Case Report : ปัญหาเห็น ภาพสั่นและซ้อน จากเหล่ซ่อนเร้นแบบ Hyperphoria
ปัญหาภาพซ้อน ภาพสั่น จากเหล่ซ่อนเร้นแบบสูงต่ำ (Hyperphoria)
เรื่องโดย ดร.ลอฟท์
มีเคสที่ผมคิดว่าน่าสนใจที่สุดตั้งแต่ทำเคสมา และเป็นเคสที่คิดว่าน่าจะมีประโยชน์กับผู้อ่านในหลายๆมิติ ซึ่งเป็นเรื่องของน้องผู้หญิงคนหนึ่ง มาด้วยอาการ มองเห็นเป็นภาพซ้อน และสั่น และเป็นหนักขึ้นเมื่อเอียงศีรษะไปทางขวา หรือ เหลือบตาลงต่ำ และมีอาการร่วมกับอาการปวดหัว และต้องปิดตาข้างที่สั่น จึงจะสามารถทำงานหน้าคอมพิวเตอร์ได้ และมีความเชื่อว่าปัญหาสายตาเอียงที่เป็นอยู่นั้น ไม่สามารถแก้ไขได้ เพราะถ้าแก้ไขแล้วจะไม่สามารถใส่ได้ ซึ่งตอนที่น้องโทรมานั้น ผมก็บอกน้องไปว่า ไม่มีหรอกเคสที่แก้สายตาเอียงแล้วใส่ไม่ได้ จะเป็นไปได้ก็แก้ไม่ถูกจุด และในเคสนี้ผมก็ full correction ทั้งสายตาสั้น และสายตาเอียง และจ่ายปริซึมเเพื่อแก้ปัญหาภาพซ้อน ซึ่งผลการแก้ไขก็ได้ผลดี ภาพไม่ซ้อน ไ่ม่สั่น สามารถใช้ชีวิตได้ตามปกติ และขอให้ผมเขียนเรื่องนี้ขึ้นมา เพื่อเป็นวิทยาทาน ให้กับคนที่มีปัญหาการมองเห็น จะได้แก้ไขได้ทันเวลา
เริ่มเลยแล้วกัน
เมื่อ 2 ปีที่แล้ว (30 ธ.ค.2558 ) มีน้องผู้หญิงคนหนึ่ง ทำงานอยู่ที่ภูเก็ตชื่อน้องอารยา อายุ 28 ปี นัดเข้ามาตรวจตาที่ร้านด้วย
อาการหลักคือ “ภาพซ้อน” โดยเริ่มเป็นเมื่อ 8 เดือนก่อน และมีอาการร่วมคือปวดบริเวณเบ้าตา และ อาการรอง คือเห็นภาพสั่นของตาขวา ลักษณะของการสั่นนั้น อยู่ในทิศขึ้นลง อาการจะดีขึ้นเมื่ออยู่ในแสงน้อยๆ ถ้าทำเอียงคอไปทางขวาจะเห็นภาพซ้อนมากขึ้น เหลือบตาลงต่ำก็จะยิ่งซ้อนมากขึ้น ไม่สามารถ fixate อะไรได้นานๆ เพราะภาพจะสั่น และปวดหัวมาก ส่วนตาข้างซ้ายไม่มีอาการ ปัจจุบัน (ในตอนนั้น) คนไข้ใช้การปิดตาขวาในการทำงานหน้าคอมพิวเตอร์ เพื่อไม่ให้ภาพสั่นมารวบกวน ทำให้การใช้ชีวิตนั้นลำบากมาก
การรักษาในตอนนั้น
น้องเข้าไปตรวจร่างกายที่ รพ.เอกชนที่ดีที่สุดแห่งหนึ่งของเมืองไทย หมอได้ตรวจระบบการทำงานของระบบประสาททั้งหมดแล้ว ไม่พบความผิดปกติอะไร บอกเพียงว่า กล้ามเนื้อตาอ่อนแรง แต่ไม่รู้ว่าสาเหตุมาจากอะไร เดิมทีหมอสงสัยโรค Myasthenia Gravis ,MG , แต่เมื่อตรวจโดยละเอียดแล้วก็ไมพบความผิดปกติอะไร น้องก็เริ่มไม่กังวล เพราะเครื่องมือที่ทันสมัยก็ยังไม่สามารถวินิจฉัยว่าน้องเป็นอะไร น้องจึงเริ่มหาข้อมูล จนมาเจอบทความที่ผมเขียนเกี่ยวกับตาเหล่ซ่อนเร้น จึงโทรเข้ามาปรึกษา ผมจึงนัดให้เข้ามาตรวจโดยละเอียด เพราะถ้าหมอวินิจว่าไม่มีพยาธิสภาพเกี่ยวกับร่างกายแล้ว ผมก็สบายใจ แต่ถ้าปัญหาที่เป็นนั้นมีต้นตอมาจากโรคทางร่างกาย ผมก็คงจะกังวลหลายเรื่อง
ตอนที่ซักประวัติ ผมถามก่อนเลยว่า "เป็นมานานแค่ไหน" น้องบอกว่า "ประมาณ 8 เดือน" ผมย้ำไปอีกทีว่า "ก่อนหน้านี้ไม่เคยเป็นเลยเหรอ" น้องบอกว่า “ไม่เคย” ผมเลยถามต่อว่า “ไหนลองพยายามนึกสิว่า ก่อนที่จะมีอาการไปทำอะไรมา” น้องนึกอยู่พักหนึ่งก็ร้องอ๋อ และเล่าให้ฟังว่า “มีอยู่วันหนึ่ง อุ๊นอนอยู่ หมาที่อุ๊เลี้ยงมันก็กระโดดมาปลุก หมาตัวใหญ่หนักประมาณ 13 กิโล เหยียบเข้าที่เบ้าตาขวา อุ๊ก็ปวด แต่ก็หายไปเจ็บไป หลังจากนั้นประมาณ 1 เดือนก็รู้สึกว่าเริ่มมีภาพสั่น” น้องพูดมาคำหนึ่งว่า “เอะ ทำไมหมอเขาไม่ถามคำถามนี้นะ เพราะมันอาจจะเกี่ยวก็ได้” ผมบอกไม่เป็นไร เรื่องนี้น่าจะมีส่วน ก็เลยไปถามเรื่องอื่นต่อ
ประวัติเกี่ยวกับตาและสายตา
น้องมีปัญหาเกี่ยวกับการใช้แว่นมาก หมอเคยตรวจสายตาให้ พบกว่ามีสายตาเอียงอยู่ แต่บอกว่าไม่สามารถแก้สายตาเอียงให้ได้ เพราะจะเมาและปรับตัวไม่ได้ ก็ใส่แว่นสายตา -5.00D ทั้งสองข้าง ไม่ชัดแต่ก็ทนๆใส่ไป และใช้คอนแทคเลนส์เบอร์สายตาเดียวกัน ก็คลื่นไส้ ปวดหัว และมัว โดยน้องเริ่มใช้แว่นครั้งแรกตั้งแต่อายุ 14 ปี
ประวัติทางสุขภาพ
คนไข้มีประวัติผ่าตัด tumer ที่บริเวณหน้าอก (non-CA) แพทย์นัดทุก 3 เดือน แต่สุขภาพอย่างอื่น ปกติ แข็งแรง ไม่มีโรคประจำตัว หรือประวัติทางครอบครัวที่มีความผิดปกติทางพันธุกรรม มีเพียงแต่ว่า ทุกคนเป็นสายตาสสั้นและใส่แว่นกันหมดทั้งบ้านเลย
ผลการตรวจครั้งแรก (30 ธ.ค.2558 )
Refraction
OD -5.75 -1.75 x180 ,20/15
OS -5.50 -1.75 x177 ,20/15
Binocular Functión (Phoria)
2 BI ,exphoria @ 6 m. (มองไกลมีเหล่ออกซ่อนเร้นเล็กน้อย ซึ่งไม่น่าจะเป็นต้นตอของปัญหา)
3 BU OS ,Right-Hyperphoria ( เหล่สูง/ต่ำ ซึ่งคิดว่าปัญหาน่าจะมาจาก hyperphoria)
BCC : +0.75 ( กำลังเพ่งทำงานปกติ)
NRA/PRA : +2.50 /-1.25
Assessment
- Compound myopic astigmatism
- Right Hyperphoria
- (Suspect nerve 4 palsy) : refer
Plans
1.full correction w/ prism correction
OD -5.75 -1.75 x180 ,1 BDOS
OS -5.50 -1.75 x177 ,1 BUOS
2.ส่งคนไข้ตรวจไทรอยด์ที่ศิริราช (ผลออกมา negative )
3.F/U 1 yr.
สรุปผลที่ได้จากการตรวจครั้งแรก
คนไข้มีสายตาสั้น ร่วมกับสายตาเอียง และเมื่อ full corrected แล้วตาแต่ละข้างของคนไข้สามารถอ่านได้ 20/15 ได้ แต่เมื่อให้มองพร้อมกันทั้งสองตา น้องไม่สามารถรวมภาพได้และเห็นเป็นภาพซ้อน จึงไม่สามารถทำ Best vision acuity (BVA) ด้วยขั้นตอนปกติ ต้องข้ามขั้นตอนไปหาเหล่ซ่อนเร้นก่อน ด้วย Vongrafe’ technique พบว่ามี Right Hyperphoria 3 prism , และเมื่อแก้ hyper-phoria จึงสามารถรวมภาพได้ และได้ค่าสายตาจริงออกมา
อาการที่คนไข้เป็นนั้นมีลักษณะคล้ายอาการของโรค Cranial Nerve 4 Palsy จาก trauma และลักษณะของ Right Hyper phoria นั้นยิ่งชัดเจนมากขึ้นเมื่อให้คนไข้เคียงศีรษะไปทางขวาแล้วจะเห็นภาพซ้อนหนักขึ้น (คนไข้ที่มี hyperphoria จะมีลักษณะสำคัญคือคือเอียงไปในทิศตรงข้ามกับตาข้างที่เป็น Hyper คือถ้าคนไข้มีตาขวาเป็น Hyper คนไข้จะมีอาการคอเอียงไปทางซ้าย) และภาพสั่นจะเป็นหนักขึ้นเมื่อเหลือบตาลงต่ำ และอาการสั่นผมสันนิษฐานว่าเกิดขึ้นเนื่องจากว่า มุมเหล่ที่เกิดขึ้นซึ่งเป็น demand ที่กล้ามเนื้อตาต้องพยายามขืนดึงกล้าเนื้อตาให้รวมภาพ และเนื่องจากมุมเหล่ไม่มากนัก ทำให้แรงของกล้ามเนื้อตาก็พอจะสู้ไหวบ้าง ทำให้พอรวมภาพได้ แต่ภาพสั่น คล้ายกับเวลาเรายกของหนักมากๆ แล้วแรงเรามีน้อย มือเราจะสั่น เพราะมันสู้น้ำหนักไม่ไหว
เมื่อแก้มุมเหล่ด้วยปริซึม ก็ปรากฏว่า ภาพสั่นนั้นหายไป และกลับมาใช้ชีวิตได้ตามปกติ ซึ่งระหว่างนั้น ผมบอกน้องว่า ปริซึมที่แก้ไปนั้น เป็นการแก้ที่ปลายเหตุ เราไม่รู้ว่าต้นเหตุที่น้องเป็นนั้น มีสาเหตุมาจากอะไร ให้ไปตรวจระบบประสาทที่สถาบันประสาทอีกครั้ง หลังจากรับแว่นไปไม่นานน้องก็ไปตรวจตามที่บอก ก็ไม่พบความผิดปกติอะไร
1 ปีผ่านไปคนไข้กลับมาตรวจอีกครั้ง เมื่อวันที่ 12 พ.ย. 2559
Complain : มีสั่นบ้างเป็นบางครั้ง นานๆเป็นครั้ง ก่อนหน้านี้ น้องได้แวะมาตรวจเพราะรู้สึกว่าตาตัวเองนิ่งแล้ว จึงอยากจะลองตัดปริซึมทิ้ง ผมก็ตัดทิ้งได้ประมาณ 2 เดือนก็ต้องกลับมาใส่ใหม่ เพราะอาการสั่นกลับมาอีกครั้ง ก็เลยให้ใส่ประจำจนถึงปัจจุบัน
แต่อาการที่มาครั้งนี้ มีปัญหาเพิ่มเติมคือ น้องบอกว่ากำลังเพ่งไม่ค่อยดี เวลาดูใกล้ บางครั้งมัวไปเลย ดูใกล้นานๆ แล้วมองไกลจะมัว บางครั้งหยิบเอกสารมาดู ดูไม่ชัด อาการเหมือนสายตาคนแก่
Clinical finding
Refraction
OD -5.75 -1.63 x 7 ,20/15
OS -5.50 -1.87 x177 ,20/15
Binocular Funciton (Phoria @ 6 m)
2 prism right -hyperphoria ( hyperphoria ยังคงมีอยู่เหมือนเดิม)
1 prism exphoria (มีเหล่ออกซ่อนเร้นเล็กน้อย)
BCC : +1.50 D (กำลังเพ่งหายไป เหมือนคนเป็น presbyopia)
NRA/PRA : +1.25 /- 0.75D (base on BCC) : PRA ต่ำกว่าเกณฑ์มาก แสดงถึงกำลังเพ่งที่ลดลงอย่ามีนัยสำคัญ
Acccom facility ; 10/10 cpm. w/ +/- 1.50D
Assessment
- Compound myopic astigmatism
- Right Hyperphoria
- Accommodative insufficiency
Plans
1.full correction w/ prism correction
OD -5.75 -1.63 x 7 ,1 BDOS
OS -5.50 -1.87 x177 ,1 BUOS
2. Progressive additional lens : add +1.00D
3.F/U 1 yr.
สรุปผลการตรวจครั้งที่สองพบว่า
สายตาสั้นและเอียงนั้นไม่มีการเปลี่ยนแปลง เหล่ซ่อนเร้นก็ยังคงมีเหมือนเดิม มุมเหล่ไม่เปลี่ยน แต่ที่เป็นเพิ่มขึ้นคือแรงเพ่งของเลนส์ตา หรือ amplitute of accommodation นั้นลดลง คล้ายกับคนอายุ 45 ปี ทำให้มองใกล้ไม่เห็น ผมจึงจ่ายเลนส์โปรเกรสซีฟ พร้อมแก้เหล่ซ้อนเร้นให้เหมือนเดิม ก็ใช้งานปกติ ไม่มีปัยหาอะไร ช่วงนี้ผมให้น้องไปตรวจไทรอยด์ ที่ รพ.ศิริราช ก็ไม่พบระดับฮอร์โมน จะผิดปกติอะไร ทุกอย่างปกติ และนัดตรวจอีก 1 ปี
ครั้งสุดท้ายเมื่อวันที่ 26 ม.ค. 2558
คนไข้ไม่ได้มีอาการอะไร มีความสุขกับแว่นดี แต่ต้องการ มาตรวจเพื่อนำสายตาไปทำ Relex เพราะต้องการถอดแว่นออกกำลังกายบ้าง คือด้วยความที่น้องก็เป็นเด็กผู้หญิงน่ารักคนหนึ่ง ก็อยากจะมีชีวิตที่ไมต้องพึ่งพาแว่นตาบ้าง ใส่กันแดดสวยๆ บ้าง ครั้นจะใส่คอนแทคเลนส์ ก็ไม่ชัดเหมือนกับใส่แว่น แต่ครั้นจะใส่แว่น เลนส์ก็หนาเพราะสายตาเยอะ เคยไปปรึกษาแพทย์ทำ relex ที่ TRSC หมอก็กลับเรื่องภาพสั่นนี้จะกลับมา น้องจึงกลับมาเพื่อให้ตรวจให้หน่อยว่า จะมีปัญหากล้ามเนื้อตาไหมถ้าทำ RELEX
Refraction (on phoropter)
OD -5.75 -1.25 x 177 ,20/15
OS -5.25 -2.00 x180 ,20/15
Note : Diplopia w/o prism correction , fusion w/ 5 prism BUOS correction : Word-4-dot test
Binocular function
Vongrafe’ technique : 5 BUOS ,Right Hyper ( on phoropter )
Maddox Rod : 0.5 BUOS ,(mild) right hyper (on free space)
BCC : +0.25
PRA / NRA : +2.50 /-6.00D
ความน่าสนใจที่ได้จากการตรวจครั้งสุดท้าย
1.กำลังเพ่งกลับมาทำงานปกติ ค่า BCC ลดลงมาเหลือเพียง +0.25 D ซึ่งแสดงว่าเลนส์ตากลับมาทำงานได้ดี ซึ่ง PRA สามามารถทำได้ถึง -6.00D
2.ขณะทำ BVA บน phoropter นั้น ถ้าไม่แก้มุมเหล่ด้วยปริซึม คนไข้จะเห็นเป็นภาพซ้อน และไม่สามารถทำ BVA ด้วยวิธีปกติได้ ต้องใส่ถึง 5 prism เพื่อแก้มุมเหล่สูงต่ำ จึงจะรวมภาพได้ แต่เมื่อหามุมเหล่ บน trial frame พบว่ามุมเหล่นั้นลดลงเหลือเพียง 0.5 BUOS (right-hyper) ซึ่งไม่ใส่ปริซึม คนไข้ก็สามารถรวมภาพได้
ซึ่งเป็นเรื่องที่แปลก และน่าสนใจว่า phoria ที่วัดได้บน phoropter นั้นสูง แต่เมื่ออยู่บน trial frame แล้วลดลงอย่างมีนัยสำคัญ ซึ่งผมได้เซ็คเซนเตอร์แล้ว ไม่ได้ถูก induce prism จากการ decenter แน่นอน
ให้คนไข้ได้ลองสายตาใหม่ ที่ไม่ต้อง correction prism คนไข้รู้สึกสบายดี ก็เลยเขียนสรุปเคสให้แพทย์เพื่อทำ RELEX ให้คนไข้ต่อ และส่วนตัวผมว่า ถ้าทำไปแล้ว สายตาแก้ไขแล้ว แต่กล้ามเนื้อตากลับมาสั่น ก็แค่แก้ด้วยปริซึมบาง ๆก็หายแล้ว สามารถถอดแว่นเป็นบางเวลาได้ ชีวิตน่าจะอิสระมากขึ้น
เห็นว่าเป็นเคสที่น่าสนใจ และน้องอารยา ยะยั้นคะยอให้ผมเขียนเคสของน้อง เพื่อเป็นวิทยาทานให้กับคน เผื่อว่าเขาจะมีปัญหาแบบเดียวกัน และพอดีว่าผมจะต้องรายงานส่งเคสให้คุณหมอเพื่อทำ RELEX อยู่แล้ว ก็เลยเขียนมาให้แฟนเพจได้ฟังกัน
ทิ้งท้าย
งานทัศนมาตร เป็นงานที่ละเอียดอ่อน เพราะทำงานกับสเกลที่ละเอียดมาก เนื่องจากความยาวคลื่นแสงนั้นเดินทางเป็นนาโนเมตร ดังนั้นสิ่งเล็กๆน้อยๆ ย่่อมส่งผลกระทบใหญ่หลวงกับคนไข้ ทัศนมาตรเป็นวิชาชีพที่ประเมินคุณภาพการมองเห็นของคนไข้แบบองค์รวม ไม่ใช่แค่เพียงภาพมัวหรือชัดเท่านั้น แต่ดูสมดุลการทำงานร่วมกันของสองตาอย่างเป็นระบบ ตัวอย่างเช่น อาการตาสั่นของคนไข้นั้น ถ้าเราดูด้วยตาเปล่า ไม่มีทางได้เห็นแน่นอน ผมต้องใช้ slit-lamp แล้วบีบแสงเพื่อเป็น reference เวลาตาสั่น ก็พบว่ามันสั่นจริงๆ และสิ่งที่สำคัญที่สุดคือการซักประวัติ ว่าก่อนที่คนไข้จะมีอาการนั้น เขาไปทำอะไรมา ถ้าเราลืมถาม เราอาจจะวินิจฉัยผิดพลาดก็ได้ และทำให้คนไข้ต้องเสียทั้งเงินทั้งเวลา และเสียการเสียงาน ที่ต้องไปตรวจตามนัดอย่างไรความหวัง ดังนั้นขอให้นักเรียนทัศนมาตรทุกคน จงภูมิในในวิชาชีพ ทำงานอย่างตรงไปตรงมาและซื่อสัตย์ในวิชาชีพของตนเอง เราจะเติบโตตามเวลาของเราโดยไม่ต้องอาศัยโปรโมชั่น
ขอบคุณทุกท่านสำหรับการติดตาม
พบกันใหม่ในเคสหน้า
ดร.ลอฟท์
