Case Study : High Mixd  Astigmatism in Presbyopia

By dr.loft

Public  21 February 2022

 

Introduction

 

เคสในวันนี้ ถ้าใช้ retinoscope เป็นก็ถือว่าไม่ยาก แต่ถ้าใช้ไม่เป็นก็คงหนีไม่พ้นการใช้ศาสตร์จัดสายตา ตามสูตรสาธารณสุขด้านสายตาในประเทศกำลังพัฒนา (ยังไม่พัฒนา) ที่มักจะ “under plus” เพื่อมุ่งหวังเพียงแค่ความชัด แต่มักไม่ concern ถึง binocular function ว่ามันจะทำให้ฟังก์ชั่นการทำงานร่วมกันของสองตานั้นเสียหายอย่างไร ท่านที่อยากจะทราบว่า “ศาสตร์จัดสายตา” เขามีแนวคิดอย่างไร ก็ลองไปอ่านดูในบทความที่ผมได้เขียนไว้ในเรื่อง (อ)วิชชาศาสตร์จัดสายตา ได้จากลิ้งค์​ https://www.loftoptometry.com/whatnew/(อ)วิชชาศาสตร์จัดสายตา

 

เข้าเรื่องกัน

 

เคสตัวอย่างวันนี้ เป็นเคสคนไข้ชาย อายุ 42 ปี อาชีพศัลยแพทย์ฉุกเฉิน มาด้วยปัญหามองไกลเริ่มมัว แสงฟุ้งเวลากลางคืน ดูใกล้นั้นชัดแต่ต้องรู้สึกว่าเพ่งๆถึงจะชัด และมีพร่าเป็นบางครั้ง โดยเฉพาะเมื่อต้องใช้สายตาดูใกล้เป็นเวลานานๆ หลังๆเลยเลี่ยงที่จะอ่านหนังสือหรือดูใกล้นานๆ (ต้องทิ้งกิจกรรมที่ชื่นชอบเพียงเพราะปัญหาการมองเห็น)

 

คนไข้เริ่มใช้แว่นตั้งแต่เด็ก แว่นปัจจุบันใช้มา 3-4 ปี มองไกลเริ่มมัว ดูใกล้เริ่มต้องเพ่ง ดังกล่าวไว้ข้างต้น

 

สุขภาพแข็งแรง ไม่มีโรคประจำตัว ไม่มียาที่ต้องทานประจำ

 

Preliminary eye exam

VAcc : OD 20/25-1 , OS 20/30+1 (w/ habitual Rx )

Cover test ; xp ,xp’

 

Refraction

Retinoscope

OD +1.00 - 4.00 x 20 ,VA 20/20

OS +2.25 - 4.00 x 150,VA 20/20

 

Monocular Subjective

OD +1.00 -3.25 x 30,   VA 20/20

OS +1.75 -4.00 x 155, VA 20/20

 

BVA (on phoropter)

OD +1.00D -3.25 x 30   ,VA 20/20

OS + 2.25  -4.00 x 155 ,VA 20/20

 

BVA ( fine tuning on phoropter )

OD +1.25 -3.00 x 30   ,VA 20/20

OS +2.25 -3.50 x 155 ,VA 20/20

 

Functional @ Distant 6 m.

Horz.Phoria : 5 BI ,exophoria

BI-reserve   : x/12/7

BO-reserve : blur@20BO w/o break

Vertical Phoria    : 2 BUOS  w/ VonGrafe’s technique

                           : 0.5 BUOS w/ Maddox rod

Sup.Vergence (LE) : 3/1

Inf. Vergence  (LE) : 3/1

 

Functional @ 40cm

BCC +1.00D

NRA/PRA +1.75/-2.00 ,rely BCC

 

Additional Data 

Assessment

1. Mixed Hyperopic Astigmatism ,OD and OS
2. Pre-Presbyope

 

Plans

1.Full Rx

OD +1.25 -3.00 x 30   

OS +2.25 -3.50 x 155 

2.Plus Add w/ Single Vision Lens , Rodenstock Impression Mono Plus 2 ,P +1.1D ,w/ DNEye Technology ,w/ Solitaire Protect Pro 2 x-clean

 

Analysis

Refraction

DDx : ด้วยปัญหาสายตายาวแต่กำเนิดร่วมกับสายตาเอียงชนิด mixed hyperopic astigmatism ค่อนข้างสูง เป็นสาเหตุสำคัญของอาการเครียดของดวงตาดังกล่าว

 

ทำทวนสายตาเอียง 

สายตาเอียง (astigmatism) นั้นไม่ได้มีรูปแบบการโฟกัสเหมือนกันสายตาสั้น หรือ สายตายาว ปกติทั่วไป คือแทนที่โฟกัสจะรวมกันเป็นจุด (focal point) (เหมือเราเอาแว่นขยายไปส่งแดด เพื่อให้โฟกัสของแสงดวงอาทิตย์นั้นรวมกันเป็นจุด จนเกิดความร้อนที่สามารถเผากระดาษได้) แต่โฟกัสของสายตาเอียงจะมีลักษณะเป็นเส้น (focal line) โดย focal line ที่ตกก่อนเป็นของสายตาเอียง ส่วน focal line ที่ตกหลังเป็นของสายตาเสฟียร์(สั้น/ยาว) แต่จุดที่ชัดที่สุดกลับไม่ใช่ที่ตำแหน่ง focal line ทั้งสองนั้น แต่กลับเป็นจุดตัดกึ่งกลางระหว่าง focal line ทั้งสองนั้น  ซึ่งเราเรียกจุดที่มัวน้อยสุดนั้นว่า circle of least confusion ถ้าในทางคลินิกก็เรียกว่าตำแหน่งของ best sphere ซึ่งเราหาได้จากการคำนวณหาค่า Spherical Equivalent (S.E.) ถ้าในการตรวจก็คือค่าที่ ตัวหนังสือบนพื้นเขียว/แดง ใน red/green test นั้นชัดเท่ากัน (ศึกษา red/green test ได้ตามลิ้ง https://www.loftoptometry.com/Eyecare/red green test )

 

อีกเรื่องหนึ่งที่ต้องทำความเข้าใจก็คือว่า ระบบ accommodation หรือ ที่ชาวบ้านรู้จักการนาม ระบบการเพ่งของเลนส์แก้วตานั้น มีหน้าที่ปรับโฟกัสภาพให้คมชัด เพื่อปรับหาจุดชัดที่สุดของสายตานั้นๆ  ซึ่งไม่แปลกอะไร ถ้าหากว่าโฟกัสนั้นรวมกันเป็นจุด (focal point) เพราะจุดนั้นเป็นจุดที่ชัดที่สุดเพียงจุดเดียว แต่พอเป็นสายตาเอียง ซึ่งมีลักษณะเป็น focal line ของทั้งแนว sphere และ cyliner ซึ่งก็ไม่ชัดทั้งคู่  ดังนั้นสิ่งที่ accommodation ทำคือ พยายามปรับโฟกัสเพื่อให้ circle of least confusion นั้นตกบนจุดรับภาพ เนื่องจากเป็นจุดที่มัวน้อยที่สุดแล้ว นั่นเป็นเหตุให้ในบางเคสที่คนไข้มีสายตายาวมาแต่กำเนิดร่วมกับสายตาเอียง สามารถมองชัดในระดับที่คนปกติมองเห็นได้ ถ้าหากสายตายาว+เอียง นั้นไม่มากเกินไป ทำให้เราหลงคิด(ไปเอง) ว่า คนไข้มองไกลชัด อ่านได้ 20/20 แปลว่า คนไข้ไม่มีสายตามองไกล แต่แท้จริงแล้ คนไข้อาจเห็นชัดจากการเห็นผ่าน circle of least confusion ก็ได้ ก็คือจุดที่เขียวชัดเท่ากับแดง ซึ่งจุดนั้นอาจไม่ใช่ค่าที่ถูกต้องก็ได้ เพราะมันอาจมีสายตาเอียงซ่อนอยู่ ดังนั้นในทางคลินิก เราจึงไม่ใช้ Red/Green เป็น final ในการหาค่า Best Corected Visual Acuity ,BCVA

 

ตำแหน่ง focal line ใช้เป็นตัวกำหนดประเภทของสายตาเอียง 

ในการจำแนกสายตาเอียง เป็นประเภทต่างๆ นั้นเราจำแนกจากตำแหน่งของ focal line ว่าตกที่ไหน ก่อนจอประสาท หลังจอประสาท หรือ มีบางส่วนตกก่อน บางส่วนตกหลัง (ตามรูป )

1. simple myopic astigmatism : เป็นสายตาเอียง ที่ไม่มีสายตาสั้นปน 
2. compound myopic astigmatism : เป็นสายตาสั้น ร่วมกับสายตาเอียง โดย focal line ทั้งสองตกก่อนจอรับภาพทั้งคู่ 
3. mixed Astigmatism : เป็นสายตายาว ร่วมกับสายตาเอียง โดย focal line ของสเฟียร์ตกหลังจอ ส่วนของสายตาเอียงตกก่อนจอ 
4. simple hyperopic astigmatism : เป็นสายตายาว+เอียง ที่มี focal line ของสเฟียร์ตกหลังจอ แต่ focal line ของสายตาเอียงตกบนจอ
5. compound hyperopic astigmatism : เป็นสายตายาว + เอียง โดย focal line ทั้งสองนั้นตกหลังจอรับภาพทั้งคู่

 

mixed astigmatism เป็นสายตาเอียงที่ตรวจวัดได้ยากที่สุด

Mixed astigmatism นั้นจัดเป็นกลุ่มสายตายาวแต่กำเนิดร่วมกับสายตาเอียงที่ตรวจหาค่าที่ถูกต้องได้ยากที่สุดเมื่อเทียบกับสายตาชนิดอื่นๆ เนื่องจากแนวโฟกัสของสายตา sphere และ cylinder นั้น แนวโฟกัสของสายตายาวตกหลังจอ ในขณะที่แนวโฟกัสของสายตาเอียงนั้นตกก่อนจอ ทำให้ระบบ accommodation นั้นพยายามที่จะเพ่ง เพื่อให้จุดตัดของ best sphere (spherical equivalent) หรือ circle of least confusion นั้นตกบนจุดรับภาพ ซึ่งทำให้คนไข้เหมือนว่าเห็นชัด ทั้งๆที่สายตายังไม่ได้รับการแก้ไขทั้งหมด อีกนัยหนึ่งคือ ความคมชัดที่มองเห็นได้นั้น ดูเหมือนว่ามีปัญหาไม่มากนักเมื่อเทียบกับปัญหาที่มีอยู่จริง ด้วยเหตุว่า ค่า Spherical Equivalent (S.E.)=Sphere+(1/2xcylinder) เม่ือคำนวณออกมาแล้วจะเหลือค่า refractive error เล็กน้อย

 

ตัวอย่างที่เห็นได้ชัดเจนคือเลนส์สำหรับทำ JCC (jackson cross cyline) เช่น +/-0.50D ถ้าแปลงเป็นสายตาจะได้ค่าออกมาคือ +0.50D เอียง -1.00D แต่เมื่อทำเป็นค่า S.E. จะได้ค่าเท่ากับ  0 ; (+0.5)+1/2(-1.00) =+0.50-0.50=0  เป็นต้น  ดั้งนั้นเลนส์​ JCC ที่เราใส่เข้าไปเพื่อ fine tuning หาค่าสายตาเอียงนั้น ไม่ไปรบกวนความคมชัดคนไข้มากนัก เพราะเป็นเลนส์ที่ให้ค่า best sphere เป็นศูนย์ (แต่แท้จริงแล้วมีสายตาเอียงซ่อนอยู่ ซึ่งช่วยให้เราหาค่าที่ใช่ยิ่งกว่าได้)

 

ตัวอย่างสำหรับเคสนี้

 

ตาขวา (OD)  +1.00 -3.25 x 30 เมื่อเราหาค่า S.E.  เราจะได้ประมาณ -0.50D

ตาซ้าย (OS)  +2.25 -3.50 x 155 เมื่อเราหาค่า S.E. เราจะได้ประมาณ +0.50D

 

ดังนั้น สายตาลักษณะนี้ หากเราดูผิวเผิน ก็เหมือนกับว่า คนไข้มีปัญหาสายตาไม่มาก แต่แท้จริงแล้ว มีปัญหามากมายซ่อนอยู่ภายใต้การมองเห็นที่เกือบชัด แต่มีเงาซ้อน ซึ่งถ้าไม่ระวังในการตรวจ ก็อาจจะพลาดการแก้ไขปัญหาไปมากมาย

 

Exophoria @ Distant

 

จากผลของการตรวจระบบการทำงานของสองตานั้น พบว่าคนไข้มีเหล่ออกซ่อนเร้นขณะมองไกลนั้นค่อนข้างมากคือ 5 BI ซึ่งตามธรรมชาติแล้ว ไม่ควรมีเกิน 2  BI แต่อย่างไรก็ตาม เมื่อเราไปดูที่ BO-reserve ซึ่งเป็นค่ากำลังการเหลือบเข้าของกล้ามเนื้อตา(เพื่อสู้กับเหล่อออกซ่อนเร้น) ก็พบว่า คนไข้นั้นสามารถ maintain fusion ขณะ stress ระบบเหลือบเข้า (positive fusional convergenc) ด้วย base out prism คนไข้ก็สามารถทำได้จนสุดสเกลของปริซึม (มากกว่า 40 prism base out) นั่นแสดงถึงแรงชดเชยที่เหลือเฟือ ทำให้ไม่ต้องจ่ายปริซึมสำหรับเคสนี้

 

ซึ่งส่วนตัวผมเชื่อว่า  exophoria ที่คนไข้มีอยู่มากนี้ เป็นเหล่ซ่อนเร้นที่ถูก induced จากการที่คนไข้ยังไม่เคยได้ใส่แว่นที่มีค่า correction ที่ถูกต้องกับตาของตัวเองมาก่อน ทำให้ระบบการมองของสองตาเกิดการเรียนรู้แบบผิดๆ ทำให้โชว์ค่าแปลกๆดังกล่าว และเชื่อได้ว่า หลังจากที่คนไข้ได้ใส่ full correction ไปสักระยะแล้ว ฟังก์ชั่นต่างๆ จะกลับมาทำงานร่วมกันอย่างปกติ

 

​Pre-Presbyopia

โดยอายุของคนไข้แล้ว เป็นวัยที่เริ่มเข้าสู่สายตาสูงอายุ คือกำลังเพ่งเร่ิมลดลง แต่ก็ยังเหลือเพียงพอสำหรับการดูใกล้ที่ 40 ซม. แต่จากค่า BCC ที่ได้มา (+0.75) นั้นแสดงถึงอาการเริ่มต้นของสายตาสูงอายุ ดังกล่าว และเคสนี้ผมพิจารณาจ่ายเป็นเลนส์ชั้นเดียว ที่มีโครงสร้างที่มีค่า addition อ่อนๆคือ +1.10D  (จะได้ใช้ได้นานๆ) ที่อยู่ในเลนส์รุ่น Impression Mono Plus 2 ,P1.1 และ ไม่ได้กังวลกับ exophoria @ near ที่จะถูก induce จากการที่เราไปคลาย accommodaiton เนื่องจากค่า AC/A ratio นั้นต่ำ (1:1)

 

Vertical Phoria

 

ขณะหาเหล่ซ่อนเร้นบน phoropter นั้นเราพบว่ามีเหล่สูงต่ำในแนวดิ่งอยู่ 2 prism right-hyperphoria แต่เมื่อทดสอบด้วย maddox พบเหลือเพียง 0.5 R-hyperphoria แต่เมื่อไปดู supra/infra reserve แล้วก็บาลานซ์ดี แสดงว่า น่าจะเป็น fals positive (ตรวจพบว่ามีแต่จริงๆไม่มี) ที่เกิดจากการมองผ่านเลนส์ไม่ได้เซนเตอร์มากกว่า จึงไม่ได้เข้าไปแก้ไขอะไรในส่วนนี้

 

เรื่องอื่นๆ ก็ไม่ได้มีอะไร เป็นสายตายากและคนส่วนใหญ่ไม่กล้าแก้เต็มสำหรับสายตาประเภทนี้ แต่จากการจ่าย คนไข้รู้สึกได้อย่างเดียวคือ ชัด สบาย ทั้งไกล และ ใกล้ ไม่ได้มีอะไรที่น่ากังวลอย่างที่คนทั่วไปคิด

 

ทิ้งท้าย

 

ในมุมของการตรวจวัดสายตานั้น ไม่มีอะไรเกินประสิทธิภาพของการทำงานด้วย retinoscope ทั้งในแง่ของความแม่นยำ ความถูกต้อง และ ความเร็ว ดังนั้น ท่านทั้งหลาย อย่าได้เสียเวลากับเครื่องวัดสายตาคอมพิวเตอร์แพงๆ หรือ หลงคำลวงของคำโฆษณาที่พูดถึง ระบบการตรวจแบบ 3มิติ 4 มิติ กันอยู่เลย มันไม่ได้มีแก่นสารพอที่จะให้เราเสียเวลา เพราะผมมีหมดแล้ว เครื่องอะไรก็สู้ retinoscope ที่ฝึกดีแล้วไม่ได้  เพราะแสงเรติโนไม่เคยหลอกเรา เว้นแต่เราหลอกตัวเอง เช่น แสงยังไม่ nutral ก็ไปทึกทักเอาเองว่า nutral เพียงเพราะว่าคนไข้อ่าน 20/20 ได้อย่างนี้เป็นต้น หนักไปกว่านั้นคือไม่ใช้เรติโนสโคปเลย เอาแค่คอมพ์ยิง ได้ค่ามาจับเลนส์เสียบๆ แล้วให้คนไข้เลือกเอาเลยว่าจะเอาอันไหน อันนี้อันตรายทั้งต่อตัวคนไข้และอันตรายต่อวิชาชีพ

 

ดังนั้น สำหรับผมแล้ว เรากราบไหว้พระเพราะศีลที่ท่านรักษา ไม่ใช่เพียงแค่ uniform ที่ท่านนุ่งห่ม เพราะโจรก็ใส่ uniform ได้ แต่ศีลนั้นโจรรักษาไม่ได้ หรือพระที่บวชถูกต้องแต่ทำผิดศีลไม่รักษาศีล เราก็เรียกว่า อลัชชี  เช่นเดียวกัน ทัศนมาตร อยู่ที่การประพฤติตัวขณะทำงานในคลินิกว่าทำตามจรรยาบรรณวิชาชีพหรือไม่ ไม่ใช่เพราะใบประกาศหรือปริญญา ถ้าเรียนมาแต่ไม่ทำสิ่งที่ถูกต้อง ก็คงต้องเรียกว่า อลัชทัศนมาตร (มั้ง)

 

ทิ้งไว้ให้คิดเพียงเท่านี้ และ ขอขอบคุณ แฟนเพจ www.loftoptometry.com และ แฟนคอลัมน์เว็บไซต์ ที่ติดตามอ่านกันเสมอมา 

สวัสดีครับ

ดร.ลอฟท์

 

ท่านที่ต้องการทราบปัญหาสายตาและระบบการมองเห็นแท้จริง นัดหมายรับบริการได้ที่ 

LOFT OPTOMETRY 

578 ถ.วัชรพล ท่าแร้ง บางเขน กทม. 10220 

mobile : 090-553-6554

lineid : @loftoptometry (add friend แล้วส่งข้อความได้เลย  / id:  loftoptometry (ส่งข้อความหลังจาก add friend แล้วเท่านั้น)

fb : www.facebook.com/loftoptometry

map : https://goo.gl/maps/loftoptometry