Lecture : การหาค่า addition ในคนไข้ presbyopia ด้วยเทคนิค FCC (BCC)

Optometry Lecture

Topic : การหาค่า addition ในคนไข้ presbyopia ด้วยเทคนิค Fuse Cross Cylinder ,FCC (BCC)

Lecture by Dr.Loft,O.D.

Public 13 June 2023

Goal

เพื่อหาค่า addition ที่เหมาะสมสำหรับคนไข้สายตายาวในผู้สูงอายุและตรวจหาความผิดปรกติของระบบการเพ่งของเลนส์แก้วตาที่ถูกต้องตามหลักทัศนมาตรศาสตร์

Intro

ในการหาค่าสายตายาวดูใกล้ในผู้สูงอายุ (presbyopia) นั้นมีอยู่หลายวิธี แต่วิธีที่ผมอยากจะแนะนำให้ใช้มากกว่าวิธีอื่นๆก็คือ การใช้ Fuse Cross Cylinder,FCC ในการหาค่า addition ให้กับคนไข้ ส่วนวิธีที่หยาบและไม่สมควรทำคือการจาย addition ตามอายุใบบัตรประชาชนโดยยึดค่าเฉลี่ย add ตามอายุ จาก amplitude of accommodation จาก norm มาใช้ในการจ่าย add และที่รับไม่ได้เลยคือ การจ่ายค่าแว่นอ่านหนังสือโดยไม่ตรวจค่าสายตามองไกลแล้วก็เสียบเลนส์บวกไปเรื่อยๆจนคนไข้อ่านได้ ด้วยอ้างว่า "คนไข้แค่อยากได้แว่นอ่านหนังสือจึงไม่จำเป็นต้องตรวจสายตามองไกล เพราะมันดูยุ่งยากและคงทำราคาได้ไม่มากกับอ่านหนังสือและยิ่งถ้าเป็นคนที่อยู่ในวิชาชีพทัศนมาตรด้วยแล้วทำอย่างหลังนี้ไม่สมควรอย่างยิ่ง เพราะถ้าจะทำแค่นี้ คนไข้แค่ไปลองแว่นข้างถนนหรือในร้านสะดวกซื้อไม่ต้องมาหาหมอก็ได้มั้ง ดังนั้นอย่าหาทำ

Basic Principle

1.Spherical Equivalent,SE

2.Jackson Cross Cylinder,JCC

3.Accommodation system

4.Presbyopia

5.Binocular Balancing

Spherical Equivalent,SE คืออะไร

นิยามของ Spherical equivalent เขียนไว้ว่า " refers to...a Value that represents the overall refractive power of a lens or prescription" ถ้าพูดให้สั้นที่สุดคือ จุดที่ดีที่สุด (หรือชัดที่สุด) ของเลนส์ทั้งของเลนส์สายตาเอียง(cylinder power) และเลนส์สายตาสั้น/ยาว(sphere power) แต่เรามักจะใช้ SE กับ Cylinder lens มากกว่า เนื่องจากโฟกัสของเลนส์สายตาเอียงนั้นมีหลายจุดแต่จะมีจุดชัดที่สุดคือที่จุดของ circle of least confusion หรือเรียกได้ว่าที่จุดนั้นเป็นจุดที่ดีที่สุดของเลนส์สายตาเอียง ขณะที่ spherical lens นั้นเรา assume ว่าโฟกัสมันเป็นจุดที่ความยาวโฟกัสของมันอยู่แล้วเราจึงไม่ค่อยได้พูดถึง SE ในบริบทของเลนส์ sphere แต่แท้ที่จริงแล้วเรามอง spherical lens ในมุมของ lower order aberration เท่านั้นทำให้ SE ไม่มีนัยยะ แต่ถ้าหากเรามองลึกไปถึง Higher order aberration แล้วแม้แต่ spherical lens ก็ยังต้องมีจุดที่ชัดที่สุดของมัน ซึ่งก็คือกลุ่มโฟกัสของ S.E. ที่รวมกันอยู่ที่ circle of least confusion และเมื่อ accommodation system ทำงาน เลนส์แก้วตาของเราก็จะพยายามโฟกัสจุดนี้แหล่ะให้อยู่บนจุดรับภาพและมันทำโดยอัตโนมัติ

(Reproduced from Guyton DL et al., Ophthalmic Optics and Clinical Refraction. Baltimore: Prism Press; 1999.)

การหาค่า S.E. ก็ทำได้ง่ายๆ ด้วยการเอาครึ่งหนึ่งของค่ากำลังเลนส์สายตาเอียงเอามารวมกับค่ากำลังของค่า sphere ก็จะได้ค่า S.E. ออกมา

ตัวอย่างเช่น ถ้าคนไข้มีค่าสายตาสั้น -2.00DS มีค่าสายตาเอียง -1.00DC ดังนั้นค่า spherical equivalent ที่ได้จากการคำนวณจะออกมาเป็น

Spherical Equivalent = Sphere + (Cylinder/2) = -2.00 + (-1.00/2) = -2.00 - 0.50 = -2.50 DS

ดังนั้นในกรณีนี้ ค่า spherical equivalent คือ -2.50 diopters ซึ่งจะเป็นค่าโดยรวมที่ดีที่สุดที่ให้ค่าความคมชัดใกล้เคียงกับ full correction ซึ่งหลักการนี้มักนำไปใช้ในการจ่ายค่าสายตาที่เป็น contact lens แต่ก็มีบางกลุ่มเอาไปใช้ในการจัดสายตาเพื่อจ่ายเป็นค่าแว่นหรือเพื่อให้เข้ากับเลนส์ที่มีอยู่ใน stock (เอาจริงๆผมรับไม่ได้กับเรื่องราวเหล่านี้) อย่าได้แข่งกันเรื่องความเร็วกันเลยมันไม่ใช่เรื่องที่น่าอวด ยิ่งเร็วมากความผิดพลาดก็มากตาม พอได้ค่าผิดๆมาก็เอามาจัดค่าสายตาตาม S.E.แล้วตบเข้า stock lens ที่มีรอรับได้ใน 45 นาที ประเทศนี้มันมองเรื่องปัญหาของระบบการมองเห็นว่าอะไร ผมไม่เข้าใจ

เลนส์รอรับได้ใน 45 นาทีนั้นเป็นไปได้ยากมากที่จะได้ค่าสายตาตรงกับของตัวเองจริงๆ ซึ่งผมไม่ได้พูดเกินจริง

ตัวอย่างเช่น สมมติว่าผมจะ stock ค่าสายตาสั้นตั้งแต่ 0.00,-0.25,-0.50,-0.75....,-5.00D (Spher_n=20) และ แต่ละสายตาสั้น มี stock ตั้งแต่ไม่มีสายตาเอียงไปจนถึงเอียง 0.00,-0.25,-0.50,..., -2.00DC (Cylinder_n=8) ผมจะต้องมี stock เลนส์ที่มีค่าต่างกันทั้งหมดกี่แบบ

จากความน่าจะเป็น p=(Sphere_n)(Cylinder_n)=(20)(8)=160 แบบที่แตกต่างกัน ถ้าผมมี coating หลายแบบอีกก็คูณเข้าไป ถ้าแต่ละแบบผมจะมีกี่ชิ้นก็คูณเข้าไป และจะ stock อย่างไร ให้ทุนไม่จม ให้สามารถทำธุรกิจรอดไปได้ ขนาด contact lens คู่ไม่กี่บาทยังไม่มี stock สายตาเอียง แล้วเลนส์สายตาคู่หลายบาทจะสต๊อกกันยังไง ก็ง่ายนิดเดียว ตรวจสายตา(หยาบๆ) มาแล้วทำเป็น S.E. แล้วตบเข้า stock ที่มี ง่ายๆแบบนี้ ดังนั้นร้าน stock แค่ sphere lens ด้วยเหตุนี้มันเป็นเรื่องยากที่สามารถทำเลนส์รอได้ที่ตรงกับปัญหาสายตาตัวเองที่เป็น ถ้าจะใช้ stock lens ควรเป็น stock ของ supplier เพราะเขาเป็นโรงงาน สามารถทำ mass ได้ รอ 1 วันไม่เป็นไรหรอก ไม่ใช่ stock ร้านที่รอรับได้เลย

อย่ามองแค่ว่า It's Business ,profit is the God. But You're Doctors , You've to do more profossional than jus Seller. ดังนั้น แว่นรอรับได้เป็นเรื่องน่าอาย ไม่ใช่เรื่องน่าอวด เพราะเรากำลังอวดความผิดพลาดของเราให้ชาวโลกเขารู้ถึงความหยาบของงานเรา ถ้าจะทำแอบทำดีกว่า อย่าเอามาเป็นจุดขาย เพราะมันไม่ใช่จุดขาย พูดเรื่องนี้ก็เลยยาว ไปต่อเรื่องวิชาการกันต่อดีกว่า

Cylinder Power

การหักเหที่เกิดขึ้นจากเลนส์สายตาเอียง (cylinder power) นั้นโฟกัสของมันไม่ได้เกิดเป็น focal point แต่เกิดเป็น focal line โดยสายตาเอียงจะมีแกนหนึ่งที่มีกำลังมากสุด และ อีกแกนจะมีกำลังน้อยสุด ซึ่งแกนทั้งสองนี้จะตั้งฉากกันอยู่ 90 องศา (จริงๆระหว่างทั้งสองแกนหลักนั้นก็มี power เช่นเดียวกัน แต่เราไม่ค่อยได้พูดถึง ซึ่งมันจะแสดงออกมาในรูปแบบของ spatial distortion aberration มากกว่า visual acuity ที่มีปัญหาเกี่ยวกับการปรับตัวของคนไข้สายตาเอียงมากๆ )

แกนที่มีกำลังบวกมากสุดก็จะทำให้แนวโฟกัส(focal line)ตกก่อน ขณะที่แกนที่มีกำลังลบมากสุดจะทำให้แนวโฟกัส(focal line)ตกหลัง ซึ่งค่าผลต่างของกำลังของทั้ง 2 แกนนั้น เราเรียกว่า กำลังของสายตาเอียง ( cylinder power มีหน่วยเป็น DC)

แต่จุดที่คมชัดที่สุด ไม่ได้เกิดขึ้นที่ focal line ของทั้งสองแนว แต่จะเป็นจุดตัดกึ่งกลางของแนวโฟกัสของทั้งสอง เราเรียกจุดนั้นว่า circle of least confusion ซึ่งก็คือ best sphere หรือ spherical equivalent,SE หรือ ก็คือจุดที่ “เขียวชัดเท่ากับแดง” ใน Red/Green test

ในการทำงานของระบบ accommodation หรือ ระบบเพ่งนั้น เมื่อเกิด blur image บน retina ร่างกายก็จะพยายามปรับโฟกัสให้ชัด ซึ่งก็คือความพยายามของ accommodation ที่จะทำให้จุด focal point ในเลนส์ sphere หรือจุด circle of least confusion ในเลนส์ cylinder นั้นให้มาตกอยู่บนรับภาพตลอดเวลา

ดังนั้น หลักการของ BCC นั้นจะใช้หลักว่า จะทำอย่างไร ให้ circle of least confusion นั้นมาตกบนจุดรับภาพ ดังนั้นหลักการของ BCC ก็คือ เอาเลนส์ที่มีค่า SE =0 มาใช้ประยุกต์ใช้ก็คือเลนส์ +/-0.50 (+0.50DS /-1.00DC) ซึ่งพูดอีกนัยก็คือ เลนส์ชนิดนี้ จะทำให้ best sphere/SE นั้นมีค่าเป็นศูนย์ หรือ ไม่ไปแทรกแซงระบบของค่าสายตาที่เราตรวจมา ซึ่งเลนส์ที่ว่าก็คือเลนส์ JCC (jackson cross cylinder) +/-0.50D ซึ่งเหมาะกำลังดี ถ้ามากหรือน้อยกว่านี้ ก็จะทำให้ range ระหว่าง focal line ที่ตกก่อนและหลังนั้น ห่างกันมาก หรือ ใกล้กันมากจนเกินไป อาจทำให้ยากต่อการหาค่าที่เหมาะสมที่สุด

ศึกษาสายตาเอียงเพิ่มเติม : https://www.loftoptometry.com/astigmatism

Presbyopia

เมื่อคนอายุมากขึ้น ความยืดหยุ่น(elasticity)ของเลนส์แก้วตาจะลดลง ทำให้ความสามารถในการปรับโฟกัส(accommodate)ทำได้ยากขึ้น จนกระทั่งทำเองไม่ได้ เราเรียกภาวะนี้ สายตาชรา (แต่เรามักเรียกว่า สายตายาวในผู้สูงอายุ แต่ด้วยความขี้เกียจเรียกชื่อเต็ม เรามักพูดสั้นๆว่า “สายตายาว” ทำให้เกิดความสับสนกับสายตายาวแต่กำเนิดหรือ hyperopia)

เมื่อเราเป็น presbyopia สิ่งที่เกิดขึ้นก็คือ amplitude of accommodation (AA) supply ของแรงเพ่งนั้นไม่เพียงพอต่อ demand (ระยะหนังสือ) ทำให้เราพยายามจะลด demand โดยยื่นหนังสือให้ห่างตัวออกไป ให้เพียงพอต่อแรงเพ่งที่มี (คนเราพอเห็นคนสูงอายุทำแขนยืดยื่นหนังสือให้ห่างออกไป ก็เลยเรียกสายตาชราว่าสายตายาว นั่นคือที่มาของการตั้งชื่อความผิดปกติของการมองจากท่าทางของอาการแสดงเวลาคนนั้นๆทำกิจกรรมขณะใช้สายตา)

ยิ่งเราอายุเพิ่มขึ้นมากเท่าไหร่ AA-supply ก็จะลดลงๆ ทุกปีๆ ขณะที่ demand ในการอ่านหนังสือของเรายังคงต้องใช้แรงเท่าเดิม คือ ประมาณ +2.50D ที่ระยะ 40 cm ซึ่งเราสามารถคำนวณ demand ที่ต้องใช้ในแต่ละระยได้ง่ายๆโดย F=1/f' หรือ กำลังที่ต้องใช้เท่ากับ 1/ระยะที่มอง โดย F มีหน่วยเป็น Diopter,D และ f คือระยะมีหน่วยเป็นเมตร (m) ดังนั้นถ้าอ่านหนังสือ 40 ซม. (0.4m) ต้องใช้ demand F=1/0.4=+2.50D

ส่วน AA-supply ของเราที่เหลืออยู่ในแต่ละปีนั้นประมาณได้จากการคำนวณคร่าวๆ คือ 16-(อายุ/4) โดยประมาณ ทำให้คนอายุ 40 ปีนั้น มี supply ของแรงเพ่งเหลืออยู่ประมาณ 6.00D ,(16-(40/4)=6)

จริงอยู่ที่อายุ 40 ปี นั้น มี Demand คงที่ +2.50D (เพราะอ่านหนังสือ 40 ซม.) และ มี suppy +6.00D แต่ก็ต้องไม่ลืมว่า เราไม่สามารถใช้ suppy ที่มีอยู่แบบ 100% (ซึ่งเต็มที่ประมาณ 3/4 ของ AA ที่มีเท่านั้น) ตัวอย่างก็เหมือนกันกับ CPU ของ computer ถึงแม้ว่า cpu ของเราจะรองรับแรง load แบบเต็มแรงได้ แต่แน่นอนว่า ถ้าใช้งาน cpu เต็ม 100 การทำงานก็จะต้องโหลดเกินไป เครื่องค้างกันบ้าง

ดังนั้น ระบบเพ่งควรจะมี buffer หรือ กำลังสำรอง ซึ่งแรงสำรองที่ควรจะมีนั้นควรมีอย่างน้อย 2 เท่าของ demand จึงจะรู้สึกสบายในการใช้สายตาเพื่อเพ่งดูใกล้

ดังนั้น การอ่านหนังสือหรือดูใกล้ที่ 40 ซม. นั้น ควรจะมี supply ของการเพ่งอย่างน้อย 5.00D ดังนั้น คนที่มีอายุ 40 ปีขึ้นไป ก็จะเริ่มมี supply แบบปริ่มๆ และ จะแย่ลงไปเรื่อยๆ จน supply ไม่พอใช้ เราจึงต้องใช้เลนส์บวก (addition) เข้าช่วย ซึ่ง addition ที่เข้าไปช่วย ก็เพื่อให้ supply ที่เหลืออยู่นั้น ยังคงเป็น 2 เท่าของ demand ที่ต้องทำด้วยตัวเอง

ดังนั้น add ที่เราจะจ่าย ต้องเป็น add ที่เหมาะสม เพื่อให้ supply ที่เหลือยู่นั้น สามารถ varies focus เพื่อเพิ่ม visual depth เมื่อวัตถุเข้ามาใกล้หรือห่างออกไปได้ในปริมาณที่เท่าๆกัน หรือ เรียกได้ว่ามี dynamic visual depth ซึ่งการทำ bcc ก็เพื่อที่จะหาจุด optimium ของเลนส์ addtion ที่จะช่วยให้การทำงานของเลนส์แก้วตานั้นมีสุมดุล มี buffer สำหรับโหลดงานหนักๆ และ ไม่มีปัญหากับการใช้ชีวิต

ศึกษาสายตาคนแก่เพิ่มเติม : https://www.loftoptometry.com/Presbyopia

Over Plus Add / Under Plus Add

การ over plus add จะไปบังคับเลนส์ให้คลายมากเกินไป ทำให้เลนส์ไม่สามารถคลายตัวต่อเพื่อดูวัตถุที่อยู่ไกลออกไปไม่ได้ ขณะที่ under plus add นั้นจะไป force ให้เลนส์แก้วตาทำงานมากเกินไป ทำให้ไม่เหลือแรงที่จะดูใกล้ ดังนั้นไม่ว่าจะ under หรือ under addition ล้วนทำให้มีปัญหาทั้งสิ้น

ถ้าเปรียบเทียบก็เหมือนกับการหายใจ ถ้าเราขายใจเข้าจนสุด เราก็จะไม่สามารถหายใจเข้าไปได้อีก หรือถ้าเราหายใจออกจนหมดเราจะไม่สามารถเอาออกได้อีก จุดพักที่เหมาะ (optimum)สมควรจะอยู่ที่พร้อมที่จะทำได้ทั้งหายใจเอาลมเข้าและหายใจเอาลมออก ฉันไดก็ฉันนั้น

BCC คือ optimimum add ที่จะทำให้ การ accommodate และ relax accommodation นั้นเกิดสมดุล อีกนัยหนึ่งก็คือว่า ณ ตำแหน่งของ BCC นั้นจะเป็นจุดมี accommodate อยู่ค่าหนึ่ง และ มี add ที่เราช่วยอยู่ค่าหนึ่ง ซึ่งเป็นค่าที่ accommodation นั้นสามารถเพ่งหรือคลายตัวได้จากจุด BCC ดังนั้น Add ที่ถูกต้อง จะต้องเป็นจุดที่ BCC ที่ทำให้ NRA (plus to blur) และ PRA (minus to blur) นั้นให้ power range ที่เท่าๆกัน

ขยายความได้ว่า ขณะที่เราทำ NRA ด้วยการเพิ่มบวกไปจนกระทั่งคนไข้รู้สึกว่าชัดน้อยลงนั้น เป็นการดู physical ของเลนส์ตาว่า ณ จุดของ BCC นั้น เลนส์ตาสามารถ relax accommodation ได้เท่าไหร่ หรืออีกนัยคือ ณ BCC นั้นเลนส์ตาเพ่งอยู่เท่าไหร่ (คำเดียวกัน)

หรือ ขณะที่เราทำ PRA ด้วยการเพิ่มลบ (กระตุ้นเพ่ง) ไปจนกระทั่งคนไข้มัวนั้น เป็นการดู physical ของเลนส์ตาว่า สามารถ accommodate ได้อีกเท่าไหร่ จากตำแหน่ง BCC ซึ่งเป็นจุดที่เลนส์ทำงานสบายที่สุด

สรุปได้ว่า จุดสบายที่สุดของ accommodation นั้น ไม่ใช่จุดที่เป็น zero-accommodation แต่ต้องเป็นจุดที่มี accommodate อยู่ค่าหนึ่ง และ ใช้ plus lens ช่วยอีกค่าหนึ่ง ซึ่งก็คือ BCC ที่เราจะพูดถึงต่อไปนี้ เหมือนคนที่ขาแข็งแรงย่อมไม่ต้องการนั่งรถเข็นผู้ป่วย หรือ คนที่พอมีแรงอาจต้องการเพียงแค่ไม่เท้าไม่ใช่รถเข็น เป็นต้น

นอกจากนี้แล้วการตรวจ BCC ยังสามารถประยุกต์ใช้ในการทำ confirmation check สำหรับ Binocular Balancing ได้อีกด้วย ด้วยการเช็ค BCC ทีละตา เพราะบางครั้ง BCC ที่มองด้วยสองตาว่าชัดเท่ากันแล้ว แต่เมื่อปิดตาแต่ละข้างของคนไข้ คนไข้อาจจะเห็นว่า ตาทั้งสองข้างนั้น อาจมีตาข้างใดข้างหนึ่งที่เส้นตั้งกับเส้นนอนยังชัดไม่เท่ากันอยู่ก็เป็นได้

ดังนั้น ชื่อตรวจว่า BCC หรือ Binocular Cross Cylinder นั้น อาจเป็นชื่อการตรวจที่บล๊อคความคิดเราว่าจะต้องทำพร้อมๆกันทั้งสองตา ซึ่งไม่จำเป็น แต่เหตุผลที่แนะนำให้ทำพร้อมกันสองตานั้น เพราะว่า เขาคิดว่า เราเก่งแล้ว คงไม่ตรวจสายตามองไกลมั่วมา และ คิดว่าเราคงไม่เซ่อซ่าพอที่จะ balance มองไกลมาไม่ดี (ซึ่งเป็นการมองโลกสวยเกินไปหน่อยสำหรับประเทศที่กำลังพัฒนาอย่างบ้านเรา)

ดังนั้นแล้วเมื่อทำ BCC ก็ทำพร้อมกันสองตาได้เลย และ ที่ให้ทำสองตาเพราะการตอบสนองของ accommodation ต่อระยะอ่านที่กระตุ้นให้เกิดการเพ่งนั้นไม่ได้ทำคนเดียว แต่มีเรื่องของ accommodative convergence เข้ามาแจมด้วย เขาเลยให้ทำพร้อมกันสองตา

สรุปว่าอย่าพึ่งมั่นใจใน binoc-balancing จาก 3up/3down นัก เพราะว่ามันเป็น subjetive ซึ่งคนไข้อาจจะตอบผิดก็ได้ ดังนั้น เมื่อทำ BCC แล้วคนไข้ report ว่าชัดเท่ากัน ก็ให้เอะใจปิดตาสลับขวาซ้ายดูสักหน่อยว่า ยังเท่ากันอยู่ไหม

อีกเรื่องหนึ่ง คือลัทธิจัดสายตา ถ้ายังจัดกันอยู่ ดำน้ำกันอยู่ อ้างเน้นสบายไม่เน้นถูกต้องกันอยู่ พวกก๊อบสายตาเก่าคนไข้ด้วยอ้างความเคยชินกันอยู่ การกระทำเหล่านี้มันทำให้ binocular balancing มันไม่ดีอยู่แล้ว ดังนั้น การ responds ของ accommodation ย่อมไม่บาลานซ์ นำไปสู่ Binoc-dysfunction จึงร้องขอว่าอย่าหาทำ เรื่องนี้ขอเตือนไปยังแม่พิมพ์ทั้งหลายว่าขอให้ทำสิ่งที่ถูกต้องและตรงไปตรงมา และ ผมได้พิสูจน์แล้วว่า full correction คือทางที่ถูกต้อง และ สายตาที่ถูกต้องจริงๆนั้นไม่ต้องจัดและไม่มีปัญหาการปรับตัวขนาดที่ต้องให้เราต้องละทิ้งความถูกต้องแล้วไปทำสิ่งที่ผิด เพียงแต่ขอให้มั่นใจว่าค่านั้นๆเป็นค่าที่ถูกต้อง ถ้าคุณยังจัดสายตาอยู่แสดงว่า refraction มันยังไม่ถูกต้อง

ก็เป็นเรื่องเดียวกันกับ "ไม่มีเหตุผลอันใดเลยที่คนจะปฎิเสธรองเท้าที่ได้ไซต์พอดีกับเท้าของตัวเอง ถ้าขนาดพอดีแต่ใส่แล้วเจ็บเท้า นั่นเป็นเรื่องของคุณภาพรองเท้า ไม่ใช่ปัญหาของไซต์รองเท้า" เช่นเดียวกัน full correction ที่ถูกต้องบางค่าสายตาใส่ยาก ปรับตัวยาก แต่นั่นไม่ใช่ปัญหาของ full correction แต่เป็นปัญหากับเลนส์ที่คุณภาพต่ำ แล้วเราต้องแก้ prescription ตัวเองเพื่อให้รองรับกับเลนส์คุณภาพต่ำอย่างนั้นหรือ ผมว่าไม่น่าจะใช่

Clinical Behind concept

หลักการ คือใช้เลนส์ที่ให้โฟกัสเป็น focal line (cylinder lens) และ ใช้ชาร์ตตรวจที่เป็น line และตั้งฉากกันอยู่ซึ่งก็คือ BCC-Near Chart ตามรูปที่แนบมา

ดังนั้นหลักการของ BCC คือ เราจะมีเลนส์ชุดหนึ่ง และ ชาร์ตสำหรับตรวจ โดยเลนส์ที่ว่านั้น ถ้าอยู่บน phoropter ก็คือเลนส์ cylinder +/-0.50 ซึ่งเป็น mode หนึ่งใน axillary lens หรือ ใน trial lens set ดีๆ ก็จะมีเลนส์ชนิดนี้อยู่เช่นกันทำให้เราสามารถนำ loose lens BCC ใส่เข้าไปใน trial frame สำหรับการตรวจ BCC แบบ free space ได้เช่นกัน ซึ่งถ้าเราต้องการให้ผลการตรวจนั้น ให้ค่าหรือวิธีการตรวจเช่นเดียวกันกับ phoropter ก็ให้วางจุดของแกน axis ในแนว vertical (วางให้จุดแดงอยู่ในแนว vertical)

Cylinder lens ทำให้เกิด focal line ดังนั้น เมื่อเราวาง cylinder lens ให้มี axis อยู่ในแนว vertical ก็ย่อมทำให้ vertical line ของชาร์ตนั้นถูกผลักไปตกข้างหลัง และ horizontal line นั้นถูกดึงมาตกหน้าจอรับภาพ และ เราต้องไม่ลืมว่า จุดที่ดีที่สุดของระหว่าง focal line ทั้งสองคือ circle of least confusion แต่เราไม่รู้ว่าอยู่ที่ไหน เพราะว่าเรามองไม่เห็นตัวมัน แต่เรารู้ว่ามันคือจุดตัดที่อยู่กึ่งกลางระหว่างสองเส้นนั้น ดังนั้นสิ่งที่เราทำก็แค่เพียงทำให้เส้นตั้งกับเส้นนอนห่างจุดรับภาพเท่าๆ ซึ่งก็คือเห็นมัวๆเท่าๆกัน เราก็จะ assume ได้ว่า circle of least confusion น่าจะอยู่ที่จุดรับภาพแล้ว

ดังนั้นเมื่อเร่ิมตรวจ ให้คนไข้ (ซึ่งได้รับการแก้ไขสายตามองไกลเรียบร้อยแล้ว) หยิบ near chart ซึ่งเป็นเส้นตั้งตัดกับเส้นนอนวางไว้ที่ระยะใกล้ (ซึ่งปกติเราจำทำที่ 40 ซม. แต่เราก็สามารถหาที่ระยะที่คนไข้ต้องการใช้งานจริงได้เช่นกัน อยู่ที่ว่าต้องการเอาค่าไปทำอะไร) จากนั้นก็เริ่มตรวจ.....

BCC in No-presbyopic

ในคนไข้ที่ยังไม่เป็น presbyopia ซึ่งเลนส์ตานั้นยังคงสามารถฟังก์ชั่นได้ปกติ ดังนั้นเมื่อให้คนไข้ดู near chart ที่ใกล้ คนไข้ก็ย่อมสามารถใช้ accommodation ที่ตัวเองมีนั้น เพ่งเพื่อให้ circle of least confusion นั้นโฟกัสบนจุดรับภาพได้ โดยไม่ต้องใช้เลนส์บวกช่วย ดังนั้น BCC จึงเป็นศูนย์ (เพ่งได้เองไม่อยากให้ใครมาช่วย) แต่....

Lag of accommodation

แม้ในคนไข้ non-presbyopic จะมีเลนส์ตาที่เพ่งได้เอง แต่กระนั้นก็ตามก็มักจะได้ค่า BCC เฉลี่ยที่ +0.50 (+/-0.25) ประหนึ่งว่าอยากได้ plus อ่อนๆ มาช่วยเพ่งจึงจะรู้สึกสบาย ซึ่งก็เป็นเรื่องปกติ เนื่องจากมนุษย์เราจะมีค่าความขี้เกียจเพ่งอยู่ค่าหนึ่ง ด้วยเหตุว่ารูม่านตาของคนนั้นมีขนาดเล็ก ทำให้มี depth of focus เข้ามาช่วยในการมองเห็นใกล้ ผลก็คือ แม้ระยะ 40 ซม.จะกระตุ้นให้เราเพ่ง 2.50D (ตามทฤษฎี) แต่เมื่อมี depth of fucus เข้ามาช่วย ทำให้เลนส์ตาไม่จำเป็นต้องเพ่งเต็มที่ก็ได้ก็ยังสามารถเห็นตัวหนังสือที่ 40 ซม.ได้ชัด

เมื่อเป็นดังนี้ การตอบสนองของระบบเพ่งจริงมักจะน้อยกว่าระยะกระตุ้น(เพราะมีผู้ช่วยทำจึงไม่ต้องทำเองทั้งหมด เมื่อขี้เกียจบ่อยๆเข้า ก็กลายเป็นนิสัยขี้เกียจเพ่ง ) เราเรียกค่าความขี้เกียจเพ่งนี้ว่า lag of accommodation โดยค่า lag นี้จะมีค่ากลาง (ของคนที่ไม่ได้เป็น presbyopia ) อยู่ที่ +0.25 ถึง +0.75D แต่เมื่ออายุมากขึ้น ความล้าของเลนส์จะมากขึ้นทำให้ค่า lag สูงขึ้นตาม

Lead of accommodation

คนปกติทั่วไปนั้น เลนส์ตามักขี้เกียจตามธรรมชาติด้วยสาเหตุข้างต้น แต่ก็มีได้เช่นกัน ที่ได้ค่า BCC ออกมาเป็นลบ ซึ่งหมายความว่า เลนส์ตาอยากได้รับแรงกระตุ้นเพิ่ม หรือ ชอบทำงานเกินคำสั่งหรือจะเรียกว่า over-responds ต่อ stimulus ที่มากระตุ้นก็ได้

เช่นเรากระตุ้นให้คนไข้ดูใกล้ที่ 40 ซม. ซึ่งคนไข้ควรจะมีความขี้เกียจสันหลังยาวจาก lag อยู่บ้างหรืออย่างน้อยก็ควรจะสนองเท่ากับสิ่งกระตุ้น แต่คนที่เป็น lead จะ over respond ซึ่งเป็น sign ความผิดปกติบางอย่างของระบบ binocular function เช่นคนที่มีเลนส์แก้วตาเกร็งค้าง (accommodative spasm) คนเป็นสายตาสั้นเทียม (pseudomyopia) หรือคนที่มีสายตายาวที่เลนส์แก้วตาเพ่งเกร็งค้างจนไม่สามารถทำให้คายค่าสายตายาวออกมาได้ทั้งหมด (latent hyperopia) เราสามารถใช้ BCC ในการดู sign ของความผิดปกติของระบบ binocular function ได้เช่นกัน

BCC in presbyopic

ในคนไข้ presbyopia นั้น เลนส์แก้วตาไม่มีแรงพอในการ accommodate อยู่แล้ว ดังนั้นเมื่อเราให้คนไข้ดู BCC near chart โฟกัสของแนวเส้นทั้งสองย่อมตกหลังจอรับภาพ เพราะเลนส์ไม่มีแรงพอที่จะดึง circle of least confusion ให้กลับมาตกบนจุดรับภาพได้ ดังนั้นคนไข้จึงเห็นว่าเส้นนอนชัดกว่าเส้นตั้ง เพราะแม้ว่า vertical focal line และ horizontal focal line ทั้งสองจะตกหลังจุดรับภาพ แต่ horizontal line จะชัดกว่า vertical line เพราะว่า horz-line ตกก่อน (เพราะเราวาง axis meridian ในแนวตั้ง แต่ในทางกลับกัน ถ้าเราวาง axis ในแนวนอน ก็จะให้ผลตรงข้าม)

ดังนั้นหน้าที่เราคือดึง circle of least confusion ที่อยู่หลังจุดรับภาพให้กลับมาตกบนจุดรับภาพด้วยการใส่ plus lens จนกระทั่งเส้นตั้งกับเส้นนอนมัวเท่าๆกัน (ห่างจอรับภาพเท่ากัน โดยเส้นนอนตกก่อน และ เส้นตั้งตกหลัง)

แต่ถ้าเรา over plus หรือ ใส่บวกมากเกินไป ก็จะทำให้ circle of least confusion ถูกดึงมาตกก่อนจุดรับภาพ ซึ่งคนไข้จะเห็นว่าตั้งชัดกว่า (เพราะใกล้เรตินากว่า)

ถ้าเรา under plus หรือ ใส่บวกไม่พอ ก็จะทำให้ circle of least confusion ตกหลังจุดรับภาพอยู่ คนไข้ก็จะเห็นว่า เส้นนอนยังชัดกว่า (เพราะใกล้เรตินามากกว่า)

ดูภาพประกอบการทำ FCC

IDEAL FCC ;
จุด Ideal FCC คือจุดที่ เส้นแนวตั้งกับเส้นแนวนอนนั้นชัด(หรือมัว) เท่าๆกัน บางครั้งคนไข้จะเห็นว่าเส้นเปลี่ยนสี ฝั่งหนึ่งเป็นออกน้ำเงินๆ อีกแนวหนึ่งออกสีน้ำตาลๆ ซึ่งเป็นลักษณะของ chromatic aberration หรือความคลาดเคลื่อนของโฟกัสของแสงสี ซึ่งนั่นก็แสดงว่าเป็นจุด Optimum ได้เช่นกัน

ฝั่งที่เห็นเส้นอออกอมสีน้ำเงินจะเป็นฝั่ง focal line ของเส้นตั้งที่ตกหลังจุดรับภาพ เนื่องจาก สีน้ำเงิน เป็นสีคลื่นสั้นกว่า ดังนั้น blue-wave จากเส้นตั้งที่ตกหลังจุดรับภาพจึงโฟกัสก่อน คนไข้จึงเห็นว่าเส้นตั้งออกดำอมสีน้ำเงิน(เพราะอยู่ใกล้ retina กว่า)

ในขณะที่เส้นแนวนอนที่ตกก่อนจอรับภาพ red-wave มีความยาวคลื่นยาวกว่า ก็จะตกช้านิดหนึ่ง จึงตกเลยไปใกล้จุดรับภาพ ทำให้คนไข้เห็นแนวนอนออกดำอมแดง เมื่อน้ำเงินตกก่อน แดงตกหลัง ไอ้ที่อยู่ตรงกลางก็น่าจะเหลือง เนื่องจาก น้ำเงินห่างเหลือง 0.1D และ แดงห่างเหลือง 0.1D เช่นกัน (ซึ่งตัวเลขดังกล่าวเป็นตัวเลขโดยประมาณ เนื่องจาก chromatic aberration นั้นขึ้นอยู่กับ abbe' number , และ prism effect จากแสงที่ไม่ผ่านเซนเตอร์ของเลนส์ ซึ่งก็ขึ้นอยู่กำกับกำลังเลนส์ ดังนั้นเราจะพบกว่าคนไข้บางคนก็บอกว่าเส้นเปลี่ยนสี บางคนก็ไม่รู้สึกว่าเปลี่ยนสี เพราะกำลังเลนส์ไม่เท่ากัน

Under Plus (Over minus) situation ;

ในกรณีที่คนไข้ไม่สามารถ accommodate เอา circle of least confusion ให้มาโฟกัสบนจุดรับภาพได้ด้วยตัวเอง (เช่น presbyopia) ทำให้จุด circle of least confusion ตกหลังจุดรับภาพ ทำให้เส้นกลุ่มแนวนอน ซึ่งตกก่อนนั้นตกใกล้จุดรับภาพมากกว่า คนไข้จึงเห็นว่าเส้นนอนชัดกว่า เราจึงต้องเติมกำลังเลนส์บวกเพื่อดึงทั้งระบบ ให้ circle of least confusion กลับมาตกบนจุดรับภาพพอดี

Over Plus (under minus) situation

ถ้าเราเพิ่ม plus add มากเกินไป ทำให้ circle of least confusion นั้นถูกดึงมาด้านหน้าจนเกินไป ทำให้แนวตั้งซึ่งตกหลังนั้นอยู่ใกล้จอประสาทตามากกว่า คนไข้จึงเห็นว่าแนวตั้งชัดกว่า ซึ่งเราแก้ไขโดยลดกำลังบวก (เพิ่มกำลังลบ) จนกว่า เส้นตั้งกับนอนนั้นชัดเท่ากัน

NRA/PRA Double Check for Plus Add

เมื่อเราได้ BCC สำหรับเป็นค่า addition แล้ว ก็อย่าพึ่งชะล่าใจว่าได้ค่าแล้ว ให้เรา double check ทั้งด้วย dim light และ bright light จริงอยู่ว่า dimlight ทำให้ pupil dilate เพื่อลด depth of focus ซึ่งทำให้ค่า BCC ที่ได้นั้นให้ความคมชัดมักเป็นค่าเดียว แต่ถ้า pupil constrict ทำให้เพิ่ม depth ผลคือ ได้ BCC มาหลายค่าที่คนไข้ยังเห็นเท่ากันอยู่ ทำให้เราสับสนว่า แล้วค่าไหนเป็นค่าจริง

จากประสบการณ์ตรงในการทำคลินิก พบว่า subject แต่ละคนนั้น respond ต่อความสว่างไม่เหมือนกัน ดังนั้นผมเริ่มด้วยการทำ dimlight แต่หากว่า ค่า BCC ที่ได้ดูแปลกๆ เช่น add ต่ำกว่าค่าเฉลี่ยอายุมากๆ ก็จะลองเพิ่มความสว่างของไฟอีกสักเล็กน้อย คนไข้จะสามารถ differencitate ได้ง่ายขึ้น ผลที่ได้ก็จะแม่นยำขึ้นและ make sense ขึ้น

กระนั้นก็ตาม เรายังคงต้อง backup double check ด้วย NRA และ PRA ซึ่ง BCC ที่เหมาะสม ควรจะทำให้ NRA/PRA (rely BCC) นั้นให้ช่วงกำลังการคลายตัว(NRA)และเพ่งต่อ(PRA)เท่าๆกัน เพื่อให้เลนส์ตานั้นสามารถเพ่งหรือคลาย เพื่อเพิ่ม range ของระยะชัด

การ over plus ทำให้เลนส์แก้วตา คลายตัวต่อไปไม่ได้ (เหมือนการหายใจออกจนสุด จะไม่สามารถหายใจออกต่อไปได้) ทำให้มองวัตถุที่อยู่ห่างออกไปไม่ชัด ในทางตรงกันข้าม under plus จะทำให้มองวัตถุที่อยู่ใกล้เข้ามาไม่ชัด ดังนั้น BCC จะมาบาลานซ์จุดนี้

Conclusion

Addition ที่ถูกต้องและเหมาะสม เป็นสิ่งสำคัญอย่างยิ่งในการแก้ไขปัญหาที่เกี่ยวกับระบบเพ่งของคนไข้ ค่า addition ที่มากเกินไป ทำให้ความชัดลึกของการมองเห็นนั้นหายไป นอกจากนี้แล้วยังเป็นปัจจัยโดยตรงที่ทำให้โครงสร้างโปรเกรสซีฟแคบคง (ตาม Minkwitz's theorem) ซึ่งความผิดพลาดของการจ่าย add ส่วนใหญ่ก็มาจากค่าสายตามองไกลยังไม่ได้รับการแก้ไขที่ถูกต้องหมดจน จากสาเหตุหลายๆอย่าง โดยเฉพาะไสยศาสตร์จัดสายตา เป็นสาเหตุสำคัญในการดำดิ่งของคนในวงการไปสู่โลกมืดของอวิชชา เกิดทริคและเทคนิคที่ไม่เป็นความจริงบอกต่อสอนต่อกันมาจนแยกแยะไม่ออกว่าอะไรเป็นจริงอะไรไม่เป็นจริง จำ ท่อง ทำผิดๆ และ บอกต่อๆ แล้วสร้างทุกข์ตามมาอย่างไม่จบสิ้น ส่งผลให้ภาพรวมวิชาชีพทัศนมาตรไม่ตอบโจทก์ของคนในประเทศ เพราะถ้าทัศนมาตรทำงานได้แค่ระดับอาชีพแล้วจำเป็นต้องมีวิชาชีพขึ้นมาเพื่ออะไร

ความรู้ที่จำเป็นอีกอันหนึ่งคือ ระบบประสาทที่ควบคุมการเพ่ง (neuro-optic) ว่าระบบเพ่งเป็นระบบ triad ซึ่งเป็นระบบที่เข้า 1 ออก 2 นั่นหมายความว่า แม้ว่าเราจะกระตุ้นข้างเดียว ก็หลีกเลี่ยงไม่ได้ที่อีกข้างจะถูกกระตุ้นด้วยในปริมาณที่เท่าๆกัน เช่น เราส่องไฟฉายไปที่ตาข้างหนึ่ง รูม่านตาของอีกข้างจะหดด้วย เช่นเดียวกัน เมื่อเราเหลือบตาข้างหนึ่งเข้า อีกข้างจะเหลือบเข้าด้วย และเช่นกัน เมื่อเรากระตุ้นให้เลนส์ข้างหนึ่งเพ่ง อีกข้างก็จะเพ่งด้วยในปริมาณที่เท่าๆกัน

ความรู้นี้ บอกเราว่า การจะให้ accommodation responds เท่าๆกันได้ เราจะต้อง balance ค่าสายตามองไกลให้ถูกต้องก่อน คือทำให้โฟกัสของตาทั้งสองข้างนั้น รวมเป็นจุดแล้วตกบนจุดรับภาพเท่าๆกันทั้งสองข้าง จะต้องไม่มีข้างใดข้างหนึ่งตกก่อนหรือตกหลัง จึงจะสามารถทำให้ accommodation นั้นสามารถเพ่งได้เท่าๆกัน และ เรื่องนี้ไม่สามารถเกิดขึ้นใด้ในการจัดสายตาที่ชอบทำให้สายตาสองข้างเท่าๆกัน พอตรวจได้ข้างหนึ่งเป็นบวกข้างหนึ่งเป็นลบก็จ่ายแต่ข้างลบแล้วปล่อยข้างบวกเป็นศูนย์ หรือ ตรวจได้ไม่เท่าก็พยายามทำให้มันเท่าๆ ทำ sphere ให้เท่าๆกัน ทำ cylinder ให้เท่าๆกัน ทำ axis ให้เท่าๆกัน เหล่านี้แสดงถึงความไม่เข้าใจเรื่อง neuro-oph ที่คุมการทำงานของ binocular function และ accommodation เพราะถ้าเราเข้าใจสักหน่อย เราไม่มีทางที่จะกล้าจัดสายตาได้เลย

อนึ่งการจ่ายค่า tentative add ที่คำนวณค่ากลางจากอายุเป็นวิธีการหา addition แบบหยาบๆ ของคนที่มีความรู้น้อย คือไม่ได้เข้าใจว่า แต่ละคนนั้นมีลักษณะทาง physical-function ที่ไม่เหมือนกัน และ ไม่จำเป็นต้องมีการตอบสนองตามค่ากลางของ norm ก็ในเมื่อแต่ละคนแตกต่าง รูปร่างเล็กกลางสูงใหญ่ ผมเผ้า หน้าตา สีผิว ไม่เหมือนกัน แล้วทำไมจึงกล้าใช้ค่ากลาง one fit all ไปใช้กับปัจเจกบุคคล

TABLE 3-3:TENTATIVE ADD AS A FUNCTION OF THEPATIENT’S AGE AND REFRACTIVE STATUS

Age	Myopia/Emmetropia	Low Hyperopia	High Hyperopia
33–37	pl	pl	+ 0.75
38–43	pl	+ 0.75	+ 1.25
44–49	+ 0.75	+ 1.25	+ 1.75
50–56	+ 1.25	+ 1.75	+ 2.25
57–62	+ 1.75	+ 2.25	+ 2.50
63 and over	+ 2.25	+ 2.50	+ 2.50

norm เขาไม่ได้เอาไว้ท่องจำเป็นนกแก้วนกขุนทองหรือเอาไปใช้ทื่อๆแบบสากกระเบือ แต่เขาเอาไว้อ้างอิงว่าคนเฉลี่ยเขาเป็นกันอย่างไร ถ้าคนไข้ของเรานั้นเกิดได้ค่าแปลกๆขึ้นมา (หลุด norm มากๆ) ก็ให้ rule out หาว่าเหตุมันมาจากอะไร มันพลาดจากการตรวจของเราหรือไม่ พลาดจากการตอบสนองของคนไข้หรือไม่หรือว่ามันเป็นความผิดปกติของระบบการมองเห็นจริงๆ แบบนี้ต่างหากเรียกว่าการใช้ norm ที่ถูกต้อง ไม่ใช่เอาไว้ท่องจำหรือออกสอบ

การจ่าย tentative add (ADD) ด้วยค่า norm จึงหยาบเกินไปสำหรับการทำงานในระดับวิชาชีพ ซึ่งทางที่ถูกต้องกว่าคือการทำ FCC เมื่อได้ค่ามาแล้ว ถ้าหากว่าค่า FCC มีความแตกต่างจากค่ากลางมากๆ ซึ่งก็เป็นหน้าที่ของเราอีกเช่นกันที่จะต้องหาคำตอบว่าทำไมและนั่นก็ไม่ได้หมายความว่า ผลการตรวจของคนไข้ที่ห่างจาก norm มากๆ จะเป็นคนผิดปกติ เพียงแต่เขามี physical เป็นอย่างนั้น ด้วยเหตุปัจจัยบางอย่าง เช่นปัญหาของระบบเพ่ง หรือ ปัญหาของระบบการมองสองตา ซึ่งทัศนมาตรจะต้องอธิบายให้ได้ว่าเพราะอะไร และแนวทางการแก้ไขคืออะไร

ดังนั้น ผมปฏิเสธการใช้ค่า norm ในการจ่ายค่า add ให้คนไข้ทุกกรณี แต่ใช้ค่า norm เป็นตัว indicator ว่าเมื่อไหร่ที่หลุด norm มากๆนั้น มีสาเหตุมาจากอะไร ตัวอย่างเช่น ตรวจสายตาผิด หรือ balance ไม่ดี หรือ เป็นสายตาสั้นเทียม หรือแม้แต่พยาธิสภาพที่เกิดขึ้นกับร่างกายเช่น ต้อกระจกหรือเปลี่ยนเลนส์แก้วตาเทียมมา (ซึ่งจะให้ค่า add น้อยกว่า norm) เป็นต้น

แต่กระนั้นก็ยังมีวิธีแบบสามล้อๆก็คือ เมื่อคนไข้จะมาทำแว่นอ่านหนังสือ ก็เริ่มบรรเลงเสียบเลนส์บวกเข้าไปเลย ชนิดที่ว่า หาค่า reading glass โดยไม่ตรวจค่าสายตามองไกลและแอดดิชั่น เมื่อไหร่ที่คนไข้เห็นดีกว่าตาเปล่าหรืออ่านได้ ก็เอาค่านั้นเป็นค่าอ่านหนังสือ วิธีนี้เป็นการสร้างเวรสร้างกรรม อย่าหาทำ (อย่าทำบาป ด้วยการอ้างว่าไม่รู้ว่าเป็นบาป หรืออ้างทำผิดเพราะไม่รู้กฎหมาย)

ต่อไปเป็นเทคนิคในการตรวจ FCC ในทางทัศนมาตรคลินิก ซึ่งผมเชื่อว่าเด็กๆทัศนมาตรทุกคนทำได้ แต่อาจจะติดแค่ว่า "ทำไมนอนชัดให้บวก" หรือ "ตั้งชัดให้ลดบวก" (แต่ไม่รู้ทำไม) "ต้องทำในที่แสงหลัวๆ(แต่ไม่รู้ทำไม) "ค่า norm ของ BCC เป็นเท่านี้ ถ้านอกนี้ครูบอกผิด (แต่ไม่รู้ทำไม) ส่วนใหญ่ก็จะท่องเอา แล้วก็ทำได้ จดได้ ได้ค่าที่ดีได้ แต่ไม่เข้าใจสิ่งที่ตัวเองทำว่า ทำไปทำไม หลักการนี้มีพื้นฐานเกี่ยวกับเรื่องอะไรบ้าง มีปัจจัยอะไรที่ต้องควบคุมบ้าง ดังนั้นเนื้อหาในวันนี้ก็จะเป็นการขมวดให้เห็นภาพรวมหลักการและเหตุผลที่ควรรู้ เพื่อให้การตรวจนั้นสำฤทธิ์ผลสูงสุด

Fuse Cross Cylinder Procedure ,FCC

Purpose : To determine near prescription for presbyopia patient. Add is difference correction between distant and near.

Equipment

Phoropter w/ near rod
Trial fame
Trial lens set
Near point card w/ small block 20/30 Near VA card

Purpose

“evaluate the Accommodation at near under binocular condition”

Equipment

Phoropter w/ Jackson cross cylinder Near point rod
Illumination source

Setup

Set best distant correction
Put cross cylinder grid at 40 cm (dim illumination) Put JCC set cylinder axis 90
Set near PD

Procedure

1.Ask “which line are sharper”
2.If they report vertical is sharper, reduce illuminate and flip cylinder axis to 180

Ask again.
if still vertical, STOP test ,record vertical preference
if Horizontal,now sharper, record “LEAD of Accommodation”

3.If Horizontal (while cyl-axis 90) are shaper ,add plus +0.25/step until he report vertical is shaper.
4.Reduce plus until equal. If can’t equal , use the highest plus make Horizontal sharper.

Recording

FCC =+1.00
FCC minus add indicated FCC vertical preference

Expect Finding

; +0.50 for nonpresbyope

; Lag of accommodation is expect to increase w/age

; FCC can be used as tentative add for presbyope.

หลักการทั้งหมดก็มีเท่านี้ ส่วนเทคนิคการตรวจ ผมก็สรุปให้ด้านล่างนี้ ก็ไปฝึกฝนกันเอา

การจะเก่งทักษะทางคลินิกได้นั้น จะต้องเปลี่ยนความคิดจากการจำวิธีว่า“ทำอย่างไร” ให้เป็นแต่ละจุดนั้นเขาให้ “ทำทำไม หรือ ทำเพื่ออะไร” ฝึกที่จะคิด จะแคะ จาก procedure ของการตรวจทั้งหมด เราก็จะเริ่มเห็นภาพ และ ผูกต่อความคิด และ ท้ายสุดมันจะได้มันเอง

ทั้งหมดนี้ ก็คือหลักการและเหตุผลในการทำ BCC เพื่อหา lead/lag of accommodation ในคนไข้ non-presbyopia และ หาค่า add ในคนไข้ presbyopia ลำดับต่อไปคือ precedure ในการทำ Fuse Cross Cylinder (หรือ Binocular Cross Cylinder ,BCC ใช้คำนี้ได้เช่นกัน)

ท้ายสุด

ก็หวังว่าบทความเรื่องนี้ จะเป็นประโยชน์กับท่านที่เกี่ยวข้องไม่มากก็น้อย ขอบคุณทุกท่านสำหรับการติดตาม

ดร.ลอฟท์ O.D.

Reference Lecture Slide : Fuse Cross Cylinder ,BCC