Case Study 64 :The Treatment of Compound Hyeropic Astig. +Presbyopic+ Right Hyperopia with Progressi

Case Study

Topic : The Treatment of Compound Hyeropic Astig. +Presbyopic+ Right Hyperopia with Progressive lens

By Dr.Loft ,O.D.

Preview Case

เคสที่นำมาเล่าให้ฟังในวันนี้ เป็นเคสคนไข้หญิง อายุ 50 ปี มาด้วยอาการ มองใกล้ไม่เห็น มองไกลพอได้ ใช้ชีวิตทั่วไปขับรถโดยไม่เคยใช้แว่น แว่นที่ใช้อยู่เป็นแว่นอ่านหนังสืออย่างเดียว ซึ่งก็ไม่ได้ชัดแต่ก็ดีกว่าไม่ได้ใส่ ไม่เคยใช้เลนส์โปรเกรสซีฟมาก่อน เพราะกลัวจากคำบอกเล่าของเพื่อนๆและคนใกล้ตัวที่เจอประสบการณ์ที่ไม่ดีกับเลนส์ประเภทนี้ อยากได้แว่นสำหรับอ่านหนังสือ

อีกหนึ่งปัญหาที่คนไข้เล่าให้ฟังคือ ชอบถอยรถชนนุ่นนี่นั่น เนื่องจากกะระยะเบรคหรือจังหวะเลี้ยวผิด ทำให้มีอุบัติเหตุเล็กๆน้อยๆ อยู่บ่อยๆ แต่ไม่มั่นใจว่าเกี่ยวข้องกับสายตาไหม แต่คนไข้ก็ให้ไว้เป็นข้อมูล

ปัจจุบัน ปัญหาการมองเห็น มองใกล้ไม่ได้เลย มองไกลก็ไม่ชัดแต่พอเห็น แต่ก็ใช้ชีวิตไปอย่างนั้นเอง ด้วยการเลี่ยงที่จะไม่มอง อย่างที่กล่าวไปข้างต้น

สุขภาพแข็งแรง ไม่มียาที่ต้องทานประจำ ไม่ได้ complain เรื่องปวดหัว ใช้ชีวิตทั่วไป ท่องเที่ยว ขับรถ เข้าฟิตเนส ออกกำลังกาย และ ไม่ได้มีงานที่ต้องทำงานหนักหน้าคอมพิวเตอร์ มีเพียงมือถือ แทปเลตทั่วไปเท่านั้น

Clinical Finding

VAsc : OD 20/30^-2
OS 20/40^-2

Retinoscopy

OD +1.25-1.25x90 VA 20/25

OS +1.50-1.50x90 VA 20/25

Monocular Subjective

OD +2.50-1.50x90 VA 20/20

OS +3.50-2.00x90 VA 20/20

BVA

OD +3.00-1.50x90 VA 20/20

OS +4.00-2.00x105 VA 20/20

VAOU 20/15

BVA (Finetuning on trial frame )

OD +2.75-1.50x80 VA 20/20

OS +3.75-2.00x92 VA 20/20

VAOU 20/15

Functional : Vergence and accommodation

Horz.phoria : 9 BI ,exophoria (Vongrafe’s technique)

: 1.5 BI (Associated phoria)

Vertical Phoria : 3 BDOD ,Right Hyperphoria (Maddox Rod in Free Space)

Worth-4-dot : Diplopia (fuse w/ 3 BDOD)

BCC +2.00

NRA/PRA : +0.75/-0.75 (rely BCC)

Assessment

1.Compound Hyperopic Astigmatism OD and OS

2.Presbyopia

3.Right Hyperphoria

4.Binocular Dysfunction

Plans

1.Full Rx

OD +2.75-1.50x80

OS +3.75-2.00x92

2.Progressive lens Rx : MGR B.I.G. Exact 1.6 CMIQ 3 SB ,ALLROUND. (Add +2.00)

3.Prism Rx : 1.5BDOD / 1.5BUOS

Analysis

1.Refractive Error

หลายคนมีปัญหาสายตามาก แต่ก็ชินและเรียนรู้ที่จะอยู่กับ compromise ด้วยการเลือกที่จะไม่มอง และ ก็ทำใจกับความไม่สมบูรณ์ของการมองเห็น บางคนอาจจะเคยลองแก้ไขแล้วแต่ว่า ผลข้างเคียงของการแก้ไขนั้นมันทรมานเกินกว่าที่จะทนทานต่อ และ บางครั้งก็รู้สึกว่า ความเลวร้ายของปัญหาสายตาที่เป็นอยู่ ก็ยังน้อยกว่าการแก้ไขด้วยแว่นที่นอกจะจะไม่สามารถใช้ชีวิตประจำวันได้แล้ว ยังเสียเงิน เสียเวลา และ ความรู้สึก ทำให้บางคนเลือกที่จะทนและมองเป็นเรื่องของโรคเวรโรคกรรม และ ก็ปฎิเสธไม่ได้ว่าเจ้ากรรมนายเวรที่อยู่ในแวดวงดูแลปัญหาการมองเห็นนั้นก็มีมาก

ในส่วนของ refraction นี้จะเห็นได้ว่า ค่า hyperopia ที่ได้จาก retinoscope นั้น under plus จากค่า subjective refraction อยู่มาก ด้วยเหตุว่าว่า คนไข้ติด accommodation และ มี astigmaitsm ค่อนข้างมากทำให้ accommodation นั้นเพ่งไปที่ตำแหน่ง Spherical Equivalent (circle of least confusion) ทำให้ค่าที่เราเห็นว่าเป็น nutral นั้น under plus และ under astig ไปมาก ซึ่งวิธีแก้ไขก็คือ ก่อนทำ retinoscopy ในคนไข้ hight hyperopia นั้นเราต้อง fog ให้มากพอ แต่ก็ไม่ใช่มากเสียจนทำให้ target blur-out

การ fog ไม่ใช่แค่การใส่เลนส์ R (+1.50D) บน phoroptor เพราะนั่นมันคือ Working Distant lens สำหรับการทำ retinoscopy ที่ระยะ 66 ซม. แต่ไม่ใช่ fogging lens แม้มันจะทำหน้าที่คล้ายกันก็ตาม แต่เลนส์ fog ที่แท้จริง ต้องเป็นเลนส์ที่ทำให้คนไข้เสมือนเป็น myopia ประมาณ -2.00D เช่น ถ้าคนไข้มี myopia ประมาณ -6.00D ควร fog ด้วยเลนส์ -4.00D หรือ ถ้าคนไข้มี hyperopia +4.00D ควร fog ด้วยเลนส์ +6.00D ทั้งนี้ก็เพื่อให้ accommodation นั้นคลายตัวเต็มที่ แต่ก็ไม่มัวเสียจนมองอะไรไม่เห็น เพราะนั่นก็จะเป็นเหตุให้กระตุ้น accomodation เช่นกัน แต่บน phoropter เรามีเครื่องมือสำหรับการทำ subjective ที่มีประสิทธิภาพอยู่แล้ว ค่าเร่ิมต้นจึงไม่น่ากังวลมากนัก แต่ถ้าออกหน่วยที่ต้องทำงานบน free space ล้วนๆ ก็จะต้องระวังเรื่องนี้ให้มาก

2.Binocular Function

ในส่วนปัญหาของการทำงานร่วมกันของสองตานั้นพบว่า มีเหล่ซ่อนเร้นแบบตาลอยสูงต่ำ ( Righ Hyperphoria) ซึ่งตรวจพบว่าคนไข้เป็นอยู่ 3 prism Righ-Hyperphoria และ นี่เป็นสาเหตุที่คนไข้ complain ว่ามีปัญหาเรื่องการกะระยะขณะขับรถ และ มักมีอุบัติเหตุขับรถเบียดนั่นนี่นั่น ชนเล็กๆน้อยๆอยู่บ่อยๆ เช่นการถอยรถเข้าซองเป็นต้น แต่ไม่เคยคิดว่ามันมาจากเรื่องปัญหาสายตา (เพราะไม่รู้)

ดังนั้นปัญหาในส่วนนี้ ผมแก้ไขด้วยการจ่ายปริซึม 3 pd โดย split ออกเป็นข้างละ 1.5BDOD/1.5BUOS ซึ่งสิ่งที่จะต้องระวังเป็นอย่างมากเมื่อต้องจ่ายปริซึมให้กับคนไข้คือ อย่างแรกต้องมั่นใจว่าไม่ over-dose และ ต่อมาคือเลือกเลนส์ที่มีเทคโนโลยีรองรับ aberration ที่จะเกิดขึ้นจากปริซึมที่ใส่เข้าไป โดยเฉพาะอย่างยิ่งกับเลนส์โปรเกรสซีฟ เนื่องจาก ปริซึมสร้าง aberration ค่อนข้างรุนแรง ถ้าเลนส์ไม่ดีจริง คนไข้จะไม่สามารถปรับตัวได้ หรือ ปรับตัวลำบาก และ อาจจะไม่ทน ซึ่งกรณีถ้าคนไข้มีกำลังจ่ายจำกัด ก็ต้องอธิบายว่าคนไข้ต้องอดทนกว่าปกติ เพื่อให้การแก้ไขนั้นสำเร็จลุล่วงไปได้ ดังนั้นเวลาจ่ายปริซึมแล้วไม่รอด ก็อย่าไปโมเมว่า ปริซึมมันใส่ไม่ได้ ก็เลยหนีที่จะไม่จ่าย ซึ่งปัญหาที่แท้จริงมันอยู่ที่พื้นฐานโครงสร้างเลนส์มันรองรับไหม ไม่ใช่เลนส์อะไรก็ได้

คำถามคือ ขับรถชนบ่อยๆ จากการกะระยะผิดเกี่ยวข้องอะไรกับปัญหาสายตาตาและกล้ามเนื้อตา ถ้าเอาสั้นๆ พอสังเขปคือ "การมองเห็นชัดลึก (depth perception) " จะเกิดขึ้นในเฉพาะสัตว์ที่มีระบบ binocular vision เท่านั้น ได้แก่สัตว์นักล่าที่มาตาสองดวงอยู่ด้านหน้าของกระโหลก คน หมา แมว เสือ สิงโต เหยี่ยว นกเค้าแมว เป็นต้น ซึ่งความชัดลึกจะเกิดขึ้นได้ สมองต้องได้รับภาพที่คมชัดของตาทั้งสอง (ไม่มีปัญหาสายตา หรือ มีแต่ถูกแก้ไขเรียบร้อยแล้ว) ถัดมาคือดวงตาต้องสามารถ fixed ไปยัง target เดียวกันได้ (ไม่มีมุมเหล่หรือเหล่ซ่อนเร้น) ดังนั้น ถ้าภาพไม่ชัด สมองก็ไม่มั่นใจว่าภาพที่ตาขวาและตาซ้ายได้รับนั้น เป็นภาพเดียวกันหรือไม่ เมื่อไม่มั่นใจการที่สมองจะสั่งดวงตาทั้งสองให้ไป fixed ที่เดียวกันก็ทำได้ยาก เมื่อทำไม่ได้ ความชัดลึกก็ไม่เกิด เมื่อความชัดลึกไม่เกิด การกะความลึกก็มีปัญหา และ อุบัติเหตุก็ตามมา ฉันไดก็ฉันนั้น แล...

เคสนี้ผมเลือกใช้เลนส์รุ่นกลางของโรเด้นสต๊อก MGR B.I.G. Exact 1.6 CMIQ3 AllRound ก็ไม่พบว่าคนไข้ต้องใช้เวลาในการปรับตัวแต่อย่างได แม้คนไข้อยากจะลองตัวบน แต่ผมมองว่ารุ่นนี้มีความ optimium และเอาส่วนต่างไปใช้กรอบแว่นตาดีๆ ดูจะดีกว่า

3.Presbyopia : ในส่วนของสายตาแก่ หรือ ยาวตามอายุ ก็เป็นเรื่องธรรมดาของคนที่มีอายุ 40 ปีขึ้นไป ที่แรงเพ่งเหลือน้อยจนไม่พอที่จะเพ่งเพื่อมองไกลหรืออ่านหนังได้ ซึ่งค่า BCC ที่ตรวจได้หลังจาก corrected ค่าสายตามองไกล คนไข้มี addition อยู่ +2.00 ซึ่งก็แก้ไขตามนั้น

ในจุดนี้ BCC ที่นำไปจ่ายเป็นค่า add ควรเป็นค่าที่ได้จากการตรวจเท่านั้น ไม่ควรจะเป็นค่าที่เกิดจากการกะตามอายุ เพราะ morgan norm นั้นเป็นเพียงค่าเฉลี่ย และ ควรเป็นค่า add ที่ทำให้ NRA/PRA เท่าๆกัน

4.การเลือกกรอบแว่น

สิ่งสำคัญไม่แพ้การตรวจก็คือ การเลือกกรอบแว่นให้คนไข้ เนื่องจากทั้งตาบวกปริมาณมาก และ ปริซึมนั้น ทำให้เลนส์นั้นหนามาก เลนส์เป็นบวก ตรงกลางจะหนา ขอบจะบาง ดังนั้นการจะทำให้เลนส์บางสุดเป็นเรื่องจำเป็น เพราะความหนาบริเวณเซนเตอร์ยิ่งมากเท่าไหร่ กำลังขยายก็มากขึ้นเท่านั้น ดังนั้นเราต้องกด center thickness ให้ได้มากที่สุดเท่าที่จะมากได้

เพิ่มเติมนิดหน่อย

เลนส์เว้า (สายตาลบ) เป็นเลนส์ที่ตรงกลางบางสุด และขอบหนา ดังนั้นความหนาบางจะถูกคุมด้วย center thickness ถ้าอยากได้เลนส์หนา ก็ต้องเพิ่ม center thickness ถ้าอยากได้บางก็ลด center thickness แต่โดยปกติเลนส์เขาจะทำตรงกลางให้บางจนสุด limit อยู่แล้ว ดังนั้นขนาดของกรอบแว่นจะเป็นตัวกำหนดความหนาในแต่ละ index ถ้าใช้กรอบเล็กก็ตัดขอบทิ้งได้เยอะ เลนส์ก็บางมันเอง แต่ถ้ากรอบใหญ่ขอบเลนส์ก็เหลือเยอะ มันก็หนา

ส่วนเลนส์นูน (สายตาบวก) ตรงกลางจะหนา ขอบจะบาง ทำให้ขนาดของวง (diameter) ส่งผลโดยตรงต่อความหนาบางของเลนส์ คือ center thickness จะเป็นตัวกำหนดขนาดของวงเลนส์ ถ้าเราใช้เลนส์วงใหญ่ ก็ย่อมได้ center thickness ที่หนาขึ้นมาด้วย แต่ถ้าเราใช้วงเล็กเราก็ได้เลนส์ที่ center thickness บางลงมา ดังนั้น เราสามารถแจ้งให้ฝ่ายผลิตนั้นทำวงเลนส์แต่พอดีที่จะฝนประกอบ เราเรียกว่าการทำ Center Thickness Optimization ,CTO ภาษาช่างเขาเรียกว่า "ทำเลนส์ย่อบางใบมีดสำหรับตาบวก" ซึ่งการสั่งต้องการข้อมูล Fitting ทั้งหมด PD ,FH ลักษณะทรงของเลนส์ และ ความกว้าง(A) ความสูง(B) ความกว้างของสะพานจมูก (DBL) เลนส์ที่ออกมาจึงออกมาได้บางที่สุด

ดังนั้น กรอบเจาะหรือเซาะร่องต้องตัดทิ้ง เพราะต้องเผื่อความหนาขอบเอาไว้เจาะหรือเซาะ ดังนั้น ต้องเป็นกรอบแบบ full-rim ที่มีขนาดเล็กเท่าที่คนไข้จะชอบได้ rim titanium jackie จึงเป็นตัวเลือกที่เหมาะสมที่สุด

Result

คนไข้ไม่มีปัญหาเรื่องการปรับตัวเลย สามารถใส่และชัดได้ในทุกระยะโดยไม่ได้รู้สึกว่า ภาพบิดเบือนด้านข้างจะเป็นอุปสัคในการใช้ชีวิต เพราะแค่รู้สึกว่าด้านข้างมัว แต่ไม่ได้บิดเบี้ยวอะไร และ แม้จะมัวก็ชัดกว่าตาเปล่าของตัวเองอยู่ดี ก็คือว่าเป็นการเริ่มต้นใช้โปรเกรสซีฟครั้งแรกได้ดี ไม่ได้น่ากลัวอย่างที่กังวล (จริงๆก็เกินความคาดหมายของผมไปเยอะเหมือนกัน)

Discussion

คนไข้เคสนี้มาด้วย complain ง่ายๆ คือ มองไกลได้ อ่านหนังสือไม่ชัด อยากได้แว่นอ่านหนังสือ ซึ่งถ้าเราฟังแค่นี้เราก็คงคิดว่าไม่น่าจะมีปัญหาอะไรมาก กล่าวคืออาการที่คนไข้มีอยู่หรือเป็นอยู่นั้นดูว่าน้อยมากเมื่อเทียบกับปัญหาจริงที่เป็น (จริงๆคนไข้ควรมีปัญหามาก แต่มาด้วยประหนึ่งว่าไม่มีปัญหา) คือมาด้วยอ่านหนังสือไม่ชัด อยากได้แว่นอ่านหนังสือ เพราะคิดว่ามองไกลยังได้อยู่ และไม่อยากใส่เลนส์โปรเกรสซีฟ (เพราะกลัวจะใส่ไม่ได้)

สำหรับเคสนี้ สิ่งที่ทำให้คนไข้เชื่อมั่นและยอมรับการแก้ไขจากผมก็คือ หลังจากที่ผลการตรวจออก ผมทักคนไข้ว่า “ปัญหาสายตาลักษณะนี้ ตอนเป็นเด็กๆ พี่น่าจะเป็นเด็กกิจกรรมมากกว่าหนอนหนังสือนะ เพราะดูจากปัญหาสายยาวแต่กำเนิดที่มากขนาดนี้ แม้ตอนเป็นเด็กพี่จะเห็นชัด เพราะเลนส์แก้วตามันยังเพ่งไหว แต่การทำอย่างนั้น มันจะทำให้พี่ปวดหัว พี่เลยมักจะเลือกที่จะเป็นเด็กกิจกรรม ที่ไม่ต้องอ่านหนังสือ เพราะมันทำให้พี่มีความสุขมากกว่า”

คนไข้นิ่งไปสักแป๊บ แล้วถามกลับมากว่า “คุณดูแค่ตัวเลขคุณรู้ชีวิตในอดีตของพี่เลยหรือ” ผมก็บอกว่า "ผมก็ว่าไปตามปัญหาที่เป็น ถ้าเป็นแบบนี้ อดีตก็น่าจะเป็นแบบนี้ ปัจจุบันก็น่าจะเป็น แต่พี่ทนอยู่กับมันได้เฉยๆ ดังนั้นปัญหาที่พี่มาคงไม่ใช่แค่ อ่านหนังสือไม่เห็น มองไกลพอได้ อยากจะได้แว่นอ่านหนังสือ คือมันคงไม่ได้มีแค่นี้ แต่พี่ทนได้ และคิดว่ามันไม่เกี่ยวกับสายตา"

คนไข้จึงมั่นใจที่จะลองแก้ไขปัญหาที่เกี่ยวข้องกับการมองเห็นทั้งหมด ซึ่งตัวแปรที่เกี่ยวข้องก็ตามค่าต่างๆตามนี้

Prescription

OD +2.75-1.50x80 ,1.5BD ,Add +2.00

OS +3.75-2.00x92 ,1.5BU,Add +2.00

Lens : Rodenstock Multigressiv B.I.G. Exact 1.6 ALLROUND ,L. CMIQ3 Steel Blue

ทีแรกก็กังวลว่าคนไข้จะเป็นอย่างไรกับเลนส์โปรเกรสซีฟคู่แรก ที่ input ค่าสายตาครั้งแรกหนักหน่วงแบบนี้ ซึ่งถ้าพวกลัทธิจัดสายตาเห็น ก็คงจะกระซิบกันว่า “ไม่น่ารอด ” แต่ผลตรงกันข้าม คนไข้ได้รู้สึกถึงภาพบิดเบี้ยวด้านข้างด้วยซ้ำไปกับเลนส์รุ่นกลางอย่าง MGR B.I.G. Exact 1.6 ALLROUND และ สามารถใส่ขับรถกลับบ้านได้เลย จะมีก็แค่การฝึกที่จะมองวัตถุในแต่ละระยะว่าระยะชัดอยู่ตรงไหน เมื่อวานคนไข้แวะมาดัดแว่น ก็ไม่ได้ complain อะไร ใส่ได้ปกติเหมือนอวัยวะชิ้นหนึ่งของตัวเอง

ก็เป็นอีกเคสหนึ่งที่ผมมองว่าน่าสนใจ ซึ่งแก่นของเรื่องนี้ก็คือว่า เราเองต้องสร้าง trust ให้กับตัวเราเอง ด้วยการอ่าน ฝึกฝน เรียนรู้ จนชำนาญการ ให้เราเชื่อมั่นในการทำงานของตัวเอง เมื่อเรามั่นใจในตัวเองแล้ว เราต้องทำให้คนไข้เชื่อใจ หรือ มั่นใจ ว่าเราจะทำให้เขาพ้นทุกข์ได้ด้วยความรู้ความชำนาญของเรา ซึ่งขึ้นตอนนี้ใช้ศิลป์อย่างมาก ดังนั้นศิลป์คือการอธิบายให้คนไข้เข้าใจขั้นตอนของการรักษา เพื่อให้คนไข้นั้นให้ความร่วมมือ ไม่ใช่ศิลปะแปลว่าจัดสายตาให้เขาใส่ได้

แต่ถ้าเราเป็นคนไม่มีของ แล้วไปโม้หรือโน้มน้าวให้เขาเชื่อ ซึ่งเขาอาจจะหลงเชื่อ แต่ผลที่ออกมานั้นไม่ได้เป็นไปอย่างที่พูด ความเชื่อมั่นก็จะหายไปในทันทีด้วยเช่นกัน

ดังนั้น อย่าไปสร้างความคาดหวังจนเกินจริง หรือ อย่าไป over expected ด้วยการประดิษฐ์คำลวงทางการตลาดเพื่อหลอกล่อให้คนมารับบริการ เพราะถ้าผลการบริการไม่ได้เป็นไปตามหวัง มันจะเกิดหายนะตามมา

ไม่มีหนทางอื่น นอกจาก ฝึกฝน หาความรู้ และ ลงมือทำจริงตามความรู้ที่มี และ ผลดีๆก็จะเจริญงอกงาม และ สง่างามในหมู่คนของเรา และ ...