Case Report : ภาวะตาเหล่ซ่อนเร้น ที่เกิดจากการใช้ค่าสายตาที่ผิด

Case Report : "ตาเหล่ซ่อนเร้นจากการใช้เลนส์ที่เบอร์สายตาผิด"

เรื่องโดย สมยศ เพ็งทวี ,O.D.

เกริ่นนำ

เคสนี้เป็นอีกหนึ่งตัวอย่างที่น่าสนใจ เป็นเคสที่ไม่ยากเกินไปนัก แต่มีอะไรให้ต้องระมัดระวังขณะทำการตรวจ และต้องระวังอย่างมากด้วย ถ้าไม่ระวังและเกิดการวัดสายตาผิด การแก้ปัญหาก็ผิด ก็จะเกิดปัญหาตามมามากมายอย่างในเคสที่จะยกตัวอย่างมานี้

ข้อมูลทั่วไป (General information)

คนไข้หญิง อายุ 41 ปี

มาด้วยอาการ

เมื่อยตา รู้สึกเหนื่อยง่าย ล้าตาง่าย และใส่แว่นก็เห็นภาพไม่ชัดทั้งไกล ใส่แว่นทำงานต่อเนื่องไม่ได้ ถอดแว่นออกระหว่างทำงานแล้วอาการดีขึ้น มักปวดเวลาบ่ายๆ หรือเย็นๆ ก็จะเริ่มมีปวด

แว่นปัจจุบัน

แว่นที่ใช้อยู่ปัจจุบันนั้น เป็นเลนส์โปรเกรสซีฟ “มองไกลไม่ชัด ใกล้ก็ไม่ชัด”

คนไข้ไปพบจักษุแพทย์หลายครั้ง (ครั้งสุดท้ายเมื่อ 2 เดือนที่แล้ว) ก็ไม่พบความผิดปกติอะไร หมอบอกเพียงแต่ว่าตาแห้ง และได้นำตาเทียมกลับมา และวัดสายตาทุกครั้งสายตาก็ไม่เปลี่ยน

ประวัติสุขภาพตา

ประวัติการใส่แว่น

คนไข้เริ่มใช้แว่นตาครั้งแรกอายุ 10 ขวบ ,แว่นที่ใส่อยู่ปัจจุบัน ใช้มาประมาณ 6 เดือน ใส่แล้วรู้สึกเมื่อยตา ล้าตา (แต่ก็ใช้เบอร์สายตานี้มานาน 5-7 ปี)

ประวัติการผ่าตัด

คนไข้เคยทำ LESIK มาเมื่อ 10 ปีก่อน (ตอนนั้นสายตาประมาณ -7.50)

ไม่มีประวัติตาติดเชื้อในช่วงเวลาปีหรือสองปีที่ผ่านมา สุขภาพตาโดยรวมดี

ประวัติปวดหัว

ปวดเป็นประจำ ปวดแบบมึนๆ ตื้อๆ อาทิตย์ละ 3-4 ครั้ง /ปวดช่วงบ่ายๆเย็นๆ /ที่บริเวณรอบๆเบ้าตา ปวดแต่ละครั้งกินเวลานาน / ถอดแว่นอาการดีขึ้นบ้างและบางครั้งต้องทานยาเพื่อระงับอาการ /คนไข้มักสังเกตว่าอาการจะเป็นหนักขึ้นเมื่อต้องทำงานอยู่หน้าคอมพิวเตอร์ โดยให้ระดับคะแนนความปวดอยู่ที่ 8/10

Check Point

เนื่องจากอาการปวดหัวนั้นเกิดขึ้นได้จากหลายสาเหตุ ดังนั้นการซักประวัติเกี่ยวกับอาการปวดหัว ตามหลักทัศนมาตร์แล้วต้องใช้หลัก “FOLDARQ” เพื่อนำไปตั้งสมมุติฐานว่าเกิดจากสาเหตุอะไรกันแน่ ซึ่งประกอบไปด้วย Frequency ,Onset ,Location, Duration ,Associate, relief, Quality

ในเคสนี้ วลีที่พึ่งสังเกตคือ

“ปวดช่วงบ่าย” แสดงว่าใช้สายตามามาครึ่งวันแล้ว จึงน่าจะมาจากสายตา

“ปวดเวลาดูใกล้ ใช้คอมพ์” ก็เพิ่มน้ำหนักว่าน่าจะมาจากปัญหาสายตา

“ปวด 8/10” ถือว่าปวดมากเกือบทนไม่ได้ และฟ้องด้วยการทานยา แสดงว่าเป็นหนัก ดังนั้นต้องรีดหาว่าอะไรทำให้ปวดได้ขนาดนั้น

ประวัติทางสุขภาพ

คนไข้ตรวจสุขภาพครั้งสุดท้ายเมื่อ 8 เดือนก่อน แข็งแรงดี

ประวัติภูมิแพ้

มีแพ้ฝุ่น ไอ จาม บางครั้งมีทานยา

ประวัติการใช้ยา

# Methylphenidate รักษาอาการสมาธิสั้น ทานมา 12 ปีแล้ว

# Topiramate ป้องกันอาการลมชัก ทานมา 2 ปีแล้ว

# sertraline รักษาอาการวิตกกังวล ทานมา 2ปี

#clonazepam รักษาอาการมือสั่น (ทานมานานมาก)

Note : คนไข้ใช้ยาอยู่หลายชนิด ดังนั้นต้องระมัดระวังในตรวจว่า มียาชนิดใดบ้างไหม ที่ส่งผลข้างเคียงต่อสายตา เช่น Topiramate มีผลข้างเคียงทำให้สายตาเปลี่ยนได้ ดังนั้นต้องระมัดระวัง หรือนัดคนไข้ตรวจประจำปี

ประวัติเกี่ยวกับสังคมและการใช้ชีวิต

#คนไข้ทำงานหน้า PC 4-5 ชม./วัน

#อ่านเอกสาร 3 ชั่วโมง/วัน

ผลการตรวจเบื้องต้น (Preliminary Eye Exam)

PD : 33/33

VA(ตาเปล่า) : OD 20/200 ,OS 20/200 ,

VA (แว่นเดิม) : OD 20/20 ,OS 20/20

** ถ้าดูความคมชัดจากแว่นเดิมที่ใส่อยู่ ก็เหมือนจะไม่มีอะไรที่ผิดปกติ ชัดปกติดี ,แต่ทำไมถึงปวดหัว

Version : Smooth ,Acuracy ,Full ,Extension w/ no pain ,no diplopia

Cover Test : ortho @ 6 m. , Esophoria @ 40 cm.

** เริ่มน่าสนใจ เพราะว่าขณะทำ cover test เพื่อหาเขซ่อนเร้นนั้น ปรากฏว่า มีเขเข้าซ่อนเร้น(Esophoria) ด้วย ซึ่งมักจะเกิดกับเลนส์สายตาที่เกินความต้องการ (over minus) เดี๋ยวค่อยๆตามไปดีๆ

“ผมข้ามขั้นตอน : NPC,NPA ,Steropois,Color Vision ,Amsler ,Visual field เพราะผมมีสิ่งที่ผมสงสัยอยู่แล้ว”

สายตา (refraction)

#สายตาแว่นเดิม (progressive)

OD -1.50-1.00x180

OS -1.25-0.75x170

Add +1.25

# Retinoscope

OD -1.00 -1.00x170 VA 20/20++

OS -0.50 -0.50x135 VA 20/20++

# BVA

OD -1.00 -1.00 x 177 VA 20/15

OS -0.50 -0.63 x 145 VA 20/15

Check Point:

สิ่งที่คิดไว้ เป็นไปตามที่คาด คือเบอร์สายตาเก่าที่ใช้มาหลายปีและวัดกี่ทีกี่ทีก็ไม่เคยสายตาเปลี่ยน ที่แท้จริงแล้ว คนไข้ใส่ over minus มานานมาก จนทำให้เกิด เขเข้าซ่อนเร้น (Esophoria) และเป็นที่มาของอาการเมื่อยตา ล้าตา ปวดเบ้าตาเวลาทำงานในระยะใกล้ดังกล่าว

ทำให้ผมอดคิดไม่ได้ว่า progressive lens ที่คนไข้ใช้ ซึ่งใช้มานานกว่า 5 ปี เปลี่ยนเลนส์ก็บ่อยครั้งนั้น และทำไมเริ่มใช้ตั้งแต่อายุ 37 ปี จริงๆแล้วคนไข้มีสายตายาวในผู้สูงอายุที่จำเป็นต้องใส่โปรเกรสซีฟจริงหรือไม่ หรือค่า addition ตั้ง +1.25D นั้นมาจากค่าสายตามองไกลที่จ่ายเกินไป ซึ่งสิ่งที่จะบอกเราได้ก็คือการทำ binocular function

ตรวจการฟังก์ชั่นการทำงานของเลนส์ตาและกล้ามเนื้อตา

#ตรวจที่ระยะ 6 เมตร

-Esophoria 2 Base Out (เขเข้าซ่อนเร้น)

-BI reserve : x/8/4

#ตรวจที่ระยะ 40 ซม.

-Esophoria 6 Base Out (เขเข้าซ่อนเร้น)

-BI reserve : 16/24/12

# AC/A ratio : 4:1

# BCC: -0.25D

Check Point : ดีเด็ดมันอยู่ตรงนี้แหล่ะ คือค่า Binocular Cross Cylinder (BCC) มีค่าเป็นลบ หรือที่เรียกภาวะ lead of accommodation มักเกิดจาก Accommodation ที่ ทำงานมากเกินไป (Over Accommodation)

ซึ่งที่คนปกติมากกว่า 90% เขาเป็นกันก็คือ มี BCC เป็นบวก +0.25D ถึง +0.50D เพราะเลนส์ตาธรรมชาติมีความขี้เกียจหรือมีค่า lag of accommodation อยู่เล็กๆอยู่แล้ว แต่ในเคสนี้ นอกจากไม่ต้องการได้เลนส์ addition มาช่วยแล้วยังต้องการเพ่ง (over respond) อีกด้วย ซึ่งการจ่าย progressive add +1.25 นั่นมันไม่ใช่ทางแก้ปัญหาในเคสนี้ เพราะเขาไม่อยากให้ช่วย และที่เป็น lead ขนาดนี้ น่าจะมาจากการใส่เบอร์สายตาสั้นที่เกินติดต่อ ต่อเนื่องกันมายาวนานมากๆ เลยทำให้พบอาการผิดปกติดังกล่าว

วิเคราะห์ความผิดปกติ (Analysis)

1) มองไกล :

คนไข้ใช้เลนส์สายตาสั้นที่ใช้มาหลายปีนั้นเกินกว่าความเป็นจริง (over minus) ซึ่งเบอร์สายตาที่เกินไปนั้น จะไปกระตุ้นระบบโฟกัสมากเกินไป (Over Stimulate) ทำให้เกิดภาวะ เขเข้าแบบซ่อนเร้น (Esophoria) (ทั้งไกลและใกล้)

ดังนั้นเมื่อมีตาเหล่าเข้าซ่อนเร้น (Esophoria) อยู่ กล้ามเนื้อตาของของคนไข้ต้องออกแรงเพื่อ “ดึงลูกตาออก(Divergence)หรือที่เราเรียกว่า “Negative Fusional Vergence” เพื่อโฟกัสให้เกิดการรวมภาพให้ได้ ซึ่งเราสามารถตรวจสอบความสามารถของแรงดึงโดยดูที่ค่า Base In Reserve (x/8/4) : ภาพเธอเริ่มเห็นภาพแยกที่ 8 BI และกลับมารวมใหม่อีกครั้งที่ 4 BI

ดังนั้นแรงที่คนไข้สามารถทำได้คือ 8 ปริซึม(Supply) แต่เธอมีเหล่ซ่อนเร้นอยู่ 2 prism (phoria=demand) ดังนั้น reserve (supply) ของเธอมีมากกว่า 2 เท่าของ phoria (demand) ทำให้เธอไม่มีปัญหามากนักขณะดูไกล

2.ขณะดูใกล้

มีเหล่เข้าแบบซ่อนเร้น 6 BO ,Esophoria

ขณะหา phoria ดูใกล้นั้น พบว่ามี Esophoria @near อยู่ 6 prism base out และมี BI Reserve 16/24/12

ทีนี้ค่อยๆคิดตามให้ดีนะ คนไข้มี 6 Eso@near และมี AC/A ratio 4:1 นั่นหมายความว่า “ทุกครั้งที่เลนส์แก้วตาคนไข้เพ่งไป +1.00D จะทำให้เกิดการ convergence 4 prism

ดังนั้น สายตานี้เกินจริงมา -0.50 D แสดงว่าไป induce ให้เกิดการ convergence 2 prism ทำให้

# ขณะมองไกล คนไข้จะมี 4 BO (ของเดิม2BO)

# ขณะดูใกล้ 8 BO (ของเดิม 6 BO) ดังนั้นที่ใกล้ทำให้ยิ่งเกิด Esophoria มากขึ้นไปอีก แล้วเลนส์ตาที่เพ่งต่อเนื่องมาหลายๆปี ไม่ต่ำกว่า 5 ปี เพราคนไข้ใช้สายตานี้มาตลอด เลยทำให้เลนส์ตาเกิดภาวะ Accommodative excess (ทำมากเกินไป) จึงฟ้องมาด้วยค่า BCC ที่ติดลบ คนปกติเวลาดูใกล้เขาอยากได้เลนส์บวกมาช่วย (อยากได้ add) แต่คนไข้รายนี้ต้องการเลนส์สายตาลบมาช่วย ซึ่งเราเรียกว่า lead of accommodation

Assessment

1.สายตาสั้น (Simple Myopia)

2.ตาเหล่เข้าแบบซ่อนเร้น (Esophoria)

3.กำลังเพ่งเกิน (Accommodative Excess)

การแก้ไข (Plan)

1.Full Correct

OD -1.00 -1.00 x 177 VA 20/15

OS -0.50 -0.63 x 145 VA 20/15

2.prism correction

ผมจ่ายปริซึม 2 base out สำหรับการ correction ให้ระยะไกล (ดังนั้นที่ใกล้ก็จะได้อานิสงค์ด้วยคือลดลงเหลือ 4 (จาก 6 )

3.ใช้ Plus technology ของ Rodenstock ซึ่งเป็น option ที่มีอยู่ในเลนส์ชั้นเดียว เข้าไปช่วย เพื่อลดกำลังเพ่งอีก 0.50D เพื่อให้ accommodation คายตัวได้อีก 2

ดังนั้น ทำให้คนไข้เหลือเขเข้าซ่อนเร้นลดลงไปอีก 2 (เหลือค้างไว้ 2 BO) ซึ่งกำลังชดเชยของคนไข้นั้น สูงถึง 24 BI (reserve) แค่นี้ถือว่าเกินพอ

Result

ผมติดตามผลมาพักใหญ่ และดีใช้ที่คนไข้ขึ้นมาดัดแว่น ทำให้ผมสามารถดัดปรับแต่งแว่นให้ได้ศูนย์ดีที่สุด (ตอนส่งมอบนั้นไปทางไปรษณีย์) ผลลัพธ์ดีอย่างที่คิดไว้ คนไข้สามารถใส่แว่นได้ตั้งแต่เช้า ไปจนถึงเย็นโดยไม่มีอาการเมื่อยล้า เหมือนที่เคยเป็นมาหลายปี แต่บางเช้าที่ใส่ตอนแรกๆ จะมองไกลไม่ชัดแป๊บหนึ่ง จากนั้นก็ชัดชัดแล้วก็สบาย เบาตา

เป็นเคสที่น่าสนใจครับ และผมเชื่อว่ามีคนไข้จำนวนมากที่กำลังตกอยู่ในสถานการณ์ที่หาคำตอบไม่ได้อย่างคนไข้ท่านนี้ และผมก็ดีใจที่ช่วยหาปัญหาเจอ และแก้โจทก์ที่คนไข้นำมาให้ได้ ซึ่งต้องขอขอบคุณคนไข้ด้วย ที่เป็นครูให้ผมในครั้งนี้ ซึ่งผมเคยเจอแต่ในตำรา

ดังนั้นฝากไปถึงคนไข้ทุกท่าน รวมไปถึงผู้ที่ให้บริการสายตา ว่าการจ่ายค่าสายตาที่ผิดนั้น มันทำให้เกิดผลเสียตามมามากมายหลายอย่าง ซึ่งอย่างในเคสนี้ คนไข้ต้องใช้เลนส์โปรเกรสซีฟราคาแพงกว่า 5 คู่ในเวลา 5 ปี จากสายตาที่วัดเคลื่อน และยังไปทำให้เกิดปัญหากล้ามเนื้อตา เมื่อยตา ปวดตาตามมา ซึ่งเคสนี้ผมแก้ปัญหาด้วยเลนส์ชั้นเดียว ปัญหาก็จบ จึงอยากจะฝากไว้

แต่การวัดสายตาให้ผิดนั้นมันก็ง่ายมากที่จะผิด เพราถ้าการวัดนั้น พึ่งพาคอมพิวเตอร์อย่างเดียว หรือระยะตรวจที่ไม่ได้มาตรฐาน หรือเครื่องมือที่ไม่ได้มาตรฐาน ก็สามารถทำให้สายผิดนั้นเกิดได้ง่ายมาก เราต้องลุกขึ้นมาทำสิ่งที่ถูกต้อง เริ่มจากห้องตรวจ ระยะลึก ความคมชัดของแผ่นรับชาร์ตตัวหนังสือ ขนาดของตัวหนังสือ phoroter หรือเลนส์เซตที่ได้มาตรฐาน แล้วถ้าเป็นไปได้ ฝึกใช้ retinoscope ให้ได้ เพราะเป็นวิธีเดียวที่คุณสามารถจะตรวจขณะที่เลนส์ตาของคนไข้นั้นคลายตัวมากที่สุด(เนื่องจากวัดขณะให้คนไข้มองไปไกลๆ) และเป็นวิธีที่สามารถหาค่าสายตาได้ถูกต้องแม่นยำ โดยที่คุณไม่ต้องถามคนไข้ว่า “ชัดไหม ๆ”

เพราะวัดตาแบบ “ชัดไหมๆ นี่แหล่ะตัวสร้างปัญหา” เพราะ การทำ subjective นั้นบางทีคนไข้ก็ไม่เข้าใจสิ่งที่เราถาม คนไข้บางคนตอบไปอย่างนั้น และก็ไม่รู้ว่าถูกหรือผิด และถ้าเราเออออห่อหมก ก็เรียบร้อยโรงเรียนวัด พากันลงคลองวัดไผ่

วัดตาให้ชัดนั้นไม่ยากเพราะแค่ใส่เบอร์สายตาให้มันเกินๆเข้าไว้ มันก็ชัดหมดแหล่ะ แต่ไอ้ที่ชัดแบบพอดี ชัดแบบเลนส์ตาคลายตัวเต็มที่ ชัดแบบเห็นเฉยๆไม่ต้องเพ่ง ชัดแบบทำให้ระบบกล้ามเนื้อตากลับมาฟังก์ชั่นปกติ อันนี้สิยาก

ผมเรียนทัศนมาตร์หลักสูตร์ 6 ปี และจบแล้วทำงานแล้วอีก 6 ปี ป่านนี้ผมยังรู้สึกว่ายังเรียนไม่จบ และต้องอ่านหนังสือทุกวัน และดูท่าทางจะไม่มีวันจบในชาตินี้

จึงอยากจะฝากไว้ ว่าเราต้องหมั่นฝึกการตรวจด้วยวิธี Objective มากขึ้น ลดการพึ่งพาคอมพิวเตอร์ ปัญหาการวัดสายตาก็จะลดลง คนไข้ก็ได้ใช้ชีวิตที่ดีขึ้น และประหยัดเงินในกระเป๋าให้ลูกค้าท่านได้

ทิ้งท้าย

ขอบคุณ แฟนคอลัมน์ทุกท่าน ที่ติดตามอ่านกันอย่างต่อเนื่อง พิมพ์ตกหล่นไปบ้าง ต้องขออภัย หรือถ้าท่านสามารถแจ้งไดก็ขอบคุณมากครับ

สวัสดีครับ

Dr.Loft