Case Study 

Topic ; the treatment of compound hyperopic astigmatism and Diplopia cause of Hypertropia + esophoria with prism single vision+add plus lens.

by Dr.Loft O.D. , public 10 Jan 2025

 

Intro

จากหัวข้อเคสเบื้องต้น ถ้าแปลเป็นภาษาไทย ก็จะเป็นเคส "การแก้ไขปัญหาคนไข้สายตายาวแต่กำเนิดร่วมกับสายตาเอียงและแก้ภาพซ้อนอันเกิดจากตาเหล่ลอยและเหล่เข้าซ่อนเร้นด้วยเลนส์ single vision (เพื่อแก้ไขสายตา) prism(เพื่อแก้ภาพซ้อนจากตาเหล่) และ plus add (เพื่อแก้ปัญหาการเพ่งของเลนส์แก้วตา)"

 

แต่ก่อนที่จะเข้าไปในส่วนของเนื้อหาก็ต้องขอกล่าวคำว่าสวัสดีปีใหม่ย้อนหลังกันสักหน่อย สำหรับปีใหม่นี้ก็ขออาราธนาสิ่งศักดิ์สิทธิ์บันดาลให้ทุกท่านมีความสุข สุขภาพพลานามัยแข็งแรง ไม่เจ็บ ไม่ไข้ มีกำลังใจในการทำงาน ตลอดปีและตลอดไป เทอญ...สาธุ

 

สำหรับเคสที่ผมอยากจะยกมาเป็นเคสปฐมฤกษ์ของปี 2568 นี้ ก็เป็นอีกตัวอย่างหนึ่งของเคสที่ผมมองว่ามีความน่าสนใจอยู่หลายๆจุด เพราะเป็นเคสที่เข้ามาด้วยอาการง่ายๆ (คือตัวคนไข้เองไม่รู้สึกว่ามีอาการอะไร) แต่ยิ่งตรวจก็ยิ่งเจอ และ มีเรื่องที่ต้องแก้ไขหลายเรื่อง โดยเฉพาะปัญหาภาพซ้อนจนสมองเกิด suppression แบบไม่รู้ตัว คนไข้ก็เลยอยู่แบบใช้ตาข้างเดียวมาตั้งแต่จำความได้ จนกระทั่งมาได้รู้ว่า ภาพที่เกิดจากการมองเห็นพร้อมๆกันทั้งสองตานั้นเป็นอย่างไร อายุก็ปาเข้าอายุ 37 ปี  

 

ดังนั้น ไม่มี Complain ไม่ได้หมายความว่าไม่มีปัญหา หรือ ไม่ต้องตรวจหาปัญหา เพียงแต่หลายๆคนทนอยู่กับปัญหาจนเป็นทุกข์ปกติของตัวเองและไม่ได้มองว่าเป็นปัญหา 

 

Case History

คนไข้ชาย อายุ 37 ปี มาด้วย Routine Check  (อยากลองตรวจวัดสายตาเฉยๆ)  ตาเปล่ามองไกลยังชัดอยู่ อ่านหนังสือลำบาก ส่วนแว่นที่ใส่อยู่เป็นเลนส์แก้สายตายาวแต่กำเนิด ทำมาปีกว่าๆจากร้านแว่น ใส่ ไม่ปวดหัว ไม่เห็นภาพซ้อน มองไกลยังคงชัดอยู่ ดูหนังสือก็พอได้ ดีกว่าตาเปล่า (ภาพรวมๆฟังแล้วดูดี แต่จริงๆที่คนไข้ไม่ได้รู้สึกเห็นว่าเป็นภาพซ้อนนั้น เกิดจากการที่สมองตัดสัญญาณตาข้างหนึ่งทิ้ง (suppression) แล้วสลับกันรับสัญญาณภาพจากตาแต่ละข้าง )

 

Surgery : เมื่อถามถึงประวัติผ่าตัดพบว่า คนไข้มีประวัติผ่าตัดกล้ามเนื้อตามาตั้งแต่เด็กเล็ก (จำความไม่ได้ว่าผ่าเพื่อแก้มุมเหล่แบบไหน) และ รับการผ่าตัดกล้ามเนื้อตาอีกครั้งเมื่อ 5 ปีก่อน โดยผ่าตาข้างซ้าย แต่ก็ผ่าตัดเพื่อความสวยงาม ซึ่งก็ไม่มีปัญหาปวดหัว หรือ เห็นเป็นภาพซ้อน แต่ไม่สามารถมองเห็นชัดลึกแบบสามมิติได้ ซึ่งปกติก็ไม่เคยสามารถเห็น 3 มิติได้ตั้งแต่ต้นอยู่แล้ว

 

Mention! : กรณีนี้ แม้ว่าคนไข้จะไม่สามารถเห็นการรวมภาพจากตาทั้งสองข้างได้ แต่ก็ไม่ได้เห็นเป็นภาพซ้อน ด้วยเหตุว่าคนไข้มีประวัติตาเหล่ตั้งแต่เด็กทำให้สมองนั้นเรียนรู้ที่จะรับภาพจากการมองทีละตาได้โดยไม่ได้รู้สึกว่าเป็นภาพซ้อน (suppression) โดยเมื่อมองด้วยตาข้างหนึ่งสมองก็จะกดสัญญาณของตาอีกข้างทิ้งไป การมองเห็นปัจจุบันเป็นการเห็นจากตาทีละข้าง จึงไม่ทำให้ไม่เห็นภาพซ้อน แต่ก็ด้วยความที่ไม่สวยงาม จึงเข้ารับการผ่าตัดเพื่อลดมุมเหล่ แต่หลังผ่าตัดก็ไม่สามารถรวมภาพได้อยู่ดีเพียงแต่ทำให้ดูแล้วสวยงามขึ้นจากมุมเหล่ที่ดูลดลง

(ศึกษาสาเหตุและกระบวนการของ Suppression ได้จากลิ้งที่แนบมานี้ : 

Health : สุขภาพแข็งแรง ไม่มีโรคประจำตัว ไม่มียาที่ต้องทานประจำ

Social  : ใช้สายตาท่ัวไป ขับรถ คอมพิวเตอร์ ดูมือถือ

 

Preliminary

VAsc : (ความคมชัดเมื่อมองด้วยตาเปล่า)

OD 20/20

OS 20/25^-1

OU ไม่สามารถรวมสองภาพที่แยกกันอยู่บนล่างได้พร้อมๆกันได้ แต่ถ้ามองแบบไม่สนใจ จะเห็นทีละภาพจากทีละตา 

 

Habitual Rx : (ค่าสายตาของแว่นที่ใช้อยู่ปัจจุบัน)

OD +1.00 ,VA 20/20

OS +1.25 ,VA 20/20

OU : รวมภาพไม่ได้เช่นเดียวกับเมื่อมองด้วยตาเปล่า 

 

Cover test : (ประเมินมุมเหล่ด้วยการเทคนิคกการปิดตาสลับข้างไปมา)

           Esophoria + Right Hyperphoria (ตาขวาเหล่ลอย +เหล่เข้าซ่อนเร้น)

 

Refraction

Retinoscopy

OD +1.75 -0.75 x 40   VA 20/20

OS +3.50 -1.75 x 175  VA 20/20

 

Monoc. Subjective Refraction

OD +2.25 -0.62 x 57   VA 20/20

OS +3.00 -1.00 x 150 VA 20/20

Mention!! BVA : หลังจากที่ทำ refraction ของตาแต่ละข้างและทำการ balance ออกมาได้ดีแล้ว แต่เมื่อให้รวมภาพ คนไข้เห็นเป็นภาพซ้อน จึงต้องข้ามไปทำ binocular function ก่อน ...

 

Functional @ 6 m.

Associated phoria method

    Horz. Phoria : Esophoria 3 BO (เหล่เข้าซ่อนเร้น)

    Hyperphoria : 6 BDOD -Right Hyperphoria : (ขวาเหล่ลอย)

    Maddox Rod : Diplopia (เห็นภาพซ้อน) (fusion w/ 6 BDOD)

 

Mention! หลังจากได้ค่าปริซึมที่ทำให้คนไข้สามารถรวมภาพได้แล้ว คือ 3BO + 6BDOD จากนั้นก็คาปริซึมไว้บน phoroptor เมื่อคนไข้สามารถรวมภาพได้แล้ว จากนั้นจึงทำการ binocualar Fogging/unfoging ตามขั้นตอนปรกติและได้ค่าสายตา BCVA ออกมาที่

OD +2.25-0.62x57   ,VA 20/20

OS +3.00-1.00x150 ,VA 20/20

                                            ,VA 20/15 OU ( ด้วย prisim 3BO + 6BDOD ที่ใส่เข้าไปช่วย ขณะนี้คนไข้สามารถรวมภาพด้วยสองตาได้แล้ว และ VAcc ที่ได้มาก็คมชัดอยู่ในเกณฑ์ดีกว่ามาตรฐาน)

 

Functional @near 40 cm

NRA :  +2.25 ,rely BVA

BCC : +1.00 D 

 

Assessment

1.compound hyperopic astigmatism OD and OS

2.Right Hypertropia

3.Esophoria

4.Accommodative Insufficiency

 

Plan

1.Full Rx

   OD +2.25-0.62x57

   OS +3.00-1.00x150

2. (split)Prism Rx : 3BDOD ,3BUOS

3.(split) prism Rx : 1.5BOOD ,1.5BOOS

4.Plus Add lens : Impression B.I.G. Exact Mono Plus +1.1D (by Rodenstock) 

5.Frame : Lindberg Thintanium 5806 ,Color 10/10 , K-26 , temple length 140

 

Discussion

 

Power of Routine

Routine ถ้าแปลเป็นภาษาไทยก็คือคำว่า “กิจวัตรที่ทำเป็นประจำ” ซึ่งเป็นคำง่ายๆที่ทรงพลัง เพราะการทำอะไรที่ทำเป็นกิจวัตรจะทำให้เกิดความชำนาญเพราะทำเป็นปกติ และ เมื่อเจออะไรที่ผิดปกติในระหว่างการดำเนินกิจวัตร เราจะตรวจจับปัญหาและหาทางแก้ไขได้ทันที แต่ถ้าเราข้ามไปเสียทั้งหมด เราก็จะพลาดไปทั้งหมดเช่นกัน  

 

ในเคสนี้ คนไข้ไม่ได้ตั้งใจมาตรวจ เพราะก็ไม่ได้คิดว่าตัวเองมีปัญหา แต่แท้จริงแล้วตัวเองนั้นทนอยู่กับปัญหาจนกลายเป็นความทุกข์ทนปกติ ดังนั้นการที่เราเจอคนไข้ที่มาด้วย routine check คือไม่มีอาการ นั่นไม่ได้หมายความว่าเราจะไม่ตรวจหรือไม่ทำ binocular function เคสนี้จึงเป็นตัวอย่างสำคัญของการตรวจแบบ routine ซึ่งนำเราไปเจอปัญหาสนุกๆ ได้ใช้สติปัญญาเต็มที่ในการแก้ไขปัญหา และ ปัญหานั้นก็ได้รับการแก้ไขในที่สุด เราลองมาดูในแต่ละส่วนๆกัน

 

Case history-routine

เริ่มต้นจากการซักประวัติ ซึ่งบางครั้งแม้คนไข้จะไม่ได้รู้สึกว่ามีอาการอะไร แต่การถามๆไปแบบ routine บางครั้งก็ได้ข้อมูลที่น่าสนใจ อย่างในเคสนี้ คนไข้บอกว่า เคยผ่าตัดกล้ามเนื้อตาตอนเด็กแต่จำไม่ได้ว่าผ่าข้างไหนหรือผ่าแก้อะไร และเคยผ่าตัดกล้ามเนื้อตามาเมื่อ 5 ปีก่อน ทำให้เราได้ข้อมูลว่าคนไข้มีปัญหาตาเหล่ตั้งแต่เด็ก แต่มาผ่าตัดตอนโตเพื่อความสวยงาม

 

สิ่งที่เราต้องคิดต่อไปก็คือ “คนไข้จะมีตาขี้เกียจไหม เนื่องจากคนไข้มีตาเหล่ตั้งแต่เด็ก” คนไข้ยังเล่าต่อไปอีกว่า ตอนเป็นเด็ก เวลาเพื่อนๆเขาดูสมุดรูปภาพ 3 มิติ เขาไม่ได้สามารถดูได้เลย และ เพื่อนๆก็งงๆ ว่าทำไมมองไม่เห็นทั้งๆที่เขาเห็นกันทั้งห้อง แต่ก็ไม่ได้เห็นภาพซ้อน และสามารถใช้ชีวิตได้ตามปกติ เพียงแต่ไม่ได้เห็นความลึกจริงๆเท่านั้น ภาพจะแบนๆ ไม่ลึก และ การผ่าตัดลดมุมเหล่ ก็เพียงเพื่อความสวยงาม แต่ก็ไม่สามารถช่วยให้เห็นภาพสองตามารวมกันได้ แต่ก็ไม่ได้ซีเรียสอะไร เพราะใช้ชีวิตได้ปกติ ไม่ได้เห็นภาพซ้อนหรือปวดหัวอะไร เพียงแต่ไม่เข้าใจความลึกที่คนปกติเขาเห็นกันเฉยๆ

 

เมื่อเราได้ข้อมูลเบื้องต้นมาจากการซักประวัติ ในหัวเราก็จะเริ่มกระบวนการคิดว่าจะต้องดูอะไรบ้าง อะไรข้ามได้ อะไรข้ามไม่ได้ จะออกแบบการตรวจอย่างไร ซึ่งควรดูให้ครบทั้ง refraction(สายตา) , motor(กล้ามเนื้อตา) และ accommodation(ระบบเพ่งของเลนส์แก้วตา) โดยเฉพาะอย่างยิ่งกับคนที่มาด้วยอาการภาพซ้อน ปวดหัว หรือ แม้แต่คนที่ไม่ได้ complain ถึงอาการปวดหัว ก็ไม่ได้หมายความว่าเราจะข้ามขั้นตอนการทำ binocular function ได้

 

Prelim-Routine

ขั้นตอนการทำ preliminary เป็น routine ง่ายๆ ที่ทำให้เราสามารถ scope ปัญหาได้แบบคร่าวๆ และ ช่วยให้เราสามารถวาง process ในการตรวจว่า อะไรที่ต้องเน้น อะไรที่สามารถข้ามได้ เริ่มตั้งแต่ Visual Acuty test , Cover test  ที่เป็นหลักๆ ส่วน Stereopsis ,color vision ,confrontation ,amsler  ผมมักจะข้ามเพราะใช้เวลามากแต่ประโยชน์น้อย เว้นแต่มีเวลาหรือคนไข้ concern

 

สำหรับเคสนี้  ขณะทำ visual acuity test (VA) คนไข้สามารถมองเห็นชัดได้ใกล้เคียงกับคนปกติด้วยตาเปล่า แต่เมื่อทำ cover test เห็นได้ชัดเจนว่าคนไข้มีตาเหล่ในลักษณะตาขวาเหล่ลอย (Hypertropia) ร่วมกับเหล่เข้าแบบซ่อนเร้น (Esophoria)

 

เมื่อเราได้ดังนี้ เราจะวางแผนการตรวจต่อไปว่า คนไข้มีภาพซ้อนแน่ๆ ดังนั้น ขั้นตอนการทำ BVA จะต้องข้ามไปทำ binocular function เสียก่อน เมื่อได้ค่ามุมเหล่ที่เป็นสาเหตุให้คนไข้เป็นภาพซ้อนแล้ว เราก็คาปริซึมเอาไว้แล้วจึงค่อยกลับมาทำ fog/unfog เพื่อหาค่า BVA ต่อไป

 

Refraction-routine

Retinoscope ควรทำให้เป็นปกติ ซึ่งเชื่อว่า น้องๆทัศนมาตรทุกคนขณะที่ยังเรียนอยู่นั้นได้ทำกันทุกคนและทำกันโดยปกติ และมีพื้นฐานการดู reflect ที่ออกจากรูม่านตาแล้วอ่านเป็นค่าสายตาเป็นพื้นฐานกันอยู่แล้ว และเป็นสิ่งที่นักศึกษาทัศนมาตรต้องทำให้ได้ ถ้า OD ทำ retinoscope ไม่เป็น ก็เหมือนกับ MD ใช้ stretoscope ไม่เป็นหรือพระสวดอิติปิโสไม่ได้ ดังนั้น ret. ควรเป็นลมหายใจของทัศนมาตรทุกคน

 

แต่ก็มีบางคนเช่นกันที่ทำไม่เป็น (จริงๆฝึกไม่มากพอ) ทำให้เกิดความไม่มั่นใจในตัวเอง เช่นตรวจ ret. ออกมาแล้วคนไข้อ่าน VA ไม่ชัด แต่พอเอาเครื่องวัดสายตาคอมพิวเตอร์มาลองยิงแล้วได้ค่าเริ่มต้นมาให้คนไข้ได้ลองคนไข้กลับสามารถอ่าน VA ได้ เลยรู้สึกว่า เครื่องวัดสายตาคอมพิวเตอร์เก่งกว่าตัวเอง ซึ่งถ้าเป็นกรณีอย่างนี้ ทัศนมาตรคนนั้น จะเริ่มไม่มั่นใจในตัวเองและถ้าไม่เริ่มที่จะฝึกฝนต่อ สุดท้ายทักษะนี้จะหายไป แล้วจะกลายเป็นพึ่งพาคอมพิวเตอร์ตรวจสายตาตลอดไปและมันเป็นเรื่องธรรมชาติที่ใครที่ทำ retinoscopy ไม่ได้ มักจะไม่เข้าใจ  binocular ด้วยเช่นกัน เพราะ retinoscopy คือรากฐานของ refraction และ refraction คือรากฐานของ binocular function ถ้า refraction ผิด ก็จะเกิด over/under stimulate ต่อ accommodation ซึ่งผลสุดท้ายคือ binocular dysfunction  ดังนั้นปลายทางเขาเหล่านั้นคือ “มโนศาสตร์จัดสายตา” และบอกว่า “นี่มันคือศิลปะเฉพาะส่วนตัว” ทีนี้ก็กลายเป็น ไม้หลักปักขี้เลน ทำงานไม่มีจุดยึด หรือยึดก็ยึดเสาที่ไม่มีหลัก รอวันพังไม่ช้าก็เร็ว

 

กลับมาที่เคส

ดังนั้นเคสนี้ ret. ออกมาได้ที่

OD +1.75-0.75x40   VA 20/20

OS +3.50-1.75x175  VA 20/20

และทำ subjective test ได้ค่าออกมาที่

OD +2.25-0.62x57 VA 20/20

OS +3.00-1.00x150 VA 20/20

 

ซึ่งก็ดูดี แต่เปิดขึ้นมาให้คนไข้เห็นสองตาพร้อมกัน กลายเป็นว่าคนไข้เห็น 2 ภาพนั้นแยกกันอยู่ แต่เราก็คิดไว้อยู่แล้วตั้งแต่ต้นว่าจะต้องเป็นอย่างนี้ ซึ่งก็ไม่ได้ลำบากอะไร เพียงแต่เราต้องวางลำดับขั้นตอนของการตรวจใหม่ก็เท่านั้น

 

Mention! ณ จุดนี้ ถ้าเราวิ่งตามขั้นตอนทางคลินิกว่าจะต้องมีขั้นตอนจาก 1 2 3 4 5...10 นั้น ถ้าเป็นคนไข้ปกติทั่วๆไปก็สามารถทำได้ แต่กรณีบางเคสที่มีปัญหาเรื่องภาพซ้อน เราต้องคิดกระโดดไปหาเรื่องที่สำคัญกว่าแล้วจึงค่อยกลับมาทำเทสที่ยังคงเหลืออยู่ ซึ่งเหล่านี้หากทำบ่อยๆก็จะเป็นประสบการณ์ไปเองว่าถ้าเจออย่างนี้จะทำอย่างไร แต่สำคัญคืออย่าหนีเคส หรือ หนีปัญหา  เช่น คนไข้มาด้วยภาพซ้อน แต่พอจ่ายเลนส์แก้ไข้ให้คนไข้ ก็รีบปิดการขายด้วยการทำแค่สายตา ปริซึมไม่กล้าจ่ายทิ้งภาพซ้อนเขาไปเฉยๆเสียอย่างงั้น ซึ่งการกระทำนี้ไม่พึงเกิดขึ้นในการทำงานระดับทัศนมาตรคลินิก

 

โดยปกติเด็กๆที่กำลังเรียนอยู่หรือพึ่งจบออกมา มักจะวิ่งตาม procedure ที่เขียนไว้ในตำรา ซึ่งเขาจำเป็นต้อง run process ไว้เป็นแบบแผน แต่สิ่งที่เราต้องคิดต่อไปคือ ทำไมลำดับขั้นตอนต้องเป็นอย่างนั้น

 

เมื่อเราตั้งคำถามว่า “ทำไม สิ่งนี้ทำก่อน สิ่งนั้นทำทีหลัง ” เหล่านี้ก็เพื่อให้เข้าใจรากฐานของการทำงานของระบบว่ามันมีลำดับขั้นเป็นอย่างไร และ ถ้าสลับขั้นตอนแล้วจะส่งผลอย่างไร  ตัวอย่างเช่น ขณะทำ BI-BO reserve ทำไมจึงต้องทำ BI ก่อน BO เสมอ หรือ ลำดับขั้นตอนจึงวิ่งจาก NRA ไป BCC  ไป PRA ทำไมจึงต้องทำจาก NRA ก่อน PRA  เหล่านี้เป็นต้น บ้างก็ว่ามันสะดวก ซึ่งความจริงมันมีนัยยะมากกว่านั้นว่า  สาเหตุที่ต้องทำ BO-reserve ก่อน หรือ PRA ก่อนนั้น มีโอกาสที่ accommodation จะเกิด spasm ได้ เมื่อเกิด spasm ทำให้ accommodation คลายตัวได้ไม่ดี ผลก็คือจะพาลเอาค่าอื่นๆ เพี้ยนตามไปด้วย แต่เวลาทำ Supra-Infra vergence  เราจะทำฝั่งไหนก่อนก็ได้ เพราะการทดสอบกล้ามเนื้อตาในแนว vertical นั้นไม่มี accommodation เข้ามาเกี่ยวข้องอยู่แล้ว อย่างนี้เป็นต้น

 

ถ้าเราเข้าใจหลักการและเหตุผล เราจะสามารถ กระโดดไปมา โดยยังสามารถคุมปัจจัยที่จะทำให้คลาดเคลื่อนให้อยู่ในระบบควบคุมของเราได้  ถ้าอย่างในเคสนี้ ในขั้นตอนปกติของการทำ BVA เราก็จะทำให้เกิดภาพแยกด้วยการใส่ 3BDOD / 3BUOS เพื่อให้ภาพแยกออกจากกัน จากนั้นก็จะทำ balance แต่ในเคสนี้ คนไข้เห็นภาพแยกตั้งแต่ยังไม่ได้ใส่อะไร ซึ่งถ้ามือใหม่ จะงง และ ไม่รู้จะทำอะไรต่อ เพราะเราไปจำ procedure ของคนที่ฟังก์ชั่นปกติ แต่ก็ไม่ใช่ทุกคนที่จะปกติ ดังนั้นเราจะต้องสามารถพลิกแพลงตามเคสให้ได้

 

Binocular -Function Routine check

 

หลายๆคน มักจะคิดว่า การทำ binocular function เป็นเรื่องที่เสียเวลาซึ่งในความเป็นจริงแล้ว ไม่ได้ใช้เวลาขนาดนั้น เพียงแต่เราต้องรู้ตัวเองว่า เรากำลังสงสัยเรื่องอะไร ตังสมมติฐานว่าอย่างไร และ จะเลือกเทสอะไรมาตรวจเพื่อยืนยันสมมติฐานที่เราตั้งไว้  เช่น

 

ถ้าเราขี้เกียจมาก อย่างน้ยอ maddox rod นั้นเช็คได้ง่ายๆ สะดวกและเร็ว ให้ค่า vertical phoria ที่เชื่อถือได้ ส่วน horizontal ก็สามารถที่จะสกรีนคร่าวๆเพื่อ detect binoc-dysfunction ต่างๆได้ ถ้าเช็คแล้วเป็น Ortho- จะข้ามก็คงไม่มีใครว่าอะไร  แต่ถ้าเจอ vertial phoria ก็ต้องไล่เก็บสเกลด้วย Vongrafe’s และ backup ด้วย supr/infra vergence  เก็บงานด้วย associated phoria เช็ค fusion อีกสักหน่อยด้วย Worth-4-dot เพื่อให้มั่นใจว่าคนไข้สามารถรวมภาพได้ขณะมองพร้อมกันทั้งสองตา

 

สำหรับเคสนี้ เราเห็นแล้วว่ามี hypertropia ตั้งแต่ทำ cover test ในขั้นตอน prelim ดังนั้น (จริงๆรู้ตั้งแต่เร่ิมซักประวัติ) ก็เริ่มที่ Associate phoria เลย เพราะทำครั้งเดียว ได้ทั้ง verical และ horizontal phoria  เมื่อได้ค่ามุมเหล่ออกมาแล้วก็คาเอาไว้ แล้ว backup check ด้วย worth-4-dot เพื่อให้แน่ใจว่าคนไข้สามารถรวมภาพได้แล้ว จากนั้นก็กลับไปทำ BVA อีกครั้ง ได้ 20/15 ถือว่าเป็นอันเสร็จพิธี  ส่วนเรื่องการจะทำ reserve ในเคสนี้ เราสามารถข้ามได้ เพราะคนไข้มี diplopia อยู่แล้ว ทำไปก็คงไม่ได้เอาไปทำอะไร แต่ถ้าว่างหรือต้องการเก็บข้อมูลเพื่อการศึกษาก็ทำได้ แต่ค่าที่ตรวจได้ คงเอาไปทำอะไรไม่ได้ เอาเวลาไปเก็บส่วนอื่นที่สนใจดีกว่า

 

เคสนี้ ได้ BVA มาที่  โดยคาปริซึมเอาไว้ จึงจะสามารถรวมภาพได้

OD +2.25-0.62x57  ,6BDOD

OS +3.00-1.00x150 ,3BO

VAOU 20/15

 

Binocular -Function and Accommodation at near  Routine

Accommodation

จากการทำสอบฟังก์ชั่นของระบบเพ่งของเลนส์แก้วตา ได้ค่า BCC +1.00 D หมายความว่า ในการดูใกล้ 40 ซม. นั้น ดวงตาต้องการเลนส์มาช่วยลดเพ่งจากเลนส์บวก +1.00D จึงจะรู้สึกสบายขณะดูใกล้

 

NRA +2.25 (rely BVA) นั้นบ่งบอกว่า เราไม่ได้ Under Plus  ( ส่วน PRA ไม่ได้ทำ เพราะไม่ได้คิดว่าค่านี้จะจำเป็นสำหรับเคสนี้ จึงข้ามไป) ส่วนค่า phoria หรือ ฟังก์ชั่นอื่นๆที่ระยะใกล้นั้น ก็เช่นเดียวกัน ยังไงเสียเราก็ยึดแนวดวงตาขณะมองไกลเป็นสำคัญ จึงยังไม่ได้ลงสเกล รอบนี้ให้ตาสามารถรวมภาพกันได้เสียก่อน จากนั้นระบบ binocular function จะเริ่มฟื้นฟูตัวเอง เราค่อยนัดกันมาดูอีกครั้ง

 

Trial

ในขั้นตอนการลองแว่น ก็มีเรื่องที่น่าสนใจที่คนไข้อุทานออกมาคือ “อ๋อ ความลึกจริงๆ มันเป็นอย่างนี้หรอกหรือ เมื่อก่อนจะเห็นลึกแบบรูบในกระดาษ คือมันแบนๆ ” แล้วคนไข้ก็มองไปที่ต้นไม้ที่อยู่หน้าบ้านอยู่พักใหญ่ๆ และ ไม่ได้รู้สึกว่ามันจะปวดหัว มึนงงหรืออะไร กับ prescription

OD +2.25-0.62x57  ,3BDOD+1.5BO

OS +3.00-1.00x150 ,3BUOS+1.5BO

ณ จุดนี้ ในตอนแรก ก็ไม่มั่นใจเหมือนกันว่า ถ้าทำออกมาเป็นเลนส์สายตาแล้วมันจะดีได้เหมือน trial lens set หรือไม่ เนื่องจากบน trial lens นั้น เลนส์ทุกชิ้นมันแยกกันอยู่ ไม่ว่าจะเลนส์บวก เลนส์สายตาเอียง เลนส์ปริซึม และนี่ยังไม่รวมค่า addition ที่จะต้องจ่ายไปอีก +1.00D ซึ่งจะต้องมี aberration จากความเป็น progressive lens.

 

แต่เมื่อตรวจได้แบบนี้ ก็ต้องจ่ายตรงๆไปแบบนี้  และ ทำความเข้าใจกับคนไข้ล่วงหน้าว่า มันอาจจะเมาบ้างถ้าค่า prescription นี้ออกมาบนเลนส์จริงหรือ worse case ที่พูดถึงไปนั้นอาจจะไม่เกิดขึ้นเลยก็ได้ แต่ที่แน่ๆ

 

เลนส์ที่คนไข้เลือกใช้นั้น ใช้เป็น single vision ของ Rodenstock คือ Impression B.I.G. Exact 1.6 Plus 1.1  ,Lay-R x-clean ทั้งนี้ก็เพื่อต้องการจะลด aberration ต่างๆที่เกิดขึ้นจากหลายๆปัจจัยให้ได้มากที่สุด เพื่อให้สมองนั้นง่ายที่จะเรียนรู้กับสัญญาณภาพจาก optic ชุดใหม่นี้ได้เร็วที่สุด

 

ผลคือ คนไข้ใส่ได้เลย ได้เลยจริงๆ เพียงดัดแว่นเก็บงานเล็กน้อย ก็จบ

 

เคสลักษณะนี้ ทำให้ผมคิดถอยหลังกลับไปสมัยเป็น นศ.ทัศนมาตรฝึกหัดว่า “ถ้าผมตรวจได้สายตายาวแต่กำเนิดแบบนี้ เจอมุมเหล่แบบนี้ consult-clinic คงจะถามผมว่า “แน่ใจหรือว่าจะจ่ายแบบนี้ มองไกลเขายังชัดอยู่ เราไปแก้หมดขนาดนี้ เขาจะมองไกลชัดหรือ ตาเปล่ามองไกล VA เขาก็ดี แล้วแว่นเก่าเขาใช้แค่ +1.00D เอง เราจ่าย +3.00D เต็มขนาดนี้เขาจะไหวหรือ แล้วมุมเหล่ขนาดนี้ แม้เราจะเจอจริง เราจะจ่ายให้เขาหรือ ก็เขาชินมาตั้งแต่เด็ก และ ก็ไม่ได้มีภาพซ้อนอะไร แล้วเราจะไปยุ่งเขาทำไม จำไม่ได้หรือ if it don’t broke ,don’t fix it . เราอย่าไปยุ่งกับปริซึมเขาดีกว่าไหม”  และยังเชื่อว่าปัจจุบันนี้ก็ยังคงเป็นอย่างนี้กันอยู่

 

ถ้าผมเป็นนักเรียน ผมก็คงลังเลสับสนอยู่บ้างหรืออาจจะคล้อยตามไปว่า คนไข้ไม่มี complain แล้วเราจะไปแก้เขาทำไม เขาชินแบบไหน ก็ให้เขาชินแบบนั้น  แต่ผมก็อดถามใจตัวเองไม่ได้ว่า จะให้(กุ) ตรวจทำไมเยอะแยะ แล้วไป copy ค่าตามแว่นเก่า ที่ก็ไม่รู้ว่าได้มาจากไหน ตลาดนัดหรือเปล่าหรือใครตรวจให้ แล้วเราจะต้องไป copy ค่าผิดๆเหล่านั้นต่อไป หรือ ถ้าเราเห็นว่ารถล้อมันดุ้ง มันวิ่งได้ แต่วิ่งไม่ดี เราจะไม่คิดที่จะแก้ไขให้ล้อมันตรงหรือ เพื่อให้เขาขับขี่ได้ดีขึ้น ประสิทธิภาพดีขึ้น ปลอดภัยมากขึ้น  แต่ผมเป็นเด็กดื้อ ถ้าไม่มีเหตุผลที่ดีมารองรับผมก็มักเลือกที่จะดื้อเสมอ และสมัยที่ยังเรียน มีหลายครั้งที่ consult บอกผมว่า “เธอนี่มันดื้อจริงๆเลยนะ” ผมตอบไปว่า “ผมไม่ได้ดื้อ แต่ผมต้องการรู้ว่าสิ่งที่ผมคิดมันผิดยังไง แต่ถ้าผิดว่าเขาว่าๆมา เล่าๆต่อกันมา ผมขอเลือกที่จะไม่เชื่อดีกว่าแต่จะเลือกที่จะยืนในจุดยืนและรับผิดชอบการตัดสินใจของตัวเองตามตำราทัศนมาตร์ศาสตร์จริงๆ ” และวันหนึ่งเมื่อเราทำงานจริงๆ อย่างตรงไปตรงมา เราจะเข้าใจได้เองว่า “ศาสตร์จัดสายตามันเป็นเรื่องโง่เขลาที่สุด”

 

การเลือกกรอบแว่น

 

แถมเล็กน้อยสำหรับเคสนี้ การเลือกกรอบแว่นที่เหมาะสมนั้นเป็นเรื่องจำเป็น เนื่องจากว่า เลนส์บวกนั้น เป็นเลนส์ที่ขอบบางตรงกลางหนา ยิ่งใช้ diameter ใหญ่เท่าไหร่ จะยิ่งได้เลนส์ที่มีความหนาตรงกลาง (center thickness) หนาขึ้นเท่านั้น ความหนาก็จะมาพร้อมกับกำลังขยายบนตัวเลนส์ ดังนั้นแว่นต้องห้ามคือ “เซาะร่อง หรือ เจาะ” เนื่องจากต้องเผื่อความหนาขอบไว้สำหรับเซาะรองหรือเจาะ ดังนั้นจะทำให้บางที่สุดไม่ได้  กรอบเต็มขนาดเล็กที่ใส่แล้วคนไข้มั่นใจ จึงเป็นกรอบแว่นที่เหมาะสม ซึ่งคนไข้ไม่ได้อยากได้แว่นกลม โจทก์จึงมาอยู่ที่ thintanium 5806 ที่มีความกว้าง 46 มม. ดีไซน์แบบ full-rim  เลนส์ที่ออกมาจึงบางเบาใกล้เคียงกับ demo นอกจากนี้ การที่ได้ center thickness ที่บางกว่า จะช่วยลด magnify ที่จะเกิดจากเลนส์บวกและปริซึมอีกด้วย

ศึกษาเรื่องการเลือกกรอบอย่างไรให้เลนส์บาง โดยเฉพาะในคนที่สายตาเป็นบวก (สายตายาวแต่กำเนิด) : https://www.loftoptometry.com/What's เลนส์ย่อบาง

 

ทิ้งท้ายไว้ 2 เรื่อง

 

เรื่องแรก : ไม่มีวิธีการรักษาใดที่สามารถแก้ไขพร้อมกันได้ทั้ง ปัญหาสายตา+ปัญหากล้ามเนื้อตา+ปัญหาการเพ่งของเลนส์แก้วตา ได้ดีกว่า “เลนส์สายตา” เพียงคู่เดียว ดังนั้นทัศนมาตร พึงฝึกฝนในการแก้ไขทั้ง 3 ปัญหานี้ (refraction ,motror,accommodation) ให้เชี่ยวชาญ ก็จะสามารถช่วยเหลือคนไข้ได้มาก

 

เรื่องที่สอง : การตรวจ Routine เป็นสิ่งที่จำเป็นสำหรับ clinician ซึ่งต้องทำให้เป็นกิจวัตรและไม่สามารถที่จะหลีกเลี่ยงหรือละเลยในการปฎิบัติหน้าที่ได้ แม้คนไข้จะไม่รู้หรือไม่เข้าใจส่ิงที่เราตรวจก็ตาม เพราะการตรวจนั้นมีเป้าหมายเพื่อมุ่งหาความผิดปกติ แล้วเขาข้อมูลที่เก็บได้นั้นมาวิเคราะห์ แล้วสังเคราะห์เป็นค่าโดสของกำลังเลนส์ เพื่อแก้ไขรักษาต่อไป คนในวิชาชีพจึงไม่มีข้ออ้างในการไม่ยอมทำ functional เพราะนั่นคือศีลสำคัญของการเป็นทัศนมาตร และอย่าเอาสีข้างมาแถไถว่า "ตรวจไปคนไข้ก็ไม่เข้าใจ" เพราะ เราตรวจเพื่อหาความผิดปกติ เพราะนำข้อมูลไปวิเคราะห์ สังเคราะห์ เพื่อให้การคำนวณโดสเลนส์เพื่อรักษาแก้ไขปัญหาให้คนไข้นั้น มีข้อผิดพลาดน้อยที่สุด 

 

ปัจจุบันแม้จะยังไม่มีกฎหมาย 157 สำหรับการปฎิบัติการทางทัศนมาตรคลินิก แต่นั่นก็ไม่ได้หมายความว่าเราจะสามารถละเลยในจริยธรรมทางทัศนมาตรคลินิกได้ เช่นเดียวกับพระที่ต้องรักษาศีล แม้ศีลบางข้อนั้นไม่มีโทษทางกฎหมาย ก็ควรรักษาให้เป็นปกติ จึงจะเรียกได้ว่าเป็นพระสุปัฎฎิปัณโณ ซึ่งเป็นเนื้อนาบุญของโลกแท้จริงคือทำบุญกับพระเหล่าแล้วเมล็ดแห่งบุญสามารถงอกเงยเป็นต้นใหญ่ ผลิดอก ออกผล ให้ร่ม ให้ใบ ให้อาหาร และ ป้องกันภยันตรายได้ ส่วนการทำบุญกับพระทุศีล ก็เหมือนการเอาน้ำรถตอไม้ตายซาก รดกี่ชาติซากตอก็ไม่สามารถงอกใหม่เป็นต้นได้ ฉันไดก็ฉันนั้น ทัศนมาตรก็ไม่ต่างกัน พึงยึดมั่นรักษาในจรรยาบรรณวิชาชีพ และ เป็นที่พึ่งให้กับผู้คนได้จริงๆ  อย่าทำตัวเป็นตอไม้แห้งที่ตายซากแล้วเอาผ้าเหลืองมาหุ่มตอหลอกให้คนเอาน้ำมารด มันเป็นบาปต่อตัวเองและทำให้วิชาชีพทัศนมาตรพัฒนาต่อไปลำบาก

 

ก็เป็นอีกหนึ่งเคสสนุกๆ ที่อยากจะมาเล่าให้แฟนเพจได้ฟังกัน หวังว่าบทความแรกนี้จะเกิดประโยชน์กับท่านที่สนใจ ไม่มากก็น้อย พบกันใหม่ตอนหน้า สำหรับตอนนี้ขอกล่าวคำว่า...

สวัสดีครับ

ดร.ลอฟท์ O.D.

Loft Optometry

578 ถ.วัชรพล ท่าแร้ง บางเขน กทม. 10220

โทร 090-553-6554

Line : loftoptometry

Maps : Loft Optometry Location

 

Biometric Data (DNEye Scan2)

Product
lens : Rodenstock Impression B.I.G. Exact Mono Plus +1.1 ,Lay-R X-clean

frame : Lindberg thintanium 5806 (custom spec : Col.10/10 ,  K-26 , temple length 140