Case Study 63 : monocular diplopia ,reading blur and eye strain cause of refraction change, hyperem
Case Study : monocular diplopia ,reading blur and eye strain cause of refraction change, hyperemic shift.
Case talk : Dr.Loft ,O.D.
Case Study
คนไข้ชาย อายุ 46 ปี มาด้วยอาการเลนส์โปรเกรสซีฟเดิมที่ใช้อยู่นั้น เริ่มมองใกล้ไม่ชัด แต่มองไกลยังคงชัดอยู่ แต่รู้สึกว่ามีการหน่วงๆ ล้าๆที่บริเวณรอบๆดวงตาได้ง่าย จึงนัดเพื่อมาตรวจหาสาเหตุของปัญหาการมองเห็นในปัจจุบัน
ย้อนกับไปเมื่อ 2 ปีก่อน (2564) ขณะนั้นคนไข้อายุ 42 ปี มาด้วยปัญหาแว่นที่ใช้งานอยู่ซึ่งใช้งานมา 2 ปี ภาพซ้อนขี่ๆกันมองไม่ค่อยชัด รู้สึกว่าเป็นมาได้ 3 ปี ตั้งแต่แว่นตัวเก่า (ไม่ได้เช็ค power ของแว่นเดิม) ก็ทำงานหน้าคอมพิวเตอร์ได้ไม่ดี ดูไกลลำบากจากภาพซ้อน มีปัญหาปวดหัวอยู่บ่อยๆ กับการที่ต้องหรี่ตาเพื่อเพ่งมอง
สุขภาพแข็งแรง ตรวจสุขภาพทุกปี มีน้ำตาลสะสมเล็กน้อย
ใช้สายตาทำงานหน้าคอมพิวเตอร์และเอกสาร วันละ 12 ชั่วโมง ทั้ง labtop และ desktop
clinical finding (2564)
VAsc : OD20/100 ,OS 20/60
VAcc : OD 20/20 ,OS 20/20 (ไม่ได้เช็ค power ของเลนส์เดิม)
Cover test : Ortho far , no hyperopia ,but esophoria @near w/ habitual Rx.
Refraction
Retinoscope
OD -0.50 -1.50 x 120 ,VA 20/20
OS -0.25 -0.75 x 60 ,VA 20/20
Monocular Subjective (mono-SRx)
OD -0.75 -1.00x120 ,VA 20/20
OS -0.25 -1.50 x 25 ,VA 20/20
BVA (binoc-SRx) on phoropter
OD -1.00-1.00 x 120 ,VA 20/20
OS -0.12-1.50 x 25 ,VA 20/20
Final BVA on trial lens
OD -1.00 -0.87 x 120 ,VA 20/20
OS -0.12 -1.50 x 30 ,VA 20/20
Functional : Vergence and accommodation at distant 6 meter
Horz.phoria : 0.5BO
BI-reseve : x/3/2
BO-reserve : x/4/2
Vertical phoria : Ortho
Sup-vergence : 2.5/0
Inf-vergence : 2.5/0
Functional : Vergence and accommodation at near 40 cm.
Horz.phoria : 4 BI ,exophoria
BCC : +1.50
NRA/PRA : +1.00/-0.75 (rely BCC)
Assessment
1.compound myopic astigmatism ,OD and OS
2.presbyopia
3.mild esophoria at far , mild Exophoria at near ,Norm Value
Treatment plan
1.Full Rx
OD -1.00 - 0.87 x 120
OS -0.12 - 1.50 x 30
2.Progressive Additional lens Rx : add +1.50
3. N/A and F/U
Clinical Finding (2566)
Refraction
Retinoscopy
OD -0.25 -1.25 x 120 ,VA 20/20
OS +0.50 -1.50 x 60 ,VA 20/20
Monocular Subjective (mono-SRx)
OD -0.25-1.25 x 117 ,VA 20/20
OS +0.50-1.37 x 35 ,VA 20/20
BVA (binoc-SRx) on phoropter
OD -0.50 -1.25 x 117
OS +0.25 -1.25 x 35
VA OU 20/15+2
Final Rx ; on trial frame
OD -0.50 -1.25x120
OS +0.25 -1.25x135
VA OU 20/15+2
Functional : Vergence and accommodation at distant 6 meter
Horz.phoria : 1.5 BO ,esoporia w/ Vongrafe’s technique
Ortho w/ associate phoria
BI-reserve : x/3/2
Vertical phoria : Ortho
Supra-vergence : 2/0
Infra-vergence : 2/0
Functional : Vergence and accommodation at near 40 cm
Horz.phoria : Ortho
BCC +2.00
NRA/PRA : +0.75/-0.75 rely BCC
Assessment
1.compound myopic astigmatism ,OD and OS
2.presbyopia
3.mild esophoria at far , mild Exophoria at near ,Norm Value
Treatment plan
1.Full Rx
OD -0.50 - 1.25 x120
OS +0.25 - 1.25 x135
2.Progressive Additional lens Rx : add +2.00
3. N/A and F/U
Discussion
เคสนี้ ที่มาด้วยอาการภาพซ้อน ซึ่งถ้าฟังจากอาการ เราอาจจะคิดไปว่าคนไข้มีปัญหาเรื่องการทำงานร่วมกันของสองตา แต่หลังจากตรวจแล้ว พบเป็นสายตาเอียง ซึ่งก็ทำให้คนไข้รู้สึกว่าเป็นภาพซ้อนด้วยเช่นกัน เพียงแต่ต่างกันในรูปแบบของการซ้อนกัน
ภาพซ้อนที่เกิดจากการทำงานร่วมกันของสองตา จะเกิดขึ้นขณะมองพร้อมกันสองตา แต่จะไม่เกิดขึ้นถ้าหลับตาข้างหนึ่งแล้วมองด้วยตาข้างเดียว ซึ่งภาพที่ซ้อนจะเห็นเป็นภาพชัดสองภาพซ้อนเหลื่อมกันอยู่ ขณะที่สายตาเอียงที่ยังไม่ได้แก้ไข(หรือแก้แล้วแต่แก้ไม่ถูกต้องหรือแก้ไม่หมด) ภาพซ้อนจะยังคงเกิดขึ้นแม้ปิดตาข้างหนึ่ง ซึ่งลักษณะที่ซ้อนจะเป็นแบบเห็นชัดและมีเงาซ้อน แต่ก็อาจจะเกิดขึ้นทั้งหมดเลยก็ได้ คือมีสายตาเอียงที่ยังไม่ได้แก้ไข และ ภาพซ้อนที่เกิดปัญหากล้ามเนื้อตา ที่ยังไม่ได้รับการแก้ไข ซึ่งต้องอาศัยการตรวจ
เคสคนไข้ท่านนี้เมื่อ 2 ปีที่แล้ว จากผลการตรวจนั้น มีสายตาสั้นร่วมกับสายตาเอียง ซึ่งหลังจากแก้ไขแล้วคนไข้สามารถเห็นความคมชัดถึงระดับดีกว่ามาตรฐาน 20/15+2 ส่วนดูใกล้มีสายตายาวชรา (presbyopia) ได้ค่า addition ขณะนั้นมา +1.50D ในส่วนของกล้ามเนื้อตานั้น มองไกลมีเหล่เข้าแต่ก็เล็กน้อย จึงไม่ได้ทำการแก้ไขอะไร เพราะพิจารณาแล้วว่าไม่จำเป็น
ปัจจุบัน จากผลการตรวจ พบสายตามีการเปลี่ยนแปลงไปในทาง hyperopic shift คือสายตามีความเป็นบวกเพิ่มขึ้น (สายตาสั้นลดลง) ข้างละ 0.50D เท่าๆกัน ซึ่งก็เป็นไปโดยปกติของคนที่อายุมากขึ้น ซึ่งโดยธรรมชาติแล้วการเปลี่ยนแปลงของสายตาสั้นนั้น ในช่วงตั้งแต่แรกเกิดไปจนถึง 22 ปี สายตาจะมีการเปลี่ยนแปลงแบบ myopic shift (สั้นเพิ่มเพิ่มขึ้น) และ หลังจากนั้น 22-30 ปี ก็มีแนวโน้มว่าสายตาค่อนข้างจะคงที่ หรือสั้นเพิ่มขึ้นเล็กน้อย และ ค่อยๆเกิดการเปลี่ยนสายตาแบบย้อนกลับไปในทิศที่เป็นบวกมากขึ้น (สั้นลดลง) หลังอายุ 30 ปี ขึ้นไป เหล่านี้เป็นข้อมูลทางสถิติ
ในส่วนของสายตายาวชรา ก็เพิ่มขึ้นตามธรรมชาติ และ ด้วยความที่คนไข้ใช้ชีวิตอยู่หน้าเอกสารและคอมพิวเตอร์เป็นสำคัญต่อเนื่องหลายสิบปี ทำให้เลนส์แก้วตานั้นอาจดูล้ากว่าค่ากลาง ทำให้ค่า BCC (addition) นั้นดูจะสูงกว่า norm แต่ก็ได้ confirmation test ด้วย NRA/PRA แล้วว่า ค่า add +2.00 เป็นค่าที่บาลานซ์ accommodation ได้สวยที่สุด
ผลการรักษา
คนไข้ไม่ได้รู้สึกว่าจะต้องปรับตัวอะไร เพียงแต่ชัดขึ้น คมชึ้น ดูใกล้ดีขึ้น อาการตึงตาลดลง อย่างอื่นก็ไม่ได้มีอะไร ก็ขอจบ case study ไปกันเพียงเท่านี้
ทิ้งท้าย
เรื่องทิ้งท้าย จริงๆก็ได้มีอะไรมาก แต่เท่าที่สังเกตๆดูจะเห็นว่า ถ้าเป็นคนไข้ใหม่ที่ไม่เคยตรวจตากับผมมาก่อน ผมจะไม่เคยนำค่าสายตาบนแว่นเก่ามาเช็คดูเลย เพราะจริงๆผมไม่สนใจ เพราะผมรู้ว่า มาตรฐานการทำงานของผู้ให้บริการด้านนี้ในประเทศไทย ไม่ได้มีค่าสายตาที่จะนำมาอ้างอิงอะไรได้ แม้ค่านั้นจะมาจากสถานพยาบาล ผมจึงไม่สามารถทำใจได้ที่จะรับประกอบแว่นตามใบสั่งของใคร เพราะสเกลที่ผมทำงานนั้น ผมเชื่อว่าไม่สามารถทำได้ในสถานพยาบาลอย่างแน่นอนและ ถ้าผมต้องไปเชื่อแล้วทำตามใบสั่งหรือสำเนาค่าสายตาเดิมบนแว่นเก่า แล้วถ้ามีปัญหาเกิดขึ้น ผมจะโทษใครดี หรือ จะให้คนไข้กลับไปเคลมเลนส์ที่ไหนดี ใครจะรับผิดชอบ นั่นคือเหตุและผลของการไม่สำเนาค่าสายตาจากแว่นเดิม หรือ ทำแว่นตามใบสั่ง
อนึ่ง ผมจะไม่เอาค่าสายตาเลนส์เดิมของคนไข้ มารบกวนกระบวนการคิดในระหว่างการทำงานของผม รวมไปถึงค่าสายตาที่ผมตรวจได้(กรณีเป็นคนไข้เก่า) ผมเลือกที่จะเริ่มกระบวนการใหม่ทั้งหมด จนเสร็จสิ้นแล้ว จึงค่อยกลับไปดึงระเบียนเก่ามาดู ซึ่งส่วนใหญ่ก็แทบจะเหมือนเดิม ต่างกันก็จะเล็กๆน้อย ตาม physical ของคนไข้ที่เปลี่ยนไป ทั้งนี้ก็ด้วยเหตุว่า ความรู้ ทักษะ ผมเพิ่มขึ้นตลอดเวลา วิธีคิด หรือ กระบวนการปัจจุบัน ย่อมมีเสถียรภาพกว่าครั้งเดิม ดังนั้นจะให้ความรู้เก่ามาบล๊อกความรู้ใหม่ไม่ได้
ดังนั้น คนที่มีหน้าที่สอนนิสิต ที่ชอบให้นิสิตจ่ายค่าสายตาให้เกาะค่าตามแว่นเก่า ให้พึงระวัง เพราะคุณสร้างบาปสร้างกรรมให้กับนิสิตและประชาชนที่คุณจะให้บริการในอนาคตอย่างไม่รู้ตัว เพราะคุณก็รู้ว่ามาตรฐานการให้บริการทางทัศนมาตรในประเทศไทยมันยังไม่เคยเกิดขึ้น กฎหมายยังไม่เคยมี ถ้าคุณรู้ทั้งรู้ว่าค่าเก่ามันผิด แล้ว คุณยังจะเกาะค่าเก่าด้วยการอ้างเรื่องศิลปะในการจัดสายตา เพราะคนไข้ชิน ผมว่านี่ไม่ใช่งานของหมอทัศนมาตร แต่น่าจะเป็นงานช่างมากกว่า
ดังนั้นคนไข้ที่เข้ามารับบริการที่ลอฟท์ ท่านต้องมั่นใจว่าผมจะช่วยท่านได้ ถ้าท่านไม่มั่นใจ ท่านก็ไปเที่ยว shopping around ให้เบื่อเสียก่อน ถ้าไม่รอดแล้วค่อยกลับมาก็ได้ มันเป็นการ respect ในวิชาชีพ
ขอบคุณทุกท่านสำหรับการติดตาม
ดร.ลอฟท์ O.D.
Product
Lens : Rodenstock Multigressiv B.I.G. Norm Allround ,1.6 ,Pro2 x-clean
Frame : Lindberg Spirit custom spec
pirit 2527 mount with 700 temples, 140 mm, P10
Bridge: new flat, medium, 3.5 mm, P10
Clips: 3.5 mm, P10
