Case Study 57

topic  : สายตายาวแต่กำเนิดแล้วเกิดในผู้สูงอายุ..เรื่องเลยยาวว

by         : DR.LOFT,O.D.

public    : 10 June 2022

 

Introduction

 

สายตายาว (hyperopia) เรื่องมันก็ยาวสมกับชื่อ บางครั้งก็ยาวเสียใจคนส่วนใหญ่ยังเข้าใจผิดกันอยู่และพอรู้แบบผิดๆ การแก้ก็เลยแก้แบบผิดๆ ปัญหาก็เลยยังวนๆเวียนๆอยู่ไม่มีทีท่าว่าจะจางหายไปได้ง่ายๆ เขียนขยี้มาหลายปี ปัจจุบันนี้ก็ไม่ได้ต่างจากเดิมสักเท่าไหร่

 

ดังนั้นวันนี้หลังจากที่หายไปยาวๆ ก็เลยมาคุยกันเรื่องสายตายาววว กันสักหน่อย ถือเป็นปฐมเคสในรอบเดือนกว่าๆก็แล้วกัน ซึ่งจริงๆ ก็ไม่ได้ไปไหนครับ อยู่ร้านทุกวัน แต่ตั้งแต่หายจากโควิท ก็รู้สึกดีกับการอยู่เฉยๆดูบ้าง ให้มันไหลไปตามแรงเฉี่อย เพลินๆไปอีกแบบ วันนี้อารมณ์มันได้ ก็เลยจะขอเขียนสักเรื่องหนึ่ง คือเคสคนไข้สายตายาว

 

เคสที่ยกมาเป็นตัวอย่างในวันนี้ ถ้าเราดูแค่ตัวเลขว่า ยาวเอียงเท่าไหร่ ก็คงไม่มีอะไร แต่ถ้าเราไปดูถึงการได้มาของตัวเลขที่แสดงถึงกำลังสายตาและเมื่อสั่งทำเลนส์ขึ้นมาแล้ว ปัญหาที่มีอยู่นั้นก็หมดไปแบบสิ้นเชิง ทำให้คนที่เข็ดขยาดกับเลนส์โปรเกรสซีฟจากประสบการณ์ที่เลวร้ายมาหลายครั้งจนต้องยอมจำนนกับแว่นอ่านหนังสือที่เปลี่ยนไปเปลี่ยนมาอยู่ตลอดเวลา ต้องทนกับมองไกลที่มัวตลอดเวลา ปวดหัวปวดเบ้าตาเมื่อต้องจ้องอ่านหน้าจอตลอดเวลา ให้กลับมาใช้ชีวิตอย่างมีความสุขได้อีกครั้ง

 

อนึ่ง เคสที่มาหาผมส่วนใหญ่ล้วนเป็นเคสที่ผ่านการ shopping around มาจนเกือบจะสิ้นหวังแล้วทั้งสิ้น และ เคสที่เข้ามาก็เป็นเคสที่เป็นสายตายาวมาแต่กำเนิดมากอย่างมีนัยสำคัญ เพราะสายตาประเภทนี้ มีความซับซ้อน ตรวจหาค่าจริงได้ยาก หาจริงแล้วบางคนไม่กล้าจ่ายก็มี เพราะกลัวคนไข้จะใส่ไม่ได้ ปรับตัวไม่ได้  ก็ปรับแต่งลดค่ากันอิรุงตุงนังกันไปหมด จบที่ shopping around ต่อ

 

ดังนั้น เนื้อหาหลักในที่นี้ ผลจากการตรวจก็เป็นส่ิงประกอบ แต่แก่นสารจริงๆคือการเข้าใจปัญหานี้มากกว่า ซึ่งเรามาเริ่มด้วยเคสกันเสียก่อน

 

Case History

 

คนไข้ต่างชาติ เพศชาย อายุ 52 ปี มาด้วยปัญหา มองไม่ชัด ทั้งไกลและใกล้ แต่ใกล้มีปัญหามากกว่า ต้องใช้แว่นอ่านหนังสือ ส่วนมองไกลแม้ไม่ชัด แต่พออยู่ได้จึงไม่ได้ใส่แว่น จึงเข้ามารับการตรวจเพื่อหาสาเหตุของปัญหาและแนวทางการแก้ไข

 

คนไข้มีประสบการณ์ไม่ดีกับการใส่เลนส์โปรเกรสซีฟ เนื่องจากปัญหาใช้งานไม่ได้ มองไม่เห็นทั้งไกลและใกล้ รวมทั้งอาการมึนเมา จนเข็ดขยาดที่จะใช้เลนส์โปรเกรสซีฟ ซึ่งที่มาตรวจครั้งนี้อยากเป็นแว่นเฉพาะทางอ่านหนังสืออย่างเดียว ซึ่งผมก็ได้บอกให้คนไข้เข้าใจว่าผมก็เข้าใจและนี่แหล่ะคืองานของผม มันไม่มีอะไรที่ต้องกลัว ให้ทำใจสบายๆ เลนส์โปรเกรสซีฟแท้จริงไม่ได้น่ากลัว 

 

สุขภาพร่างกายแข็งแรง ไม่มีโรคประจำตัว ไม่ได้รับประทานยา ออกกำลังกายสม่ำเสมอ

 

ทำงาน บริหาร ใช้สายตาทำงานบนหน้าจอเป็นสำคัญ ทั้งจอคอมพิวเตอร์ มือถือ แทบเล็ต และ เดินทางต่างประเทศบ่อย

 

​Preliminary Eye Exam

VA              ; OD 20/60 ,OS 20/60-1

CoverTest : Ortho ,Ortho’

 

Refraction 

Retinoscopy 

OD +3.00D -1.00 x 70 ,VA20/20

OS +2.25D -0.50 x 90 ,VA20/20

 

Monocular Subjective 

OD +3.25 -1.00 x 65  ,VA20/20

OS +2.25                  ,VA20/20

 

BVA (on phoropter)

OD +3.00 -1.00 x 65  ,VA20/20

OS +2.25                  ,VA20/20

 

BCVA ( free space )

OD +3.00 -0.87 x 65   ,VA20/15

OS +2.25 -0.12 x115  ,VA20/15

 

Functional  : Accommodation / Convergence @ distant 6 m.

Horz.phoria        : Ortho

Vertical Phoria   : Ortho

 

Functional  : Accommodation / Convergence @ distant 6 m.

Horz.phoria : 3 BI (mild exophoria)

BCC             : +2.00

NRA             : +1.00D /-1.00D

 

Assessment

1.compound hyperopic Astigmatism

2.presbyopia

 

Plan

1.Full Rx

OD +3.00  -0.87 x 65

OS +2.25  -0.12 x 115

2.Add Rx :  +2.00 D , progressive additional lens

 

Product :  

Lens : Rodenstock Impression B.I.G. Extract 1.6 CMIQ3 ,Individual Design 

Frame : Lindberg thintanium (custom spec : model 5502 ,size 48#18 ,temple design 850 lenght 150 mm ,color blue-gray matt col.U16/U16 ,engrave ; Henrri Holm)

 

จบ!!!

 

อย่างที่ได้เกริ่นไว้ข้างต้นว่า ถ้าเราดูแค่ตัวเลขตอนท้าย ก็ไม่เห็นจะมีอะไร แต่ถ้ามันไม่มีอะไร ทำไมคนไข้ถึงต้อง shopping around กับตัวเลขแค่นี้ ทำไมต้องอยู่กับ reading glasses ที่ก็ไม่ใช่ว่าจะดี ทำไมต้องทนขับรถมัวๆ เดินทางมัวๆ กับตัวเลขแค่นี้ นี่แหล่ะปัญหาสายตายาวแต่กำเนิด ลึกแท้แต่ก็พอหยั่งถึง ซึ่งต่อไปจะเป็น point ที่เราต้องมาทำความเข้าใจกันให้เคลียร์

 

Analysis 

เคสนี้เป็นปัญหาสายตายาวแต่กำเนิดที่ค่อนข้างมาก เอียงเล็กน้อย ไม่มีนัยสำคัญทางคลินิกอะไรมากนัก และดูใกล้ก็มีสายตาคนแก่ (ยาวตามอายุ) ก็ไม่ได้มีปัญหาอะไร ชัดเฉยๆ ทั้งไกล กลาง และ ใกล้ แต่ก็ไม่เข้าใจเช่นกันว่า คนไข้ไปเจออะไรมาถึงได้เข็ดขยาดกับเลนส์โปรเกรสซีฟขนาดนั้น แต่ก็พอจะรู้ได้จาก reading glasses ของคนไข้ที่ใช้อยู่ +2.00D เพื่ออ่านหนังสือนั้น เอาไปใช้มองไกลยังชัดเลย  ดังนั้นสันนิษฐานได้ว่า คนไข้บอกว่าตาเปล่ามองไกลชัด(จริงๆไม่ชัด) ก็เลยยึดหลักว่า ถ้าไม่ complain ก็อย่าไปแก้ไข  ดังนั้นก็ไม่ยุ่งกับสายตามองไกล แล้วจากนั้นก็จ่าย add ตามอายุ พอรวมเป็นเลนส์โปรเกรรสซีฟก็เลยยุ่งไปกันใหญ่ (เดาเอาเพราะเห็นทำกันบ่อย) 

 

Discussion (ถกประเด็น)

 

สายตายาวแต่กำเนิด (hyperpia)

 

สายตายาว ( hyperopia)  จัดเป็นปัญหาสายตาที่มีศาสตร์ voodoo ปนอยู่มาก การแก้ไขส่วนใหญ่มักจะแก้ด้วยความไม่รู้มากกว่าความรู้หรือไม่ก็แก้ด้วยความเชื่อ(จากการจำๆกันมา)มากกว่าความจริง ซึ่งถูกถ่ายทอดต่อๆกันมารุ่นสู่รุ่นจนดูเหมือนเป็นความจริง พอไม่รู้สมุทัย มรรคก็เลยผิด นิโรธจึงไม่เกิด ทุกข์ก็เลยไม่ดับ วนเวียนเป็นวัฎฎะ(น่า)สงสาร

 

กลับไปที่เคสข้างต้นกันสักหน่อย  คนไข้ชาย อายุ 52 ปี มองไม่ชัดทั้งไกลและใกล้ เริ่มจากใกล้ไม่ชัดก่อน และ จากนั้นไกลก็เริ่มค่อยมัวขึ้นๆ ทุกวันนี้ความคมชัดด้วยตาเปล่านั้นเท่ากับคนสายตาสั้น -1.00D ไม่ใส่แว่น (VAsc 20/60-2) ส่วนดูใกล้ไม่เห็นอะไรเลย ยื่นจนสุดแขนแล้วก็อ่านพาดข่าวหน้าหนึ่งไม่เห็น

 

แต่เราก็มักได้ยินกัน(ไม่ใช่หรือ)ว่า คนสายตาสั้นมองไกลมัวแต่อ่านหนังสือชัด  ส่วนคนสายตายาวมองไกลชัดแต่อ่านหนังสือมัว  แล้วเคสนี้ ไกลก็มัว ใกล้ก็มัว แล้วจะจัดกลุ่มว่าเป็นสายตาอะไร ซึ่งมันก็ไปขัดกับความรู้(สึก)เก่าที่มี เพราะแท้จริงแล้ว “ความ(ไม่)รู้ที่ว่านี้ที่เกิดจากการได้ยินได้ฟังเขาว่าๆกันมา แต่ไม่ค่อยมีใครจะทำความเข้าใจมันจริงๆจังๆว่า มันอยู่บนพื้นฐานหรือเงื่อนไขอะไร” ซึ่งอาจเป็นความจริงแค่บางส่วน แต่มีความไม่จริงอยู่มากกว่า  ตรรกะและเหตุผลจึงต้องมีเรื่องของเงื่อนไขประกอบ เพราะเรื่องดูเหมือนจริงบางเรื่อง พอเป็นบริบทอื่นก็เปลี่ยนไปเป็นอย่างอ่าน เหมือนน้ำหนักบนโลกไม่สามารถอ้างอิงบนดวงจันทร์ได้ แต่สิ่งที่เป็นจริงเสมอคือ “มวล” ส่วนสิ่งจริงเฉพาะในบริบทหนึ่งๆคือ “น้ำหนัก”

 

“สายตาจริง”คล้ายกับมวลซึ่งมักเป็นค่าคงที่อย่างน้อยก็ช่วงเวลาหนึ่ง แต่ค่าสายตาที่วัดได้นั้นเหมือนน้ำหนักที่อาจจะเปลี่ยนได้ทั้งวัน ตามการเปลี่ยนแปลงการเพ่งของเลนส์แก้วตา (accommodation) ก็อยู่กับว่าผู้ตรวจวัดนั้นมีทักษะ (skill) ในการควบคุมตัวแปรการเพ่งได้มากน้อยแค่ไหน หรือ แคร์เรื่องนี้แค่ไหน เพราะถ้าไม่แคร์ที่จะต้องมีห้องตรวจ 6 เมตร เรื่องผลของสายตาที่ตรวจวัดได้ ก็คงไม่สามารถนำมาอ้างอิงอะไรได้ เหมือนไปชั่งน้ำหนักบนดาวแคระอะไรสักอย่าง แล้วนำมาอ้างอิงกับน้ำหนักที่วัดได้บนโลก หรือถ้าจะให้เห็นภาพอีกหนึ่งตัวอย่าง  ถ้าผมเอาน้ำใส่ลูกโป่งทรงกลมๆ คนก็จะบอกว่ามันกลม แต่ถ้าผมเอามือแบบมันเข้าไป ลูกโป่งน้ำก็จะเป็นทรงอื่นตามแรงกด แต่น้ำ(มวล)คงที่  แต่ทรงนั้นเปลี่ยน สายตายาวแต่กำเนิดก็เช่นเดียวกัน จะตรวจวัดออกมาได้เท่าไหร่ ก็ขึ้นอยู่กับสถานะเลนส์แก้วตาขณะนั้นบีบตัวอยู่หรือไม่ มากน้อยแค่ไหน ฉันไดก็ฉันนั้น

 

ดังนั้นปัญหานี้เป็นปัญหาโลกแตก เพราะเริ่มจากปัญหาของภาษาที่ผิดมาตั้งแต่ต้น ทำให้ความเข้าใจในส่วนปลายคลาดเคลื่อน และ คงยังไม่มีทางแก้ไข เพราะคงต้องใช้คำนี้กันอีกน่าจะอีกหนึ่งอสงไขยกัป  ก็คงต้องตามน้ำกันต่อไป แต่เมื่อคนมีความรู้ความเข้าใจมากขึ้น ปัญหานี้อาจไม่ทำให้โลกแตกก็ได้

 

Accommodation System (ระบบเพ่งของเลนส์แก้วตา)

ตัวป่วนในการตรวจวัดสำหรับปัญหานี้คือระบบเพ่งของเลนส์แก้วตาของเรานั่นเอง แต่ปัญหาไม่ใช่อยู่ที่ระบบเพ่ง(มันทำงานของมันดีอยู่แล้ว) แต่อยู่ที่เราต่างหากที่ไม่เข้าใจระบบเพ่ง (เพราะมันทำงานดีจัดจนเราไม่เข้าใจมัน เหมือนหัวใจมันก็เต้นของมันจนเราลืมไปว่ามันทำงานให้เราไม่เคยหยุดพักตั้งแต่เกิดจนเราตาย จนบางครั้งเราก็ลืมความสำคัญของมันไป จนกระทั่งมันหยุดทำงาน)

 

ระบบเพ่งของเลนส์แก้วตา (accommodation system) มีหน้าที่ปรับโฟกัสภาพที่แสงกระทบวัตถุแล้ววิ่งเข้าตาให้ตกบนจุดรับภาพอยู่ตลอดเวลา ทำให้เรามองเห็นอะไรก็ชัด (ถ้าไม่มีปัญหาสายตา หรือ มีสายตายาวแล้วมันเพ่งอยู่) และมันก็ทำงานเนียนเสียจนเราไม่รู้ว่ามันแอบทำงานให้เราอยู่ตลอดเวลา (เหมือนหัวใจ) ต่างกันที่มันได้พักบ้างเวลาเราหลับ

 

ด้วยเหตุนี้ เวลาเราชัด เราก็ไม่รู้ว่ามันชัดด้วยตัวมันเอง หรือ ชัดเพราะเลนส์แก้วตามันเพ่งอยู่ และ ถ้าเพ่งอยู่มันเพ่งอยู่เท่าไหร่และเวลามันเพ่งนั้นมันไปรบกวนระบบอื่นๆเกี่ยวกับการมองเห็นอย่างไร  เรื่องนี้เราไม่ค่อยสนใจ เพราะเราสนใจแค่ว่า "ชัดหรือไม่ชัด" เท่านั้น  ส่วนเลนส์แก้วตาจะทนทุกข์ทรมานอย่างไรที่ต้องทำงานหนักตลอดเวลานั้นมันไม่ใช่เรื่องของฉัน เช่น เวลาเราละสายตาจากการมองไกลมาดูใกล้  ตาก็จะมีการเคลื่อนที่จากตาตรงๆ แล้วขมวดเข้าหากัน (convergence) และทั้งหมดนี้เกิดขึ้นอัตโนมัติ  เมื่อมีการเพ่งก็จะมีการเหลือบเข้า  มีการลดเพ่งก็จะมีการคลายเหลือบเข้า เกาะอยู่ด้วยกันอย่างแกะไม่ออก แต่คนส่วนใหญ่ก็มักจะไปสนแค่ปลายเหตุว่า ชัดไม่ชัด  แล้วก็ละเลยระบบการมองสองตานี้ไป 

 

retinoscopy v.s. autorefractometer 

จริงๆเรื่องนี้ก็ไม่ได้ยากเสียจนไร้หนทางแก้ไข และ ยาเม็ดส้มในการออกจากวงจรนี้ก็คือ การมีห้องตรวจ 6 เมตร และ การใช้เรติโนสโคป ในการตรวจวัด ง่ายๆแบบนี้ แต่ก็ยากที่ต้องฝึกฝนด้วยตนเอง ไม่ใช่วิชาที่อ่านแล้วทำได้เลย เมื่อทักษะดีแล้วค่าที่ได้จากการทำเรติโนสโคปนั้นสามารถให้ค่าที่ถูกต้องมากกว่า 90% เพราะเรติโนสโคปนั้น ไม่เคยกวาดสายตายาว(บวก)เป็นสายตาสั้น(ลบ) และ แสง nutral นั้นห่างจากค่าจริงไม่เกิน +/-0.50D หรือ ใช่เลยก็มี หรือ ถ้าเป็นการตรวจเด็กเล็กจะใช้ค่าจากเรติโรสโคป 100% และ ห้ามใช้เครื่องคอมพิวเตอร์ตรวจเด็กด้วยประการทั้งปวง

 

 ดังนั้นถ้าจะบอกว่าความแม่นยำของเรติโนสโคปที่ทำได้ในระดับนี้จะเรียกได้ว่ามากกว่า 90% ก็ไม่ผิดอะไร ในขณะที่เครื่องวัดสายตาคอมพิวเตอร์ไม่ว่าใช้เทคโนโลยีอะไร จะ infrared หรือ wavefront ที่มีขายในท้องตลาดนั้น ให้ค่าถูกผิดอยู่ในช่วงที่กว้างมาก บางครั้งอาจจะยิ่งมาได้ใกล้เคียงก็มี บางครั้งยิงจากค่าบวกของสายตายาวเป็นสายตาสั้นก็มี ดังนั้นช่วงผิดถูกนั้นวิ่งตั้งแต่ 0%-90% แล้วอย่างไหนมันน่าเชื่อถือมากกว่ากัน หรือ จะโยนความผิดให้กับเครื่องดี (หรือเปล่า) ดังนั้น ผมมองว่าไม่เชื่อว่าการส่งเสริมการขายด้วยเครื่องวัดสายตาระบบคอมพิวเตอร์ทันสมัยเหล่านี้จะสามารถดึงดูดคนที่มีความรู้ได้ แต่จากเหตุว่าคนไม่รู้มีมากกว่ามากๆ  ดังนั้นช่วง dead air แบบนี้ ก็เป็นเวลาที่เหมาะในการตักสำหรับยอดนักขายแว่นมงกุฎเพชร

 

แต่ retinoscope ก็เหมือนกับ “กระบี่” ที่ต้องฝึกฝน ฝึกฝน แล้วก็ฝึกฝน ไม่มีทางลัด สอนไม่ยาก แต่ต้องกลับไปฝึกเอง นานๆจับทักษะก็เลือนหาย กลายเป็นคอมพิวเตอร์ตรวจแม่นกว่าตัวเอง (อย่างนี้ก็มี) เด็กหลายคนสมัยเรียนคลินิกไม่เคยคิดว่าต้องมีเครื่อง autorefractometer ด้วยซ้ำ แต่พอจบออกมาก็หาซื้อมา สุดท้ายก็เอาง่ายจนลืมทักษะการทำเรติโนสโคปไป รำกระบี่ไม่เป็นอีกต่อไป 

 

ถ้าจะว่าไปคอมพิวเตอร์วัดสายตานั้นเหมือน “ปืน” ซื้อมาใส่ลูกยิงได้เลย ไม่ต้องฝึกเยอะ ได้ผลเร็ว และถ้าสังเกตุดูการสู้รบจริง ส่วนใหญ่ปืนจะใช้การกราดยิง เผื่อฟลุ๊คโดน (แว้นสไนเปอร์) แต่อย่าลืมว่า ปืนต้องบรรจุกระสุนและปืนมีวันกระสุนหมด แต่กระบี่ไม่มีหมดและไม่ต้องเสียเวลาบรรจุกระสุน ดังนั้นบนเส้นทางการต่อสู้ที่ยาวนาน(จนกระสุนหมด) ยังไงกระบี่ก็ชนะ(อยู่ที่กระบี่จะเก่งและทนทานได้แค่ไหน) เขาจึงต้องมีปืนติดปลายดาบ ก็เพื่อการนี้

 

ดังนั้นคนใช้กระบี่ต้องมียุทธศาสตร์แบบมองยาว มองไกล ช้าแต่ชัวร์  ไม่ตื่นเต้นเร้าใจเหมือนปืน ที่วูบวาบ เสียงดัง เรียกร้องความสนใจได้ แต่ดับได้ง่ายๆ เพราะความดังของเสียงปืน ทำให้ศัตรูรู้ตำแหน่ง เจอมีดเขี้ยงเข้าหัว ตาย!

 

อีกคุณสมบัติสำคัญคือ หลายคนคิดว่า “การมองเห็น”นั้นไม่มีใครสามารถมาเห็นแทนใครได้ คือไม่สามารถมีประสบการณ์ร่วมกันได้ เพราะใครมันจะไปรู้ว่าเราเห็นอะไร เห็นอย่างไร คนวัดสายตาทั่วไปก็เอาแต่ถามว่าชัดไหมๆ อันไหนชัดกว่า ชักเข้าชักออก(เลนส์เสียบ) ถ้าหาไม่เจอก็เอาอันนี้แล้วกัน เพราะแย่น้อยที่สุด ผิดถูกไม่รู้ แล้วถ้าถามเด็กน้อยๆ เราจะเชื่อเด็กดีไหมว่าเห็นเป็นอย่างไร

 

เรติโนสโคป เป็นเครื่องมือเดียวที่ผู้ตรวจสามารถรู้ได้ด้วยตัวเองว่าคนไข้เห็นแค่ไหน ขาดหรือเกิน เห็นด้วยการเพ่งหรือคลายเพ่ง คุณภาพการมองเห็นเป็นอย่างไร ตัวกลางที่แสงเดินผ่านเป็นอย่างไร ขุ่น มัว หรือ มีตะกอนหรือไม่ ตรวจคนหลับหรือคนหมดสติ หรือ เด็กที่คุยยังไม่รู้เรื่องก็ได้ และ ให้ความแม่นยำสูงด้วย (ซึ่งจะเอาอะไรอีก)

 

ผมจึงอยากเห็นร้านบริการทางสายตานั้นโปรโมทบ้างว่า ตรวจวัดสายตาด้วยเรติโนสโคป น่าจะเท่ดี รอดูๆ แต่ผมไม่ต้องโปรโมท เพราะทำเป็น routine อยู่แล้ว และก็ไม่รู้สึกว่างานที่ผมทำอยู่นี้มันต้องส่งเสริมการขาย  เพราะไม่ใช่งานขาย แต่เป็นงานบริการแก้ไขปัญหาให้คนที่ concern กับปัญหา และ ให้ priority กับดวงตาของตัวเอง  ถ้าใครที่ไม่รู้สึกว่าต้อง concern กับปัญหา หรือ ให้ priority ก็คงไม่มากันอยู่แล้ว ก็ไม่ได้รู้สึกว่าจะต้องไปเรียกแขกให้มาซื้อของ 

 

น้ำลายมานานก็ยังไม่เข้าเรื่อง งั้นมาเริ่มกันดีกว่า โดยเริ่มจากเคสที่ยกมา

 

Hyperopia Classification 

ผลจากการตรวจวัดความผิดปกติของระบบหักเหแสงนั้นพบว่า คนไข้มีปัญหาสายตายาวแต่กำเนิด ( hyperopia) ค่อนข้างมาก และ มีสายตาเอียงร่วมด้วยที่ตาขวา ส่วนตาซ้ายนั้นมีเอียงเล็กน้อย ซึ่งหลังจากแก้ไขสายตาแล้วคนไข้ก็สามารถอ่าน VA-chart ได้ 20/15 ทั้งสองตา

 

ดังนั้น อาการมองไกลมัวที่เกิดขึ้นนั้นเกิดจากสายตายาวที่มีมาแต่กำเนิด (ส่วนที่เรามักจะเข้าใจผิดกันว่า สายตายาวมองไกลชัดแต่อ่านหนังสือมัวนั้น เป็นความจริงแค่นิดเดียว เพราะคำที่เรามักลืมไปคือ “เงื่อนไขของความชัดนั้น จะต้องขึ้นอยู่กับกำลังเพ่งที่มีว่าเพียงพอต่อปัญหาสายตายาวที่เป็นอยู่หรือไม่”

 

ด้วยเหตุนี้จึงต้องมีการจำแนกสายตายาว(แต่กำเนิด) เป็นชนิดต่างๆ ตามปัจจัยที่เกี่ยวข้องกับกำลังเพ่ง (amplitute of accommodation) เช่น

 

Latent  hyperopia กับ Manifest Hyperopia

 

Latent Hyperopia เป็นสายตายาวที่ระบบเพ่งกลืนสายตายาวบางส่วน(หรือทั้งหมด)เอาไว้ จนไม่สามารถตรวจพบสายตายาว(ส่วนนี้)ได้ด้วยวิธีการตรวจปกติ (เช่นการทำ subjective refraction) แต่ต้องใช้ยาหยอดคลายกล้ามเนื้อที่คุมการเพ่ง (cyclopentolate หรือ atropine) จึงจะสามารถตรวจพบได้ มักพบในเด็กๆที่มีสายตายาวมากๆมาแต่กำเนิด ซึ่งในเด็กบางคนถ้าเป็นมากๆ อาจทำให้เกิดตาเหล่เข้าได้ (accommodative esotropia)

 

Manifest Hyperopia เป็นสายตายาว(แต่กำเนิด) ที่ระบบเพ่งของเลนส์แก้วตา สามารถยอมคาย(หรือคลาย)ออกมาให้เราตรวจเจอและแก้ไขได้ ซึ่งก็คือค่าสายตายาวที่เราตรวจได้ทางคลินิกทัศนมาตรโดยไม่ต้องใช้ยา เพียงแค่ใช้เทคนิคการ retinoscopy + fogging subjective refraction ทั่วไปก็สามารถทำให้ระบบเพ่งคลายตัวแล้วตรวจวัดค่าออกมาได้

 

Absolute Hyperopia กับ Facultative Hyperopia

 

Absolute Hyperopia นั้นเป็นสายตายาว(แต่กำเนิด) ของส่วนที่เลนส์ตาไม่สามารถเพ่งไหว ทำให้โฟกัสของภาพนั้นตกเลยหลังจุดรับภาพ และไม่สามารถดึงให้มาตกบนจุดรับภาพได้ คนไข้จะเริ่มมองไกลมัว (มัวมากน้อยตามปริมาณ abolute hyperopia ที่เป็น )

 

Facultative Hyperopia นั้นเป็นส่วนของสายตายาว(แต่กำเนิด) ที่เลนส์แก้วตานั้นสามารถเพ่งเพื่อบังคับให้โฟกัสแสงตกบนจุดรับภาพได้

 

For example

kids

สมมติว่าในเคสนี้  ถ้าคนไข้คนนี้ยังเป็นเด็กน้อย(แรงเพ่งเยอะ) คนไข้ก็จะสามารถเพ่งบังคับให้โฟกัสตกบนจอรับภาพได้ทุกระยะด้วยตัวเอง เมื่อเราตรวจคนไข้คนนี้ตอนเป็นเด็กเล็ก(สมมติสายตายาว+3.00)  ถ้าเด็กเพ่งเกร็งจนกล้ามเนื้อตาล๊อก ด้วยแรง tonic ของระบบเพ่ง เราก็อาจตรวจไม่พบปัญหาสายตายาวได้ทั้งหมด เช่น เราอาจตรวจด้วยวิธีปกติได้ออกมาเพียง +1.00D แสดงว่าเลนส์ตากลืนเอาไว้ +2.00D และ เมื่อหยอดยาคลายกล้ามเนื้อที่คุมเลนส์ตา(cyclopetolate,atropine) แล้วตรวจใหม่ก็จะได้ค่าออกมาทั้งหมดคือ +3.00D  ดังนั้นเด็กคนนี้มี latent hyperopia +2.00D ,Manifest Hyporopia +1.00D และ มีสายตายาวทั้งหมด total hyperopia คือ +3.00D

 

Adult

เมื่อเด็กคนนี้เติบโตเป็นหนุ่มใหญ่ (30ปี) (กำลังเพ่งลดลง แต่ยังเหลือพอ) เลนส์ตาอาจจะเลิกกลืนสายตายาวแล้ว (ไม่มี latent hyperopia=0 แล้ว) และเลนส์ก็ยอมให้เราสามารถทำ subjective refraction ด้วยวิธีปกติแล้วคายสายตายาวออกมาได้ทั้งหมด +3.00D ซึ่งเราเรียกว่า manefest Hyperopia ซึ่งเท่ากับ total hyperopia แต่ด้วยความเป็นหนุ่มใหญ่ เลนส์ตาเขาสามารถเพ่งสายตายาว +3.00D ได้สบาย เขาก็ยังสามารถมองไกลชัดโดยไม่ต้องใส่แว่น

 

late adult 

เมื่อหนุ่มใหญ่คนนี้เป็นผู้สูงอายุตอนต้น (อายุ 45 ปี) กำลังเพ่งก็ลดลงตามอายุที่เพิ่มขึ้น เขาอาจจะเพ่งได้บางส่วน และ เพ่งไม่ได้อีกบางส่วน ส่วนที่เขาเพ่งได้เรียกว่า facultative hyperopia  และ ส่วนที่เหลือที่เพ่งไม่ได้เรียกว่า absolute hyeropia  ซึ่งทั้งหมดนี้เราก็สามารถ และ ในการตรวจตาด้วยวิธี subjecitve refaraction นั้นเราสามารถขุดออกมาได้ทั้ง facultative และ absolute ได้เป็น total hyperopia ขึ้นมา แต่พวกจัดสายตาชอบแก้เพียงแค่ absolute แต่มักไม่กล้าแตะ total ทำให้ยังมีขยะหมกอยู่ใต้พรมที่รอวันกลิ่นโชยออกมา ก็คือแว่นใส่ชัดได้ไม่นานก็กลับมามัวอีก

 

old 

เมื่อคนไข้คนนี้ อายุมากจนแก่ชรา (อายุ 55 ปีขึ้นไป) กำลังเพ่งไม่เหลือแล้ว สายตายาวก็จะถูกคายออกมาทั้งหมด ซึ่งก็คือ absolute และ มีค่าเท่ากับ total

 

แต่ก็ต้องไม่งงระหว่าง latent กับ facultative ซึ่งทั้งสองแบบนี้ถูกควบคุมด้วยระบบกำลังเพ่งที่ยังเหลืออยู่ทั้งคู่  แต่ต่างกันที่ latent เป็นลักษณะของกล้ามเนื้อล๊อค (ciliary muscle tone spasm) จนไม่สามารถคายสายตายาวส่วนนี้ออกมาได้จากการตรวจด้วยวิธีปกติ  ในขณะที่ facultative นั้นเป็นส่วนสายตายาวที่เลนส์แก้วตายังสามารถเพ่งหรือคลายตัวเพื่อบังคับให้โฟกัสตกอยู่บนจอรับภาพได้

 

เหล่านี้คือน้ำจิ้มออเดิฟ สำหรับชนิดต่างๆของสายตายาวที่มีมาแต่กำเนิด มันก็ซับซ้อนเช่นนี้ และยิ่งเติมสายตาเอียงเข้าไป ความสนุกสนานก็จะยิ่งขึ้นไปอีก ดังนั้นด้วยเหตุนี้ ทำไมผมถึงมักพูดว่า สายตายาว เป็นคนที่ถูกละเลย บางครั้งเขาก็ไม่ได้อยากละเลย แต่ความสามารถและความรู้มันไปไม่ถึง ก็ใช้หลักองุ่นเปรี้ยว ของไม่พังก็อย่าไปซ่อม เขาชัดอยู่ก็อย่าไปแก้ เขายาวเยอะก็อย่าไปแก้ทั้งหมดเดี๋ยวเขาจะไม่ชัด จะปวดหัว ปวดตา ก็กินพาราเอา พักสายตาบ่อยๆ อย่าจ้องจอเยอะ  บลาๆๆๆ  คิดเอง เออ เอง ทั้งนั้น ผมก็ไม่รู้ว่าจะทำให้อวิชชาพวกนี้ให้มันหมดไปจากวงการนี้อย่างไร  จริงๆมันก็ง่ายเพียงแค่ทุกคนหยิบเรติโนสโคบขึ้นมาใช้งาน มันเห็นกันชัดๆอยู่แล้ว แต่พอไม่ทำ ก็เลยไม่รู้ พอไม่รู้ก็อ้างว่าทำไปเพราะไม่รู้ ปล่อยเป็นเรื่องเวรเรื่องกรรมกันไป (จะเอาอย่างงั้นเลยรึ)

 

พูดเรื่องสายตายาวแต่กำเนิดมาเยอะแล้ว ข้ามคุยเรื่องอื่นต่อ

 

ซึ่งผลจากการตรวจอื่นๆ ก็ดูดี ไม่มีเหล่ซ่อนเร้น สิ่งที่พบก็สายตาคนแก่ (presbyopia) ทั่วไป ได้ค่า BCC (addition) มา +2.00D กับ NRA/PRA (rely BCC) +/-1.00D ซึ่งก็ดูการ balance ของระบบ accommodation ก็เหมาะกับ addition +2.00D ดี

 

Progressive lens Rx

 

อย่างที่พูดถึงในตอนต้น ว่าคนไข้มีประสบการณ์ไม่ดีกับการใช้งานเลนส์โปรเกรสซีฟ ลองหลายครั้งแล้วก็ไม่รอด ก็เลยคิดว่ามันจะน่ากลัวเหมือนที่เคยเจอมา ผมก็ได้แต่บอกให้ทำใจสบายๆ มันจะไม่มีปัญหาอะไรเลย ชัดทั้งไกล ใกล้ และไม่เป็นอะไรเลย คนไข้ก็ยังลังเลแต่อาศัยความเชื่อใจ เพราะ รูปแบบการตรวจในห้องตรวจจากประสบการณ์ที่ผ่านมาก็คนละอย่าง ก็เลยอยากลองดูอีกสักครั้ง

 

จริงๆโดยปัญหาสายตาที่เป็น ผม recommend เลนส์รุ่น Multigressive B.I.G. Norm ก็ใช้งานได้ดีแล้วกับปัญหาลักษณะนี้ แต่คนไข้อยากได้ดีเท่าที่จะดีได้ เพราะไม่เคยได้รับประสบการณ์แบบนี้จากที่ไหนมาก่อน (แม้คนไข้จะเกิดในประเทศที่พัฒนาแล้วก็ตาม) ดังนั้นคนไข้จึงต้องการเลนส์ที่ดีเท่าที่จะมีได้ ก็เลยต้องตามใจจ่าย Impression B.I.G. Extract 1.6 ,Individual Design w/ cmiq3 Gray ,w/ Solitaire Protect Pro2 x-clean (เทคโนโลยีเลนส์ในโลกปัจจุบันดีได้เท่านี้ ถ้ามากกว่านี้น่าจะเป็นน้ำลายมากกว่าที่จะเป็นเทคโนโลยี ผลของน้ำลายเป็นอย่างไรก็ประจักษ์ให้เห็นกันอยู่(หลัดๆ)) แต่ก็ไม่อยากพูดถึงเลนส์มาก เพราะว่ามันเป็นเรื่องปลายเหตุ เลนส์ดี แต่สายตาไม่ได้ full corrected หรือ ยังปัดนุ่นปัดนี่ จัดสายตากันอยู่เลนส์เหล่านี้คงช่วยอะไรได้ไม่มาก

 

แต่ถ้าให้สรุปสั้นๆ เลนส์ที่ดีนั้นมีเทคโนโลยีที่ช่วยแก้ aberration ที่จะเกิดได้จากสาเหตุต่างๆได้ดี ทำให้ใส่ง่าย มิติภาพเป็นธรรมชาติ บิดเบี้ยวน้อย วูบวาบต่ำ ทำให้ปรับตัวง่าย หรือ อย่างในเคสนี้กลับไม่รู้สึกว่าต้องปรับตัวอะไร

 

Aberration

 

หลายคนไม่รู้ว่าสาเหตุว่าทำไมบางคนถึงใส่แว่นได้ง่าย บางคนถึงใส่แว่นยาก เพราะเรารู้จักกันแต่สายตาสั้น ยาว เอียง ชัด ไม่ชัด จาก (lower aberration) แค่นั้น แต่พอจ่ายเลนส์มองตรง นั่งเฉยๆ แล้วชัด แต่ใส่แล้วเวียนหัว โคลงเคลงๆ ก็ไม่รู้ว่ามาจากอะไร เพราะก็ได้ทำตามเซลล์ขายเลนส์บอกทุกอย่าง เชียร์ตามที่เซลล์เลนส์สอนเชียร์ ก็ไม่เห็นจะเป็นอย่างเขาว่า

 

ซึ่งแท้จริงแล้วอาการส่วนหลังนี้หลักๆ เกิดจาก aberration เช่น obliqe astigmatism (จากการมองผ่านเลนส์แบบ off-axis หรือ จากการทำโครงสร้างโปรเกรสซีฟเอง) หรือมาจาก distortion (ซึ่งก็เป็นaberrationชนิดหนึ่ง) ซึ่งทำให้แสงที่วิ่งจากภาพของวัตถุนั้น เกิดการผิดเพี้ยนไป ภาพที่เกิดในสมองกับภาพวัตถุจริงจึงต่างกัน แล้วสมองเกิดความสับสน เกิดเป็นอาการ asthenopia ขึ้นมา ปวดหัว คลื่นไส้ อาเจียน เป็นต้น เพราะแขนงของรากประสาทบางส่วนของตานั้นลากไปยันลำไส้และระบบทางเดินอาหาร ถ้าตาเครียด ลำไส้ก็เครียดด้วยเช่นกัน

 

aberration นี้ไม่ใช่เป็นแค่เลนส์แว่นตา เลนส์กล้องถ่ายรูปก็เป็น เช่น เอากล้อง iphone ถ่ายตึกสูงๆด้วยเลนส์ wide field  แล้วเห็นตึกเบี้ยว แต่เราดูในจอมือถือมันไม่งง เพราะเรารู้ว่ามันเป็นแค่รูปที่เบี้ยว แต่ในทางกลับกันถ้าเอาเลนส์ wide นั้นเป็นแว่นตาโดยตรง รับประกันว่าต้องมีอาเจียน(อ๊วก) แน่นอน

 

ดังนั้นเลนส์ที่ดี นอกจากจะต้องทำในส่วน สายตา สั้น ยาว เอียง ให้ถูกต้องแล้ว ก็ต้อง concern ในส่วน higher order aberration ต่างๆ ด้วย จึงจะชัดและไม่เมา ง่ายๆแบบนี้ (แต่ความจริงมันทำยาก มันต้องมี knowhow ที่ดีพอ ไม่อย่างนั้นเลนส์อะไรก็คงเหมือนๆกัน)

 

เลนส์จึงเป็นเหมือนยา  เลนส์ดีเหมือนยาดี เพราะผลข้างเคียงต่ำ แต่ถ้าวินิจฉัยโรคผิด ยาดีคงไม่ได้ดีอะไร นั่นเป็นเหตุผลว่า ทำไมจ่ายเลนส์แพงๆแล้วยังใส่กันไม่ได้อยู่  เพราะการวิเคราะห์หรือวินิจฉัยปัญหาสายตาและระบบการมองเห็นในประเทศที่กำลังพัฒนา ไม่มีขื่อมีแปในการควบคุมมาตรฐานมันมีปัญหา คุณภาพชีวิตของคนสำคัญน้อยกว่าปากท้องของระบบทุน มันก็เป็นอย่างนี้ ก็ดูแลกันเองต่อไป

 

เคสนี้ผมก็ไม่ทราบว่าประสบการณ์ที่คนไข้ไปเจอมาคืออะไร แต่รู้ได้ว่า สายตา full corrected hyperopia มากขนาดนี้ น้อยที่จะมีคนกล้าจ่าย เพราะเลนส์ reading ที่คนไข้ใช้งานอยู่นั้น เป็นสายตา +2.00D เท่านั้น  ในขณะที่สายตาที่ตรวจได้ ถ้าทำเป็นเลนส์ reading ก็มีค่าอ่านหนังสือที่ +5.00D ซึ่งคนไข้ก็ตกใจในทีแรก เพราะเขาแยกไม่ออกระหว่าง presbyopia กับ hyperopia ว่ามันคนละส่วนกัน พอได้ยิน +5.00D ก็ตกใจ แต่ผมก็บอกว่า ไม่ต้องกลัว จะไม่เป็นอะไรเลย ชัดอย่างเดียว และ วันรับแว่นก็มีแต่รอยยิ้มอย่างเดียวเช่นกัน

 

ทิ้งท้าย

 

เรื่องนี้นำสายตายาวแต่กำเนิดมาขยี้ให้ฟังกันว่ามันไม่ง่าย ซึ่งต่างจากสายตาสั้น เพราะสั้นก็คือสั้น มีสั้นเดียว ส่วนจะมีเอียงปนหรือไม่มีก็ไม่ได้ยากอะไร  แต่สายตายาวแต่กำเนิดนั้นมีหลายประเภท และผูกโยงกับ binocular function และ accommodation มากกว่าสายตาประเภทอื่น ยิ่งมีสายตาเอียงผสมแล้ว ก็ยิ่งซับซ้อนกันไปใหญ่ และสายตายาวแต่กำเนิดนี้เอง เป็นสายตาที่มีการใช้อวิชชาจัดสายตามากที่สุด เช่น ชัดก็อย่าไปแก้ ถ้าเจอก็จ่ายน้อยๆ อย่าจ่ายเต็ม เขาชินกับการเพ่งก็ปล่อยให้เขาเพ่งไป คำพูดเหล่านี้ บ่งบอกถึงความไม่มีความรู้ความเข้าใจว่า uncorreted hyperopia ส่งผลต่อระบบ binocular function และ accommodation มากขนาดไหน ใครที่ยังอาศัยอวิชชาจัดสายตาดังกล่าวเป็นเครื่องอยู่ก็อยากแนะนำให้หาสรณะที่เป็นจริง เป็นสัจจะ จะดีกว่า และอย่าเอาศาสตร์ประเภทนี้ไปสอนในโรงเรียนหรือมหาวิทยาลัย จะเป็นการสร้างบาปมากกว่าสร้างบุญ

 

ดังนั้น งานทัศนมาตร ถ้าดูผิวเผินก็ดูเหมือนง่าย แต่มันไม่ได้ง่ายจริงๆ แต่เป็นความง่ายเพราความไม่รู้ เพราะ common sense ของคนทั่วไปคือ ดูที่ตัวเลข ว่าสั้นเบอร์อะไร ยาวเบอร์อะไร เอียงเบอร์อะไร -1.00D /+1.00D  ซึ่งมันพูดง่าย เพราะเด็กอนุบาลก็รู้จักตัวเลข คนส่วนใหญ่จึงลืมที่มา หรือ การมา ของตัวเลข ว่ามันยากขนาดไหนกว่าจะขุด คุ้ย เค้น ออกมาได้และถ้าการได้มาซึ่งตัวเลขมันง่ายกันขนาดนั้น ก็คงไม่ต้องเรียนนานกันถึง 6 ปี แต่ที่น่าเศร้าใจไปกว่านั้นคือเรียนมา 6 ปี แต่ยังทำงานเหมือนคนไม่ได้เรียน

 

นานๆเขียนดี inner มาก็ขอตีเบาๆสักหน่อย

 

สวัสดีครับ

ดร.ลอฟท์​