เรื่อง การจัดการปัญหาสายตาผู้สูงอายุ ที่มองไกลมีสายตายาวแต่กำเนิดและสายตาเอียง ด้วยเลนส์โปรเกรสซีฟ

English_version : https://www.loftoptometry.com/blog/view/28

Case Study

เรื่อง การจัดการปัญหาสายตาผู้สูงอายุ ที่มองไกลมีสายตายาวแต่กำเนิดและสายตาเอียง ด้วยเลนส์โปรเกรสซีฟ ( Ametropia Management of presbyopic and mixed & compound Hyperopic astigmatism with progressive additional lens.)

By Dr.Loft,O.D.

public : 4 September 2024

History

K’ Cecilia คนไข้หญิง อายุ 66 ปี มาด้วย Routine Check ด้วยเหตุว่าเลนส์เดิมที่ทำไปเมื่อ 5 ปีก่อนนั้น (14 Nov 2019) โค้ตติ้งเริ่มเสียแล้ว ต้องการทำเลนส์ใหม่ แต่ถ้าตัดเรื่องปัญหาโค้ตติ้งแล้วก็เลนส์เก่ายังใช้งานได้ปกติทั้งไกลและใกล้ แต่ถ้าปิดตาข้างหนึ่งพบว่าตาซ้ายรู้สึกว่าเริ่มมัวกว่าข้างขวา และว่างพอดีมีโอกาสมาพักผ่อนเมืองไทย 1 เดือน จึงแวะเข้ามาตรวจเพื่อทำเลนส์ใหม่

ผลตรวจเมื่อ 5 ปีก่อน (14 Nov 2019)

ขณะนั้นคนไข้อายุ 61 ปี มาด้วยปัญหามองไม่ชัดทั้งไกลและใกล้ มีแว่นใส่อยู่ เป็นเลนส์โปรเกรสซีฟ ไม่สามารถใส่ติดตาได้ ซึ่งร้านแว่น(ที่สิงคโปร์)ได้ทำการแก้อยู่หลายครั้งแต่ยังไม่สามารถหาแว่นที่สามารถใส่ติดตาได้และมีโอกาสมาพักร้อนที่ประเทศไทยก็เลยหาข้อมูลก่อนที่จะเข้ามารับการตรวจ

ผลที่ตรวจได้ขณะนั้น หลักๆก็เป็นปัญหาจาก refractive error และ presbyopia ที่เลนส์เดิมไม่ได้ full correction ไว้ เป็นเหตุให้คนไข้มีปัญหาใช้งาน ขณะที่ระบบสมดุลของการทำงานร่วมกันของสองตานั้นทำงานได้ปกติดี ซึ่งค่าที่ตรวจได้กับเลนส์ที่จ่าย(ขณะนั้น)คือ...

Refraction

OD +2.75 -2.00x93 ,VA20/15

OS +2.50 -2.00x93 ,VA20/15

Add +2.00

Lens : Multigressiv MyVeiw 1.6 ,L

ตอนแรกๆคนไข้กลัวจะใส่ไม่ได้เหมือนเดิมที่เคยทำเพราะดูไม่นานก็ต้องกลับประเทศแล้ว (Singapore) และหมดเงินไปมาก (จากคำบอกเล่าของคนไข้) ก็เลยเลือกเอารุ่นกลางๆก็พอและใช้กรอบเดิม ถ้าใส่ไม่ได้ก็จะได้ทิ้งและไม่ต้องเสียดาย ผมจึงทำเลนส์ใหม่ใส่กรอบ Silhouette เดิม

หลังจากรับแว่น คนไข้ก็สามารถใส่ได้ในทันที ซึ่งก็ไม่ได้มีปัญหาอะไร เห็นเป็นจอ ipad เป็นคางหมูเล็กน้อยแล้วก็หายเป็นปกติใน 2 วัน หลังจากนั้นสามปีคนไข้ก็ message ผ่าน what’s app มาว่าโค้ตเริ่มไม่ดีแล้ว อยากทำเลนส์ใหม่ แต่ด้วยช่วง covid เดินทางระหว่างประเทศลำบาก จึงทนใส่แว่นเดิมจนกระทั่งขาแว่นหักไปข้างหนึ่งจากนั้นจึงหาร้านทำแว่นในประเทศ แต่ปัญหาก็ยังเหมือนเดิมคือทำแล้วใส่ไม่ได้ทั้งๆที่ร้านก็พยายามทำตามค่าเลนส์จากแว่นเดิมที่ขาหัก (ซึ่งผมก็ไม่เข้าใจเหมือนกันว่ามันจะเป็นไปได้อย่างไร แต่คนไข้เล่ามาอย่างนั้น) ร้านจึงแนะนำให้ซื้อ Silhouette ใหม่(ทรงเดิม)แล้วแกะเลนส์เก่ามาใส่กับแว่นใหม่

เมื่อต้นเดือนที่แล้ว(August 2024) คนไข้มีโอาสเดินทางมาพักร้อนที่ประเทศไทยอีกครั้ง จึงแวะมาทำแว่นเอาไว้และได้เข้ามาตรวจใหม่เมื่อวันที่ 3-8-2024 ซึ่งหลังจากได้ไล่ค่าสายตาใหม่ได้ผลการตรวจดังนี้

Refraction

Habitual Rx (แว่นเดิม)

OD +2.75 -2.00x93 VA 20/25+2

OS +2.50 -2.00x93 VA 20/30

Retinoscope

OD +3.00 -2.00x90 VA 20/20

OS +2.00 -2.25x90 VA 20/20

Mono Subj.

OD +2.75 -2.50x102 VA 20/20

OS +2.00 -1.87x90 VA 20/20

BVA (on-phoropter)

OD +2.75 -2.50x102 VA 20/20

OS +2.00 -2.00x93 VA 20/20

BCVA ( fine tuning on trial frame)

OD +2.75 -2.50x102 VA 20/20

OS +2.00 -1.87x95 VA 20/20

VAOU 20/15+2

Binocular Function : Normal

BCC +2.0

NRA/PRA +0.75/-0.75 ,rely BCC

Assessment

1.mixed hyperopic astigmatism OD ,compound hyperopic astigmatism OS

2.Presbypopia

3.Normal Binocular Function

Plan

1.Full Rx

OD +2.75-2.50x102

OS +2.00-1.87x95

2. Progressive lens Rx Add +2.00 : Rodenstock MGR B.I.G. Exact 1.6 ,Allround,L

Discussion

Refractive change

ในส่วนของปัญหาสายตานั้น ภาพรวมยังเกือบคงที่ แต่พบการเปลี่ยนแปลงของสายตายาวแต่กำเนิด (hyperopia) ฝั่งตาซ้ายที่ลดลง ซึ่งคาดว่าน่าจะเกิดจากการเปลี่ยนแปลงโครงสร้างของเลนส์แก้วตาจากภาวะต้อกระจกในช่วงเริ่มต้น แต่ความคมชัดของการมองเห็นหลังการแก้ไขสายตาแล้วยังเห็นได้คมชัดดีอยู่ (VA 20/15) ซึ่งคงใช้เวลาอีกหลายมีกว่าที่ต้อกระจกจะเริ่มขุ่นจนกระทบคุณภาพของการมองเห็น

Presbyopia

สายตาคนแก่ มีเหตุสำคัญมาจากความยืดหยุ่นของเลนส์ตาในการเพ่ง accommodate นั้นลดลง ทำให้กล้ามเนื้อภายในดวงตาหดเกร็งแต่ไม่ได้งาน เป็นเหตุให้อ่านหนังสือมัว ทำให้เราต้องใช้เลนส์ที่มีกำลังบวกช่วยลดภาระเพ่งในส่วนที่เลนส์แก้วตาทำเองไม่ได้จนกระทั่งเลนส์ไม่สามารถทำเองได้แล้ว เราจะต้องใช้เลนส์บวก (addition) ช่วยระบบเพ่งเพื่อให้สามารถดูใกล้ได้

Sign อย่างหนึ่งของคนไข้ที่เริ่มเข้าสู่ภาวะต้อกระจกในช่วงแรกที่มักพบได้บ่อยคือค่า BCC (หรือค่า addition จะลดลงต่ำกว่าค่า Norm ) ซึ่งโดยปกติถ้าคนไข้อายุ 66 ปี จะมีค่าเฉลี่ย Norm ของค่า add จะอยู่ที่ประมาณ +2.50D ถึง +2.75D แต่จากประสบการณ์กลับพบว่า แทบจะไม่มีใครที่ add สูงถึง +2.50D เลย ซึ่งถ้าเป็นเคสที่ผมทำนั้น Add มักจะไปตันอยู่แถว +2.25 ไม่ก็ต่ำลงกว่านี้ ซึ่งคำอธิบายนี้ ก็คือ การเปลี่ยนแปลงภายในโครงสร้างของเลนส์แก้วตาจากภาวะต้อกระจกในช่วงเริ่มต้นนั่นเอง ซึ่งคนโบราณมักเรียกภาวะนี้ว่า “สายตากลับ”

ดังนั้นหาเราตรวจคนไข้สูงอายุแล้วได้ค่า Add มากกว่า +2.25D ให้สันนิษฐานไว้ก่อนว่า อาจมี over minus หรือ under plus อยู่ ซึ่งสาเหตุที่ over-minus/under-plus ดังกล่าวมักมีสาเหตุเริ่มต้นจากมี residual astigmatism ที่ไม่ได้ corrected ซึ่งถ้าเป็นอย่างนั้น คนไข้จะเกิด accommodate เพื่อให้ circle of least confusion ซึ่งเป็นจุดที่ชัดสุดของสายตาเอียง(ที่ไม่ได้แก้) นั้นตกบนเรตินาและเหตุนี้เองที่เป็นส่วนหนึ่งให้ค่า BCC ที่ตรวจได้นั้น เกินค่าจริงไป ผลตามมาคือ over add และปัญหาของ over add เมื่ออยู่บนโปรเกรสซีฟเลนส์ ภาพเบี้ยวจะมากขึ้น สนามภาพที่ชัดจะแคบลง การปรับตัวจะลำบากขึ้น

แต่สิ่งที่ไม่เข้าใจคือ คนไข้เล่าให้ฟังว่า ร้านแว่นตาในสิงคโปร์ เขาก็ถามว่า prescription นี้ ได้มาอย่างไร ซึ่งเขาสนใจที่ว่ามันเป็น prescription ที่ทำออกมาได้ดี เพียงแต่โค้ตติ้งเริ่มจะเสียแล้ว แต่เขาก็พยายามทำตาม prescription ตามการ์ดเลนส์ที่มีอยู่ แต่เลนส์อะไรนั้นไม่ทราบ ซึ่งคนไข้บอกว่ามันไม่สามารถใช้งานได้ เปลี่ยนหลายร้านแล้วก็ยังมีปัญหาอยู่ ซึ่งผมก็ยังหาเหตุไม่เจอว่าทำไมถึงเป็นอย่างนั้น เพราะคนไข้ไม่ได้ถือแว่นที่ใช้ไม่ได้ติดมือมา

ในส่วนของงานผมก็ได้ทำอะไรมากไปกว่า ตรวจสายตาให้มันถูกต้อง ตรงไปตรงมา เจออย่างไรก็จ่ายอย่างนั้น วางเซนเตอร์ให้ดี ดัดแว่นให้ได้มุมตามสเปคเลนส์ และ ช่างก็สามารถประกอบได้สวยงาม ได้เซนเตอร์แม่นยำ เท่านั้นเอง ไม่ได้ใช้ความสามารถที่มันซับซ้อนอะไร ข้อนี้จึงหาเหตุไม่เจอ เพราะคนไข้ไม่ได้เอาแว่นที่ใช้ไม่ได้ติดมาให้ดู

ทิ้งท้าย

ส่วนตัวผมเชื่อว่า เทคโนโลยีเลนส์ในปัจจุบัน นั้นสามารถรองรับ full correction ได้ทั้งหมดแล้ว มันจึงไม่ควรจะมีเรื่องที่ว่า ตรวจได้เท่านี้จ่ายเท่าไหร่ ซึ่งคำถามแบบนี้ แก่นของเรื่องคือ ไม่มั่นใจค่าที่ตรวจได้ว่าถูกหรือผิดและจะทำอย่างไรให้ผิดน้อยที่สุด

คำถามต่อมาคือเทคโนโลยีก้าวหน้าไปขนาดนี้แล้วทำไมการตรวจสายตามันยังผิดอยู่ แม้แต่ในประเทศที่พัฒนาแล้วอย่างสิงคโปร์ ทั้งๆที่เรามีเครื่องวัดสายตาด้วระบบคอมพิวเตอร์ที่ใช้ wave front ตัวละ 2 ล้าน ที่สามารถเข้าไปควานหาทั้ง lower order aberration ทั้ง higher order aberration สุดท้ายเราก็ได้คว้าได้แต่น้ำเหลวๆ พึ่งพาไม่ได้จริงคือทำได้เต็มที่เพียงแต่ screening

ในทางตรงกันข้าม retinoscope ที่ผ่านการฝึกมาอย่างดีแล้วนั้น ให้ได้ทั้งความแม่นยำและความเร็วและทำซ้ำได้ค่าเดิมได้ดีกว่า เสียอยู่อย่างเดียวไม่มีปุ่มให้กดออโต้ ทำให้ต้องใช้ทักษะของผู้ตรวจ จะผิดจะถูกก็อยู่ที่ผู้ตรวจ เพราะสิ่งที่คนทำ retinoscopy เห็นก็มีเพียงแค่แสงที่สะท้อนออกมาจากรูม่านตา ที่บ่งบอกถึงค่าสายตาสั้น ยาว เอียง ได้อย่างแม่นยำ และ ไม่หลอก (เว้นแต่ดูไม่เป็น) และ ยังสามารถทำได้แม้ในเด็กเล็กที่พึ่งคลอดหรือแม้แต่สัตว์เลี้ยงเราก็ยังสามารถรูู้ว่าคุณภาพของภาพที่ตกบนจอรับภาพของคนหรือสัตว์นั้นๆ เป็นภาพที่คมชัดหรือไม่ โดยที่ไม่ต้องถามตอบว่าชัดไหมๆ อันไหนชัดกว่า อะหนึ่ง อะสอง ....

เครื่องมือที่เป็นหัวใจของแพทย์คือ stetoscope ฉันได

เครื่องมือที่เป็นหัวใจทัศนมาตรคือ retinoscope ฉันนั้น

ทัศนมาตรที่ใช้ retinoscope ไม่เป็นฉันได

ก็เหมือนกับแพทย์ที่ใช้ stretoscope ไม่เป็นฉันนั้น

หมอตี๋ จัดยาชุด ด้วยความไม่รู้ถึงผลข้างเคียง ทำฉันได

คนที่ยังจัดสายตาด้วยความไม่รู้ผลกระทบต่อ binoc ก็เหมือนกับหมอตี๋ฉันนั้น

เรื่อง การจัดการปัญหาสายตาผู้สูงอายุ ที่มองไกลมีสายตายาวแต่กำเนิดและสายตาเอียง ด้วยเลนส์โปรเกรสซีฟ

English_version : https://www.loftoptometry.com/blog/view/28

Case Study

By Dr.Loft,O.D.

public : 4 September 2024

History

ผลตรวจเมื่อ 5 ปีก่อน (14 Nov 2019)

Refraction