลาจะมองอะไรตาก็เคลื่อนที่ไปด้วยกัน เวลามองตรงตาก็ตรง เวลาเหลือบซ้ายขวาบนล่าง ตาก็ไปด้วยกัน เวลาดูใกล้ตาก็เหลือบเข้าหากัน

ทั้งหมดนี้ก็เพื่อให้แนวของภาพจากวัตถุเดียวกัน (line of sight) นำภาพไปตกบนจุดรับภาพคู่สมของกันและกัน (retina corresponding point) ซึ่งถ้าระบบนี้ทำงานอย่างสมบูรณ์ คนไข้จะรวมภาพได้และไม่เกิดภาพซ้อน

 

แต่ถ้าหากว่า line of sight จากตาแต่ละข้างนั้นไม่ได้ตกบนจุดรับภาพคู่สมกัน และ กล้ามเนื้อตาไม่มีแรงพอที่จะดึงหรือบังคับให้ดวงตามองไปยังวัตถุเดียวกันได้ คนไข้ก็จะเกิดภาพซ้อนขึ้น

 

ดังนั้น ภาพซ้อนจึงเป็นเรื่องของ demand (มุมเหล่ออกนอกศูนย์) และ supply (แรงดึงของกล้ามเนื้อตา)

 

ดังนั้น

 

ถ้ามุมเหล่มีมากเกินกว่าที่แรงดึงจะดึงไหว ( demand >>>>> supply) สมองคนไข้ก็จะเลือกที่จะไม่รวมภาพ แล้วปล่อยให้ตาแต่ละข้างนั้นอิสระตากัน  มองทีละตา ซึ่งตาก็จะเหล่ เรียกว่า tropia ซึ่งต้องรักษาด้วยการผ่าตัด เพราะว่ามุมเหล่มากขนาดนี้นั้น เกินกว่าที่กำลังของปริซึมจะทำได้

 

ถ้ามุมเหล่มีมาก แต่ไม่เกินแรงที่พอจะดึงไหว ( demand >> supply) คนไข้ก็สามารถรวมภาพได้ แต่บางครั้งก็อาจจะมีภาพหลุดเป็นบางครั้ง โดยเฉพาะหลังจากการจ้องวัตถุไปสักระยะเวลาหนึ่ง เกิดเป็นความผิดปกติที่เรียกว่า เหล่ซ่อนเร้น หรือ phoria บางทีถ้ามุมมากๆ ก็จะเป็น intermitent tropia หรือ เหล่เป็นบางครั้งบางคราว โดยเฉพาะเวลาที่ไม่ได้ตั้งใจที่จะมองอะไร เช่น เวลาเหม่อๆ

 

ถ้ามุมเหล่มีน้อยและแรงดึงก็มีเหลือเฟือ ( deman < supply ) คนไข้ก็จะรวมภาพได้ตลอดเวลา โดยไม่มีอาการอะไร  สบายดี  เรียกว่า phoria เช่นกัน

 

ถ้าไม่มีมุมเหล่ และ แรงดึงรวมภาพก็มีมาก ( no demand <<<<<< supply) ก็สุขสบายดี ไม่มีปัญหาอะไรเกี่ยวกับระบบการมองของสองตา เรียกว่า ortho-phoria

 

ดังนั้น phoria คือ resting positioning ของลูกตา ว่าเขามีธรรมชาติพักของดวงตาอยู่ตำแหน่งไหน เมื่อไม่มีการกระตุ้นให้เกิดการรวมภาพ

 

ซึ่งสำหรับเคสนี้

 

คนไข้มีเหล่ในแนวดิ่ง (vertical phoria) อยู่มาก คือ มี demand ในแนวดิ่งอยู่มาก แต่แรงดึงรวมภาพนั้นน้อยมากอยู่แล้วในแกนนี้ ทำให้ไม่สามารถออกแรงรวมภาพในแนวดิ่งได้ จึงเกิดเป็นภาพซ้อนสูงต่ำดังกล่าว นอกจากนี้แล้ว ในแนวนอนก็ยังมีเหล่อยู่มากเช่นกัน และ แรงดึงกลับเพื่อรวมภาพนั้นก็ไม่มาก

 

ซึ่งในการแก้ไขปัญหาของระบบการมองสองตานั้น ก็มีทั้งแบบเพิ่ม supply เช่นการทำ visual trainning แต่ก็ฝึกได้เฉพาะบางกล้ามเนื้อเช่น กล้ามเนื้อตามัดในฝั่งจมูก (medial rectus) หรือจะฝึกกล้ามเนื้อตาในฝั่งหู (lateral rectus) ก็ได้บ้างเล็กน้อย และ กล้ามเนื้อมัดที่ฝึกได้ยากที่สุด (เรียกว่าฝึกไม่ได้จะดีกว่า) ก็คือกล้ามเนื้อที่ทำหน้าที่ดึงในแนวดิ่ง ( supra/infra vergence)

 

การแก้ไขอีกแบบก็คือการลด demand ลงเพื่อให้พอกับ supply ที่มี ก็คือการจ่ายปริซึมนั่นเอง 

 

ดังนั้นในการทำการฝึกกล้ามเนื้อตา ก็จำเป็นจะต้องรู้ว่า มัดไหนฝึกได้ มัดไหนฝึกไม่ได้ เพราะถ้าฝึกมัดที่ฝึกไม่ได้ก็ดูจะเสียเวลาเปล่า เหมือนฝึกปลาให้ปีนต้นไม้นั้นเป็นเรื่องยาก ฉันไดก็ฉันนั้น

 

คนไข้ท่านนี้ มีเหล่ซ่อนเร้นในแนวดิ่งถึง 8 prism diopter (ซึ่งในคนปกติทั่วไปนั้น ไม่ควรจะมีเหล่ซ่อนเร้นในแนวนี้ เพราะกล้ามเนื้อตาดึงให้ตรงเองได้ยาก)  ดังนั้น วิธีที่ดีที่สุดในการแก้ไขปัญหาภาพซ้อนในแนวดิ่งก็คือการใช้เลนส์​ปริซึมเข้าไปช่วย เพื่อให้การรวมภาพนั้นเป็นไปได้ง่ายขึ้น

 

แต่สิ่งสำคัญที่จะต้อง concern ให้มากในการจ่ายปริซึมก็คือ ต้องมั่นใจว่า คนไข้ไม่ได้มีปัญหาทางพยาธิสภาพใดๆ เกี่ยวกับระบบประสาทสมอง เพราะภาพซ้อนจากกล้ามเนื้อตาอ่อนแรงนั้น อาจเป็นอาการแสดงที่มีสาเหตุมาจากรอยโรคภายในสมองก็เป็นได้ ซึ่งเคสนี้คนไข้ตรวจสุขภาพเป็นประจำ สุขภาพแข็งแรงดี และ สำคัญอีกมากเช่นกันว่า refractive error ของคนไข้จะต้องได้รับการแก้ไขที่ถูกต้อง ไม่ใช่แค่จัดสายตา เพราะ refractive error นั้นสามารถส่งผลให้เกิดปัญหากล้ามเนื้อตาได้ 

 

เมื่อเรามั่นใจว่าไม่มีรอยโรคแล้ว  สิ่งหนึ่งที่ต้องรู้เมื่อต้องจ่ายปริซึมที่กำลังสูงๆคือ

 

1.การเลือกกรอบแว่น

 

การเลือกกรอบแว่นนั้นมีความสำคัญยิ่งยวดเกี่ยวกับความหนาบางของเลนส์​ ซึ่งส่งผลถึงน้ำหนักของแว่นเมื่อคนไข้ใส่จริง ถ้าเป็นไปได้ ควรเลือกเป็นกรอบเต็ม full rim ขนาดเล็ก และ พยายามหลีกเลี่ยงกรอบเจาะ หรือ เซาะร่อง เนื่องจากจะไม่สามารถทำได้บางขีดสุดได้ จากต้องเผื่อความหนาเลนส์สำหรับการเจาะหรือเซาะร่องเลนส์

 

สำหรับเคสนี้ คนไข้ต้องใช้ปริซึมในแนวดิ่ง (up/down prism)  ที่มีกำลังสูงซึ่งแม้จะ slit prism ฝั่งละ 4 BDOD/4BUOS เพื่อให้ความหนาเท่ากันแล้ว ก็ยังถือว่าเป็นกำลังสูงที่ทำให้เลนส์หนาได้ แต่ด้วยความที่คนไข้ชอบกรอบเซาะร่อง linddberg thintitanium 5506 ซึ่งแม้จะเป็นเซาะร่อง แต่ด้วยมีขนาดเลนส์ในแนวดิ่งที่ไม่สูงไม่มากนัก และ คำนวณดูแล้ว ความหนาที่เกิดขึ้นนั้น อยู่ในเกณฑ์ที่รับได้ จึง อนุญาตให้คนไข้ใช้ได้

 

2.การเลือกเลนส์

 

เลนส์ที่ดี หมายถึง โครงสร้างของเลนส์ดี จากการมีเทคโนโลยีที่สามารถลด aberration ต่างๆ ที่ถูก induce จาก factor ต่างๆ ไม่ว่าจะเป็น unwanted obliqe astigmatism , distortion , spherical aberration รวมไปถึง higher order aberration อย่าง coma ,trefoils ,tetra foils เป็นต้น ซึ่ง aberration เหล่านี้เองที่เป็นสาเหตุสำคัญต่อการปรับตัวต่อเลนส์ว่าจะปรับได้หรือไม่  

 

ตัวอย่างของ distortion ซึ่งเป็น aberration ที่เกิดขึ้นกับระบบ optic ของเลนส์กล้องถ่ายรูป ในทางกลับกัน ถ้าภาพที่วิ่งผ่านเลนส์แว่นตาเข้าไปแล้ว สมองได้รับภาพแบบนี้ จะรู้สึกอย่างไร นั่นแหล่ะที่เป็นต้นเหตุของการปรับตัว  เลนส์ที่ดีจึงต้องสามารถคุมไม่ให้เกิด aberration เมื่อมีตัวแปรต่างๆมารบกวน 

 

หลายคนไม่เข้าใจเรื่องนี้ คือ รู้แต่ว่าสายตาแบบนี้ ปรับตัวยาก/ปรับตัวง่าย แต่ไม่เคยรู้ว่าอะไรเป็นเหตุของการปรับตัวยากหรือง่ายนั้น ตัวอย่างความเชื่อผิดๆที่ถูกถ่ายทอดกันต่อๆมาไม่เว้นแต่ในการเรียนการสอนในสถาบันการศึกษาทั้งในและนอกระบบ เช่น “ถ้าคนไข้ไม่เคยใส่สายตาเอียงมาก่อนก็ให้เลี่ยงการจ่าย  ถ้าจะจ่ายก็จ่ายแค่บางส่วนอย่าไปจ่ายเต็มเดี๋ยวใส่ไม่ได้  หรือ ถ้าองศาของสายตาเอียงไม่เท่ากันก็ปัดให้มันเท่ากัน  ถ้ากำลังสายตาเอียงไม่เท่ากันก็ปัดให้มันเท่ากัน” เรื่องผิดๆเช่นนี้ มีการบอกต่อ สอนต่อ กันมาอย่างชนิดที่ว่า ทำกงจักรให้เป็นดอกบัวกันเลยทีเดียว ไม่น่าเชื่อก็ต้องเชื่อว่าความเชื่อนี้ได้รับการยอมรับและหยั่งรากจนยากที่จะแก้ไข วิธีเดียวที่จะแก้ได้คือต้องเพิ่มปัญญาให้มากกว่าศรัทธา

 

คนที่เชื่อ ก็เชื่อชนิดไม่เคยสงสัยว่ามันจริงไหม ถ้ามันจริง ทำไมถึงเป็นเช่นนั้น แล้วสาเหตุมันมาจากอะไร

 

พอไม่รู้ ก็เลยก้มหน้าก้มตาจ่ายเลนส์เทคโนโลยีเมื่อหลายศตวรรตก่อน โดยไม่เคยทำความเข้าใจว่า ในยุค AI ,BigData , CNC ,computer เทคโนโลยีมันไปไกลมากแล้ว ไม่ใช่เรื่อง Gimmick อย่างที่หลายๆคนเข้าใจ เพราะ lens  supplier ชอบไปทำแบบนั้น คือเล่น Gimmick เสียจนทำให้เกิดการบิดเบือนของโทคโนโลยีเลนส์จนกลายเป็นเรื่องจริงไม่รู้ เรื่องรู้ไม่จริง ตัวอย่างสำคัญ blue control lens เล่นเสียจนเรื่องไร้สาระกลายเป็นเรื่องจริงจัง แต่กลับไม่จริงจังกับสายตาที่ยังจ่ายกันผิดๆ อย่างนี้ก็มีมาก

 

เลนส์ดีมันมีอยู่จริง และ มี criteria ที่จำเป็นต้องใช้ จึงต้องรู้ว่าเทคโนโลยีที่มันซ่อนอยู่มันทำมาเพื่ออะไร เอาไว้ช่วยคนไข้แบบไหน

 

เช่นในกรณีเคสนี้ ถ้าให้ผู้มากประสบการณ์ในอดีตมาดู ก็ต้องบอกว่า ไม่น่าจะใส่ได้สำหรับคนที่ไม่เคยใส่ปริซึมมาก่อน  ไม่ว่าจะเรื่องสายตา เรื่องปริซึม เรื่องเป็นเลนส์โปรเกรสซีฟคู่แรก ดูๆแล้ว น่าจะเวียนหัว และได้ทิ้งแว่นเป็นแน่แท้

 

ซึ่งในความเป็นจริง ทันที่ที่คนไข้ใส่  คนไข้เห็นผมมีสองคน แว่นที่ผมใส่นั้นมีสองชั้นบนล่าง  ผมหยิบ fixation stick มาทำ cover test ดู ก็พบว่า ตาก็ดูนิ่งดี แล้ว ผมก็ถือ stick ในแนวนอนแล้วถามว่าคนไข้เห็นไม้นี้มีสองอันหรือไม่  ในตอนแรกคนไข้บอกว่า “ใช่ ซ้อนเป็น 2 ชั้น  แต่เดี๋ยวๆ มันมารวมภาพกันแล้ว”  ซึ่งทั้งหมดที่ผมพูดนี้ใช้เวลาไม่ถึง 3 นาที และทุกอย่างก็ชัดกริบทั้งหมด ทั้งระยะไกลและระยะใกล้ โดยไม่มีภาพซ้อน แต่ยังรู้สึกแปลกๆกับโครงสร้างโปรเกรสซีฟอยู่เล็กน้อย และหลังจากนั่งคุยสัพเพเหระไปสัก 30 นาที คนไข้ก็ไม่ได้รู้สึกอะไรกับโครงสร้างเลนส์ที่ใส่ และ ก็ใส่เดินออกจากร้านและขับรถกลับบ้าน และออกไปใช้ตีกอล์ฟพร้อมกับแว่นตัวนั้น ในวันรุ่งขึ้น ก่อนจะนัดเข้ามาตัดเพิ่มสำหรับใช้ในกิจกรรมเฉพาะทางอื่นๆ

 

เลนส์ที่ว่านั้นก็คือ Rodenstock Impression FreeSign3 ,AllRound ,1.6 CMIQ Gray ,DNEye Technology w/ Solitaire Protect Plus 2  ผ่านไปหนึ่งสัปดาห์ผ่านไป คนไข้ต้องการแว่นสำรองสำหรับตีกอล์ฟและกันแดดกับ Impression Sport 2 ,CMIQ SunContrast Green 2 และ Multigressiv MyLife 2 Active Polarized Gray.

 

ดังนั้น เลนส์ดีจึงควรเป็นเรื่องของ engineering มากกว่า marketing แต่บ้านเรานั้นมักทำตรงข้าม จากการใช้ marketing นำ engineering คือไม่พูดแบบวิศวกรรมที่เป็นวิทยาศาสตร์แบบตรงไปตรงมาแต่พูดด้วยตามคารมการประดิษฐ์คำที่สวยหรูของนักการตลาด ทำให้เราไม่ค่อยรู้เนื้อแท้ของเทคโนโลยี ไม่พ้นได้ของใช้งานไม่ได้จริง  ดังนั้นให้ระวังคำว่า "กว้าง" เวลาคนเชียร์ขายเลนส์โปรเกรสซีฟไว้ให้ดี ซึ่งเป็นมุกเด็ดที่ยอดนักขายเลนส์มงกุฎเพชรชอบใช้กัน 

 

แต่ผมไม่อยากพูดถึงเลนส์มากนัก เพราะเลนส์ดีก็เหมือนยาดี แต่ยาดีจะรักษาหายได้ก็ต่อเมื่อ โรคได้รับการวินิจฉัยได้อย่างถูกต้อง และ ยาดีก็จะไร้ค่าถ้าจ่ายไม่ตรงโรค value เลนส์จึงขึ้นอยู่กับ precision ของ refraction , binocular function และ accommodation  การเล่น pricing marketing ในงานที่ต้องการความเชี่ยวชาญในการแก้ไขปัญหาเหล่านี้จึงเป็นเรื่องไร้สาระ

 

เลนส์ดีคงไม่มีประโยชน์หากจ่ายให้กับปัญหาสายตาและระบบการมองเห็นที่ยังไม่ถูกต้องแท้จริง  และ ถ้าตราบใดที่ยังไม่หยิบเรติโนสโคปมาใช้เป็นเครื่องมือหลักในการตรวจ ก็ไม่ควรไปอวดอ้างสรรพคุณแสดงอภินิหารให้มันมากเกินจริง เพราะเมื่อความจริงเกิดขึ้น องค์ความรู้เกิดขึ้น คำอวดอ้างนั้นก็จะแว้งกลับมาทำร้ายตัวเอง พระเรียกว่า “กรรม” 

 

และถ้ามีโอกาสได้ใช้งานเลนส์เทคโนโลยีสูงขนาดนี้ แต่กลับแก้เพียง refractive error ก็ดูจะไร้ค่ากับคนไข้ที่มีปัญหาระบบการมองสองตา 

 

 

Result 

 

ทันทีที่ใส่คนไข้บอกว่า “ชัดแต่เห็นภาพซ้อน เห็นผมมีสองคนซ้อนบนล่าง” แต่หลังจากนั้นประมาณ 1-3 นาที ภาพก็สามารถรวมมาเป็นภาพเดียว และ รู้สึกปกติหลังเวลาผ่านไปประมาณ 15 นาที และ ผลลัพธิ์การรักษาด้วยเลนส์สายตาปริซึมหลังติดตามผลสองสามวัน คุณภาพชีวิตคนไข้ดีมาก  หมดปัญหาง่วงนอนจนต้องหลับในรถ  ตีกอล์ฟสนุกขึ้น  กะความลึกขณะขับขี่ได้ดีขึ้น  ชัดตั้งแต่ไกลที่สุดมาจนถึงใกล้สุดแบบธรรมชาติชนิดที่ไม่เคยรู้สึกเช่นนี้ไม่รู้นานแค่ไหนแล้ว

 

 

ทิ้งท้าย

 

งานทัศนมาตรไม่ใช่งานวัดแว่น แต่เป็นการแก้ไขปัญหาสายตาและปัญหาของระบบการทำงานร่วมกันของสองตา เพื่อให้  visual function นั้นทำงานได้เต็มประสิทธิภาพ  ถ้าทัศนมาตรทำแค่วัดแว่นเอาชัด ก็ไม่ต่างอะไรกับนักบวชที่ทุศีล ที่มีเพียงเปลือกของการเป็นนักบวชแต่หาใช่นักบวชที่เป็นเนื้อนาบุญที่คู่ควรกับการเคารพบูชาไม่ เป็นได้เพียงเอา uniform ไปหลอกลวงประชาชนไปวันๆ สร้างเวรสร้างกรรมกันต่อไป

 

ผู้มีศีล แม้ uniform ไม่ใช่นักบวช แต่ก็คู่ควรแก่การกราบไหว้บูชายิ่ง  ทัศนมาตรที่ยึดมั่นในหลักการของวิชาชีพก็เช่นเดียวกัน แก่นสารอยู่ที่รูปแบบการทำงาน ใช่กระดาษแปะฝากระดานไม่ ฉันไดก็ฉันนั้น

 

 ทิ้งคำถามให้คิดว่า

"การจ่ายเลนส์ เป็นการรักษาหรือไม่ ?”

 

เราปวดหัว ไปหาหมอ ได้ยาพารามา หายปวดหัว จัดเป็นการรักษาหรือไม่ ? ทุกคนจะตอบว่า “การรักษาปวดหัวด้วยการจ่ายยาพารานั้นเป็นการรักษา” โดยไม่มีข้อสงสัย

 

ถ้ามีปัญหาภาพซ้อนจากปัญหากล้ามเนื้อตา ต้องรักษาด้วยการผ่าตัด ก็จัดว่าเป็นการรักษาปัญหาภาพซ้อนด้วยการผ่าตัดโดยไม่มีข้อสงสัยอีกเช่นกัน  แม้จะผ่าออกมาแล้วอาจไม่สามารถทำให้ภาพซ้อนหายไป แต่อย่างน้อยก็ได้พยายามรักษาแล้ว

 

แต่ พอปวดหัว ภาพซ้อน ง่วงนอน ปวดเบ้าตา ตาล้า มึนงง ใช้ชีวิตได้ไม่เต็มศักยภาพ ขับรถลำบาก กะระยะเบรคลำบาก กิจกรรมกีฬามีปัญหา เรียกว่าใช้ชีวิตลำบากย่างยิ่ง ซึ่งแก้ไขด้วยการจ่ายเลนส์ที่สั่งโดสของกำลังเลนส์ ชนิดเลนส์ ให้ถูกต้องกับปัญหา แล้วปัญหาของคนไข้หายไป จัดเป็นการรักษาหรือไม่ 

 

และ ถ้าการจ่ายเลนส์เป็นการรักษา ผู้ที่ทำหน้าที่ในการรักษาควรจะเป็นใคร ควรมีความรู้ความสามารถแค่ไหน และ การจ่ายเลนส์เพื่อรักษา กับ การขายแว่น แตกต่างกันอย่างไร หรือแยกกันอย่างไร  เพราะเลนส์นั้นเป็น เครื่องมือแพทย์ที่ต้องมี อย. กำกับบนซองเลนส์ แต่จ่ายโดยใครก็ได้ ราวกับว่าความผิดปกตินี้ไม่จำเป็นต้องมีผู้เชี่ยวชาญในการดูแลแก้ไขก็ได้ (หรือ) 

 

มันก็น่าคิด

 

ก็ฝากไว้ให้คิดต่อก็แล้วกันครับ แต่เชื่อว่าทุกคนคิดได้ แต่ทำอะไรไม่ได้ เพราะเรื่องใดก็ตามที่ไปกระทบหม้อข้าวคนอื่นย่อมเป็นปัญหาอยู่แล้ว 

 

หวังว่าทุกท่านจะได้ สาระความรู้ บ้าง ไม่มากก็น้อย

 

พบกันใหม่ตอนหน้า

 

สวัสดีครับ

ดร.ลอฟท์