สายตาสั้น ปัญหาและแนวทางการแก้ไข ตอนที่ 1
สายตาสั้น ปัญหาและแนวทางการแก้ไข ตอนที่ 1
เรื่องโดย ดร.สมยศ เพ็งทวี ,O.D
มีรายงานจากงานวิจัยของ WHO (World Health Organisation) ได้ทำงานวิจัยเชิงสำรวจอัตราการเกิดสายตาสั้นของประชากรโลกตั้งแต่ปี 2000 และศึกษาต่อเนื่องมาจนถึงปัจจุบัน จากการศึกษาพบตัวเลขการเพิ่มขึ้นของประชากรที่มีปัญาหาสายตาสั้นเพ่ิมขึ้นทั่วโลกอย่างน่าตกใจ ซึ่งผลจากการศึกษาพบว่าถ้าการเพิ่มขึ้นของประชากรที่มีสายตาสั้นเพ่ิมขึ้นทุกปีในอัตราส่วนอย่างนี้ จะทำให้ประชากรโลกปี 2050 เราจะมีคนครึ่งโลกหรือคิดเป็น 52% จะมีปัญหาสายตาสั้น และสิ่งที่น่าตกใจคือ พบความเกี่ยวข้องของสายตาสั้นมากๆกับโรคบางโรคที่เกิดขึ้นกับจอประสาทตา ได้แก่ จอประสาทตาหลุดลอก ต้อกระจก และต้อหิน ซึ่งผลผลให้คนไข้สูญเสียการมองเห็นถาวรได้ ดังนั้น น่าจะเป็นสัญญาณเตือนอะไรบางอย่างที่ทำให้เราต้องมาทำความรู้จักกับสายตาสั้นให้มากขึ้นกว่าที่เคย ซึ่งไม่ใช่เพียงแค่มองไกลไม่ชัดแล้วทำแว่นแล้วจะจบแค่นั้น แต่จะเป็นการแก้ไขเพื่อลดการเพ่ิมขึ้นของสายตาสั้น และยังมีเรื่องพยาธิสภาพที่เกิดขึ้นและเกี่ยวข้องกับสายตาสั้นและมีการระบุเป็นชื่อโรคใหม่ เช่น MMD หรือ Myopic macula Degeneration, Myopic Maculopathy, Myopic retinopathy, Myopic chorodial neovascularization เป็นต้น ดังนั้น นอกจากการหาค่าสายตาสั้นแล้วจ่ายแว่นคงไม่พอ จะต้องศึกษาสายตาสั้นให้มากขึ้นเพื่อให้รู้ถึงการ Progression ของมัน และหาวิธีหรือแนวทางในการลดการเพิ่มขึ้นของสายตาสั้น เพื่อป้องกันการสูญเสียการมองเห็นในอนาคตต่อไป ซึ่งตอนที่ 2 ผมจะเอาเรื่องการควบคุมการเพิ่มขึ้นของสายตาสั้นมาเล่าให้ฟัง
ดังนั้น ในตอนแรกของสายตาสั้นนี้ ผมจะขอพูดถึงสายตาสั้นที่เกี่ยวข้องกับเราโดยตรงเฉพาะหน้าก่อน เพื่อให้ได้รู้ปัญหาและแนวทางการแก้ไขเบื้องต้น รวมถึงปัจจัยต่างๆที่เกี่ยวข้องกับสายตาสั้นที่ต้องระมัดระวัง เพื่อให้การแก้ปัญหานั้นมีประสิทธิภาพสูงสุด
ขอเริ่มจาก Case ที่เกิดขึ้นที่คลินิกก็แล้วกัน เป็นเคสง่ายๆที่ไว้ให้เห็น Basic ของสายตาสั้น เป็นเคสของเด็กหญิงคนหนึ่ง อายุ 10 ปี คุณพ่อมาทำแว่นที่คลินิก และอยากพาลูกมาวัดสายตา ซึ่งสอบถามปัญาหาสายตาของเด็ก ซึ่งเด็กก็บอกไม่มีปัญหาอะไร จึง Record ว่า Routine check แต่เมื่อตรวจริงๆ พบว่าเด็กมีสายตาสั้นอยู่พอสมควร จึงนำมาเล่าให้ฟังในวันนี้
Case Study of Myopia
History
เด็กหญิงอายุ 10 ปี ถูกคุณแม่พามาตรวจสายตา และเด็กไม่เคยตรวจสายตามาก่อน เป็นเด็กเรียนดี สุขภาพแข็งแรง ไม่มีภูมิแพ้หรือโรคประจำตัว ไม่มีปัญหาปวดหัว
Clinical finding
ค่าความคมชัดที่อ่านได้ที่ 6 m 40 cm
OD 20/70 20/20
OS 20/100 20/20
Cover Test Ortho ortho’
Near Point of Convergence (NPC) : 5/7 cm
Amplitute of accommodation : 10/10/8
Stereo 40 sec' (Randot)
Retinoscopy
OD -1.50 -0.50x180
OS -2.00
Binocular Subjective Refraction
OD -1.25-0.25x180 ,20/15
OS -1.25-0.50x180 ,20/15
Binocular function 6 m. 4 m.
Phoria 1 EP 2 XP’
BI-reserve x/8/5 12/22/12
BO-reserve 10/19/11 14/20/10
NRA/PRA - +1.75/-4.50
BCC - +0.25
Assessment
1. Compound myopic astigmatism
2. small esophoria at distant, small exophoria at near
Plan
1. Full Corrected ,toric single vision lens (spheric design)
OD -1.25-0.25x180
OS -1.25-0.50x180
ตัวอย่างข้างต้นนี้ เป็นตัวอย่างที่ดีของเด็กที่ปัญหาสายตาสั้น ที่ไม่รู้ตัวว่าตัวเองเป็นสายตาสั้น เพราะไม่เคยตรวจตามาก่อน และนึกว่าโลกที่ตัวเองมองเห็นชัดนั้นคิดว่าเพื่อนก็เห็นได้เท่ากับตัวเอง จนกระทั่งตรวจทางคลินิกจึงพบว่ามีสายตาสั้น และได้รับการแก้ไขปัญหาที่ถูกต้องต่อไป ปัญหานี้เกิดขึ้นเนื่องจากระบบคัดกรองสายตาพื้นฐานในโรงเรียนนั้นยังไม่ทั่วถึง ซึ่งต้องช่วยกันผลักดันให้เด็กที่มีปัญหาควรได้รับการแก้ไขปัญหาต่อไป แต่ก่อนอื่นเรามาทำความเข้าใจกับปัญหาสายตาสั้นกันก่อน
อัตราการเกิดขึ้นของคนไข้สายตาสั้น (อัพเดต 2015)
จากข้อมูลปี 2010 พบว่า มีประชาการคนไข้สายตาสั้นทัั่วโลกราว 22% เป็นสายตาสั้น และจากตัวอย่างที่ทำการสำรวจพบว่ามีความสัมพันธ์กับเชื้อชาติ ซึ่งพบ ประชากรที่สายตาสั้นส่วนใหญ่เป็นชาวตะวันออกเชื้อสายจีน ญี่ปุ่น เกาหลี สิงโปร์ มากที่สุด คิดเป็น 50% ของประชากรที่เป็นสายตาสั้น รองลงมาคือ ออสเตรเลีย ยุโรป และอเมริกาเหนือและอเมริกาใต้ ตามลำดับ
และจากการคาดคะเนจากการศึกษาต่อเนื่องตั้งแต่ปี 2000 คาดการณ์ไว้ว่า คนครึ่งโลกจะเป็นคนสายตาสั้นในปี 2050 หรือคิดเป็น 52% ของประชากรทั้งโลก เมื่อเจาะจงลงไปในรายละเอียดจะพบกว่า
- ในปี 2000, ประชากรโลกที่มีสายตาสั้น ยังไม่ถึง 50% ของประชากร แต่ถ้าอัตราการเกิดสายตาสั้นยังคงมากขึ้นในสัดส่วนเท่านี้ จะทำให้ประชากรโลกที่มีปัญหาสายตาสั้นจะสูงมากกว่า 50-57% ในปี 2050
- ในบางประเทศที่ปัจจุบัน ยังมีประชากรสายตาสั้นไม่มากนัก อย่างเช่น อินเดีย ในอนาคตจะมีประชากรในประเทศที่เป็นสายตาสั้นมากขึ้นในปี 2050
- ในปี 2050 อัตราการเพิ่มขึ้นของประชาการสายตาสั้น ในประเทศที่มีการเติบโตทางเศรษฐกิจสูง หรือมีค่าครองชีพสูง เช่น กลุ่มประเทศเอชีย, เอเชียตะวันออก, เอเชียตะวันออกเฉียงใต้ จะมีการเพ่ิมขึ้นของประชากรสายตาสั้นเพิ่มขึ้นมาก และประเทศที่มีค่าครองชีพสูงในแถบ อเมริกาเหนือ ลาตินอเมริกาใต้ ยุโรป และอเมริกาเหนือ จะมีการเพิ่มขึ้นของประชากรสายตาสั้นมากเท่ากับคนเอเชียในปี 2050
source : http://www.who.int/blindness/causes/MyopiaReportforWeb.pdf
นิยามของสายตาสั้น
คนสายตาสั้น มีชื่อทางการแพทย์ว่า Myopia (ไม-โอ-เปีย) ซึี่งเป็นความผิดปกติของระบบหักเหแสงของดวงตา “ทำให้แสงที่เดินทางไกลจากระยะอนันต์ ไม่เดินทางผ่านระบบหักเหแสง ได้แก่ กระจกตา และเลนส์แก้วตาแล้ว เกิดการโฟกัสภาพตกก่อนจุดรับภาพ ทำให้มองไกลมัว ซึ่งความมัวนั้นก็ขึ้นอยู่กับปริมาณของสายตาสั้นว่ามากน้อยแค่ไหน” ดังนั้น อาการสำคัญของคนสายตาสั้น คือ มองไกลไม่ชัด ส่วนอ่านหนังสือชัดที่ระยะปกติที่ 40 ซม. ไหมนั่นก็ขึ้นอยู่กับว่าคนไข้มีสายตาสั้นมากแค่ไหน
สัญญาณและอาการแสดงของคนสายตาสั้น (Sign and Symptom fo Myopia)
คนไข้ที่มีปัญหาสายตาสั้น จะมาด้วยอาการ “มองไกลมัว” เหมือนเคสที่ได้ยกมาข้างต้น แต่เด็กมักจะไม่รู้ว่าตัวเองมีสายตาสั้น ถ้าเกิดว่าเด็กไม่เทียบการมองเห็นของตัวเองกับเพื่อนร่วมชั้น เพราะเด็กไม่เคยเห็นภาพที่ชัดกว่า มักจะคิดว่าเพื่อนก็เห็นแบบเดียวกันกับตัวเอง ดังนั้น ครูประจำชั้นหรือผู้ปกครองเด็กต้องหมั่นสังเกตพฤติกรรมเด็กด้วย หรือผู้ปกครองควรจะพาเด็กไปตรวจตาอย่างเป็นระบบตั้งแต่วัยก่อนเข้าเรียน เพื่อไม่ให้เกิดปัญหาการเรียนรู้ไม่ทันเพื่อนตามมา
แต่สิ่งที่จะต้องระมัดระวังในการตรวจเด็ก คือ เราต้องมั่นใจว่าที่เด็กมองไกลมัวนั้น มัวตลอดเวลาหรือว่ามัวเป็นบางครั้ง ซึ่งถ้ามองไกลมัวเป็นครั้งคราว นั้นมักเกิดจากปัญหาเรื่องความยืดหยุ่นของกำลังเพ่งของเลนส์ตา (Accommodativ infacility) และเด็กที่สายตาสั้นเพียงอย่างเดียว ไม่มีสายตาเอียง ที่ไม่มีปัญหาปัญหากล้ามเนื้อตาหรือปัญหากำลังเพ่ง มักจะไม่มีอาการปวดหัว แต่ถ้ามีสายตาเอียงร่วมด้วย เด็กมักจะมีอาการมัวทั้งมองไกลและอ่านหนังสือ และมักจะมีอาการปวดหัวร่วมด้วย
อาการหลักของคนไข้ คือ ความคมชัดในการมองไกลลดลง ดังนั้น การประเมินค่าสายตาสั้นเบื้องต้นนั้น อาจตรวจความคมชัดด้วยการให้เด็กอ่านชาร์ต VA ก็จะสามารถประเมินปริมาณสายตาสั้นคร่าวๆเบื้องต้นได้ และคนสายตาสั้นโดยส่วนใหญ่นั้นจะสามารถอ่านดูใกล้ได้ เว้นเสียแต่ว่าค่าสายตาสั้นของคนไข้นั้น นั้นมากเกินไปจนทำให้ระยะ 40 ซม. นั้นมัว ซึ่งต้องเลื่อนชาร์ตเข้ามาใกล้มากขึ้น
การจำแนกและระบาดวิทยาของคนสายตาสั้น (Classification and Prevalent of Myopia)
ระบบในการจำแนกสายตาสั้นที่นิยมใช้กัน คือ ระบบของ Grosvernor ซึ่งใช้การจำแนกจาก “อายุที่เริ่มมีสายตาสั้น” ได้แก่ สั้นตั้งแต่แรกเกิด (Congenital), สั้นตอนเริ่มเข้าสู่วัยเด็กเล็ก (Youth onset), สั้นตอนเริ่มเป็นผู้ใหญ่ (Early adult onset), สั้นตอนวัยผู้ใหญ่ตอนปลาย (Late adult onset)
Congenital Myopia
เด็กแรกเกิดที่มีสายตาสั้นนั้นพบได้น้อย แต่ถ้าพบก็จะเป็นเด็กที่สายตาสั้นมากๆ ซึ่งพบได้ประมาณ 1-2% ของประชากร
Youth Myopia
เด็กเริ่มเข้าสู่ช่วง 5 ปี ไปจนถึงวัยที่เริ่มเข้าสู่วัยรุ่นซึ่งร่างกายเริ่มโตเต็มวัย เราพบว่าอัตราการอุบัติของสายตาสั้นของเด็ก 5 ขวบนั้นมีอยู่ประมาณ 2% และเพ่ิมเป็น 20% เมื่ออายุ 15 ปี
Early Adult Myopia
นั้นเริ่มนับตั้งแต่ช่วงวัยผู้ใหญ่ไปจนถึงวัย 40 ปี ซึ่งพบว่ามีสายตาสั้นอยู่ 20-30 %
Late Adult Myopia
หรือคนที่เริ่มมีสายตาสั้นตอนที่อายุมากกว่า 40 ปีนั้นพบได้้น้อย
นอกจากปัจจัยที่เกี่ยวข้องกับอายุแล้ว ยังมีข้อมูลที่เกี่ยข้องกับอัตราการเกิดสายตาสั้น จากปัจจัยอื่นๆ เช่น เด็กเอเชีย จีน ญี่ปุ่น นั้นพบว่า มีอัตราการเกิดของสายตาสั้นมากกว่าคนชาติอื่น เด็กสายตาสั้นมักพบมากขึ้นในกลุ่มครอบครัวที่มีรายได้สูงขึ้น สายตาสั้นพบได้มากขึ้นในกลุ่มคนที่มีการศึกษาสูงขึ้นรวมไปถึงคนที่ใช้มีกิจกรรมในการใช้สายตาในการดูใกล้มากกว่าระยะอื่น และที่สำคัญพบว่า การเพิ่มขึ้นของสายตาสั้นนั้น เกี่ยวข้องโดยตรงกับการใช้เวลาในการดูใกล้มาก ยิ่งใช้เวลาในการดูใกล้นานมากเท่าไหร่ ก็จะยิ่งทำให้สายตาสั้นเพ่ิมขึ้นมากเท่านั้น ทำให้เราพอจะสันนิษฐานได้ว่า การดูใกล้เป็นเวลานานๆ นั้นมีความเกี่ยวข้องกับการเกิดของสายตาสั้น.
การเปลี่ยนแปลงของสายสั้นในวัยต่างๆ (Refractive Change with Age)
ช่วงแรกเกิดนั้น พบว่าเด็กมีปัญหาสายตาที่ค่อนข้างจะหลากหลาย ซึ่งถ้าเด็กมีสายตาสั้นเล็กน้อย พบว่าจะสามารถหายเป็นสายตาปกติได้เองภายในอายุ 1-2 ขวบ และถ้าหากพบว่าเด็กในวัยทารกมีสายตาสั้น ก็จะมีแนวโน้มว่าเด็กคนนั้นจะมีสายตาสั้นจริงๆเมื่อเข้าโรงเรียน เด็กที่มีสายตาปกติหรือมีสายตายาวเล็กน้อยประมาณ+0.49D มีแนวโน้มที่จะเป็นสายตาสั้นเมื่อเริ่่มเข้าสู่วัยรุ่น
วัยที่มีการเพ่ิมขึ้นของสายตาสั้น (Myopia Progression) อย่างรวดเร็ว คือ ช่วงวัยรุ่นตอนต้น และมีแนวโน้มว่าการเพ่ิมขึ้นจะช้าลงเมื่อเริ่มสู่วัยผู้ใหญ่ตอนต้น (อายุประมาณ 22 ปี ) และค่อนข้างคงที่
แต่หลังอายุ 45 ปี จะเริ่มมีการเปลี่ยนแปลงไปทางสายตายาวมากขึ้น (สั้นลดลง) ซึ่งจะอยู่ในช่วงอายุ 40-70 ปี ซึ่งการลดลงของสายตาสั้นนั้นจะอยู่ในช่วง 0.75D ถึง 1.00D
และถ้าเกิดมีการเพ่ิมขึ้นของสายตาสั้นเมื่ออายุ 60 ปีขึ้นไป (Myopic shift) นั่นแสดงถึงสัญญาณของการเริ่มเป็นต้อกระจก ที่เราเรียกว่า “สายตากลับ”
การเพิ่มขึ้นของสายตาสั้น (Progression of myopia)
เมื่อเด็กเริ่มมีสายตาสั้น สายตาสั้นจะเพ่ิมขึ้นตามวัยที่เพิ่มขึ้น ตามร่างกายที่เจริญเติบโต และไปช้าลงหรือหยุดเมื่อช่วงวัยรุ่นตอนปลาย โดยอัตราการเพ่ิมขึ้นของสายตาสั้นนั้น อยู่ในช่วง 0.35D ถึง 0.55D ต่อปี มีค่าเบี่ยงเบนมาตรฐาน (SD) อยู่ 0.25D
เด็กที่เริ่มเป็นสายตาสั้นตั้งแต่ยังเล็กๆ มีแนวโน้มที่จะมีการเพิ่มขึ้นของสายตาสั้นมากและเร็วกว่าเด็กที่เริ่มมีสายตาสั้นตอนโต และสายตาสั้นที่มากขึ้นนั้น สันนิษฐานว่าเกิดจากการยืดตัวของกระบอกตา ทำให้กระบอกตายาวขึ้น (กระบอกตายาวขึ้น 1 มม. ทำให้สายตาสั้นเพิ่มขึ้น -3.00D)
แม้ว่าการเพิ่มขึ้นของสายตาสั้นมักจะหยุดในช่วงวัยรุ่นตอนปลาย แต่ก็ยังพบว่ามีการเพ่ิมขึ้นอยู่บ้างบางคนประมาณ 0.02D ถึง 0.1D ต่อปี
แนวทางการจ่ายเลนส์ให้กับคนไข้สายตาสั้น ( myopic correction)
คนไข้แต่ละคนนั้นมีรูปแบบของปัญหาและมีความท้าทายในการแก้ไขปัญหาไม่เหมือนกัน ซึ่งในการดูแลแก้ไขปัญหาสายตาสั้นนั้น จำเป็นต้องอาศัยความเชี่ยวชาญของวิชาชีพในการดูแลแก้ปัญหา
โดยปกติแล้ว เราจะไม่แก้สายตาสั้นที่น้อยกว่า -3.00D ให้กับเด็กทารก เนื่องจากเด็กทารกนั้น ไม่ค่อยมีกิจกรรมให้มองไกลสักเท่าไหร่ และสายตาสั้นประมาณนี้ อาจหายเป็นปกติได้เองเมื่อเด็กอายุ 2 ขวบ
แต่เด็กวัยเรียนที่สายตาสั้น -1.00D ถึง -1.50D นั้นจำเป็นต้องให้เด็กต้องใส่แว่น เนื่องจากกิจกรรมของเด็กวัยเรียนนั้น ต้องใช้สายตามองไกลมาก ดังนั้น พ่อแม่เด็กต้องพาเด็กที่เริ่มเข้าสู่วัยเรียน เข้ารับการตรวจสายตากับนักทัศนมาตร เพื่อตรวจหาปัญหาสายตา ปัญหากล้ามเนื้อตา เพื่อทำการแก้ไข ให้เด็กสามารถใช้สายตาในการเรียนรู้ได้อย่างเต็มประสิทธิภาพมากที่สุด
ประเด็นก็คือว่า สั้นแค่ไหนถึงควรจ่ายแว่น และจะจ่ายให้เท่าไหร่ ซึ่งหลักโดยทั่วไปก็คือว่า ถ้าจ่ายไปแล้วช่วยให้การมองเห็นดีขึ้น (VA ดีขึ้น) ก็จ่าย เพราะคนไข้บางคนนั้น เราจ่ายสายตาสั้นเพียง -0.25D ก็ทำให้เขารู้สึกว่าชัดและสบายขึ้น แต่สำหรับบางคนอาจจะไม่รู้สึก ดังนั้น ถ้าคนไข้ไม่ค่อย sensitive ก็อาจพิจารณาไม่ต้องจ่ายเลนส์
ในคนไข้ที่มีสายตาสั้นอยู่ และใส่แว่นสายตาสั้นอยู่แล้ว ถ้าหากพบว่าสายตาใหม่สั้นเพิ่มขึ้น เกิน -0.50D ก็ควรจะแนะนำให้คนไข้เปลี่ยนเลนส์ค่าสายตาใหม่ แต่ถ้าสั้นเพ่ิมขึ้นเพียง -0.25D ก็ให้พิจารณาว่าคนไข้เป็นคน Sensitive หรือไม่ โดยให้ลองใส่แว่น Trial Frame แล้วดูความคมชัดที่เพิ่มขึ้น ว่าช่วยให้คนไข้รู้สึกคมชัดขึ้นหรือไม่ ถ้าไม่ได้รู้สึกว่าช่วย ก็ให้เลื่อนการเปลี่ยนค่าสายตาไปก่อน ถือว่าเป็นการช่วยคนประหยัดได้อีกทางหนึ่ง
คนไข้ที่มีสายตาสั้นและมีสายตาเอียงร่วมอยู่ด้วยนั้น มักจะทำให้คนไข้มองเห็นภาพมัวทั้งขณะมองไกลและมองใกล้ (ในขณะที่คนไข้สายตาสั้นอย่างเดียวไม่มีเอียง มักไม่มีปัญหาเวลาอ่านหนังสือ) และมักจะทำให้คนไข้มีอาการปวดหัว (Asthenopia) ซึ่งคนไข้ที่เป็นสายตาเอียงแบบ Againt the rule และ Oblique astigmatism มักจะมีอาการปวดหัว มากกว่าสายตาเอียงชนิด With the rule ดังนั้น ถ้าคนไข้มีสายตาสั้นร่วมกับสายตาเอียงที่มีองศาเอียงในแนวแกน 90 และ แนวเฉียง ควรได้รับการแก้ไขปัญหาสายตาทั้งหมด
เนื่องจากเลนส์สายตาเอียงนั้น แต่ละแกนจะมีการเปลี่ยนแปลงของค่าสายตาอยู่ตลอดเวลาจากแกนหนึ่งไปยังอีกแกนหนึ่ง แต่ละแกนที่มี power ต่างกัน จะทำให้เกิด Magnification ที่ต่างกัน ซึ่งผลของมันคือ ทำให้เกิดอาการของ Spatial distortion คือ เห็นเส้นตรงมีการบิดโค้ง เส้นตรงเป็นเส้นเอียง เห็นสี่เหลี่ยมเป็นคางหมู มีภาพไหลแบบมีอัตราเร่ง (image swim) ซึ่งอาจะทำให้คนไข้ที่มีสายตาเอียงมากๆ โดยเฉพาะอย่างยิ่ง มีแกนสายตาเอียงอยู่ในแนวดิ่ง(WTR) และแนวเฉียง (Oblique astig.) ซึ่งความยากง่ายในการปรับตัวนั้น มีหลายปัจจัย เช่น เด็กเล็กอายุน้อยๆ จะสามารถปรับตัวกับสายตาเอียงมากๆ ได้อย่างรวดเร็ว ส่วนผู้ใหญ่อาจจะต้องใช้เวลานานถึง 2 สัปดาห์ในการปรับตัว การเลือกโครงสร้างเลนส์ที่เหมาะสมกับปัญหาสายตาก็เป็นตัวแปรหนึ่งในการปรับตัว ซึ่งควรใช้เลนส์ที่เป็น Multi-Aspheric Design หรือ Atoric Design ในการแก้ไขปัญหา ซึ่งสามารถช่วยได้ทั้งในเรื่องภาพที่คมชัด และมุมมองคมชัดที่มีลานชัดนั้นกว้างกว่าแบบเลนส์ Spheric ธรรมดาทั่วไป และถ้าในบางเคสที่ต้องปรับลดสายตาเอียงทุกๆ 0.50 D จะต้องชดเชยสายตาสั้นให้เพิ่มขึ้น -0.25D เพื่อให้ยังคงความคมชัดจาก Spherical equivalent ได้อยู่
คนสายตาสั้น เมื่อเริ่มเข้าสู่วัยผู้สูอายุ จะเริ่มถอดแว่นเพื่ออ่านหนังสือหรือดูใกล้ ซึ่งถ้าสายตาไม่ได้สั้นมากนัก ก็สามารถดูใกล้ชัดในระยะปกติได้ แต่ถ้าสั้นมากๆ ก็จะต้องเลื่อนหนังสือเข้ามาใกล้มากๆ ซึ่งก็ลำบากเหมือนกันถ้างานใกล้นั้นเป็นงานคอมพิวเตอร์ เพราะต้องชะโงกหน้าไปดูคอมพิวเตอร์ใกล้ๆ และการมองใกล้ชัดจากการถอดแว่นของคนสายตาสั้นนั้น ความชัดลึกจะหายไป คือ ชัดอยู่ที่ระยะหนึ่ง แต่เมื่อต้องการมองอะไรที่อยู่ห่างออกไปก็จะมองไม่เห็น ต้องชะโงกหน้าเข้าหาถึงจะเห็น ซึ่งแนวทางในการแก้ไขปัญหาคนสายตาสั้นและมีสายตาคนแก่ร่มด้วยคือ ควรใช้เลนส์โปรเกรสซีฟ ซึ่งความจริงแล้วควรจะเริ่มใส่ตั้งแต่เนิ่นๆ เพราะการปรับตัวกับโปรเกรสซีฟในช่วงที่ค่า Addition ยังไม่มากนั้นสามารถปรับได้ง่าย ความจริงคือ แทบจะไม่ต้องปรับตัวเลย เพียงเรียนรู้ตำแหน่งใช้งานอยู่ 1-2 วันก็จะใช้ได้เป็นธรรมชาติแล้ว
ระบบการเพ่งของเลนส์ตาและระบบเหลือบของกล้ามเนื้อตา (Accommodative and Convergence)
การจ่ายเลนส์ให้กับคนไข้สายตาสั้น สิ่งสำคัญที่จะต้องพิจารณาให้มากเลย ก็คือ ระบบการเหลือบ (Convergence) ของกล้ามเนื้อตาและระบบการเพ่ง (Accommodation) เลนส์แก้วตา
ถ้าคนไข้มีตาเหล่ออกแบบซ่อนเร้นมากๆ (High exophoria) และมีค่า AC/A ratio สูงๆ (High AC/A) อาจพิจารณาจ่าย Over minus เพื่อไปกระตุ้น Accommodative convergence ให้ทำงาน ก็จะสามารถช่วยลด Exophoria ได้ และแนะนำให้คนไข้ใส่แว่นตลอดเวลา แต่ให้ระมัดระวังการจ่าย Add plus ให้กับคนไข้ที่เป็น High exophoria และมี High AC/A ratio เพราะจะยิ่งไปทำให้คนไข้มี exphophoria มากขึ้น แทนที่จะจ่าย plus แล้วสบายกลับไปทำให้คนไข้มีปัญหามากขึ้น
ถ้าคนไข้มีเหล่าเข้าแบบซ่อนเร้นเฉพาะดูใกล้ (Near Esophoria) แต่มองไกลเป็นตาตรง (Orthophoria) ให้พิจารณาจ่าย Add plus ด้วยการจ่ายเลนส์โปรเกรสซีฟให้คนไข้ โดย Add plus ที่เราจ่ายให้คนไข้ จะไปลด Accommodative Convergene ทำให้ Esophoria ของคนไข้ลดลง ซึ่งจะลดลงได้มากหรือน้อยนั้น ต้องดูจากค่า AC/A ratio ว่ามีมากน้อยแค่ไหน และในเคสลักษณะนี้เราจะไม่จ่าย Prism Base Out ให้คนไข้ เนื่องจากมองไกลคนไข้ไม่ได้มีเหล่เข้าซ่อนเร้น
ถ้าคนไข้มีเหล่เข้าซ่อนเร้น (Esophoria) ทั้งมองไกลและมองใกล้ โดยมี Esophoria มองใกล้มากกว่า ก็ให้พิจารณาจ่ายปริซึม Base out แก้ที่ไกล และใช้ plus add ช่วยเพื่อดูใกล้ ก็จะสามารถช่วยให้คนไข้สบายตาทั้งมองไกลและมองใกล้
ถ้าคนไข้มีปัญหาเกี่ยวกับระบบการเพ่งของเลนส์ตา (Accommodative Insufficiency) และเป็น Low AC/A ratio ก็สามารถจ่าย plus add ให้คนไข้โดยไม่ต้องกังวลว่าจะไปกระทบกับระบบ Accommodative convergence เนื่องจาก low AC/A บอกเราว่า ความสัมพันธ์ระหว่าง Accommodation กับ Convergence นั้นมีความเกี่ยวข้องกันน้อย
ศึกษาเรื่อง AC/A ratio เพ่ิ่มเติมได้ที่ลิ้ง http://www.loftoptometry.com/whatnew/view/7
ในการจ่าย Contact Lens ให้กับคนไข้สายตาสั้นมากๆ สิ่งที่ต้องพิจารณา คือ คนไข้สายตาสั้นเมื่อใส่คอนแทคเลนส์ดูใกล้ เลนส์ตาจะต้องออกแรง Accommodate มากกว่าเวลาใส่แว่น เนื่องจากระยะ Vertex Distant เวลาใส่คอนแทคเลนส์นั้น VD เป็นศูนย์ ในขณะที่ VD ของแว่นนั้นอยู่ระหว่าง 12-13 มม. ดังนั้น คนไข้ที่มีปัญหาเรื่องกำลังเพ่ง เช่นกลุ่มคนที่มีอายุเริ่มเข้าภาวะสายตาคนแก่ จะใส่คอนแทคเลนส์อ่านหนังสือลำบากกว่าใส่แว่น
คนไข้ที่มองไกลมัวเฉพาะเวลากลางคืน เรามีชื่อเรียกว่า “Night myopia” ลักษณะอาการคือ กลางวันไม่เป็นไร ชัดเจนดี แต่กลางคืนรู้สึกว่ามัวๆ มองไม่ค่อยชัดเหมือนกลางวัน เนื่องจากว่าในเวลากลางคืนที่มีแสงน้อยๆนั้น เลนส์แก้วตาจะมีการเพ่ิงเล็กน้อย (แทนที่จะคลายตัว) เพราะ Restign position ของเลนส์ตานั้นไม่ใช่ว่า Accommodation=0 แต่จะอยู่ในช่วง +0.75D ถึง +1.50D ซึ่งเลนส์ตาจะเข้าสู่ตำแหน่งพัก เมื่อไม่มีภาพที่ Contrast ให้มอง ซึ่งภาพลักษณะนั้นมักเกิดในเวลากลางคืน เมื่อเลนส์เข้าสู่ Resting position เลนส์ตาก็จะติดเพ่ง ทำให้ตาที่เคยมองเห็นชัดดีในเวลากลางวัน แต่จะรู้สึกว่ากลางคืนมัว หรือแว่นที่เคยชัดเวลากลางวัน จะมัวๆในเวลากลางคืน ซึ่งการแก้ปัญหาทำได้โดยการทำแว่นแยกสำหรับใส่กลางวันและกลางคืน ส่วนการวัดสายตานั้นทำโดยการกวาด Retinoscope โดยปิดไฟห้องตรวจให้มืดสนิด เราจะรู้ว่าคนไข้มี Dark focus off accommodation อยู่เท่าไร และจะชดเชยเท่าไร
สายตาสั้นเทียม (Pseudo-Myopia) เป็นสายตาสั้นประเภทหนึ่ง แต่เป็นสายตาสั้นแบบเทียม ซึ่งมักพบในเด็ก เกิดเนื่องจากว่า เลนส์แก้วตาของคนไข้นั้นเกิดการเพ่งค้างและไม่ยอมคลายตัว (Accommodative Spasim) ถ้าภาษาเราๆก็คือว่า “ตะคริวกินเลนส์ตา” เนื่องจากคนไข้ดูใกล้มากและนานเกินไป ทำให้เลนส์ตาต้องทำงานหนักเกินไปและต่อเนื่อง (Accommodative Excess) จนเกิดการเพ่งค้างในที่สุด ซึ่งลักษณะอาการ คือ “มองไกลมัว”เช่นเดียวกับคนสายตาสั้น ซึ่งวิธีที่จะวินิจฉัยว่าคนไข้เป็นสายตาสั้นจริงๆหรือว่าเป็นสายตาสั้นเทียมนั้น ต้องใช้ยาช่วยให้เลนส์ตาคลายตัวแล้วค่อยวัดสายตา (Cycloplegic Refraction) ถ้าเราวัดด้วยวิธีปกติแล้วได้ค่าเป็น “สายตาสั้น” แต่พอวัดสายตาด้วยการหยอดยาแล้วได้เป็นสายตา Plano หรือสายตายาว (Hyperopia) แสดงว่าคนไข้เป็น Pseudo-Myopia ซึ่งอาการที่พบได้บ่อยในคนไข้สายตาสั้นเทียม ได้แก่
- ปวดหัวมากกว่าปัญหาที่พบ (Asthenopia) หมายถึง สายตาสั้นก็ดูไม่มาก แต่คนไข้ complain เรื่องปวดหัวมากกว่าที่จะเป็น คือโดยปกติคนไข้สายตาสั้น (ที่ไม่มีสายตาเอียง) มักไม่มีอาการปวดหัว แค่รู้สึกว่ามองไกลไม่ชัด แต่คนไข้ที่เป็นสายตาสั้นเทียม นั้นเกิดจากระบบเลนส์ตาเพ่งค้างและเครียดตลอดเวลา ทำให้คนไข้รู้สึกปวดหัว แม้แต่แก้ด้วยแว่นชัดเจนดีแล้วก็ยังคงปวดหัวอยู่ดี เนื่องจากระบบเลนส์ไม่ได้คลายตัวแท้จริง
- มองไกลบางทีก็ชัด บางทีก็มัว เป็นครั้งคราว (Intermittent distant blur) คือคนไข้ที่เป็นสายตาสั้นเทียมนั้น เมื่อเลนส์ตามีการเพ่งค้าง มองไกลก็จะมัวเหมือนคนสายตาสั้น แต่เมื่อเลนส์ตาคลายตัว ก็จะกลับมาชัดเหมือนคนปกติได้เอง ส่วนคนไข้สายตาสั้นจริงๆนั้น มองไกลจะมัวคงที่ ไม่มีทางชัดขึ้นถ้าไม่ใส่แว่น
- มองไกลไม่ชัดและพร้อมกับความชัดลึกลดลง เนื่องจากว่า เลนส์แก้วตา นั้นเป็นเลนส์ที่สามารถปรับโฟกัสได้เอง ทำให้เราสามารถเห็นวัตถุที่ระยะต่างๆได้คมชัด เมื่อคนเป็นสายตาสั้นเทียม จากเลนส์ตานั้นเกร็งค้าง ทำให้ความสามารถในการปรับโฟกัสนั้นน้อยลง ผลก็คือความชัดลึกในการมองชัดนั้นลดลง
- กำลังเพ่งของเลนส์ตาต่ำกว่าอายุ (Low Amplitute of accommodation) หมายความว่า ในแต่ละวัยนั้นจะมีค่ากำลังเพ่ง หรือที่เรียกว่า amplitute of accommodation อยู่ค่าหนึ่ง โดยเด็กจะมีค่ากำลังเพ่งมากและลดลงเมื่ออายุเพ่ิมขึ้น ซึ่งค่าเฉลี่ยอยู่ที่ AA= 16 - (อายุ/4) เช่นเด็ก 20 ขวบจะมีกำลังเพ่่ง = 16 - (20/4) =16-5 =11.00 D เป็นต้น ในไข้ทีเป็นสายตาสั้นเทียม เลนส์ตามีการหดเกร็งค้าง (เลนส์ล๊อก) ทำให้วัดค่า PRA (positive relative of accommodation) หรือ NPA (Near point of accommoation) ได้ค่าน้อยกว่าเกณฑ์อายุ
- PRA ต่ำ แต่ NRA สูงกว่าปกติ ,เด็กที่เป็นตาสั้นเทียมจะมีค่า PRA ต่ำเนื่องจากว่า เลนส์ตาหดเกร็งค้างแล้วไม่สามารถเพ่งต่อได้มากนัก จึงทำให้ค่า PRA นั้นต่ำกว่าเกณฑ์ และที่วัด NRA แล้วได้ค่าสูงเนื่องจากว่า การทำ NRA หรือ negative relative of accommodation ด้วยการเพ่ิมบวกให้เลนส์ตาคนไข้คลายไปเรื่อยๆ จนกระทั่งเริ่มมัว ถ้าได้มากกว่าปกติ แสดงว่า over minus หรือเด็กมีตาสั้นเทียม เนื่องจากเลนส์ตาเพ่งค้างไว้มาก เวลาทำ NRA จึงคายออกมาาก
- ค่าสายตาที่ได้จากการส่อง Retinoscope หรือการวัดสายตาแบบ Subjective กลับไปกลับมา และขนาดของรูม่านตาหด เนื่องจากว่า เลนส์ตาที่เพ่งนั้นจะไปกระตุ้นให้รูม่านตามีการหดตัวด้วย ซึ่งธรรมชาติเด็กควรจะมีรูม่านตากว้างกว่าผู้ใหญ่ แต่ถ้าพบว่ารูม่านตาแคบและเป็นสายตาสั้น อาจจะเป็นสั้นเทียม และรูม่านตาที่หดๆ ขยายๆ อาจแสดงว่าเลนส์ตามีการหดๆ คลายๆ หรือถูกกระตุ้นอยู่
- ค่าที่ได้จาก Subjective Refraction น้อยกว่าค่าที่ได้จาก Static Retinoscopy เนื่องจากว่า เลนส์ตาที่มีการเพ่งค้างนั้น ทำให้ค่าจาก retinoscope ได้ค่าสายตาสั้นที่มากเกินจริง และแม้จะให้คนไข้มองที่ระยะไกลเพื่อให้เลนส์ตาคลายตัวแล้ว แต่แสงจากเรติโนสโคป ก็อาจกระตุ้นการเพ่่งของเลนส์ตาได้เช่นกัน ดังนั้นต้องหมั่นสังเเกตขนาดของรูม่านตา และไม่ควรใช้เวลากวาดเรติโนสโคปนานเกินไป เพาะจะทำให้เด็กเพ่งได้ เว้นแต่ว่าหยอดยาคลายกล้ามเนื้อตา
การจ่ายเลนส์สายตาสั้นให้กับคนไข้สายตาสั้นเทียม “เป็นสิ่งต้องห้าม” เพราะจะยิ่งสร้างปัญหาให้คนไข้ต้องเกิดการเพ่งค้างหนักขึ้นกว่าเดิม วิธีที่ถูกต้อง คือ ทำอย่างไรให้คนไข้คลายการเพิ่งของเลนส์ตาให้ได้ ดังนั้น สิ่งที่ควรทำ คือ จ่ายค่าสายตายาวที่ได้จากการหยอดยา Cycloplegic refraction ใช้ plus add เพื่อช่วยคลายการเพ่งเพื่อดูใกล้ และต้องอธิบายให้คนไข้เข้าใจถึงปัญหาที่เป็น และให้เข้าใจว่า เลนส์ที่จ่ายจะทำให้มองไกลมัวไปบ้างในช่วงแรก แต่จะดีขึ้นตามลำดับ และจะชัดเป็นปกติหลังจากเลนส์ตาคลายตัวเต็มที่แล้ว
การตรวจสายตาสั้น (Measurement of Myopia)
คนไข้ที่เป็นสายตาสั้น มักจะกลัวเรื่องมองไกลไม่ชัด ดังนั้น เวลาอยู่ในห้องตรวจคนไข้จะมีความพยายามที่จะทำให้คนทำการตรวจอยู่นั้นทำให้ชัดยิ่งขึ้น แต่สิ่งที่เกิดก็คือว่า คนไข้ไม่เข้าใจว่า “ความชัด” กับ “ความดำเฉยๆ” นั้นต่างกัน ทำให้เวลาทำ Subjective refraction ด้วยการถามตอบคนไข้นั้น ได้ค่าสายตาสั้นที่มากเกินจริง (Over minus) เพราะลักษณะค่าสายตาสั้นที่มากเกินจริงนั้นจะทำให้ตัวหนังสือรู้สึกว่าดำขึ้น แต่ความจริงไม่ได้ชัดขึ้น ซึ่งถ้าผู้ตรวจไม่ระวังก็จะทำให้เกิดการวัดสายตาผิดได้ ดังนั้น ค่าสายตาสั้น Sphere สุดท้ายที่ควรจะเป็น คือ เลนส์สายตาสั้นที่ใส่เพ่ิมเข้าไปไม่ได้ช่วยให้คนไข้อ่านตัวหนังสือได้มากขึ้น หรือเพ่ิมไปแล้วคนไข้เห็นตัวหนังสือเล็กลงและดำขึ้น ซึ่งอาการเหล่านี้เป็นอาการของ Over minus ที่ต้องระวัง
ถ้าทำการตรวจตาที่ห้องตรวจ 4 เมตร สิ่งที่ต้องระวังก็คือ ที่ระยะ 4 เมตรนั้น เลนส์ตาจะไม่คลายตัวเต็มที่เหมือนแสงที่มาจากอนันต์แต่จะกระตุ้นการเพ่งของเลนส์ตา +0.25 D (หมายควาามว่า แสงไปตกหลังจุดรับภาพ 0.25D ซึ่งไปกระตุ้นการเพ่งของเลนส์ตา) ดังนั้น ค่าสายตาที่วัดได้จากห้องตรวจ 4 เมตร จะต้องชดเชยโดยเพ่ิมลบ -0.25D เข้าไปบนค่า BVA แต่อย่างไรก็ตาม ห้องตรวจ 6 เมตร เป็นระยะที่เสมือนอนันต์แต่ก็ยังเป็นระยะที่ยังสามารถกระตุ้นการเพ่งอยู่ +0.167D ดังนั้น อาจพิจารณาลองเพ่ิมค่าสายตาสั้นขึ้นไป -0.12D จาก BVA ได้ และเลนส์เทคโนโลยีปัจจุบันนี้สามารถทำค่าสายตาได้ละเอียดขนาดนี้แล้ว
Spectacle Lens Design
การแก้ไขปัญหาสายตาเอียงนั้นได้ทั้งแก้ด้วยเลนส์และคอนแทคเลนส์ ซึ่งมีดีมีเสียกันคนละอย่าง
ในคนไข้ที่มีสายตาสั้น 2 ข้างต่างกันมากๆ อาจจะชอบใส่คอนแทคเลนส์มากกว่า เพราะคอนแทคเลนส์นั้นสามารถลดกำลังขยายของเลนส์ได้ ทำให้ขนาดภาพที่เกิดจากตาข้างซ้ายและข้างขวานั้นไม่ต่างกันมาก ทำให้คนไข้รู้สึกสบายตามากกว่า
การใช้แว่นในคนไข้ที่สายตา 2 ข้างต่างกันมากๆ คือ เมื่อคนไข้เหลือบตาลงต่ำซึ่งหลุดจาก Optical center นั้นจะทำให้เกิดความไม่บาลานซ์ของปริซึม (Lens มี Power มีการมองหลุด Center จะเกิด Prism) เนื่องจากสายตาสองข้างไม่เท่ากัน การ Induce prism จึงไม่เท่ากัน อาจทำให้คนไข้บางคนนั้นมีปัญหาได้ ซึ่งในคนไข้ที่มีอาการดังกล่าว อาจพิจารณาแก้ด้วย Contact lens เพราะ center นั้นเคลื่อนที่ตามการกลอกของลูกตา
อีกเรื่องหนึ่งที่ต้องระวังในคนไข้สายตาสั้นมากๆ คือ ระยะจากกระจกตาถึงผิวหลังของเลนส์แว่นตา หรือระยะ Vertex Distant,VD จะต้องควบคุมให้ดีเพราะว่า VD ที่ใกล้ตาเข้ามาหรือห่างออกไปนั้น ทำให้เกิดการเปลี่ยนแปลงของค่าสายตา โดยค่ากำลังสายตาสั้นจะมากขึ้น เมื่อเลนส์อยู่ใกล้ตา และกำลังจะลดลงเมื่อเลนส์อยู่ห่างตา ดังนั้น ปัญหามักจะเกิดขณะตรวจบน Phoropter เพราะถ้าไม่มีระบบที่สามารถ Lock ศูนย์กลางเลนส์ที่ตามองผ่าน และล๊อคระยะห่างที่ตามองผ่านถึงเลนส์แล้ว ก็จะไม่สามารถควบคุม VD ได้ ทำให้ค่าที่ได้จาก phoropter นั้นต้องเอามาปรับอีกครั้งบน Trial Frame
การเลือกเลนส์
เลนส์สายตาปัจจุบัน มีความซับซ้อนในการแก้ไขปัญหามากขึ้น มี Optic ที่ดีขึ้นกว่าในอดีตมาก และช่วยให้คนไข้สบายในการใช้ชีวิตมาก ซึ่งท่านที่สนใจเกี่ยวกับการเลือกเลนส์ ลองเข้าไปอ่านในลิ้งเพ่ิมเติม ได้ตามลิ้งทีแนบมา http://www.loftoptometry.com/whatnew/view/64
ครั้งหน้าเกี่ยวกับสายตาสั้น ผมจะไปพูดถึงวิธีต่างๆในการควบควบคุมการเพ่ิมขึ้นของสายตาเอียงว่า ปัจจุบันเขามีแนวการทางการควบคุมอย่างไรบ้าง และได้ผลแค่ไหน ถ้าอ่านตรงไหนแล้วไม่เข้าใจ comment หรือ inbox มาบอกได้นะครับ จะได้ขยายความเพ่ิมเติมครับ
สำหรับวันนี้จบไว้เท่านี้กัน พบกันฉบับหน้า
สวัสดีครับ
ดร.สมยศ เพ็งทวี, O.D.
นักทัศนมาตร วิชาชีพ ประจำคลิินิกทัศนมาตร ลอฟท์ ออพโตเมทรี
ปรึกษา โทร 090-553-6554
line : loftoptometry
Reference
1.THE IMPACT OF MYOPIA AND HIGH MYOPIA ,World Health Organization––BBrien Holden Vision Institute Global Scientifc Meeting on Myopia ,University of New South Wales,, Sydney,, Australia (16–18 March 2015)
2.Refracitve management of ametropia ,by Kenneth E.Brookman
