Lecture : Easy Binoc Part I : the Categories Binocular Function Disorder.


Optometry Lectur : Easy Binoc part 1

Topic : the Categories Binocular function disorder.

By Dr.Loft ,O.D.

Reference : Clinical Management of Binocular Vision Heterophoric, Accommodative, and Eye Movement Disorders (Mitchell Scheiman OD, Bruce Wick OD PhD)

 

Introduction

 

ในการแบ่งกลุ่มความผิดปกติเรื่องปัญหาของระบบการมองสองตา (binocular vision disorder) ถ้าท่องจำแบบไม่เข้าใจเหตุและผลหรือที่มาที่ไป ไม่นานก็ลืม ทำข้อสอบเสร็จก็ส่งกลับครู สุดท้ายก็ไม่ได้ใช้ประโยชน์ วัดแว่นจัดสายตาเหมือนเดิม ซึ่งถ้าเป็นแบบนี้ระยะยาวไม่น่าจะดีต่อวิชาชีพแน่ เพราะความคาดหวังของคนไข้ต่อทัศนมาตรทุกวันนี้มันเพิ่มขึ้นตลอดเวลา (เขาอยากเห็นทัศนมาตรมากกว่าแค่คนวัดแว่นเพื่อขายแว่น) แต่ส่วนใหญ่กลับรู้สึกผิดหวังมากกว่าสมหวัง จากโฆษณาที่ over expect ไปมาก แต่ผลลัพธิ์กลับ under expect ยิ่งกว่านั้นคือ under standard ที่ทัศนมาตรพึงกระทำเสียด้วยซ้ำ 

 

เหตุหลักๆคือหลายคนไม่ทำหน้าที่ทัศนมาตร แต่กลับไปทำหน้าที่เป็นเพียงคนขายแว่น กลายเป็นชื่อทัศนมาตรนั้นเอาไว้ส่งเสริมการขายมากกว่าที่จะทำงานตามหลักวิชาชีพที่ได้รับมอบหมายให้ทำและผมก็ไม่อยากให้มันเป็นอย่างนั้น เพราะเวลาคนไข้เขามอง เขาไม่ได้มองว่าเป็น ทัศนมาตร ว่าเป็นนายเอ นายบี นายซี แต่เขาเหมาวิชาชีพ ดังนั้นช่วยกันรับผิดชอบหน้าที่ต่อวิชาชีพกันหน่อย ถ้าปล่อยไว้ วันหนึ่งวิชาชีพทัศนมาตร จะไม่ need ในสายตาของคนไทย โดยเฉพาะยิ่งกฎหมายไม่มีด้วยแล้ว ยิ่งต้องช่วยกัน เพราะไม่มีกฎหมายมาช่วย ไม่รู้ว่าชาตินี้จะได้เห็นทัศนมาตรคลินิกจะกลายเป็นสถานพยาบาลได้ไหม 

 

ด้วยเหตุนี้ ผมเลยคิดว่าจะทำ topic เล็กๆขึ้นมาว่าจะทำอย่างไรให้เรื่อง binoc เป็นเรื่องง่ายๆ เข้าถึงได้ get และ make sense  เพราะจากที่ผ่านๆมาเราถูกปลูกฝังว่า binoc มันน่ากลัว อย่าไปแตะ อย่าไปยุ่ง กลัวจะ prism adapt บ้างหล่ะ กลัวปรับตัวไม่ได้บ้างแหล่ะ(จริงๆกลัวขายแว่นไม่ได้) โดยก็ไม่ได้เข้าไปดูว่าอะไรคือ prism adapt แล้ว adapt จากอะไร แล้วใน prism มันมีอะไร ที่มันปรับตัวยากปรับตัวกับอะไร แล้วจะแก้ไขยังไง สุดท้ายเราก็งงเองว่าเรียนทำไม 6 ปี เพราะเรียนไปแล้วทำงานได้เท่ากับช่าง ส่วนการทำงานในรพ. รพ. เขาก็ไม่เข้าใจ นึกว่าทัศนมาตรเป็นช่างเทคนิคหรือเป็นผู้ช่วยใคร  ก็ให้ไปเฝ้าเครื่องมือพิเศษ เก็บข้อมูลส่งอย่างเดียว ไม่ได้มีส่วนร่วมในการ diag อะไรเลย ก็อยู่ๆกันไป นานเข้าก็ชินแล้วก็คิดว่าตัวเองเป็นเทคนิคเชี่ยนจริงๆ ทั้งที่ profile บน facebook โชว์หราว่า doctor of optometry แต่ routine เป็น technician ก็ดูขัดแย้งอยู่นะ (ถ้าไม่เคยคิด ก็ลองๆคิดดูว่ามันจริงไปไหม)

 

จากปัญหาดังกล่าว ผมก็อยากจะยกระดับวิชาชีพให้มันเป็นอย่างที่มันควรจะเป็น ซึ่งความจริงควรจะให้เป็นหน้าที่ของผู้ที่รับผิดชอบวิชาชีพ แต่ก็ดูจะเป็นการหวังลมๆแล้งๆ ผลลัพธิ์ก็อย่างที่เห็นๆกันอยู่ และ สิ่งเดียวที่ผมมองเห็นก็คือ knowledge เท่านั้นที่จะยกระดับวิชาชีพนี้ได้ ไม่อย่างนั้นแล้ว ทัศนมาตรศาสตร์จะค่อยๆจางๆไปเรื่อย รับเด็กเข้าเรียน สองรอบ สามรอบ ยังหาเด็กมาเรียนไม่ได้  คะแนนแอดมิดก็ลดลงทุกปีๆ ด้วยเหตุว่า concept ดี แต่ปฎิบัติงานจริงไม่ได้ คนส่วนใหญ่ก็ไม่เข้าใจ เพราะทัศนมาตรเองก็ไม่เข้าใจ role ของตัวเอง ทำงานในร้านแว่นก็ไม่รู้ว่าตัวเองเป็นใคร เมื่อมีคนไข้เข้ามารับบริการในร้านแว่นที่ตนทำงาน ก็ไม่รู้ว่าเขาเป็นคนไข้ของเราซึ่งเรามีหน้าที่ทำงานตามหลักวิชาชีพเพื่อรักษาเขา หรือ ว่าเป็นลูกค้าของเจ้าของร้านที่เราต้องขายของให้ได้ พอเวลาจะจ่าย prescription ที่มีปริซึม ที่ซับซ้อนขึ้น ก็กลัวว่าลูกค้าของร้านจะเสีย จะ full correction ยังขาสั่น นี่แหล่ะปัญหาที่มันจุกอยู่ที่คอ กลืนไม่เข้า คายไม่ออก  เอาจริงๆก็พูดมาหลายปีแล้ว ไม่อยากพูดมาก เพราะพูดมากไปก็เหมือนสาวไส้ แต่ไม่พูดก็ไม่ได้ แต่ก็ขอให้รู้ว่าตีเพราะรักก็แล้วกัน

 

เอาหล่ะ วันนี้มาคุยกันเรื่องการจัดกลุ่มของความผิดปกติของระบบการมองสองตา ซึ่งผมยกรูปแบบการจัดตามแบบของ Duan ก็แล้วกัน  ซึ่งถ้าเรามองแบบพรี๊ดดด มันก็จะเวียนหัวหน่อยๆ เช่น  basic exo , basic eso ,convergence insufficiency , convergence excess , divergence insufficiency ,divergecne excess ... ดีไม่ดีก็มีคนท่อง แต่ผมอยากให้เข้าใจมากกว่าท่องเป็นนกแก้วนกขุนทอง โดยหนังสืออ้างอิงหลักๆ ผมนำมาจากหนังสือ ตาม reference ที่ได้เขียนไปแล้วข้างต้น 

 

Duane classification

 

รูปแบบการแบ่งกลุ่ม binocular vision disorder ตามหลักของ Duane นั้นจะพิจารณาจาก distant phoria ซึ่งมี tonic vergence (low ,normal ,high) เป็นพื้นฐาน และ อีกส่วนหนึ่งคือ AC/A ratio (low ,normal, high) ซึ่งถ้ามองความน่าจะเป็นก็จะได้ 9 กลุ่มพอดิบพอดี ได้แก่

 

Low AC/A ratio

Orthophoria at distance—convergence insufficiency
Exophoria at distance—convergence insufficiency
Esophoria at distance—divergence insufficiency

Normal AC/A ratio

Orthophoria at distance—fusional vergence dysfunction
Exophoria at distance—basic exophoria
Esophoria at distance—basic esophoria

High AC/A ratio

Orthophoria at distance—convergence excess
Esophoria at distance—convergence excess
Exophoria at distance—divergence excess

**ยกมาจากหนังสือ Clinical Management of Binocular Vision Heterophoric, Accommodative, and Eye Movement Disorders (Mitchell Scheiman OD, Bruce Wick OD PhD)

Reference : Clinical Management of Binocular Vision Heterophoric, Accommodative, and Eye Movement Disorders (Mitchell Scheiman OD, Bruce Wick OD PhD)

 

ดูไปก็เยอะอยู่ ถ้าท่องจำก็น่าจะลำบากในการเอาไปใช้ ดังนั้นให้เรามาทำความเข้าใจความรู้พื้นฐานของเรื่องนี้ก่อน ซึ่งเราจะต้องเข้าใจ resiting positioning of the eye หรือจุดพักตากันเสียก่อน ซึ่งถ้าจะให้นึกถึงก็คือ "จุดพักรถ" เอาไว้พักเวลาเหน็ดเหนื่อยกับการขับรถมาสักระยะหนึ่ง เพื่อเรียกความสดชื่นกลับคืนมา ตาเราก็มีตำแหน่งที่ว่านั้นเช่นกัน

 

 

I.resting positioning of the eye ,phoria

 

จุดพักก็มีอยู่ 2 แบบคือ พักจอดแบบชั่วคราวเดี๋ยวเดินทางต่อ กับพักตายจอดยาวเพราะถึงที่หมายแล้ว เปรียบกับลูกตา จุดพักจอดชั่วคราวเราเรียกว่า Physiological position of rest ซึ่งก็คือตำแหน่ง phoria พักแป๊บๆ เวลาได้หลับตา หรือ ปิดตาข้างหนึ่ง หรือ ใช้เครื่องมือในการ break fusion

 

จุดพักยาว เช่นพักเพราะหลับไม่ตื่น หรือ พักเพราะตาย เช่น สลบ มีอาการโคม่า หรือ ดมยาสลบ พักแบบนี้ เรียกว่าพักแบบไม่ต้องเตรียมพร้อมจะทำงานต่อ ซึ่งก็คือจุดพักที่เรียกว่า Anatomical position of rest

 

credit image : www.webvision.med.utah.edu /

credit image : Pickwell's Binocular Vision Anomalies 6th Edition

 

ดังนั้น Anatomical position of rest ย่อมทำมุม exo ตามลักษณะกายภาพของดวงตา กล้ามเนื้อตา และ เบ้าตา  นั่นหมายความว่า เมื่อจะต้องมองตรง (primary gaze) ตาจะต้องมีแรงดึงอันหนึ่งที่เราเรียกว่าแรง tonic vergence  ดังนั้น distant phoria นั้นเกิดจากแรงของ tonic vergence นี้

ถ้า tonic vergence ต่ำ แรงดึงน้อย คนไข้จะเป็น exo@far

ถ้า tonic vergence ปกติ คนไข้จะเป็น Ortho@far

ถ้าคนไข้มี tonic vergence มากเกิน เขาก็จะเป็น eso@far

 

ดังนั้นถ้าเราจะพูดว่า tonic vergence คือผลต่างของ anatomical position of rest และ  physiological position of rest ก็ใช่

 

*ส่วน vergence เช่น proximal vergence ,accommodative convergence ,disparity vergence ไว้ผมจะนำมาเขียนไว้ในบทต่อๆไป บทนี้เอาให้เข้าใจ categories กันเสียก่อน

 

ดังนั้น phoria คือ...

 

Phoria หรือ เหล่ซ่อนเร้น ถ้าพยายามอธิบายตามศัพท์เทคนิค ซึ่งคนพูดเองก็ยังไม่รู้ว่าจริงๆมันคืออะไร ส่วนคนฟังนั้นก็ไม่ต้องพูดถึง ดังนั้นสิ่งสำคัญที่สุดคือ พูดภาษาชาวบ้าน ภาษาง่ายๆให้ลุงๆป้าๆ เข้าใจปัญหาของตัวเอง จะได้ให้ความร่วมมือในการรักษา

 

ดังนั้น phoria อธิบายเป็นภาษาง่ายๆว่า“จุดที่ตาอยากอยู่ หรือ จุดพัก(ชั่วคราว)ของตำแหน่งลูกตา” คำถามต่อมาคือ “อยากอยู่แล้วทำไมไม่อยู่” ปัญหาก็คือมันอยู่ไม่ได้ นึกง่ายๆอย่างนี้ว่า เวลาบ้านเราอยู่ห่างที่ทำงาน ในทุกๆวันทำงาน เราอยากอยู่บ้าน แต่มันอยู่ไม่ได้เพราะมันต้องออกไปทำงาน เพราะมันมีแรงผลัก แรงดัน ซึ่งมันก็คือ ค่าครองชีพต่างๆ ค่ารถ ค่าบ้าน ค่าน้ำ ค่าไฟ ค่าเสื้อผ้ารองเท้ากระเป๋า ค่าเทอมลูก และอีกจิปาถะ ซึ่งค่าเหล่านี้แหล่ะที่ทำให้เราไม่สามารถอยู่ในที่ๆชอบได้

 

ตาก็เช่นกัน เมื่อโลกมันก็อยู่ที่เดิมของมัน วัตถุมันก็อยู่นิ่งหรือเคลื่อนไหวตามวิถีของมัน และถ้าเราจะมองมันก็ต้องเริ่มจากการลืมตา แล้วย้ายตำแหน่งตาไปหาสิ่งที่เราจะมอง ดังนั้นแรงผลักดันก็คือ “fusion stimuli” ที่บังคับระบบ binocular ให้ทำงานร่วมกัน

 

ถ้าเป็นคนโชคดีเป็นคนมีจุดพักตาอยู่ในตำแหน่งตาตรงอยู่แล้วหรือเป็น orthophoria พอลืมตาก็มองสิ่งต่างๆได้เลยโดยไม่ต้องใช้ความพยายาม บ้านกับที่ทำงานอยู่ที่เดียวกัน ตื่นมาก็ทำงานได้เลยไม่ต้องเดินทาง

 

แต่ถ้าหากจุดพักตาไม่ได้อยู่ในตำแหน่ง ortho ซึ่งอาจจมีจุดพักอยู่ในตำแหน่งเหล่เข้า หรือ esophoria หรือตำแหน่งเหล่ออก exophoria หรือเหล่ลอยขึ้น hyperphoria คนเหล่านี้เวลานอนหลับตาก็จะหนีไปอยู่จุดพักของตัวเอง แต่เมื่อลืมตาขึ้นมามอง กล้ามเนื้อตาก็จะมีหน้าที่ในการดึงลูกตาทั้งสองข้างออกจากจุดพักเพื่อไปมองสิ่งต่างๆ ถ้าจุดพักตาอยู่ใกลมากๆ (บ้านอยู่ไกลที่ทำงานมากๆ) มันก็ต้องอาศัยแรงของกล้ามเนื้อตามาก มันก็เครียด ปวดตา ล้าตา เมื่อยตา เหมือนคนยกของหนัก ๆ ซึ่งอาจจะยกได้ แต่ยกนานๆเข้าก็ไม่ไหว

 

บางคนบ้านอยู่ไกลที่ทำงานมากๆ ขาก็ไม่มีแรง เดินไปทำงานไม่ไหว สุดท้ายก็ลาออก ก็เช่นเดียวกัน บางคนที่มีจุดพักอยู่ห่างจากตำแหน่ง ortho มากๆ และ แรงกล้ามเนื้อตาก็มีน้อย พอดึงไม่ไหวก็ต้องทิ้งงาน ไม่ยอมมองไปที่วัตถุเดียวกัน เพราะทำไม่ไหว ก็จะเกิดเป็นตาเหล่(tropia) เกิดขึ้น

 

แต่ก็มีอีกประเภทหนึ่งเหมือนกัน ที่จริงๆจุดพักไม่ได้เป็นจุดที่อยากจะหยุดพักจริงหรือจะเรียกว่าเป็นจุดที่ถูกบังคับให้พักก็ได้ เหมือนกับบ้านที่อยู่ไกลที่ทำงาน จริงๆเดิมที บ้านอาจอยู่ติดที่ทำงานก็ได้แต่ว่ามีเหตุที่จะต้องไปพักที่อื่นไกลที่ทำงานด้วยเหตุจำเป็นเช่น มีผู้สูงอายุที่ต้องดูแล หรือ มีภาระบางอย่างทำให้จำเป็นต้องอยู่ห่างที่ทำงาน ถ้าเปรียบเป็น phoria ก็เหมือนกับ ไม่ได้มี phoria อยู่จริง แต่ถูก induce จากปัญหาสายตาที่ไม่ได้รับการแก้ไข คนไข้มี hyperopia ที่ไม่ได้รับการแก้ไข ก็สามารถ induce ให้เกิด esophoria ได้เช่นกัน หรือคนไข้เป็น accommodative esophoria เมื่อดูใกล้อาจจะมี esophoria ได้เช่นกัน หรือคนสายตาสั้น ที่ชอบถอดแว่นอ่านหนังสือ ก็แสดง exophoria ได้เช่นกัน ซึ่งเคสลักษณะนี้ เพียงแค่เราแก้ค่าสายตาให้ถูกต้อง ก็สามารถย้ายตำแหน่ง phoria ไปอยู่ที่ตำแหน่ง ortho ได้แล้ว เช่นเดียวกับเราเอาภาระที่ต้องกลับไปทำที่บ้านออกไป เช่นให้คนอื่นดูแลแทน เราก็สามารถพักอยู่ใกล้ที่ทำงานได้

 

ดังนั้นแรงขับของ binocular fusion นั้นมีทั้งแรง convergence / divergence และมีผู้ช่วยคนสำคัญคือ accommdoative convergence ,AC เพื่อให้การเดินทางจากจุด phoria ไปทำงานที่ตำแหน่ง ortho นั้นสำเร็จลุล่วงไปด้วยดี

 

II.AC/A ratio

 

พื้นฐานที่ต้องความเข้าใจคือ AC/A ratio ซึ่งในคำนี้มันก็จะมีคำว่า AC หรือ accommodative convergence และ A หรือ accommodation ความหมายในส่วนนี้ก็คือ เมื่อเราไปกระตุ้น accommodation ให้เกิดการเพ่ง มันก็จะกระตุ้นให้เกิด convergence ด้วย ในทางกลับกับ ถ้าเรากระตุ้น convergence  ก็จะทำให้ accommodation ถูกกระตุ้นไปด้วยเช่นกันและเมื่อเรา relax accommodation ก็จะทำให้เกิดการลดลงของ convergence (หรือ divergence)  และถ้าเราบังคับให้ตาเกิด divergence ก็จะเป็นการบังคับ accom ให้ relax ด้วยเช่นกัน

 

ค่าที่จะบอกว่า accommodate เปลี่ยนไปเท่านี้ จำทำให้ vergence จะไปเท่าไหร่ หรือ เปลี่ยน vergence ไปเท่านี้ accommodation จะเปลี่ยนไปเท่าไหร่ ก็คือค่า AC/A ratio

 

ดังนั้นค่า AC/A ratio เป็นค่าที่บอกลักษณะความ AC กับ A นั้นมีมากน้อยแค่ไหน ซึ่งสามารถทำได้ทั้งด้วยการตรวจ  gradient AC/A ratio ซึ่งทำได้เลยในห้องตรวจ (และทำกันเป็นทุกคนคงไม่ต้องสอนในที่นี้) แต่ถ้าใครอยากจะโชว์ความถึก! บั๊กอึ๊ด! หน่อยก็ท่องจำสูตร calculated AC/A ratio AC/A=IPD + NFD(Hn-Hf) แล้วแทนค่ากันเอาเอง (ก็ไม่รู้ว่าจะท่องสูตรไปทำไม ในเมื่อเราลงมือทำง่ายกว่า) แต่ note ไว้สำหรับคนที่ยังมีเซลล์สมองว่างๆเอาไว้คำนวณเล่น (อย่าลืมแทนเครื่องหมาย +eso /-exo)

IPD = inter-pupillary distant (cm)

NFD = near focus near (m)

Hn=horizontal phoria at near (+eso ,-exo)

Hf=horizontal phoria at far (+eso ,-exo)

 

Treatment

 

ทีนี้การจะแก้ไขปัญหา ก็มีทั้งแบบที่เป็น active treatment และ passive treatment เช่น ถ้าที่ทำงานอยู่ไกลบ้านพักมากๆ เป็นไปได้ไหมที่จะย้ายที่ทำงานมาอยู่ใกล้บ้านซึ่งเป็นวิธี passive ถ้ามองในมุมของระบบการมองเห็นก็เช่นเดียวกันกับเมื่อตาอยากจะอยู่ใกล้จุดพัก เราก็อาจใช้ปริซึมในการย้ายภาพ(งาน)ไปหาตำแหน่งพักของลูกตาก็ได้เช่นกัน

 

อีกวิธีหนึ่งคือออกกำลังกายเพิ่มกำลังขามันจะได้ทนเดินได้นานขึ้นซึ่งเป็นวิธีแบบ active  ถ้ามองในมุมของการมองเห็นคือการออกกำลังกายกล้ามเนื้อตาให้สู้ชีวิตได้มากขึ้นด้วยการบริหารกล้ามเนื้อตา ด้วยการทำ visual training ซึ่งเป็นวิธี active

 

หรือจะขอคนละครึ่งทางก็ได้ คือย้ายที่ทำงานมาหาตำแหน่งพักของลูกตา(patial-prism) และ ฝึกกล้ามเนื้อตาช่วยด้วย(VT)  แต่อย่าถึงกับทำ VT ด้วยการใส่ปริซึมกลับ base กับปัญหาที่เป็นเลย มันดูซาดิสด์เกินไป เหมือนปกติบ้านพักก็ไกลอยู่แล้ว ขาไม่ค่อยมีแรง  เจ้านายใจร้ายย้ายโรงงานหนี เพื่อแกล้งคนที่ขาเป็นโปลิโอ คือลำพังแบบเดิมก็จะตายแล้วพระคุณท่านเจ้าขา ถ้ามองในมุมกลับกันถ้าเจ้านายเป็นอย่างเราบ้าง ท่านจะยอมเดินไหม ดังนั้นใครจะใช้ prism กลับ base ฝั่งตรงข้ามกับปัญหาที่เป็น ขอให้ทดสอบกับตาตัวเองก่อนนะ ว่าไหวไหม ถ้าไม่ไหว แล้วทำไมคิดว่าคนอื่นจะไหว อีกเรื่องหนึ่ง ถ้าจะฝึกกล้ามเนื้อ ก็ดูด้วยว่ามัดไหนฝึกได้ มัดไหนฝึกไม่ได้  เช่นอยากจะมีกล้ามใบหน้าให้เหมือนหน้าท้อง ฝึกให้ตาย กล้ามก็ไม่ขึ้น 

 

เอาหล่ะ ทั้งหมดเบื้องต้นพอจะสรุปได้สองเรื่องคือ ปัญหา binoc มันมีตัวแปรอยู่สองตัวคือ demand (phoria) และ supply (vergence)  ถ้ามันพอฟัดพอเหวี่ยงกันได้ มันก็อยู่ได้ แต่ถ้า demand มาก แต่  supply ต่ำมันก็มีปัญหา

 

ทีนี้เรามาดูการแบ่งกลุ่มกันดูบ้างว่ามีความผิดปกติอะไรที่เกิดขึ้นได้บ้างกับระบบ binoc ซึ่งดูไปแล้วเหมือนว่ามันจะต้องท่องจำ ตามที่ได้ยกมาให้ดูข้างต้นไปแล้ว ว่า Binocular anomalies มีอยู่ 3 กลุ่ม กลุ่มละ 3 แบบ รวมเป็น 9 แบบ ซึ่งถ้าจะให้ท่องก็ไม่น่าจะมีประโยชน์ถ้าไม่เข้าใจและไม่นำไปใช้

 

Low AC/A ratio

Orthophoria at distance - convergence insufficiency
Exophoria at distance - convergence insufficiency
Esophoria at distance - divergence insufficiency

Normal AC/A ratio

Orthophoria at distance - fusional vergence dysfunction
Exophoria at distance - basic exophoria
Esophoria at distance - basic esophoria

High AC/A ratio

Orthophoria at distance - convergence excess
Esophoria at distance - convergence excess
Exophoria at distance - divergence excess

 

วันนี้เอาใหม่ เราลองมาทำความเข้าใจกับมันดูว่า ถ้าไม่ต้องจำ แต่ใช้การทำความเข้าใจแทน มันจะง่ายกว่าไหม

 

Key point ของเรื่องนี้ แบ่งเป็น 3 กลุ่มตาม AC/A ratio ก่อน (low,high,normal) และ แต่ละกลุ่มก็จะแยกตาม tonic vergence (low ,high ,normal)

 

AC/A ratio

 

AC/A ratio  ทำหน้าที่สำคัญคือ “เป็นผู้ช่วย” ซึ่งแบ่ง AC ตามความขยัน เป็นกลุ่มขยันมากเกินเหตุ(High AC/A) ขยันปกติ(normal AC/A และ ขี้เกียจ (low AC/A)

 

ถ้าเปรียบก็เหมือนว่า convergence / dirvergence ก็เหมือนกับแรงขา AC ก็เหมือนกับ rollar bae (โรลเลอร์เบสนั่นแหล่ะ) หรือ skateboard ซึ่งมันช่วยให้การเดินทางของเราไปได้เร็วขึ้น ไกลขึ้น แต่ออกแรงน้อยลง แต่เราก็ต้องอาศัยแรงของเราในการไถ skateboard ช่วยด้วย

 

Low AC/A ก็เหมือนกับ ล้อที่ฝืด ลูกปืนแตก ช่วยได้บ้างเล็กน้อย ต้องออกแรงเองเยอะ

High AC/A ก็เหมือนกับ ล้อที่ลื่นเกิ้นน ไถทีเลยที่ทำงาน ต้องไถกลับ เปลืองแรงเดินกลับ

Normal AC/A ก็เหมือนกับ ล้อที่ลื่นกำลังดี ได้งานที่พอดีๆ ไม่ขาด ไม่เกิน

 

เมื่อเข้าใจดังนี้แล้ว เราก็จะมาลองแคะๆ กันดู

 

การตีความหมาย ตัวอย่างเช่น AC/A 8:1 หมายความว่า เมื่อเรากระตุ้นให้เกิด accommodate 1.00D จะทำให้เกิด convergence 8 prism dioptor ในทางกลับกัน หากเรา relax accommodation 1.00D ก็จะทำให้เกิด divergence 8 prism dioptor เช่นกัน  เรียกได้ว่า สัมพันธ์กันค่อนข้างรุ่นแรง ดุดัน ไม่เกรงใจคราย เหมือนข้าวใหม่ปลามัน จัดความสัมพันธ์แบบนี้เป็นกลุ่ม High AC/A

 

หรืออีกตัวอย่างหนึ่งเช่น AC/A 1:1 หมายความว่า เมื่อเรากระตุ้นให้เกิด accommodate 1.00D จะทำให้เกิด convergence เพียง 1 prism dioptor เท่านั้นเอง  ในทางกลับกัน หากเรา relax accommodation 1.00D ก็จะทำให้เกิด divergence เพียง 1 prism dioptor เช่นกัน  เรียกได้ว่า เฉยชา หรือ เมินเฉยต่อกัน  เหมือนน้ำพริกถ้วยเก่า (อร่อยดี)  เราจัดสัมพันธ์กลุ่มนี้เป็น low AC/A

 

อีกกลุ่มหนึ่ง เช่น AC/A 4 : 1 หมายความว่า เมื่อเรากระตุ้นให้เกิด accommodate 1.00D จะทำให้เกิด convergence 4 prism dioptor ในทางกลับกัน หากเรา relax accommodation 1.00D ก็จะทำให้เกิด divergence 4 prism dioptor เช่นกัน ซึ่งกำลังสวย เหมือนความผูกพันธ์ที่กำลังพอดีพองาม ไม่หวือหวาแต่ก็ไม่เฉยชา แบบนี้ปัญหาน้อยเมื่ออยู่ด้วยกัน เราเรียกความสัมพันธ์แบบนี้ว่า normal AC/A

 

ดังนั้น AC/A ก็เหมือนกับตัวช่วยให้เราไปถึงฝั่งฝัน ถ้าช่วยจนล้น จนได้งานมากเกินความต้องการ ก็เดือดร้อนต้องแก้ตามเช็ด (high)  แต่ถ้าช่วยได้น้อยก็เหนื่อยกว่าจะถึงเป้าหมาย(low)  ถ้าต่างคนต่างช่วยกันคนละไม้ละมือ งานก็จะออกมาพอดีๆ (normal)

 

แต่ถามว่าความสัมพันธ์แบบ  low high หรือ normal เป็นปกติหรือไม่ปกติหรือไม่ ก็ต้องบอกว่าไม่ใช่เรื่องผิดปกติอะไร เพราะสไตล์ใครสไตล์มัน วิถีไม่เหมือนกัน เพราะ AC/A normal ก็ไม่ได้หมายความไม่มีความผิดปกติของ binocular function

 

ต่อไปเราจะไปดูว่า AC/A จะไปเกี่ยวข้องกับปัญหาแบบไหนได้บ้าง

 

Low AC/A ratio

 

I. Orthophoria at distance - convergence insufficiency


กลุ่มแรกนี้ จะเป็นกลุ่มที่มองไกลเป็น ortho (แสดงว่าเขาเป็น normal tonic vergence ) และ มี low AC/A เราจัดอยู่ในกลุ่ม convergence insufficiency

 

เริ่มจาก insufficiency เราลองมานึกตามอย่างนี้ว่า ถ้าเราไปไม่ถึงที่ทำงาน ผู้ช่วยเราก็มีส่วนร่วมในปัญหาครั้งนี้ ซึ่งผู้ช่วยที่เราพูดถึงตลอดช่วงที่ผ่านมาก็คือ AC/A ดังนั้น ถ้า AC ขี้เกียจ ล้อฝืด ไถ skatebord แทบเป็นแทบตาย กว่าจะไปถึงที่ทำงาน ดังนั้น กลุ่มนี้ถือเป็นกลุ่ม low AC/A

 

ติ๊งต่างว่า ถ้าเราเป็นคนที่มีตำแหน่งพักของลูกตาขณะมองไกลอยู่ที่ตำแหน่งตาตรง (orthophoria) เมื่อเราจะอ่านสือ งานก็จะย้ายจากระยะอนันต์มาอยู่ใกล้ที่ 40 ซม. และ ตาก็ต้องย้ายที่ทำงาน จากตำแหน่งพักมองไกลมาสู่ตำแหน่งขมวดตาเข้า ซึ่งต้องอาศัยแรงเหลือบเข้า เรียกว่า convergence ซึ่งระยะทางในการเดินทางจากตำแหน่งมองไกลมาสู่ตำแหน่งดูใกล้นั้นเป็นระยะทาง 15 prism diopter  ซึ่งการตรวจสอบแรงขาก็ตรวจโดยการทำ BO-vergence resserve @ near และ ดูความขยันของผู้ช่วยคือ AC/A ratio และการดูใกล้นั้นจะต้องเกิดการ accommodation +2.5D  ที่ระยะ 40 ซม. เพื่อให้ดูใกล้ชัด

 

ทีนี้ ถ้า low AC/A  นั่นหมายความว่า ผู้ช่วย AC ขี้เกียจ สมมติว่า AC/A =2:1  นั่นหมายความว่า accommodate ไปถึง 2.50D ช่วย convergence ได้เพียง 5 prism diopor เท่าานั้น ยังขาดอีกตั้ง 10 prism diopter กว่าจะถึงเป้าหมาย

 

ดังนั้น เคสนี้มองไกลจะเป็น  ortho แต่ดูใกล้จะเป็น exophoria และ มี low AC/A ชัดเจนได้ว่า เขามี exo@near > far ดังนั้น exo@near ที่เกิดขึ้น เกิดมาจาก ผู้ช่วย AC ขี้เกียจ เราจัดเคสนี้จึงจัดเป็นกลุ่ม convergence insufficiency

 

Signs อื่นๆ ที่เกี่ยวข้องกับ convergence insufficiency เช่น

  • High-Moderate exophoria @ near : จาก AC/A ต่ำ ไม่มีตัวช่วยดึง

  • Reduced PFV @ near : แรง convergence ต่ำ

  • Reduced base-out prism vergence facility @ near : ฝั่ง convergence ไม่ค่อยดี

  • Intermittent suppression @ near : ไม่ไหวบางครั้งก็ suppress สัญญาณทิ้ง

  • Receded NPA @ near : แรง convergence ต่ำ

  • Low AC/A ratio : จัดเจนของกลุ่ม insuf.

  • Fails binocular accommodative facility w/ +2.00 : fail ฝั่ง +2.00D แสดงถึง PFV ต่ำ

  • Low MEM & BCC : ค่า BCC สูง ผลต่อเนื่องไปสู่ AC/A ต่ำ

  • Low NRA : แสดงถึง PFV ต่ำ

  •  

Symptom : อาการแสดงของคนไข้ convergence insufficiency

  • Asthenopia : ปวดหัว คลื่นไส้ ปวดเครียดตึงเบ้าตา ล้าตา อยากอาเจียน

  • เดี๋ยวชัดเดี๋ยวเบลอ (intermittent blur)

  • เดี๋ยวซ้อนเดี๋ยวไม่ซ้อน (intermittent diplopia)

  • ล้าตาในช่วงท้ายๆของวัน

  • แสบตา น้ำตาไหล

  • ไม่สามารถจะโฟกัสอะไรได้นานๆ

  • ง่วนนอนเวลาอ่านหนังสือ

  • อ่านหนังสือได้ไม่นาน

  • อ่านหนังสือช้า

 

II. Exophoria at distance - convergence insufficiency

 

กลุ่มที่สองนี้คล้ายกับกลุ่มแรก ต่างที่เขามี low tonic vergence ทำให้มองไกลเขาเกิด exophoria ขึ้นมาค่าหนึ่ง และหนำซ้ำยังมี low AC/A ซ้ำเข้ามาอีก ทำให้ exo-near นั้นเป็นหนักมากขึ้น เราเรียกกลุ่มนี้ว่า convergence insufficiency เช่นกัน

 

ดังนั้น convergence insufficiency คือกลุ่มคนที่มี exo@near > exo@far บนเงื่อนไขคือมี low AC/A

 

 Sing อื่นๆ ที่เกี่ยวข้องกับ convergence insufficiency เช่น  

 

Low AC/A : AC ขี้เกียจดึงตาเข้า

Low NPC : แสดงถึงความสามารถในการ convergence ต่ำ

Low BO-vergence : แสดงถึง positive fusional ต่ำ (firm ว่า convergence ต่ำ)

Low NRA : แสดงถึง positive fusional vergence ต่ำ (NRA เป็นการเทส PFV ทางอ้อม)

Fail Vergence facility : สอบตก vergence facility แสดงถึงปัญหาของ fusional vergence

Low MEM : Accom แสดง lag ออกมา

 

Symptom : อาการแสดงของคนไข้ convergence insufficiency

  • Asthenopia : ปวดหัว คลื่นไส้ ปวดเครียดตึงเบ้าตา ล้าตา อยากอาเจียน
  • เดี๋ยวชัดเดี๋ยวเบลอ (intermittent blur)
  • เดี๋ยวซ้อนเดี๋ยวไม่ซ้อน (intermittent diplopia)
  • ล้าตาในช่วงท้ายๆของวัน
  • แสบตา น้ำตาไหล
  • ไม่สามารถจะโฟกัสอะไรได้นานๆ
  • เห็นตัวหนังสือไหลไปไหลมา
  • ง่วนนอนเวลาอ่านหนังสือ
  • อ่านหนังสือได้ไม่นาน
  • อ่านหนังสือช้า
  • ในกรณีมองไกลมี exo มากๆ อาการที่่กล่าวมาอาจจะเป็นทั้งมองไกลด้วย

 

III. Esophoria at distance -Divergence insufficiency

 

กลุ่มนี้ต่างจากสองกลุ่มที่ผ่านมาคือเขามี high tonic vergence ทำให้มองไกลเขาเกิด esoophoria ขึ้นมาและด้วยความที่เป็น low AC/A ทำให้ eso@far > Near  เราเรียกกลุ่มนี้ว่า divergence insufficiency

 

ขยายความ ไกลเขาเป็น esophoria อยู่แล้วเนื่องจากเขาเป็น high tonic vergence แม้จะไม่ได้ accommodate เมื่อคนไข้ละสายตาจากไกลไปมองใกล้ ใกล้จะดูไม่ค่อยมีปัญหา เพราะเดิมเขามี eso-far ติดมา และแม้จะเป็น low-AC/A ก็จะทำให้ที่ใกล้นั้นเข้าใกล้ ortho  แต่เมื่อละสายตาจากใกล้ไปมองไกล เลนส์ตามีการคลาย accom แต่ได้แรง divergence ไม่มากพอ (AC/A ต่ำ) และต้องสู้กับ high tonic vergnece อีก ทำให้มองไกลนั้นติด esophoria

 

ตำแหน่งลูกตาต้องย้ายจากระยะใกล้ไปมองไกล (near to far) ซึ่งต้องออกแรง divergnce (negative fusional vergenc) และ อาศัยผู้ช่วยคือ AC ในการ divergce ผ่านการ relax accommodation แต่ด้วย AC/A ที่ตำ ทำให้แรงผลักออกน้อย เคสนี้จึงถูกจัดเป็นกลุ่ม divergence insufficiency

 

ดังนั้น criteria ในการบอกว่าคนไข้เป็น divergnce insufficiency คือ คนไข้มี eso@far > @near (เช่นมองไกล eso แต่ใกล้เป็น ortho หรือ exo หรือ เป็น eso ทั้งคู่ แต่ไกลเป็น eso มากกว่าใกล้) และมีเงื่อนไขคือเป็น low AC/A ratio

 

Sing อื่นๆ ที่เกี่ยวข้องกับ Divergence insufficiency เช่น

Low AC/A :  AC ขี้เกียจไม่ช่วยผลักตาออก

Normal NPC : แสดงถึงความสามารถในการ convergence ไม่ได้มีปัญหาอะไร

Low BI-vergence @ far : แสดงถึง negative fusional ต่ำ (firm ว่า divergence-reserve ต่ำ)

Normal PRA : เพราะเขาไม่มีปัญหาเรื่อง NFV ขณะดูใกล้

Fail Vergence facility : สอบตก vergence facility ของฝั่ง base in (divergence มีปัญหา)

Norm MEM : DI เป็นปัญหาของการมองไกล ใกล้จริงไม่มีอาการแสดง

 

Symptom : อาการแสดงของคนไข้ convergence insufficiency

Asthenopia : ปวดหัว คลื่นไส้ ปวดเครียดตึงเบ้าตา ล้าตา อยากอาเจียน

เดี๋ยวชัดเดี๋ยวเบลอ (intermittent blur)

เดี๋ยวซ้อนเดี๋ยวไม่ซ้อนเวลามองไกล (intermittent diplopia at far)

ล้าตาในช่วงท้ายๆของวัน

 

High AC/A ratio

Orthophoria at distance—convergence excess
Esophoria at distance—convergence excess
Exophoria at distance—divergence excess

 

กลุ่มต่อมาเป็นกลุ่ม High AC/A  จะเรียกว่ากลุ่มขยันเกินเหตุจนเกิดเรื่องก็ได้ เรียกได้ว่า AC มีความตื่นตูม เพ่งนิดเพ่งหน่อยไม่ได้ได้ บ้าจี้ เลยตะเลิดเปิดเปิง เดือดร้อนต้องลากกลับ เรียกได้ว่า ทำเกินงาน แล้วต้องมาเหนื่อยกับการแก้งานที่ล้นเกิน

 

ความผิดปกติที่เกิดจากการทำงานที่ล้นเกินนี้ว่าเป็นกลุ่ม Excess ซึ่งก็มีอยู่ 2 กลุ่มคล้ายๆเดิมคือ Divergence Excess  และ Convergence Excess  แต่แบ่งเป็น 3 อาการแสดง (ดังสรุปไว้ข้างต้น)

 

Divergence Excess เป็นกลุ่มที่ AC ไปถ่างลูกตา (Diverge) ขณะมองไกลเสียจนกลายเป็น Exo แต่ในขณะที่ Convergence Excess เป็นกลุ่มที่ AC ไปดึงลูกตาเข้าหากัน (converge) ขณะดูใกล้มากเสียจนกลายเป็น eso ที่เราเรียกกันว่า accommodative esophoria นั่นแหล่ะ

 

I.Orthophoria at distance—convergence excess

คนไข้กลุ่มนี้ เป็นกลุ่มที่มองไกลนั้นเป็น orthophoria หรือตาตรง เนื่องจากมี normal tonic vergence และเป็น high AC/A ratio ทำให้คนไข้กลุ่มนี้ มีแนวโน้มที่จะเป็น esophoria @ near

 

ทบทวนกันอีกครั้ง  High AC/A ตัวอย่างเช่น AC/A 8:1 หมายความว่า เมื่อเรากระตุ้นให้เกิด accommodate 1.00D จะทำให้เกิด convergence 8 prism dioptor ในทางกลับกัน หากเรา relax accommodation 1.00D ก็จะทำให้เกิด divergence 8 prism dioptor เช่นกัน  เรียกได้ว่า สัมพันธ์กันค่อนข้างรุ่นแรง

 

การดู 40 cm ต้อง accommodate 2.50D  ดังนั้นถ้า AC/A 8:1  จะเกิด Accommodative Convergence ถึง 22 prism แต่อย่าลืมว่า demand ในการมองที่ 40 ซม.นั้นต้องการเพียง 15 prism แต่เคสนี้ขับรถเลยป้ายไปถึง 7 prism  เลยเป็นภาพระของกล้ามเนื้อตาที่ต้องดึงตากลับมา (divergence) ให้พอดีกับระยะที่จะดูใกล้ เรียกได้ว่าขยันจนเกิดเรื่อง

 

ดังนั้น criteria ในการบอกว่าคนไข้เป็น convergence exces คือ คนไข้มี eso@near > @far (เช่นมองไกล ortho หรือ exo แต่ดูใกล้เป็น eso หรือ เป็น eso ทั้งไกลและใกล้ แต่ไกลเป็น eso มากกว่าไกล้) และมีเงื่อนไขคือเป็น high AC/A ratio  หรือเรียกได้ว่าเป็น eso เพราะ AC

 

Symptom : อาการแสดงของคนไข้ convergence insufficiency

  • Asthenopia : ปวดหัว คลื่นไส้ ปวดเครียดตึงเบ้าตา ล้าตา อยากอาเจียน
  • เดี๋ยวชัดเดี๋ยวเบลอ (intermittent blur)
  • เดี๋ยวซ้อนเดี๋ยวไม่ซ้อน (intermittent diplopia)
  • ล้าตาในช่วงท้ายๆของวัน
  • แสบตา น้ำตาไหล
  • ไม่สามารถจะโฟกัสอะไรได้นานๆ
  • ง่วนนอนเวลาอ่านหนังสือ
  • อ่านหนังสือได้ไม่นาน
  • อ่านหนังสือช้า

 

Sing อื่นๆ ที่เกี่ยวข้องกับ convergence excess ได้แก่

Esophoria @ near : ดูใกล้มี eso (และ High AC/A)

High AC/A :  AC  ขยันดึงตาเข้าเกินเหตุ

Normal NPC : แสดงถึงความสามารถในการ convergence ไม่ได้มีปัญหาอะไร (ล้นเสียด้วยซ้ำ)

Low BI-vergence : แสดงถึง negative fusional ต่ำ เพราะว่า divergence-reserve ต่ำ

low PRA : PRA เป็นการตรวจ NFV โดยอ้อม ดังนั้น CE ย่อมทำให้ NFV ต่ำไปด้วย

Fail Vergence facility : สอบตก vergence facility ของฝั่ง base in ,divergence มีปัญหา

High MEM : CE แสดงถึง accom มีลักษณะที่ over responds ดังนั้นอาจจะ over จนกลายเป็น lead

Low NFV @ near : negative fusional vergence ที่ใกล้ไม่ค่อยดี

 

Symptom : อาการแสดงของคนไข้ convergence insufficiency

  • Asthenopia : ปวดหัว คลื่นไส้ ปวดเครียดตึงเบ้าตา ล้าตา อยากอาเจียน
  • เดี๋ยวชัดเดี๋ยวเบลอ (intermittent blur)
  • เดี๋ยวซ้อนเดี๋ยวไม่ซ้อน (intermittent diplopia)
  • ล้าตาในช่วงท้ายๆของวัน
  • แสบตา น้ำตาไหล
  • ไม่สามารถจะโฟกัสอะไรได้นานๆ
  • ง่วนนอนเวลาอ่านหนังสือ
  • อ่านหนังสือได้ไม่นาน
  • อ่านหนังสือช้า
  • ถ้ามี eso มาก อาจจะมีอาการร่วมกันทั้งหมด จะมีปัญหาเช่นเดียวกันเมื่อมองไกล

 

สิ่งสำคัญคือ การ over minus myopia หรือ under plus ในคนไข้ hyperopia ที่มี high AC/A ก็ทำให้เกิดเป็น esohporia ทั้ง far & near จาก convergence excess ด้วยเช่นกัน การแก้ไขไม่ยาก แค่ full correction เท่านั้นเอง และอย่าไปจัดสายตา ถ้าตรวจมาไม่เท่ากันก็จ่ายตามที่ตรวจ ไม่ต้องไปจัดมัน ใครสอนให้จัด ก็ขอให้เมตตาเขา เขาก็หวังดีแต่ความรู้เขายังน้อยเกินไป ก็ไม่ได้ผิดมากมายอะไร ทุกคนเคยผิดพลาด แต่อย่าไปผิดเรื่องเดิมซ้ำๆซากๆ มันสิ้นเปลืองทรัพยากร

 

II.Esophoria at distance—convergence excess

 

คนไข้กลุ่มนี้ จะมี esophoria ที่ far ในระดับต่ำถึงปานกลาง เนื่องจากมี high tonic vergence และมีข้อบ่งชี้ร่วมที่สำคัญคือเป็นกลุ่ม High AC/A ทำให้ขณะดูใกล้นั้นมี esohporia มากกว่ามองไกลอย่างมีนัยสำคัญ

 

นึกตามไปเล่นๆ เดิมมองไกลเขาก็เป็น high tonic vergence อยู่แล้ว ทำให้เกิด esohporia @ far เล็กน้อยถึงปานกลาง  เมื่อดูใกล้ ตาก็จะมีการ convergence ซึ่งแรงถีบของ AC/A ก็เป็น high เสียด้วย ทำให้ถีบแรงไป ไถลเกินระยะอ่านหนังสือ ทำให้ eso@near นั้นมากกว่า eso@far

 

ทีนี้จะมีปัญหาหรือไม่มีปัญหาก็คือ function ที่เกี่ยวข้องกับการดึงตาออก เช่น แรง divergence-reserve , NFV , BI-vegernce , PRA เหล่านี้ เป็นต้น ย่อมเกี่ยวข้องกับคนไข้กลุ่มนี้  มาดูสรุปกัน

 

Sign อื่นๆ ที่เกี่ยวข้องกับ convergence excess ได้แก่

Eso-near > eso-far : ชัดเจน อธิบายแล้ว

Low NFV : Negative fusional vergence ต่ำ ซึ่งพูดไปแล้ว

Low Vergence-facility : fail ฝั่ง BI-prism เพราะ NFV ไม่ดี

Low PRA : แสดงถึง NFV ต่ำ (ใครไม่ได้เข้าคลาส ไปไล่ดูในเฉลยข้อสอบ)

Fail Accom-facility : fail ฝั่ง minus เพราะ แรง NFV ต่ำ

High MEM & BCC : น่าจะเนื่องมาจาก ตาต้องมี diverger ทำให้เลนส์ตานั้นจำเป็นต้อง relax เป็นผลให้ accom ได้เต็มที่ ผลคือ BCC สูง

 

Symptom : อาการแสดงของคนไข้ convergence insufficiency

  • Asthenopia : ปวดหัว คลื่นไส้ ปวดเครียดตึงเบ้าตา ล้าตา อยากอาเจียน
  • เดี๋ยวชัดเดี๋ยวเบลอ (intermittent blur)
  • เดี๋ยวซ้อนเดี๋ยวไม่ซ้อน (intermittent diplopia)
  • ล้าตาในช่วงท้ายๆของวัน
  • แสบตา น้ำตาไหล
  • ไม่สามารถจะโฟกัสอะไรได้นานๆ
  • ง่วนนอนเวลาอ่านหนังสือ
  • อ่านหนังสือได้ไม่นาน
  • อ่านหนังสือช้า

 

III.Exophoria @ Distant : Divergence Excess

 

สำคัญคือคนไข้มองไกลเป็น exophoria (ระดับปานกลาง-สูง) และ มี High AC/A และ exo-far > exo near

 

Divergence Excess ก็เป็นเหตุของความขยันเกินเหตุของ AC เมื่อคนไข้ละสายตาจากการดูไกลไปมอง และต้องถ่างตาออก (divergence ) ก็ถ่างออกเสียจนเกินเหตุ แทนที่จะพอดีก็กลายเป็นถ่างเกิน กลายเป็น exo ต้องเดือดร้อนดึงกลับกันอีก

 

สมมติว่าขณะที่เราดูใกล้อยู่นั้น ตำแหน่งตาดูใกล้เป็น Ortho (ซึ่งเป็นมุมประมาณ 15 ปริซึม จากตำแหน่งมองไกล) ทีนี้เมื่อละสายตาจากใกล้ไปไกล  สมมติว่าคนนี้มี AC/A 8:1 เหมือนเดิม ตาก็ต้อง relax accom ไป 2.5D เพื่อมองไกลชัด ดังนั้นถ้า accom คลายจนหมด จะเกิด divergnce จาก AC 22 prism diopter ซึ่งเกินตำแหน่ง ortho ไป 7 prism ผลคือคนไข้เป็น exophoria 7 BI จากการที่ AC ขยันถ่างตาเกินเหตุ (พูดให้เห็นภาพเฉยๆ จริง phoria อาจไม่ได้เปะขนาดนั้น)   

 

ดังนั้น criteria ในการบอกว่าคนไข้เป็น divergence exces คือ คนไข้มี exo@far > exo@near (เช่นมองใกล้ ortho แต่มองไกลเป็น exo หรือเป็น exo ทั้งไกลและใกล้ แต่ไกลเป็น exo มากกว่าใกล้) และมีเงื่อนไขคือเป็น high AC/A ratio  หรือเรียกได้ว่าเป็น exo เพราะ AC ขยันถ่างตามากเกินไป

 

Sing อื่นๆ ที่เกี่ยวข้องกับ divergence excess ได้แก่

High AC/A :  AC  ขยันถ่างตาออกมากเกินเหตุ

Normal NPC : แสดงถึงความสามารถในการ convergence ไม่ได้มีปัญหาอะไร

Low BO-vergence @far : แสดงถึง positive fusional ต่ำ เพราะว่า DE มักมี low tonic vergence อยู่แล้ว

Low BI-vergence @ near : ขณะทำ BI-vergence แต่คนไข้มี High AC/A ย่อมมีกำลังในการดึงตาเข้าเป็นทุนเดิม ดังนั้นเมื่อเราใช้ BI ลากออก แต่ AC ไม่ยอมปล่อย จึงทำให้ BI-vergence @ near นั้นต่ำ

Normal NRA/ PRA : High AC/A ทำให้แรงได้ทั้ง PFV และ NFV

Normal Vergence facility : ใกล้ไม่มีปัญหาอะไร

Normal MEM : ใกล้ไม่ได้มีปัญหาอะไร

 

Symptom : อาการแสดงของคนไข้ divergence excess

คนอื่นจะมองเห็นว่ามีตาเหล่ออกบางครั้ง

รู้สึกลำบากเมื่อละสายตาจากดูใกล้ไปมองไกล

เครียดตาเวลาเมื่อต้องตั้งใจมองไกล เช่นขับรถทางไกล

เด็กบางคนอาจปิดตาตัวเองข้างหนึ่ง เวลาเจอแสงจ้าๆ เพื่อไม่ไห้เกิดภาพซ้อน

 

Normal AC/A ratio

 

Normal AC/A เป็นกลุ่มที่ค่าความสัมพันธ์ของ AC/A ในระดับปกติ เช่น AC/A 4 : 1 หมายความว่า เมื่อเรากระตุ้นให้เกิด accommodate 1.00D จะทำให้เกิด convergence 4 prism dioptor ในทางกลับกัน หาเรา relax accommodation 1.00D ก็จะทำให้เกิด divergence 4 prism dioptor เช่นกัน ซึ่งกำลังสวย เหมือนความผูกพันธ์ที่กำลังพอดีพองาม ไม่หวือหวาแต่ก็ไม่เฉยชา แบบนี้ปัญหาน้อยเมื่ออยู่ด้วยกัน เราเรียกความสัมพันธ์แบบนี้ว่า normal AC/A

 

เมื่อเราดูใกล้ จะมี convergence demand 15 prism และ มี accommodation demand ที่ 40 ซม.อยู่ที่ 2.50D ดังนั้น AC/A 4:1 จะเกิดแรงจาก AC 10 prism ยังขาดอยู่ 5 prism diopter ทำให้คนส่วนใหญ่ที่เป็น normal AC/A มักมี low exophoria  3BI(+-2) เป็นเหตุให้ exophoria 3 (+/-2) เป็นค่า norm ของคนปกติ

 

ซึ่งกลุ่มความผิดปกติของ binocular function ที่พบในกลุ่ม normal AC/A นั้นก็แบ่งเป็น 3 ประเภท คือ

1.Orthophoria at distance—fusional vergence dysfunction
2.Exophoria at distance—basic exophoria
3.Esophoria at distance—basic esophoria

 

I.Orthophoria at Distance: Fusional Vergence Dysfunction

กลุ่มแรกนี้เป็นกลุ่มที่มองไกลเป็น ortho ทั้งไกลและใกล้ และ ยังรวมไปถึงคนที่เป็น exo หรือ eso เล็กน้อยทั้งไกลและใกล้ ซึ่งคนไข้กลุ่มนี้ ไม่ได้มี phoria แบบมีนัยยะสำคัญทางคลินิกมากนัก จึงไม่ได้จัดว่าเป็นปัญหา phoria แต่เป็นปัญหาของระบบการรวมภาพเสียมากกว่า (fusional vergence dysfunction) ดังนั้นเมื่อเราทำ BI-reserve / BO-reserve จะได้ค่าที่ต่ำ แต่ก็มักไม่น่าจะมีอาการอะไร

 

แต่ถ้าหากคนไข้มีอาการ eyestrain ขึ้นมา สาเหตุมักจะมาจาก hyperphoria , hyperopia ,cyclophoria หรือ aniseikonia มากกว่าที่จะ eyestrain จาก phoria เล็กน้อยนี้

 

Sing ที่เกี่ยวข้องกับ fusional dysfunction

Normal AC/A : ความสัมพันธ์ของ AC กับ A ดูปกติ

Low eso /exo : มี phoria นิดๆหน่อยๆ ปัญหาหลักมักอยู่ที่ fusional vergence dysfunction มากกว่า phoria

Normal NPC : การ convergence ก็ดูดี

Low BI & BO-reserve : reserve ไม่ค่อยดี ทั้ง BI-vergence และ BO-vergence (fusional dysfunction)

Low BI & BO Vergence facilty : fusion facility ไม่ค่อยดี ทั้งฝั่ง BI และ BO

Low NRA & PRA : fusional vergence ไม่ดีทั้ง PFV และ NFV

Normal MEM : ไม่ได้มีปัญหาเรื่อง lag หรือ lead

 

Symptom : อาการแสดงของคนไข้ convergence insufficiency

  • Asthenopia : ปวดหัว คลื่นไส้ ปวดเครียดตึงเบ้าตา ล้าตา อยากอาเจียน
  • เดี๋ยวชัดเดี๋ยวเบลอ (intermittent blur)
  • เดี๋ยวซ้อนเดี๋ยวไม่ซ้อน (intermittent diplopia)
  • ล้าตาในช่วงท้ายๆของวัน
  • แสบตา น้ำตาไหล
  • ไม่สามารถจะโฟกัสอะไรได้นานๆ
  • ง่วนนอนเวลาอ่านหนังสือ
  • อ่านหนังสือได้ไม่นาน
  • อ่านหนังสือช้า

II.Exophoria at distance—basic exophoria

 

Basic Exophoria เป็นภาวะที่คนไข้มองไกลมี exophoria เนื่องจากมี tonic vergence ที่ต่ำ ดังนั้นตาจะ ex ออกตามธรรมชาติ และ จะมีลักษณะสำคัญคือ normal AC/A  ดังนั้นเมื่อดู phoria @ near ก็จะให้ค่า exo ใกล้เคียงกับ exo-far

 

Signs : สัญญาณบ่งชี้ของคนไข้ basic exophoria

Normal AC/A : ratio ทำงานร่วมกันแบบปกติ

Equal exo F&N : เป็น exophoria เท่ากันทั้งไกลและใกล้

Low BO-vergence F&N : PFV ต่ำทั้งไกลและใกล้ (fusional dysfunction)

Low vergence facility : fail ขณะทำ vergence facility ของฝั่ง BO

Low NRA : แสดงถึง PFV ต่ำ

Low MEM : ได้ lag ทั้งตรวจด้วย MEM หรือ BCC

Low binoc_accom_facility : fail ฝั่ง plus แสดงถึง PFV ไม่ดี

 

จากภาพรวมทั้งหมดของ basic exo ก็มักจะแสดงอาการของ PFV ไม่ค่อยดี แต่ NFV ไม่ค่อยแสดงอาการ   

 

Symptom : อาการแสดงของคนไข้ basic exophoria

  • Asthenopia : ปวดหัว คลื่นไส้ ปวดเครียดตึงเบ้าตา ล้าตา อยากอาเจียน ทั้งไกลและใกล้
  • เดี๋ยวชัดเดี๋ยวเบลอ (intermittent blur) ทั้งไกลและใกล้
  • เดี๋ยวซ้อนเดี๋ยวไม่ซ้อน (intermittent diplopia) ทั้งไกลและใกล้
  • ล้าตาในช่วงท้ายๆของวัน

III.Esophoria at distance—basic esophoria

คนไข้ที่เป็น basic eso มองไกล เป็นคนที่มี tonic vergence สูง และ มี normal-AC/A ทำให้คน basic-eso จะมีค่า phoria ไกลเท่ากับใกล้

 

Signs : สัญญาณบ่งชี้ของคนไข้ basic esophoria

Normal AC/A : AC/A ~4:1

Equal eso D & N : มี eso เท่ากันทั้งไกลและใกล้

Low NFV : ค่า NFV ต่ำ ทั้งไกลและใกล้

Low BI-vergence D& N : แสดงถึง NFV ต่ำ ทั้งไกลและใกล้

Low BI-vergence facility :  fail vergence facility ฝั่ง BI (NFV ไม่ดี)

Fail(-) binoc_accom_facility : fail ฝั่งลบ ขณะทำ bionoc_accom_facility แสดงถึง NFV ไม่ดี

Low PRA : แสดงถึง NFV ไม่ดี

High MEM : ตรวจเจอเป็น lead  ทั้งบน MEM หรือ BCC

ภาพรวม sign ของ basic esophoria คือ NFV ไม่ค่อยดี ขณะที่ PFV ไม่ได้มีปัญหาอะไร

 

Symptom : อาการแสดงของคนไข้ basic esophoria

  • Asthenopia เมื่อใช้สายตามองไกลหรือดูใกล้
  • Intermittent blur เดี๋ยวมัวเดี๋ยวชัด ทั้งมองไกลหรือดูใกล้
  • อาการจะออกมากขึ้นในช่วงท้ายๆของวัน

 

ทั้งหมดที่พูดมานี้ พอจะเห็นภาพได้ว่า AC/A มันบอกว่า AC กับ A มันอยู่ร่วมกันอย่างไร ซึ่งมีทั้ง High low และ normal  แต่ความสัมพันธ์มันจะมากจะน้อย มันก็ไม่บอกว่ามันเป็นความผิดปกติหรือไม่ผิดปกติ แต่ถ้ามันจะสร้างความผิดปกติ มันจะเกิดความผิดปกติไปในทิศทางไหนหรือแบบไหน  และ แม้แต่ normal AC/A  ก็ไม่ได้บอกว่าคนๆนั้นจะไม่มีปัญหาเรื่อง binocular

 

แต่ผมว่าสาระจริงๆ มันคือความเข้าใจความเชื่อมโยงของปัญหาที่เป็นอยู่ ซึ่งจะไปสัมพันธ์กับลำดับในการรักษาว่าจะให้อะไรเป็นลำดับที่หนึ่ง..สอง..สาม... ซึ่งเดี๋ยวผมจะขอยกมาในตอนที่สอง ส่วนตอนที่หนึ่งนี้ให้ท่านนั้นสามารถแยกกลุ่มความผิดปกติของกระบบการมองสองตาให้ได้เสียก่อน

 

ก็น่าจะพอเป็น idea ในการทำความเข้าใจกับความผิดปกติต่างๆของระบบการมองสองตา บ้างไม่มากก็น้อย

 

ขอบคุณทุกท่านสำหรับการติดตาม

ดร.ลอทฟ์ ,O.D.

 

 

นัดหมายเพื่อเข้ารับบริการทางทัศนมาตรคลินิก

578 ถ.วัชรพล ท่าแร้ง บางเขน กทม 10220

Mobile : 090-553-6554

Line id : loftoptometry

maps : LOFT OPTOMETRY MAPs