สายตาคนแก่ , มาแน่เมื่ออายุเข้าหลัก 4


continue education by dr.loft

สายตาคนแก่ (presbyopia)

เรื่องโดย  สมยศ เพ็งทวี O.D. ,นักทัศนมาตรวิชาชีพ

Introduction

“คนเป็นสายตาสั้นอยู่ สามารถกลับมาเป็นสายตายาวได้ไหม”  เป็นคำถามที่ปัจจุบันก็ยังได้ยินคนถามอยู่เรื่อยๆ แม้จะเขียน content เกี่ยวกับเรื่องนี้ไปหลายรอบแล้ว ซึ่งอาจะเพราะยังหาอ่านไม่เจอ หรือผมเขีียนยังไม่ละเอียดพอ ซึ่งก็ไม่รู้จะทำอย่างไรดี  เอาอย่างนี้ดีกว่า อธิบายสั้นๆ  

ถ้าปัญหาดูใกล้มัว ที่เกิดขึ้นเมื่อเราเริ่มมีอายุ 40 ปี  เราเรียกว่า “สายตาคนแก่” คำถามของผมคือว่า "คนต่อไปนี้ได้แก่ คนสายตาสั้น สายตาเอียง สายตาปกติ สายตายาว วันหนึ่งเขาจะแก่หรือไม่ "  ถ้าคำตอบว่า “ใช่...ทุกคนแก่ได้” เราก็จะได้คำตอบที่ชัดเจนว่า ทุกคนไม่ว่าจะสายตาอะไร ก็จะเป็นสายตานั้นและเป็นสายตาคนแก่ได้โดยไม่สามารถมาทดหักล้างกันได้ ดังนั้น

  • คนสายตาสั้น เมื่อแก่ตัว เราก็จะเป็นสายตาสั้นและเป็นสายตาคนแก่ด้วย
  • คนที่สายตาปกติ เมื่อแก่ สายตามองไกลยังคงปกติแต่ก็จะเป็นสายตาคนแก่ด้วย 
  • คนที่เป็นสายตายาวมองไกล เมื่อแก่ ก็จะเป็นสายตายาวและสายตาคนแก่ด้วย 
  • คนสายตาเอียง เมื่อแก่ ก็จะกลายเป็นสายตาเอียงและสายตาคนแก่ด้วย   

สรุปก็คือว่า ทุกคนไม่ว่าสายตามองไกลตอนยังไม่แก่จะเป็นอะไร แต่เมื่ออายุ 40 ปี มองไกลก็จะเป็นสายตาเหมือนเดิมอยู่ แต่จะมีสายตาคนแก่ ทำให้เวลาดูใกล้ทำให้มองไม่ชัด เนื่องจากอายุที่มากขึ้นทำให้ สมรรถนะของการเพ่งของเลนส์ตาลดลงจึงเพ่งได้ไม่พอกับความต้องการที่จะเห็นชัด ซึ่งอาการในแต่ละคนจะแตกต่างกันไป โดย 

  • คนสายตามองไกลปกติ (emmetropia)  มองไกลจะชัด แต่อ่านหนังสือจะต้องยื่นแขนออกไป 
  • คนที่สายตายาวมองไกล (Hyperopia) ถ้ายาวไม่มาก มองไกลอาจจะยังชัดอยู่ แต่มองใกล้จะมัวมากกว่าคนประเภทอื่น 
  • คนที่มีสายตาสั้น (myopia)  มองใกล้ขณะใส่แว่นจะมัว เขาจะเริ่มยกแว่นเวลาดูใกล้ หรือถอดแว่นดูใกล้ 

ดังนั้น สายตายาว กับ สายตาคนแก่ มันคนละเรื่องกัน  แต่เรามักเรียกปนกัน เช่นสายตายาวมองไกลก็เรียกว่าสายตายาว แต่พอเป็นสายตาคนแก่ก็เรียกว่าสายตายาว  แล้วก็งงกันเอง หนักๆเข้า ไปเข้าใจเองว่า สายตาสั้น เมื่ออายุมากขึ้นจะเป็นสายตายาวแล้วสั้นกับยาวจะหักล้างกันกลายเป็นสายตาปกติ อันนี้เป็นความสับสนที่เกิดจากการเรียกชื่อผิด ซึ่งตอของปัญหาน่าจะเริ่มจากคนที่บัญญัติคำศัพท์ขึ้นมาว่า Hyperopia เรียกว่าสายตายาว พอสายตาคนแก่ Presbyopia ก็เรียกว่าสายตายาว  

ก็เลยตั้งใจเขียนเรื่องนี้ขึ้นมาโดยละเอียดอีกครั้ง  และหวังว่าทุกท่านจะมีความเข้าใจสายตาคนแก่มากขึ้น และท่านที่อายุน้อยกว่า 40 ก็อย่าไปคิดว่าเป็นเรื่องไกลตัว  เพราะทุกท่านวันหนึ่งจะต้องมีอายุ 40 ปีแน่นอน  ผมอีก 5 ปี ก็จะเริ่มมีปัญหาสายตานี้เช่นกัน 

เรามาเริ่มกันเลยก็แล้วกัน 

สายตาคนแก่ คืออะไร 

สายตาคนแก่ มีชื่อทางการแพทย์ว่า presbyopia  ซึ่งเราคนไทยมักจะเรียกว่า “สายตายาว” เนื่องจากมองว่า “สายตาคนแก่ ฟังดูแล้วไม่ค่อยรื่นหู”  จึงนำไปสู่ความสับสนกับสายตายาวในเด็ก ซึ่งมีชื่อทางการแพทย์ว่า Hyperopia และนำไปสู่การตรวจวินิจฉัยและแก้ไขปัญหาอย่างผิดๆ  เช่นกรณีตัวอย่างที่พบได้บ่อยในคลินิกจริงคือ  คนไข้เด็กหรือวัยรุ่น  บ่นว่ามองไกลมัวเป็นบางครั้ง ซึ่งอาจจะมัวจากสายตายาวที่มากจนเลนส์ตาเพ่งไม่ไหว หรืออาจจะมีสายตายาวผสมกับสายตาเอียงทำให้มองภาพมัว และพอเห็นว่าเป็นเด็ก ก็เลยคิดว่าเด็กไม่เป็นสายตายาวหรอกเพราะสายตายาวต้องเป็นในคนแก่ และไปจ่ายเลนส์ลบ ให้ภาพดำเข้มขึ้นจากการบังคับเลนส์ตากระตุ้นให้เพ่งมากขึ้น  คนไข้จะไม่ปฏิเสธว่ามันดำ แต่มันจะแสบๆ ปวดๆ มึนๆ ถอดแว่นชัดกว่า  และก็ไม่ใส่แว่น และเคสจริงเมื่อปลายเดือนที่แล้วคนไข้อายุ 33 ปี ขับรถไม่ค่อยชัด โดยเฉพาะในเวลากลางคืน เคยใช้แว่นเมื่อช่วงเรียนมหาลัย และเลิกใช้ไปแล้วเพราะไม่ค่อยช่วยอะไร ไม่ใส่ชัดกว่า แต่พักหลังนี่ชักมัวเยอะ จึงเข้ามาตรวจ ปรากฏว่าเป็นสายตายาวร่วมกับสายตาเอียง คนไข้บอกว่า เขาใช้แว่นมา 5 ตัว เป็นสายตาสั้นทั้งหมด ที่นี่เป็นที่แรก ที่บอกว่าเขาเป็นสายตายาว และได้ความรู้ใหม่ว่า สายตายาว ไม่ได้เกี่ยวว่าจะต้องเป็นคนแก่ 

ซึ่งสำหรับบ้านเรา คำศัพท์ที่ไม่ make sense ทำให้เกิดปัญหาตามมามากมาย  ทั้งกับผู้ที่ให้บริการและรับบริการ หลายๆบทความผมจึงต้องเขียนเรื่องเกี่ยวกับสายตายาวและสายตาคนแก่อยู่บ่อยๆ เพราะไม่ว่าผมจะเขียนสักกี่ครั้ง ก็จะมีคนถามคำถามเดิมๆ หรือไม่ก็ถูกล้อ เวลาผมทำเลนส์สายตายาวให้กับเด็กว่า “อุ้ย...แก่แล้วหรือนี่” อะไรทำนองนั้น  ซึ่งเรื่องราวของสายตายาว (hyperopia) ผมได้พูดบ่อยไปแล้ว วันนี้จึงจะมาลงในรายละเอียดของสายตาคนแก่ (presbyopia) กันบ้าง 

สายตาคนแก่เกิดจากอะไร 

คนเราเมื่ออายุมากขึ้น ก็จะมีการหย่อนยานของร่างกายในทุกๆส่วน รวมไปถึงระบบการเพ่งของเลนส์แก้วตาของเราด้วย คือมนุษย์นั้นมีระบบ Auto focus ซึ่งเกิดจากการทำงานของเลนส์แก้วตา ซึ่งเป็นถุงเลนส์ที่ถูกขึงด้วย zunule fiber ยึิดติดกับ ciliary muscle ให้ลอยอยู่ในน้ำ aqueous humer อยู่หลังรูม่านตา มีหน้าที่สำนคัญคือช่วยปรับโฟกัสให้โฟกัสนั้นตกบนจุดรับภาพอยู่ตลอดเวลา โดยเฉพาะในเวลาที่ต้องดูอะไรใกล้ๆ 

ในตอนที่เรายังเด็ก  ความยืดหยุ่นของถุงเลนส์นี้มีอยู่มาก ทำให้มันสามารถเปลี่ยนทรงให้เป็นเลนส์นูนที่มีกำลังบวกสูงๆ หรือคลายตัวเพื่อลดกำลังบวกต่ำๆได้ เกิด power range ในการโฟกัสนั้นทำได้มาก  และเมื่ออายุเพิ่มมากขึ้น แรงนี้จะน้อยลงๆ จนกระทั่งน้อยจนไม่พอที่จะเพ่งเพื่อให้ดูใกล้ให้คมชัด ก็จะทำให้เกิดอาการแตกต่างออกไปในแต่ละคน เช่น 

คนที่มองไกลเป็นสายตาปกติ (emmetropia)  

คนสายตาปกติ มองไกลจะชัดเจนดีโดยเลนส์ตาไม่ต้องเพ่ง ขับรถสบาย ไม่ต้องใส่แว่นก็ชัด  แต่เมื่อเป็นสายตาคนแก่ มองใกล้จะเริ่มมัว อ่านนานไม่ได้ อ่านที่แสงน้อยไม่ได้ อ่านไม่ทน และถ้าจะอ่านจะต้องยื่นเอกสารหรือมือถือออกไปให้ห่างตัวจึงจะเห็นชัด 

คนที่สายตามองไกลเป็นสายตาสั้น (myopia)  

คนสายตาสั้น มองไกลจะมัวอยู่แล้ว จึงต้องใส่แว่นที่เป็นเลนส์ลบ (minus power) หรือเลนส์เว้าเพื่อให้ผลักโฟกัสให้ถอยไปตกบนจุดรับภาพ เพื่อให้มองไกลชัดแบบคนสายตาปกติ  ดังนั้นเมื่อคนสายตาสั้นใส่แว่นที่ถูกต้อง เขาคือคนสายตามองไกลเป็นสายตาปกติคนหนึ่ง  และเมื่อเขาแก่ตัวลง กำลังเพ่งหายไป คนสายตาสั้นเมื่ออ่านหนังสือจะเริ่มต้องยื่นมือออกไปเวลาดูใกล้เช่นเดียวกับคนสายตามองไกลปกติ  และเมื่อเริ่มไม่อยากยื่นมือออกไป คนสายตาสั้นจะใช้การถอดแว่น หรือยกแว่นขึ้น ก็จะทำให้มองเห็นที่ใกล้ได้ชัด 

คนที่สายตามองไกลเป็นสายตายาว (Hyperopia)

คนสายตายาวมองไกล ถ้ายาวไม่มากจนเกินไป ก็จะสามารถมองไกลได้ชัดเหมือนกับคนสายตาปกติ เนื่องจากเลนส์ตานั้นสามารถเพ่งเพื่อดึงแสงให้กลับมาโฟกัสได้  ดังนั้นคนสายตายาวจะไม่แสดงอาการตอนอายุยังน้อย  แต่เมื่ออายุมากๆขึ้นจะเริ่มมองไกลมัว เนื่องจากเลนส์ตาเริ่มเพ่งไม่ไหว แต่อาการที่จะแสดงก่อนคือ อ่านหนังสือแล้วปวดตา เมื่อยล้ารอบดวงตา เนื่องจากขณะที่ดูใกล้นั้นเลนส์ตาต้องออกแรงเพ่งมาก  ดังนั้นคนสายตายาวมองไกลจะเริ่มเข้าสู่ภาวะสายตาคนแก่เร็วกว่าสายตาชนิดอื่น 

คนที่มองไกลเป็นสายตาเอียง (Astigmatism) 

คนสายตาเอียง นั้นมองไม่ชัดทั้งไกลและใกล้อยู่แล้ว เนื่องจากเกิด 2 โฟกัสในตาข้างเดียวทำให้ คือการมองเห็นภาพมีลักษณะเงาซ้อนๆ  ส่วนจะซ้อนซ้าย ขวา บน ล่าง นั้นก็ขึ้นอยู่กับว่าจะมีแกนขององศาเอียงอยู่ในแกนไหน  และจะเงามากเงาน้อยก็ขึ้นอยู่กับว่า ค่ากำลังของสายตาเอียงนั้นมีมากหรือน้อย  ดังนั้นความรุนแรงของปัญาคนสายตาเอียงนั้น ขึ้นกับปริมาณและทิศทางขององศาสายตาเอียง  ทำให้คนสายตาเอียงมักจะมีปัญหาปวดหัว เพราะต้องพยายามหรี่ตาหรือเพ่งตาอยู่ตลอดเวลา  ทำให้เมื่อย เครียดบริเวณดวงตา และบริเวณต้นคอและท้ายทอย 

ระบบ accommodation 

Accommodation System หรือการเพ่งของเลนส์แก้วตานั้นเป็นระบบที่เป็นหัวใจในการที่จะเข้าใจเกี่ยวกับ การเปลี่ยนแปลงภายในลูกตาที่เกิดขึ้นเมื่อเราดูใกล้  กล่าวคือเมื่อวัตถุเลื่อนจากระยะไกลมาใกล้ แน่นอนว่าจุดโฟกัสที่เคยตกอยู่บนจอรับภาพพอดีจะต้องเลื่อนถอยหลัง ดังนั้นการที่จะสามารถคงโฟกัสให้อยู่กับที่ที่จุดรับภาพได้จะต้องอาศัยกำลังของเลนส์บวกเพิ่มมากขึ้น ซึ่งอวัยวะสำคัญที่ทำหน้าที่นี้คือเลนส์แก้วตา 

Accommodation เป็นระบบการทำงานที่ Dynamic คือสามารถเปลี่ยนแปลงได้ตลอดเวลา โดยสามารถเพ่งเพื่อเปลี่ยนกำลังหักเหให้มีกำลังบวกมากขึ้นได้ หรือคลายตัวเพื่อลดกำลังบวกของเลนส์ตาได้ ดังนั้นความสำคัญของ accommodation คือทำให้โฟกัสนั้น อยู่บนจุดรับภาพบนเรตินาอยู่ตลอดเวลา ทั้งขณะมองไกลและมองใกล้ 

Accommodation นั้นเกิดขึ้นพร้อมกับอีก 2 ส่ิง เรียกว่า triad คือ รูม่านตาหด (pupil constriction) และ ตามีการเหลือบเข้า (convergence) เนื่องจากทั้ง 3 อวัยวะนี้ ถูกเลี้ยงด้วยระบบประสาท parasympathetic ชุดเดียวกันคือ Oculomotor nerve (cranial nerve III) ซึ่งเป็นระบบประสาทอัตโนมัติที่อยู่ที่ก้านสมองของเรา

กลไลการทำงานของ accommodation (ตามทฤษฎีของ Helmholtz theory)

  • กระบวนการ accommdation เริ่มต้นจากการหดตัวของ Ciliary muscle 
  • ขณะที่ ciliary muscle คลายตัว  เอ็น zones fiber ซึ่งปลายข้างหนึ่งยึดกับกล้ามเนื้อ ciliary และอีกข้างหนึ่งยึดกับขอบถุงแคปซูลของเลนส์จะตึง ทำให้เกิดแรงดึงไปที่ตัวเลนส์ ทำให้ส่วนหน้าและส่วนหลังของเลนส์แบนลง 
  • ขณะที่ ciliary muscle หดตัว จะทำให้ zonular fiber เกิดการหย่อนตัว ทำให้เลนส์ตานั้นป่องขึ้นมา มีความเป็น plus sphere มากขึ้น  (นึกถึงลูกโป่งน้ำ เมื่อเราดึง มันจะแบน เพื่อเราคลายมันจะป่อง)
  • การ accommodation ทำให้เกิดความโค้งที่ผิวเลนส์มากขึ้นทั้งส่วนหน้าและส่วนหลัง ส่งผลให้กำลังหักเห มีมากขึ้น  

นอกจากนี้ยังมีสิ่งที่เกิดขึ้นร่วมเช่น 

  • ระยะจาก ผิวหน้าไปผิวหลังนั้นยาวขึ้น 
  • เลนส์มีการเคลื่อนที่ไปทางด้านหน้า (anteriorly) ทำให้ปริมาตรของช่องน้ำส่วนหน้า ( anterior chamber) ลดลง 
  • ผิวหน้าของวุ้นในลูกตา เคลื่อนถอยหลังเล็กน้อย จากผิวหลังเลนส์ดันออกไป 

สรุปได้ว่า 

accommodation นั้นเป็นระบบการทำงานของเลนส์ตาที่สามารถปรับโฟกัสของตัวเองให้โฟกัสนั้นตกอยู่บนจอรับภาพอยู่ตลอดเวลา ซึ่งตัวที่จะกระตุ้นให้ accommodation ทำงานคือ ภาพมัว ระยะของวัตถุ และ chromatic aberration  แรงของกำลังเพ่งของเลนส์ตาเรียกว่า amplitute of accommodation (AA) ซึ่งในวัยก่อน 10 ขวบนั้นจะมี AA เฉลี่ย +15.00D และจะลดลงเรื่อยๆเมื่ออายุเพ่ิมขึ้น และเหลือไม่ถึง +5.00D เมื่ออายุ 40 ปี ซึ่งเริ่มจะไม่พอกับความต้องการในการดูใกล้ที่ระยะ 40 ซม. ซึ่งภาวะนี้เป็นภาวะที่เกิดขึ้นกับทุกคน ทุกเพศ ทุกวัย ทุกค่าสายตา คือมองใกล้ไม่ชัด  คนสายตาไกลปกติ จะเริ่มยื่นแขนออกไป  คนสายตาสั้นจะเริ่มถอดแว่น คนสายตายาวอยู่แล้วจะมองใกล้ไม่ชัดและมองไกลเริ่มตัวด้วย 

ดังนั้นสายตาคนแก่ (presbyopia) นั้นไม่จัดว่าเป็นโรค ไม่ได้เป็นความผิดปกติ หรือความเจ็บป่วย แต่เป็นการเสื่อมของร่างกาย (physiological change) เท่านั้นเอง  เมื่อเราเข้าใจพื้นฐานเกี่ยวกับการเพ่งแล้ว ต่อไปเราจะทำความเข้าใจถึงนิยมของคำว่า presbyopia ว่ามีที่มีที่ไปอย่างไร 

นิยามของ Presbyopia 

Presbyopia คือ “สายตาคนแก่” จริงๆเราควรจะเลิกเรียกว่า “สายตายาว” กันได้แล้ว เพื่อไม่ให้เกิดความสับสนกับ “Hyperopia” ซึ่งบ้านเราก็เรียกว่าสายตายาวเช่นกัน ทำให้เกิดความสับสน ถ้าจะว่ากันถึงนิยามของ presbyopia ตามหลักของ vision science แล้วเขาเขียนไว้ว่า 

“ Presbyopia is a reduction of accommodative ability occurring normally with age and necessitating  a plus lens addition for satisfactory seeing at near” หรือเป็น “ภาวะการลดลงของความสามารถในการเพ่งของเลนส์ตา ซึ่งเกิดขึ้นพร้อมกับอายุที่มากขึ้น ทำให้มีความจำเป็นต้องใช้เลนส์บวก ใส่เข้าไปเพื่อช่วยการเพ่ง เพื่อให้สามารถมองใกล้ได้ชัด”

ส่วนนิยามในทางคลินิกเขาเขียนไว้ว่า “normal aging, the amplitude of accommodation is no longer sufficient to meet the patient’s needs at near distant” หมายความว่า “เมื่อคนเราอายุมากขึ้น กำลังเพ่งของเลส์ตามีแรงไม่พอที่จะเพ่งเพื่อให้เห็นใกล้ชัดได้”

ทีนี้เรามาดู keyword สำคัญ มีอยู่ 2 คำ คือ  near demand  และ amplitude of accommodation  หมายความว่า 

1.เมื่อเราดูใกล้  จะมี demand ที่เลนส์ตาของเราจะต้องเพ่งเพื่อให้เห็นชัด ซึ่งขึ้นอยู่กับว่าเราจะดูใกล้ที่กี่ซม. ถ้าอยากรู้ว่าแต่ละระยะมี demand เท่าไหร่ ก็ให้เอา 100/ระยะ(ซม.) เช่น ถ้าคนสายตาปกติ (emmetrope) อ่านหนังสือที่ 40 ซม. เลนส์ตามี near demand ที่จะต้องเพ่ง = 100/40 = +2.50 D เป็นต้น 

นั่นหมายความว่า near Demand ในการเพ่งนั้นแปรผันตรงกับระยะใกล้ที่ดู ยิ่งใกล้มากก็ต้องยิ่งต้องเพ่งมาก และในระยะที่เท่าๆกันจะกระตุ้น Accommodation คงที่  แต่ demand ในแต่ละระยะจะคงที่ได้ ก็ต่อเมื่อเรามองไกลเป็นสายตาปกติ หรือมีปัญหาสายตาสั้น / ยาว / เอียง อยู่แต่ได้รับการแก้ไขให้ถูกต้อง จนกลายเป็นคนสายตาปกติแล้ว  แต่ถ้าหากว่าเรามีปัญหาสายตามองไกลที่ยังไม่ได้รับการแก้ไข หรือ แก้ไขแล้วแต่แก้ไขไม่ถูก หรือ แก้ไขไม่หมด ก็ยังถือว่ามีปัญหาที่ไม่ได้แก้ไขเช่นกัน ซึ่งในกรณีนี้จะทำให้เกิด over หรือ under  demand ได้ 

เช่น ถ้าคนไข้เป็น Hyperope มองไกลเป็น +2.00D และไม่ได้แก้ไขสายตา และกำลังอ่านหนังสือที่ 40 ซม. ทำให้ Demand ในการ accommodate เพื่อให้เห็นชัดนั้น จะต้อง compensate มองไกล +2.00D และที่ 40 ซม.อีก +2.50 D ทำให้ Demand ในกรณีนี้เป็น +4.50 D ซึ่งเป็น Over Demand   ทำให้คนที่เป็น Hyperope นั้นจะรู้สึกปวดตา เมื่อยตา ตาล้า บางครั้งเกิดภาพมัว แต่ก็จะเป็นลักษณะเดี๋ยวมัวเดี๋ยวชัด เนื่องจากเลนส์ตาต้องทำงานหนักตลอดเวลา  จังหวะที่ร่างกาย fresh เพ่งได้ก็จะชัด แต่ช่วงที่เลนส์ตา weak  ก็จะมัว แต่อาการหลักๆ จะ stess มากกว่า 

ในทางตรงข้าม ถ้าคนไข้เป็น Myopia มองไกลเป็น -2.00D และไม่ได้แก้ไขสายตา กำลังอ่านหนังสือที่ 40 ซม. จะทำให้ demand ที่จะต้อง accommodate ลดลง เหลือเพียง +0.50D  

ซึ่งการ Over หรือ Under accommodation นั้นล้วนแต่ส่งผลไม่ดีต่อการทำงานของระบบการมองเห็นทั้งสิ้น เพื่อจะทำให้ function ของระบบ accommodation และ accommodative convergence นั้นเสียสมดุล เกิดเป็นตาเหล่ซ่อนเร้น (heterophoria) ตามมา  และ ทำให้เลนส์ตานั้นทำงานผิดปกติ  ถ้าสนในอ่านเรื่องนี้เพิ่มเติมสามารถศึกษาต่อได้จากลิ้ง....http://www.loftoptometry.com/อันตรายจากการใช้สายตาที่ผิด

ดังนั้น  Demand  ในแต่ละระยะ และ ในแต่ละค่าสายตาที่ยังไม่ได้รับการแก้ไขนั้น จะไม่เหมือนกัน  ทำให้การเข้าสู่ภาวะที่เริ่มรู้สึกว่า กำลังเพ่งเริ่มจะไม่เพียงพอในแต่ละคนนั้นไม่เหมือนกัน หรือมีลักษณะอาการเริ่มต้นนั้นไม่เหมือนกัน เช่น คนเป็น hyperopia เร่ิมต้องยื่นหนังสือออกไป  คนสายตาสั้นเริ่มถอดแว่นดูใกล้ เป็นต้น 

2.Amplitude of accommodation  หรือกำลังเพ่งของเลนส์ตา  ซึ่งจะลดลงตามอายุที่เพิ่มขึ้น  นั่นหมายความว่า ยิ่งเราอายุมากขึ้น supply ของแรงของกำลังเพ่งของเลนส์ตายิ่งลดลง ในขณะที่ demand ยังคงที่ คือเรายังอ่านหนังสือที่ 40 ซม. เหมือนเดิม  และ เมื่อเราอายุ 40 ปี supply จะเริ่มไม่พอกับ demand  เราจะเริ่มพยายามลด demand โดยยื่นหนังสือให้ห่างออกไป  หรือคนสายตาสั้นก็จะเริ่มถอดแว่น  ส่วนคนที่เป็น hyperope อยู่อาการจะหนักกว่าคนสายตาประเภทอื่น เนื่องจาก demand ของคนสายตายาวนั้นมากกว่าสายตาประเภทอื่นๆ ซึ่งนอกจะมองใกล้ไม่ชัดแล้ว มองไกลก็จะเริ่มมัวลงด้วย เนื่องจากเลนส์ตาเริ่มไม่พอกับ demand แล้ว ซึ่งค่าเฉลี่ยของ Amplitute of accommodation ในแต่ละวัยคำนวณได้จาก mean = 18.5-(0.3xอายุ) เช่น ผมอายุ 40  ปี จะมี AA = 18.5-(0.3x40)=18.5-12.5 = 6.50D ซึ่งยังถือว่ามี supply ที่ยังพอกับ demand ที่ 40 ซม. โดยคนไข้จะไม่รู้สึกว่าการดูใกล้ไม่เป็นปัญหาก็ต่อเมื่อ supply มีมากเป็น 2 เท่าของ demand 

อธิบายเรื่องชามก๋วยเตี๋ยวง่ายกว่า 

ถ้าเราอยากจะกินก๋วยเตี๋ยวชามละ 50 บาท  เราควรจะมีเงินในกระเป๋าอย่างน้อย 100 บาท ถึงจะรู้สึกว่า ก๋วยเตี๋ยวชามละ 50 บาท จะไม่ทำให้เราไม่สบายใจ  แต่ถ้าเรามีเงินแค่ 50 ซื้อก๋วยเตี๋ยวได้ไหม ก็คงจะได้ แต่ก็ไม่ค่อยสบายใจ เพราะเราต้องเผื่อค่ารถสองแถวกลับบ้านด้วย  ฉันไดก็ฉันนั้น 

สำหรับการเพ่งของเลนส์ตา จะต้องมีกำลังมากกว่า 2x ของ demand และเมื่อเราอายุเลย 40 ปี แรงเราจะเริ่มไม่พอ ที่จะอ่านหนังสือที่ 40 ซม.สบายๆ  เราจะรู้สึกเริ่มเมื่อยตา ล้าตาได้ง่าย ต้องยื่นออกไปให้ห่างเพื่อลด demand ให้พอกับ supply ที่มี  และยิ่งมีอายุมากขึ้นก็จะยิ่งต้องยื่นห่างออกไป จนกระทั่งยื่นห่างไม่ไหวแล้วเพราะตัวหนังสือจะเล็กลง  ทำให้ต้องอาศัยการลด demand โดยใช้กำลังบวกของ plus lens เข้าไปช่วย ที่เราเรียกว่า addition นั้นแหล่ะ เพื่อลด demand ให้พอกับ supply ที่เหลืออยู่ และเมื่อเราอายุมากขึ้น supply จะลดลงไปเรื่อยๆ ทำให้เราต้องลด demand ด้วยการเพิ่ม addition ไปจนกระไปหยุดที่ Add +2.50 เมื่อเลนส์ตาไม่เหลือแรงเพ่งแล้ว แต่ demand 40 ซม. ก็ยังคงเป็น +2.50 D เท่าเดิม ทำให้ค่า addition จะไปตันที่ +2.50D  ซึ่งก็หมายความว่า ถ้าแอดดิชั่นเกินนี้มันบอกได้อยู่ 2 เรื่องคือ คนไข้ดูใกล้กว่า 40 ซม. หรือ วัดสายตามองไกลผิด เช่น แก้ Hyperope ไม่หมด หรือ คนจ่าย over minus ให้คนไข้ เป็นต้น  หลักการนี้ใช้ได้กับแรง vergence  ของกล้ามเนื้อตาด้วยเช่นกัน 

เมื่อไหร่ที่จะเริ่มเป็นสายตาคนแก่ (On set of presbyopia)

อาการเริ่มต้นของ presbyopia นั้นไม่ได้อยู่แค่เพียงว่า กำลังของ Accommodation จะเหลือเท่าไหร่(supply)หรือความต้องการในการเพ่งมีมากแค่ไหน(demand) แต่เป็นความสำพันธ์ของทั้งสองอย่าง หมายความว่า บางคนมี accom เหลือน้อยเท่าๆกัน ก็ใช่ว่าจะมีอาการ presbyopia พร้อมๆกัน เช่น ช่างทำจิวเวอรี่รายละเอียดใกล้มากๆ ย่อมรู้สึกว่าตัวเป็น presbyope เร็วกว่าคนที่มีอาชีพต้องขับรถที่ใช้สายตาทั้งวันอยู่กับการมองไกล

ดังนั้นอาการสายตาคนแก่ (presbyopia) ของคนที่ทำงานใกล้มากๆ จะมาเร็วกว่าคนที่ทำงานมองไกลๆหรือคนที่มีการลดลงของกำลังเพ่งนั้นช้ากว่าคนทั่วไป ก็จะเริ่มมีอาการสายตาคนแก่ช้ากว่าคนทั่วไปเช่นเดียวกัน ดังนั้นวัยที่เริ่มรู้สึกว่าเป็นสายตาคนแก่นั้น ขึ้นอยู่กับทั้งระยะที่ทำงานและกำลังเพ่งของเลนส์ตาที่เหลืออยู่ ณ ช่วงเวลานั้น 

อาการของคนสายตาคนแก่ (sign & Symptom)

คนไข้ที่เร่ิมเป็น presbyopia จะเริ่มมีอาการดูใกล้มัว ไม่สบายตา เมื่อยล้าดวงตา เมื่อต้องดูหรือทำงานที่ระยะใกล้ๆ แต่ละคนจะมีประสบการณ์ร่วมกันคือ เวลาดูฉลาก หรืออ่านเอกสาร จะต้องยื่นแขนให้ห่างออกไป  หรือวางกระดาษไว้บนโต๊ะแล้วยืนอ่านเอกสาร และเมื่อเอกสารอยู่ห่างออกไป ตัวหนังสือก็จะดูเล็กลงจนอ่านไม่ได้อยู่ดี จึงจะเริ่มมองหาแว่นอ่านหนังสือ บางคนก็จะเริ่มรู้สึกว่าแขนตัวเองสั้นเกินไป ซึ่งอาการดังกล่าวนี้เกิดจากกำลังเพ่งของเลนส์ตาที่ลดลงตามอายุนั้นไม่เพียงพอที่จะเพ่งให้เกิดกำลังบวกได้มากพอกับความต้องการในการดูใกล้  ทำให้เราปรับตัวโดยยื่นเอกสารออกไปให้ห่างตัวเพื่อลดความจำเป็นในการต้องออกแรงเพ่ง เมื่อยื่นห่างไกลออกไปจนสุดเอื้อมแล้วก็จะเริ่มมองหาคนที่จะมาแก้ปัญหาในการดูใกล้

ดังนั้นในการแก้ปัญหาสายตาคนแก่ นั้นมีอยู่ 2 เรื่องที่ต้องประเมินคือ 

1.กำลังเพ่งของเลนส์ตา (amplitude of accommodation) ซึ่งสามารถตรวจใด้ในกระบวนการทางคลินิกเช่น Push up test ,PRA  เป็นต้น 

2.ระยะใกล้ที่ใช้ทำงานหลัก  : เนื่องจากในแต่ละระยะนั้น จะกระตุ้นการเพ่งไม่เท่ากัน ดังนั้นในการแก้ไขสายตาคนแก่ให้คนไข้นั้น จะต้องรู้ระยะที่คนไข้ทำงานใกล้ของเขาว่าห่างออกไปกี่ซม. เพื่อจะได้ใช้เลนส์บวกที่มีกำลังเหมาะสม ซึ่งค่านี้จะได้จากการซักประวัติอย่างละเอียดและระมัดระวัง 

สรุปอาการของสายตาคนแก่ 

  1. มองใกล้มัว ต้องยื่นเอกสารให้ห่างออกไปเพื่อให้เห็นชัด 
  2. ความคมชัดมองไกลเริ่มลดลง ในกรณีที่คนไข้นั้นมีปัญหาสายตายาว (hyperopia) อยู่แล้วยังไม่ได้แก้ไข 
  3. กำลังเพ่ง (amplitude of accommodation) ลดลง ซึ่งกำลังเพ่งที่น้อยลงจนเริ่มสร้างปัญหานั้นคือ น้อยกว่า +5.00D
  4. ค่า lag of accommodation เพ่ิมขึ้น ซึ่งตรวจได้จากการทำ BCC  โดยค่า norm ของคนทั่วไปนั้น ถ้า corrected ค่าสายตามองไกลถูกต้องแล้ว จะมีค่า norm BCC อยู่ประมาณ +0.25 ถึง +0.50D ถ้าสูงกว่านี้แสดงว่า เลนส์ตาเพ่งเองไม่ไหว และต้องการเลนส์บวกมาช่วยในการดูใกล้ 
  5. เริ่มมี exophoria ขณะดูใกล้เพ่ิมขึ้นหรือมี esophoria ลดลง จากของของ accomodative convergence  แต่ก็มีเช่นกันที่ในช่วงเริ่มเป็น presbyopia แล้วจะมี esophoria shift โดยเฉพาะกับคนที่มี Hight AC/A แต่ก็เป็นอยู่ในช่วงสั้นๆ แล้วจะกลายเป็น exophoria shift เช่นเดิม 
  6. PRA ลดลง เนื่องจาก ​PRA คือการกระตุ้นการเพ่งของเลนส์ตาด้วยการเพิ่มกำลังลบเข้าไปจนกระทั่งมองใกล้มัว  ซึ่งคนไข้ presbyopia จะทำได้ไม่ดีเนื่องจากกำลังเพ่งที่ต่ำ 
  7. ไม่มี Blur point ขณะทำ BI-reserve /BO-reserve เนื่องจากกำลังเพ่งที่ลดลง accommodative convergence ลดลง เหลือเพียง fusional convergence 

แนวทางการจ่ายเลนส์เพื่อแก้ปัญหาสายตาคนแก่ 

ก่อนที่จะจ่ายเลนส์เพื่อแก้ presbyopia จะต้องเข้าใจก่อนว่า presbyopia เป็นภาวะของการ insufficiency ของระบบ accommodation ของเลนส์ตา หมายความว่า เลนส์ตานั้นไม่สามารถที่จะสร้างกำลังเลนส์บวก (plus power) ได้มากพอกับความต้องการในการดูใกล้  เมื่อเลนส์ตาสร้างกำลังบวกได้ไม่พอ เราจึงต้องใส่เลนส์บวกทับเข้าไปบนสายตามองไกล ที่เราเรียกว่า  Add หรือ addition นั่นเอง  แต่การจ่าย add ที่เหมาะสมนั้นก็เป็นเรื่องยากและท้าทายอยู่พอสมควร ด้วยเหตุว่า 

  • add ที่เหมาะสมกับคนไข้แต่ละคนนั้น เท่าไหร่ถึงจะพอเหมาะ กับ lifestyle แต่ละคน 
  • จะจ่าย add ในรูปแบบไหน เช่น แว่นอ่านหนังสือ คอนแทคเลนส์​ โปรเกรสซีฟ หรือ mono vision  

แต่ก็จะวนอยู่ 2 เรื่องนี้คือ กำลังเพ่งที่เหลืออยู่ (amplitude of accommdation) กับ กำลังที่ต้องใช้เพ่งในแต่ละระยะทำงานในแต่ละคนหรืออาชีพของแต่ละคน 

Amplitude of accommodation 

“amplitude of accommodation ควรจะมีอย่างน้อยเป็น 2 เท่าของ demand ในการดูใกล้” จึงจะทำให้เราสามารถดูใกล้ได้ชัดโดยไม่รู้สึกเหนื่อยล้า

กำลังเพ่งของคนเรานั้นลดลงตามอายุที่เพ่ิมมากขึ้น โดยมีสูตรคำนวณค่า

Mean = 18.5-(0.3xอายุ) 

เช่น เราอายุ 50 ปี จะมี amplitude of accommodation ประมาณ​ +3.50D ซึ่งไม่ถึง 2x ของ demand ที่ 40 ซม. (+2.50D) ทำให้ต้องการ add มาช่วยในการดูใกล้  ซึ่งค่า mean นี้เราสามารถดูได้จากกราฟของ Hofstetter ตามกราฟล่าง 

แต่เราไม่สามารถที่จะใช้ค่ากลางนี้ในการจ่าย addition ได้โดยตรง เพราะแต่ละคนนั้นอาจจะมีค่าแอดที่ไม่ได้อยู่ในค่ากลางเสมอไปคืออาจจะน้อยกว่าหรือมากกว่า ค่ากลางของคนทั่วไปก็ได้ ดังนั้นจะต้องใช้ค่าที่ได้จากการตรวจด้วยกระบวนการทางคลินิก ในระยะจริงในการดูใกล้ 

ซึ่งระบบที่เรามักใช้เพื่อประเมินหาค่า addition ที่เหมาะสมคือการทำ fused Cross cylinder หรือ FCC โดยใช้เลนส์ jackson cross cylinder ใส่ทับสายตามองไกล โดย jackson cross cylinder จะทำให้เกิด cylinder lens ที่มี spherical equivalent (S.E.) ​= 0  ซึ่งเลนส์ที่นิยมคือ ​+/- 0.50D (+0.50DS-1.00DC x 90)  ซึ่งทำให้โฟกัสของทั้ง 2 แกนนี้ห่างกัน 1.00D และมีค่า spherical equivalent เป็นศูนย์ คือไม่ได้ทำให้ความคมชัดลงลงไปเท่าใดนัก 

Fuse cross cylinder : สามารถ set up ได้จากการใช้ Jackson cross cylinder ที่อยู่บน phoropter หรือจะ set +/-0.50 ที่เป็น Accessories lens ได้เช่นกัน แต่ต้องมันใจว่า ก่อนที่จะทำ BCC นั้น เราได้ balance ค่าสายตามองไกลถูกต้องแล้ว  และได้แก้ปัญหาสายตาเอียงอย่างถูกต้องทั้ง power และ axis เพื่อไม่ให้มารบกวนผลที่ได้จากการตรวจ BCC 
set up near chart เป็นเส้นตั้งกับเส้นนอน ปรับเป็น PD ใกล้ แล้วทำ BCC  โดยปกติ คนที่เป็น Presbyopia เมื่อให้คนไข้ดูชาร์ตนี้ เขาจะเห็นว่าเส้นนอนชัดกว่า ให้เพ่ิมบวกไปจนกระทั่งเส้นแนวตั้งชัดกว่า แล้วถอยหลังกลับมาให้ชัดเท่าๆกัน เราก็จะได้ตำแหน่งที่ circle of least confusion อยู่บนจุดรับภาพพอดี  ซึ่งเป็นตำแหน่งที่ perfect posture ของเลนส์ตา  และเลนส์บวกที่เพิ่มจากสายตามองไกลจะเป็นค่า Addition

ดังนั้นเมื่อเราทำ FCC  ด้วยการใส่เลนส์ JCC ทับค่าสายตามองไกล และให้คนไข้ดูใกล้ โฟกัสของ S.E. ที่เกิดจากเลนส์ JCC จะไปตกอยู่หลังจอรับภาพ ทำให้เส้นแกนหนึ่งคมชัดกว่าอีกแกนหนึ่ง ซึ่ง accommodation มีหน้าที่ในการทำให้ภาพนั้นมีความคมชัดที่สุดในทุกๆแกน ซึ่งก็คือตำแหน่งของ spherical equivalent,SE ดังนั้นเราจะต้องปรับหาว่า จะต้องใช้ plus power มากเท่าไหร่ ที่จะทำให้ เส้นในแนวตั้ง ชัดเท่ากับเส้นในแนวนอน เราก็จะเห็นว่าตำแหน่งของ accommodation นั้นชอบทำงานอยู่ที่เท่าไหร่ และขณะนั้นเราใช้ plus lens ช่วยไปเท่าไหร่ เพื่อทำให้ accommodation ได้อยู่ในตำแหน่งที่เขาอยากจะอยู่  และเราสามารถเอาค่า plus power ที่ได้จากการทำ FCC นี้ไปเป็นค่าที่ใช้ในการจ่ายแอดดิชั่น และเนื่องจากการทำ FCC นั้นต้องทำขณะที่ตามองพร้อมๆกันทั้งสองตา บางครั้งเราจึงเรียกวิธีนี้ว่า BCC หรือ Binocular Cross cylinder และที่ต้องทำพร้อมกันทั้งสองตานั้นก็เพราะว่า เราต้องการหาว่า posture ของ accommodation ขณะดู target ที่ระยะใกล้ โดยมี convergence เป็นตัวคุมอยู่นั้น จะได้ค่า accommodation อยู่เท่าไร  

ดังนั้นสิ่งที่ต้องระวังก็คือ หากเราวัดสายตามองไกลไม่ถูก หรือวัดแล้วบาลานซ์ค่าสายตามองไกลไม่ถูก การทำ BCC ก็จะได้ค่าที่ไม่ถูกด้วยเช่นกัน  จึงเป็นเรื่องที่ต้องระวัง

การเช็คบาลานซ์ 

ตำแหน่งของ FCC เป็นตำแหน่งที่ accommodation ทำงานแล้วมีความสุขที่สุด โดยคนปกติทั่วไปที่ยังไม่เป็น presbyopia จะมีความขี้เกียจของเลนส์ตาอยู่เล็กน้อย เราเรียกว่าภาวะ lag of accommodation ซึ่งโดยปกติ ขณะทำ BCC ที่ 40 ซม.อยู่นั้น  จะได้ค่าBCC +0.25D (+/-0.25) แสดงว่า ที่ 40 ซม. นั้นมันอยากจะทำงานเองเพียง 2.25D ถึง 2.00D และอยากให้มี plus lens มาช่วย +0.50D  แต่คนที่เป็น presbyopia จะมีค่า lag of accommodation สูงกว่าปกติมาก เช่น BCC +2.00D แสดงว่าที่ 40 ซม.นั้นต้องการ plus lens มาช่วย 2.00D และอยากเพ่งเองเพียง +0.50D เป็นต้น 

ดังนั้น ค่า BCC จึงเป็นค่าที่บอกได้ว่า ที่ระยะที่เราตรวจนั้น เลนส์ตาต้องการทำงานอยู่เท่าไหร่ แต่เราจะรู้ได้อย่างไรว่า ค่าที่ได้นั้นถูกต้องที่เป็นตำแหน่งที่ accommodation เหมาะสมจริงๆ  จึงต้องมีการเช็คบาลานซ์ด้วยการทำ PRA/NRA 

หลักการทำ NRA/PRA 

ถ้า BCC คือค่าที่ accommodation ทำงานอยู่ค่าหนึ่ง นั่นหมายความว่ามันสามารถเพ่งต่อไปได้อีก หรือ คลายต่อไปได้อีก  ดังนั้นถ้า BCC ที่เราวัดมาได้นั้นเหมาะสม การที่เราให้เลนส์ตาคลายด้วยการเพ่ิมบวกไปจนกระทั่งมัว (NRA) กับการกระตุ้นให้เกิดการเพ่งต่อด้วยการเพ่ิมลบ (PRA) ควรจะมีค่าเท่ากัน โดยค่าปกติของ NRA = +2.00 (+/-0.50)/PRA = -2.37 (+/- 1.00D)  

ส่วนในคนที่เป็น presbyopia ยิ่งอายุมาก กำลังเพ่งลดลงมาก ค่า BCC จะสูง และมีค่า NRA/PRA ที่ต่ำลงมา เนื่องจากความยืดหยุ่นของเลนส์ตาในการเพ่งหรือคลายนั้นทำได้ไม่ดี เช่น BCC = +2.25 , NRA/PRA = +0.75/-0.75 และสิ่งที่มักพบได้บ่อยในคนไข้ที่เริ่มเป็นต้อกระจกชนิด Neucleosclerosis จะมาด้วย BCC ที่ต่ำกว่าอายุ เช่นอายุ 65 ปี แต่กลับมีค่า BCC เพียง +1.75D แต่จะมาพร้อมกับ NRA/PRA ที่ต่ำมากกว่าปกติ

Accommodation Demand 

สิ่งที่มักจะมีปัญหาที่สุดในการทำ BCC คือ ค่าสายตามองไกลยังแก้ไม่ถูกต้อง ทำให้ demand ที่ accommodation ต้องใช้ในการเพ่งนั้นมากผิดปกติ ส่งผลให้การทำBCC ออกมานั้น ได้ค่าที่ไม่ถูกต้อง  เช่น คนไข้เป็นสายตายาวมองไกล (Hyperopia) +3.00D แต่เราแก้เพียง +2.00D ทำให้เหลือ hyperopia มองไกลอยู่  +1.00D ซึ่งการทำแบบนี้ จริงอยู่คนไข้มองไกลชัดอ่านได้ 20/20 แต่ขณะมองไกลอยู่นั้น เลนส์ตาต้องออกแรง accommdate อยู่ +1.00D เมื่อเราหา demand ที่ accommodation ต้องใช้นั้นนอกจากจะต้องเพ่งเพื่อให้เห็นวัตถุใกล้ชัดแล้วยังต้องเพ่งชดเชยมองไกล +1.00D ที่เกิดจากสายตาที่แก้ไม่หมดอีกด้วย ทำให้ค่า BCC นั้นสูงกว่าความเป็นจริง และจะฟ้องด้วยค่า NRA ที่มากเกิน +2.50 และมีค่า NRA ที่ต่ำผิดปกติ  แต่ต่อไปนี้เราจะสมมติว่าสายตามองไกลนั้นถูกต้อง แล้วการประเมินที่จะจ่าย addition นั้นมีอะไรที่ต้องพิจารณาบ้าง 

  1. “รูปร่าง” คนไข้แขนสั้นหรือแขนยาวหรือลักษณะของการถือหนังสือ อ่านหนังสือ นั้นมีระยะถืออยู่ที่เท่าไหร่ โดยปกติคนร่างใหญ่แขนยาว มักจะชอบถือหนังสือห่างกว่า 40 ซม. ในขณะที่คนตัวเล็กแขนสั้นมักจะถือหนังสือใกล้กว่า 40 ซม. ดังนั้นรูปร่างของคนไข้นั้นเป็นสิ่งแรกที่เราประเมิน และทางที่ดีที่สุดก็คือให้คนไข้ลองถือหนังสืออ่านในตำแหน่งปกติให้เราดู และการทำ BCC ก็ควรจะทำให้ระยะปกติที่คนไข้ใช้อ่านหนังสือจริงและเลนส์โปรเกรสซีฟในปัจจุบันนี้ สามารถออกแบบโครงสร้างของ inset ให้สอดคล้องกับระยะการใช้งานจริงของแต่ละบุคคล โดยไม่กำหนดระยะที่ 40 ซม.เหมือนเลนส์โปรเกรสซีฟโครงสร้างในอดีต
  2. ลักษณะของการใช้สายตากับงานที่ทำ แต่ละคนซึ่งมี lifestyle ที่แตกต่างกัน ย่อมมีรูปแบบการใช้สายตาที่ไม่เหมือนกัน เช่น ในการอ่านหนังสือพิมพ์หรือหนังสือทั่วไป คนส่วนใหญ่จะอ่านที่ระยะ 40 ซม. และเมื่ออ่านข้อความในมือถือมักจะถือใกล้กว่า 40 ซม.  แต่พอทำครัวมักจะใช้สายตาที่ระยะ 50 ซม. ส่วนคนที่ใช้งาน PC ก็มักจะใช้ที่ระยะ60 ซม. เป็นต้น  ดังนั้นสิ่งสำคัญอย่างหนึ่งคือ ควรหาความต้องการของคนไข้ให้เจอว่าชีวิตประจำวันนั้น ใช้สายตาอย่างไร ใช้ทำอะไร เพื่อเลือกแอดดิชั่น หรือ โครงสร้างโปรเกรสซีฟให้สอดคล้องกับชีวิตประจำวันของคนไข้ให้ได้มากที่สุด 
  3. “ปัญหาสายตามองไกล” การเริ่มเข้าสู่ภาวะปัญหาสายตาคนแก่ (presbyopia) ในคนไข้ที่มีปัญหาสายตามองไกลที่แตกต่างกันนั้น จะมีความเร็วช้าในการเข้าสู่ภาวะนี้ต่างกัน  เรามาทำความเข้าใจกันก่อนว่า การที่เราแก้ปัญหาสายตามองไกล ไม่ว่าจะด้วยแว่นตา ด้วยการทำเลสิก ด้วยการใส่คอนแทคเลนส์นั้น ก็เพื่อต้องการให้สายตาของเรานั้นกลายเป็นคนสายตาปกติ (emmetropia) คือมองไกลชัดโดยที่เลนส์ตาอยู่ในสภาวะคลายตัว ดังนั้นถ้าเราสามารถแก้ไขปัญหาสายตาได้ถูกต้อง เราจะกลายเป็นคนสายตาปกติคนหนึ่ง คือมองไกลคมชัด VA 20/20 โดยที่ accommodation อยู่ในภาวะ Relax  ทีนี้เมื่อเราสมมติว่าทุกคนสายตาปกติมองไกลชัดแล้ว  เมื่อมองใกล้ซึ่งจะกระตุ้นให้เกิดการ accommodation และเมื่อเริ่มเข้าสู่วัย 40 ปี amplitude of accommodation เริ่มไม่พอ จึงเริ่มมีอาการมองใกล้มัว 

คนสายตาสั้นที่ใส่คอนแทคเลนส์จะเริ่มมีอาการสายตาคนแก่เร็วกว่าคนสายตาสั้นที่ใส่แว่น ด้วยเหตุผลว่า ระยะห่างระหว่างกระจกตาถึงเลนส์แว่นตานั้นห่างกว่าคอนแทคเลนส์ในขณะที่คอนแทคเลนส์นั้นระยะห่างเป็นศูนย์  คนที่มองไกลเป็นสายตาสั้น จะเริ่มทำให้แว่นห่างออกไปเวลาดูใกล้ เช่นเลื่อนแว่นไปไว้ที่ปลายจมูก เพราะการทำอย่างนั้นจะทำให้สายตาสั้นนั้นมีกำลังลบลดน้อยลง (shift ไปทางบวก)  ตรงกันข้ามกับคนไข้สายตายาว hyperopia จะไม่ได้อานิสงค์นี้ เพราะยิ่งทำแว่นให้ห่างออกไป มันจะ shift ไปทางลบ (บวกน้อยลง) ยิ่งจะสร้้างปัญหามองใกล้ไม่ชัด และด้วยเหตุเหล่านี้ ทำให้ค่า add ของคนไข้ที่เป็นสายตาสั้นมักจะได้ค่าที่น้อยกว่าคนที่เป็นสายตายาว 

คนที่มีสายตา mixed hyperopic astigmatism มักจะเข้าสู่ภาวะสายตาคนแก่ช้ากว่าสายตาอื่นๆ เนื่องจากสายตา mixed นั้นเป็นสายตาเอียงที่มีโฟกัสของแกนหนึ่งตกหลังจุดรับภาพ ส่วนอีกแกนตกก่อนจุด ซึ่งในขณะมองไกล ระบบ accommodation จะพยายามปรับเพื่อให้ตำแหน่งของ circle of least confusion ซึ่งเป็นจุดโฟกัสที่ชุดที่สุดของสายตาเอียงให้โฟกัสบนจุดรับภาพ  เมื่อดูใกล้ตำแหน่งของ circle of least confusion จะเลื่อนถอยหลัง แต่จะมีโฟกัสที่ตกก่อนจอเลื่อนไปอยู่ใกล้จอ ก็จะทำให้อ่านหนังสือได้ แต่ก็จะมีตัวหนังสือมีเงา ภาพซ้อนๆ แต่ก็พออ่านได้ ถ้าสังเกตุคนไข้เหล่านี้จะมีดวงตาที่ไม่ค่อยสดใส แดงๆ ก่ำๆ เหมือนคนนอนน้อย บางครั้งก็จะเห็นมีน้ำตาไหลตลอดเวลา เนื่่องจากระบบมัน stress อยู่ตลอดเวลา 

ผมเคยมีเคสหนึ่งที่เคยเขียนบทความไปแล้ว คือเป็นผู้หญิงวัย 58 ปี มาด้วยอาการมองไกลก็ไม่ชัด ดูหนังสือก็ไม่ชัด ที่ที่สำคัญนั้นน้ำตาไหลพรากอยู่ตลอดเวลา  ก็ถามไปว่า ไปทำอะไรมาน้ำตาไหลไม่หยุด เป็นมานานหรือยัง คนไข้บอกว่า เป็นมานานมากๆ มากกว่า 10 ปี หาหมอก็ไม่ทราบสาเหตุ ไม่พบโรคตหรือความผิดปกติอะไร  แต่เพราะตรวจทางคลินิกพบว่า มี hyperopic astigmatism หนักมาก คือ ขวา/ซ้าย +3.75 DS -0.75 DC x 80  Add +1.75  คือมองไกลเป็นยาวหนักมาก และแว่นเก่าที่ใช้มาตลอดคือเบอร์สายตา +1.50D add 3.00D ก็ทนใส่ๆมา  แต่เมื่อแก้ไขปัญหาด้วยเลนส์โปรเกรสซีฟด้วยการ full correction แล้ว มีอาการคลื่นใส้ มึนๆ อยู่ 2 วันแรก ปรับตัวได้ใน 1 อาทิตย์​น้ำตาไหลน้อยลง ปัจจุบันกลับมาดัดแว่น ตาใส ไม่มีน้ำตาไหลแล้ว  ซึ่งเป็นเคสที่น่าสนใจ 

ความคมชัดและระยะชัดลึก

การจ่ายเลนส์ addition เพื่อทำแว่นอ่านหนังสือนั้น เป็นเลนส์ fixed focus คือชัดอยู่ระยะเดียว และมี depth of focus อยู่นิดหน่อยจากการที่เรามีรูม่านตาขนาดเล็ก คล้ายกลับกล้องถ่ายรูปที่ใช้เลนส์ fixed แล้วเปิดม่านชัตเตอร์เล็กๆ ก็จะได้ความชัดลึกมาช่วยด้วยส่วนหนึ่ง ดังนั้นเลนส์ addition ที่ใส่เข้าไปให้นั้น คนไข้จะมองได้ชัดอยู่ระยะหนึ่ง และมีช่วงความคมชัดอยู่ช่วงหนึ่ง จะชัดลึกหรือตื้นก็ขึ้นอยู่กับ กำลังของ accommodation ที่สามารถ varied power ได้นั้นมีมากหรือน้อย  ถ้า add น้อยนั่นแสดงว่าเหลือแรงอยู่มาก ก็จะ varied power ได้มาก ทำให้มองเห็นได้ไกลกว่า มีระยะลึกได้มากกว่า ตรงกันข้ามกับคนที่ add สูงๆ  depth of focus จะน้อยมาก  เช่นแว่นอ่านหนังสือชัด แต่ดูคอมพิวเตอร์ 60 ซม.ไม่ชัดแล้ว 

ดังนั้นการจ่าย addition นั้นควรจะคำนึงถึง range of clear vision ด้วยว่า ระยะชัดนั้น ตรงกับงานที่คนไข้ทำประจำหรือเปล่า และ add ที่ดีที่สุดนั้นควรจะเป็นค่าที่อยู่จุด working distant หลักของคนไข้แต่ละคน เพื่อให้มี range ที่ชัดได้ไกลและใกล้กว่านั้นได้  

  • ถ้าจ่ายไปแล้ว ระยะไกลที่อยากเห็นชัดนั้นเกิดเบลอก็ให้ลดแอดลง 
  • ถ้าจ่ายไปแล้วระยะใกล้ที่อยากเห็นชัดมัวก็ให้เพิ่มแอด  
  • ถ้าต้องการ depth of focus ที่มี range มากๆ ก็คงจะต้องไปใช้ progressive lens หรือ occupational lens หรือ computer lens เพราะ single vision lens คงไม่มี dept ให้มากมายขนาดนั้น 

ระยะกลางมัว (intermediate blur)

คำว่าระยะกลางนั้น เริ่มว่ากันที่ 60 ซม. ไปจนถึง 5 เมตร ซึ่ง depth range ลึกขนาดนี้ เมื่อใส่ add เข้าไปแล้วมองระยะกลางไม่ชัดแน่นอน เช่นแว่นอ่านหนังสือก็ทำงานคอมพิวเตอร์ไม่ถัดหรือมองทีวีไม่เห็น  เนื่องจาก depth of focus มันน้อย  ยิ่งอัด add มากเท่าไหร่ ระยะลึกย่ิงหายและถ้าเราอยากรู้ว่าแต่ละแอดนั้นมองได้ไกลแค่ไหน ก็เพียงเอา 100/กำลังเลนส์หน่วย dioptor ผลลัพทธ์เป็นหน่วยซม. เช่น add +2.50  จะมองได้  100/2.5 = 40 ซม. หรือ add 0.5D จะมองได้ 100/0.5 = 200 ซม. หรือ  2 เมตร นั่นเอง 

ดัง add ที่จะจ่ายนั้น ควรจ่ายค่าแอดที่น้อยที่สุด ที่ทำให้สามารถมองระยะใกล้ได้ชัดสบายที่สุด เพื่อให้เลนส์ตามี range ในการปรับระยะโฟกัส และมองได้ไกลขึ้น และถ้าต้องการเห็นชัดทุกระยะ ก็คงหนีไม่พ้นเลนส์โปรเกรสซีฟ ซึ่งปัจจุบัน ก็มีให้เลือกมากมายหลายโครงสร้าง หลายค่ายหลายแบรนด์ แต่ละแบรนด์ก็บุคลิก ความยากง่ายในการสวมใส่ไม่เหมือนกัน 

การจ่ายแอดดิชั่นกับการเกิด exophoria 

ขณะที่เราดูใกล้ที่ระยะเท่าๆกัน แนวของ line of sight ของเราจะทำมุม convergence เท่าๆกัน แต่ตาที่มองผ่านเลนส์ที่มี add กับไม่มี add นั้น การ accommodation ของเลนส์ตาทำงานไม่เท่ากัน โดยการมองผ่านเลนส์ที่มีแอดดิชั่น การ accommodate จะน้อยกว่า  ซึ่งการเพ่งน้อยกว่าจะทำให้เกิด exo-shift ผ่าน accommodative convegence โดยมีค่า AC/A ratio เป็นตัวกำหนดว่า จะ shift มากหรือน้อย  

ดังนั้น addition จะทำให้เกิด exophoria มากขึ้น ในขณะเดียวกันเราก็สามารถใช้ add เพื่อช่วยลด esophoria ได้เช่นกัน  ดังนั้นเราจึงสามารถประยุกต์ใช้เลนส์โปรเกรสซีฟเพื่อแก้ปัญหาคนไข้ esohporia ในกลุ่มคนที่ไม่ใช่ presbyopia ได้  แต่ในการจ่าย add ในสายตาคนแก่นั้น จุดประสงค์คือเพื่อช่วยเลนส์ตาซึ่งทำงานเองไม่ไหวแล้ว  แน่นอนว่า add ที่จ่ายไปนั้นเป็นความจำ และจะทำให้คนไข้งเป็น exo-deviate มากขึ้น  แต่โดยปกติ ความสัมพันธ์ของ AC/A จะลดลงอยู่แล้วในคนไข้ presbyopia และปกติไม่ค่อยมีอาการเท่าไหร่กับ exo ที่มากขึ้นนี้  แต่ถ้าในบางเคสอาจจะมีปัญหาโฟกัสภาพลำบาก ถ้าในกรณีนี้อาจพิจารณาจ่าย base in prism ให้เพื่อช่วยในการดูใกล้ 

แนวทางในการแก้ปัญหาสายตาคนแก่ 

1.เลนส์โปรเกรสซีฟ (progressive additional lens )

ปัจจุบันเลนส์โปรเกรสซีฟถือว่าเป็น treat of choice สำหรับคนไข้ presbyopia ในยุคปัจจุบัน เนื่องจาก lifestyle ของคนยุคนี้นั้นมีกิจกรรมที่หลากหลายมากกว่าในอดีต ตั้งแต่มองไกลขับรถ ช๊อปปิ้ง ดูทีวี นั่งทำงานหน้าคอมพิวเตอร์ อ่านหนังสือ เล่นโซเชียล  วิ่งออกกำลัง ปั่นจักรยาน และแต่ละคนมีกิจกรรมเยอะมากในแต่ละวัน ดังนั้นเลนส์ที่โฟกัสเพียงระยะเดียวนั้น รู้สึกจะค่อยๆหายไป เว้นเสียแต่ว่า งานนั้นเป็นงานที่เฉพาะจริงๆ ทำอย่างเดียวจริงๆ ก็จะมีแว่นดูใกล้ติดตัวไว้ที่ทำงาน แต่ก็มักจะมีเลนส์โปรเกรสซีฟเอาไว้ทำกิจกรรมทั่วไป และคุณภาพเลนส์ในปัจจุบันนี้ก็ดีกว่าในอดีตมาก และรุ่นที่ดีๆนั้น แทบไม่รู้สึกว่าต้องปรับตัว แต่คนในยุคก่อนๆก็ยังมีเหมือนกันที่ยังขยาดกลัวกับโปรเกรสซีฟ เพราะความรู้ความเข้าใจในอดีตนั้นมีอยู่น้อยมาก ทำให้การวัด การประกอบนั้นผิดพลาดได้ง่าย ทำให้ใส่ไม่ได้ ใส่ไม่สบาย เวียนหัว คลื่นไส้ เหล่านี้ไม่ใช่อาการปกติของเลนส์ในยุคปัจจุบัน เพราะส่วนใหญ่แล้วคนไข้ทุกคนสามารถใช้โดยไม่รู้ว่ามันเป็นปัญหากับการใช้ชีวิตได้ภายใน 2-3 วัน บนเงื่อนไขของความแม่นยำของค่าสายตามองไกลทั้งสั้น ยาว เอียง และแอดดิชั่น การวางเซนเตอร์ของเลนส์ การวัดค่าพารามิเตอร์เพื่อสั่งออกแบบเลนส์ การฝนประกอบที่แม่นยำ (1มม.ที่เซนเตอร์เคลื่อนสำหรับโปรเกรสซีฟแล้วถือว่าเป็นเรื่องใหญ่) ตลอดจนการดัดแว่นให้ได้มุมที่เหมาะสม ซึ่งหากทำได้ ไม่มีทางที่จะเกิด reject แน่นอน 

แต่การเลือกโครงสร้างให้เหมาะกับคนไข้นั้นก็เป็นเรื่องที่สำคัญ เพราะในปัจจุบันนี้ เลนส์โปรกรสซีฟมีหลายดีไซน์ และถูกออกแบบมาตามหลักความคิด และขีดความสามารถของเทคโนโลยีที่ไม่เหมือนกัน ทำให้มีทั้งเลนส์โปรเกรสซีฟที่มีทั้งคุณภาพต่ำและคุณภาพสูงในตลาด  แต่หลักๆโปรเกรสซีฟในปัจจุบันมีอยู่ 2 แบบคือ แบบที่ใช้โครงสร้างบาลานซ์โดยใช้ค่ากลางในการออกแบบ กับแบบที่โครงสร้างถูกออกแบบมาให้มีโครงสร้างเหมาะสมกับพฤติกรรมการใช้งานของแต่ละบุคคล ซึ่งแบบหลังนี้สามารถใช้งานง่ายกว่า ปรับตัวเร็วกว่า ทำงานนานๆแล้วสบายกว่า เนื่องจากเป็นโครงสร้างที่ออกแบบมาเฉพาะคนนั้นๆ แต่จะมีราคาสูงกว่าเลนส์ทั่วไปพอสมควร 

2.เลนส์เฉพาะทาง (occupational lens)

เลนส์เฉพาะทาง หรือ occupational lens  เป็นเลนส์ที่มีการ varies power เช่นกัน แต่หลักในการ varies นั้นต่างจากเลนส์โปรเกรสซีฟคือ โปรเกรสซีฟจะ fixed ตำแหน่งสำหรับมองไกล และตำแหน่งสำหรับมองใกล้ จากนั้นก็ทำการ progress power จากจุดมองไกลมาจะจุดมองใกล้ และมีระยะที่มีการเปลี่ยนแปลงความโค้งนั้นเป็นความยาว corridor  ทำให้มองได้ชัดได้ทุกรยะ 

แต่เลนส์เฉพาะทางนั้น  จะมีจุดเริ่มที่ตำแหน่งดูใกล้ แต่ไม่มีตำแหน่งมองไกลที่ fixed ตายตัว  ทำให้การเริ่มไล่ความโค้งนั้นเริ่มจากทางด้านล่างขึ้นไป หรือเป็นเลนส์ที่ใช้หลักการถดถอยของค่าสายตา จึงมีชื่อเรียกอีกอย่างว่าเลนส์ degressive ซึ่งเลนส์พวกนี้ จะเป็นเลนส์ในอุดมคติในการทำงานระยะกลางและใกล้ เพราะมีเนื้อที่ใช้งานที่กว้าง มีภาพบิดเบี้ยวที่ต่ำ ทำให้ไม่ต้องเคลื่อนตัวหรือศีรษะมากอย่างกับโปรเกรสซีฟ และที่สำคัญที่สุดคือเลนส์นั้นถูกออกแบบมาตามหลัก Ergonomic ทำให้ตำแหน่งสำหรับใช้งานบนตัวเลนส์นั้นเป็น ideal position จริง ช่วยให้สามารถทำงานต่อเนื่องนานๆได้โดยไม่ล้า  ดังนั้น progressive กับ degressive lens นั้นแทนกันไม่ได้ มันดีกันคนละอย่าง 

3.เลนส์ 2 ชั้น (bifocal lens) 

เลนส์สองชั้น หรือ bifocal lens นั้นเป็นเลนส์ที่มองได้สองระยะคือระยะไกลโดยมองผ่านส่วนบน และระยะอ่านหนังซึ่งสามารถมองผ่านส่วนล่าง  แต่ความคมชัดในระยะกลางนั้นไม่มี และปัญหาคือเลนส์ประเภทนี้จะมีความแตกต่างของกำลังหักเหต่างกันมาก ทำให้เกิดภาพกระโดดขึ้นเมื่อมองผ่านรอยต่อของเลนส์ เนื่องจากกำลังขยายต่างกันมาก และยามเดินขึ้นบันได เมื่อเรามองผ่านส่วนล่าง บันไดจะมัว ทำให้หลายคนปรับตัวยาก  และสิ่งที่จะทำให้เลนส์ประเภทนี้ค่อยๆหายไปจากตลาดคือ มันเป็นเลนส์ที่มีรอยต่อ ซึ่งเป็นสัญลักษณ์ว่าเราแก่แล้ว จริงๆเราก็แก่แหล่ะ แต่คนในปัจจุบันนี้ ดูแลตัวเองดี 60 แล้วยังดูหนุ่มอยู่  แต่หน้าหนุ่มแต่ใส่เลนส์สองชั้นมีรอยต่อ มันดูไม่ค่อยดีเท่าไหร่ คนเลยไม่ชอบที่จะใช้เลนส์แบบนี้ ถ้าสังเกตๆดู ก็พบได้น้อยกว่าในอดีตมาก  เพราะเลนส์โปรเกรสซีฟนั้นสามารถจบปัญหาได้ทั้งหมดทั้งปัญหาภาพกระโดด ปัญหาระยะกลาง ปัญหารอยต่อ จบได้ทั้งหมด มองอะไรก็ไม่สเตป ทีเด็ดคือปรับตัวง่ายกว่าเลนส์สองชั้น โปรเกรสซีฟจึงเป็นเลนส์ที่เข้ามาแทนที่เลนส์สองชั้นเกือบทั้งหมด 

4.เลนส์ระยะเดียว (single vision lens)

เลนส์ประเภทนี้ พบได้ตาม SE-ED ,B2S ทั่วไป คือเอาไว้อ่านหนังสืออย่างเดียว  บางคนก็ใส่แล้วชัดและอ่านได้ บางคนก็ชัดแต่อ่านไม่ได้ ปวดตา ปวดหัว แล้วก็ทิ้งซื้อใหม่  เพราะปัญหาจริงๆแล้ว  มนุษย์น้อยคนมากที่สายตาข้างขวาจะเท่ากับข้างซ้าย  และเป็นไปได้น้อยถึงน้อยที่สุดที่เซนเตอร์ของตำแหน่งตาดำจะมีเซนเตอร์เดียวกัน จึงเป็นไปได้ยากมาที่สุดที่จะสามารถสร้าง optic แบบ one fit all อย่างเลนส์สำเร็จรูปที่ขายกันเกลีื่นอตลาดนัด และความชัดไม่ได้บอกอะไรไปมากกว่าชัด และไม่ได้หมายความว่าชัดแล้วจะใช่่ค่าสายตาที่ถูกต้อง และน้อยอีกเช่นกัน ที่คนจะไม่มีสายตาเอียง แต่เลนส์สำเร็จเหล่านี้ ไม่ได้สนใจค่าสายตาที่แท้จริง ไม่ได้สนเรื่องเซนเตอร์​ ไม่ได้สนใจเรื่องการทำงานร่วมกันของสองตา สนใจเรื่องเดียวคือเรื่องชัด ก็เลยมีเรื่องชัดแต่ปวดหัว ปวดเบ้าตามมา อ่านหนังสือไม่ทน  

ถ้าจะใช้เลนส์ประเภทนี้ แนะนำให้ตรวจวัดเพื่อเอาค่าทางคลินิกไปตัดค่าสายตาที่ตรงกับตาของเราจะดีกว่า และสิ่งทีจะต้องคิดก็คือว่า แว่นอ่านหนังสือชื่อมันก็บอกว่าอ่านหนัง จะไปทำคอมพิวเตอร์ หรือ ดูทีวีจะไม่ชัด เพราะระยะชัดของมันนั้นตื้นอยู่ในช่วงแคบๆ ถ้าใกล้หรือไกลกว่าระยะหลักแล้วก็จะมัว 

5. Mono vision 

การทำ mono vision คือการแก้สายตาเอาข้างหนึ่งไว้มองไกล อีกข้างไว้มองใกล้ แต่ success rate ต่ำ เพราะไกลก็ไม่ชัด ใกล้ก็ไม่ชัด กลางก็ไม่ชัด เห็นทุกระยะแต่ไม่ชัดสักระยะ ดังนั้นในคนไข้บางคนที่กำลังจะทำต้อกระจก ก็ให้หมอทำเอาไกลให้ชัดแจ๋ว เดี๋ยวดูใกล้ค่อยเอาแว่นอ่านหนังสือ ง่ายกว่า ลืมแว่นก็จะได้ขับรถได้ และชัดทั้งกลางวันและกลางคืน หรือถ้าอยากใส่เลนส์โปรเกรสซีฟก็แก้ไขได้โดยง่าย ลืมแว่นก็ไม่เป็นอะไร 

เอาหล่ะพอหอมปากหอมคอสำหรับสายตาคนแก่  จบเนื้อหาเอาไว้เท่านี้  แล้วก็จะทิ้ง case study ไว้อีกสัก 3 เคส เผื่อมีใครสนใจอยากอ่านเล่นต่อ  ถ้าเหนื่อยแล้วก็พักครับ อ่านเยอะไปเดี๋ยวลืมหมด 

ขอบคุณทุกท่านสำหรับการติดตามนะครับ ใช้เวลานานมากๆ กับเรื่องนี้  มู๊ดดไม่ค่อยมีครับ 

พบกันใหม่ตอนหน้า 

สวัสดีครับ 

ดร.ลอฟท์

คลินิกทัศนมาตร ลอฟท์ ออพโตเมทรี ,วัชรพล กทม. 

090 553 6554

line : loftoptometry

fb; facebook.com/loftoptolmetry

Case Study 

Case 1 : คนไข้สายตาปกติมองไกล (emmetropia) และเป็นสายตาคนแก่ (presbyopia) 

คนไข้ อายุ 43 ปี มาด้วยอาการ มีปัญหาเวลาต้องอ่านเอกสาร และอาการเริ่มเป็นจนรู้สึกได้เมื่อหลายเดือนก่อน  การแก้ปัญหาในปัจจุบันคือคนไข้จะยื่นเอกสารให้ห่างตัวออกไปเวลาดูใกล้ ก็จะเห็นชัดขึ้นแต่ตัวหนังสือก็จะเล็กลงและติดเป็นพรืด ทำให้อ่านลำบากอยู่ดี และคนไข้ไม่อยากจะใช้ชีวิตแบบนั้นจึงอยากจะมาวัดสายตา  คนไข้ไม่เคยวัดสายตามาหลายปีแล้ว จำได้ว่าครั้งสุดท้ายนั้นวัดตั้งแต่สมัยเรียนอยู่มัธยม เนื่องจากเป็นคนสายตามองไกลชัดดี ใกล้ก็ชัด และไม่เคยมีปัญหาอะไรเกี่ยวกับการมองเห็นเลย พึ่งจะมาเป็นตอนหลังๆนี่เอง ที่ดูใกล้ลำบาก  สุขภาพร่างกายแข็งแรง ไม่มีโรคประจำตัว ไม่มีประวัติสุขภาพทางครอบครัวที่เกี่ยวข้อง

สิ่งที่ตรวจพบทางคลินิก                       6 m         40 cm

ความคมชัด (ตาเปล่า)      OD :     20/20        20/20

                                OS :    20/20        20/20

Amplitude of accom               -          4.00 D ,OD,OS

Retinoscopy              OD  : +0.50 DS         -

                               OS  : +0.25 DS.         -

Subjective ref.          OD  : plano               -

                              OS  : plano               -

Binocular Function 

Phoria                         1 xp        2 xp 

BI-reserve                   x/12/10    12/16/10

BO-reserve                 16/14/8    18/22/14

NRA/PRA                          -        +1.25/-1.75 

BCC                                -            +1.00 

Range of clear                         -         20 cm-70 cm

Assessment 

1.Emmetropia OU

2.Early Presbyopia 

Treatment Plan 

1.Rx.    OD : Plano  w/ +1.00D addition

            OS  : Plano w/  +1.00D addition 

2.lens design  : progressive additional lens 

สรุปเคสแรก 

เคสแรกนั้นเป็นเคสคลาสิกของคนไม่มีปัญหาสายตามองไกล หรือสายตาเป็น plano  และมีสายตาคนแก่ ทำให้มองไกลยังคมชัดอยู่ แต่มัวเมื่อต้องดูใกล้ๆ  ค่าสายตาจาก retinoscope นั้นเป็น hyperope เล็กๆ แต่เมื่อตรวจด้วยวิธี subjective  คนไข้เลือกที่จะมองเห็นแบบติดเพ่งเล็กๆ และไม่ต้องการแก้ไข  ส่วนฟังก์ชั่นการทำงานอื่นๆ นั้นไม่พบว่ามีตาเหล่ซ่อนเร้น  มีเพียงแต่ฟังก์ชั่นของเลนส์ตาที่ทำงานได้ไม่ดีตามวัย คือมีสายตาคนแก่นั่นเอง การแก้ไขนั้น ให้คนไข้ใช้เลนส์โปรเกรสซีฟ เนื่องจากได้ในเรื่องความอเนกประสงค์ และการเริ่มใช้โปรเกรสซีฟจากค่า add ที่น้อยๆ นั้นใส่ง่ายกว่าที่จะรอใส่ตอนค่า addition มากๆ และสอนหลักการทำงานของเลนส์โปรเกรสซีฟเบื้องต้น  รวมไปถึงวิธีการใช้งาน และบอกคนไข้ว่า ค่า addition จะเพิ่มขึ้นเรื่อยๆ ตามอายุมากขึ้น 

 

Case 2 :  มองไกลเป็นายตาสั้น (myopia) และเป็นสายตาคนแก่ (presbyopi)

History : คนไข้อายุ 46 ปี ปกติเป็นคนสายตาสั้นและใส่แว่นอยู่ ทำงานเกี่ยวกับหนังสือ มาด้วยอาการ มีปัญหาเกี่ยวกับการโฟกัสของตาเวลาอ่านเอกสารหรืออ่านต้นฉบับ เป็นมาสองสามเดือน เริ่มมีอาการไม่สบายตาหลังจากอ่านเอกสาร 20 นาที และรู้สึกว่าต้องยื่นเอกสารหรือเมื่อต้องดูโทรศัพท์ว่าใครโทรมา หรือ ว่าเล่นไลน์ หรือเขี่ยเฟสบุ๊ก จะต้องถือมือถือให้ห่างออกไป  ก็จะช่วยให้เห็นได้ชัดขึ้น แต่พอยิ่งยื่นให้ห่างออกไป ก็มีปัญหาคือ ชัดแต่ตัวหนังสือมันเล็กและติดกันเป็นพรืด อ่านยากเหมือนกัน  และถ้าถอดแว่นออก หรือมองลอดส่วนบนของแว่นสายตาสั้นที่ใช้อยู่จะรู้สึกว่าชัดขึ้น ดังนั้นเลยถนัดที่จะถอดแว่นสายตาสั้นเพื่อดูใกล้ แต่ปัญหาใหม่ก็ตามมาคือต้องดูใกล้มาก เพราะถ้าถือให้ห่างออกไปในระยะอ่านหนังสือปกติก็จะมัว  และเมื่อดูใกล้มากๆก็เมื่อยตา  ถ้าเป็นคอมพิวเตอร์ก็จะต้องชะโงกหน้าเข้าไปดูใกล้ๆ  ซึ่งถ้าดูนานๆเข้าก็ไม่ไหวเหมือนกันและด้วยอาชีพที่ต้องอ่านเอกสารเยอะมากในแต่ละวัน ซึ่งระยะที่ชอบอ่านที่สุดนั้นประมาณ 40 ซม. จะเป็นระยะที่รู้สึกสบายที่สุด ไม่มีประวัติทางปัญหาสุขภาพ ร่างกายแข็งแรง ตรวจร่างกายเป็นประจำทุกปี  ทุกอย่างปกติดี 

Clinical finding            6 m         40 cm 

ความคมชัด (VA) OD    20/20           20/30         with -4.50D

                       OS    20/20           20/30+1   with -4.50D

Cover Test :                 2 XP         7 XP

Amplitude of Accommodation (w/HRx) : 5.00D ,OD,OS

Keratometer         OD 41.87 /42.25 at 85 

                         OS  42.87/43.12 at 75

Retinoscopy         OD -4.50

                          OS -4.50

Subjective Refraction

OD  -4.50 DS (20/20)

OS -4.50 DS (20/20)

Add @ 40 cm : +0.75D

Phorometry (w/Srx)         6m          4m 

Phobia                          3 xp          10xp

Base in (BI) reserve         x/12/8      x/24/14

Base Out (BO) reserve     x/14/6      x/12/6

NRA/PRA +1.50/-2.00

BCC@40 cm : +1.00D 

Range of vision (w/+0.75 D add) 20-56 cm 

Assessment 

1.simple myopia OU (OS=OS) : สายตามองไกลเป็นสายตาสั้นธรรมดา (ไม่มีสายตาเอียง) และสายตาไม่เปลี่ยนจากแว่นเดิม 

2.เริ่มเป็นสายตาคนแก่ (Early presbyopia)

3.กำลังของการเหลือบตาเพื่อดูใกล้ค่อนข้างต่ำ (convergence insufficiency ,mild ) เนื่องจากเป็น exophoria ค่อนข้างสูง และมีกำลังชดเชย (base out reserve) ค่อนข้างต่ำ 

Treatment Plan 

1.Rx     OD    -4.50DS    +0.75D add

    OS    -4.50DS    +0.75D add

2.lens Design : Progressive additional Lens 

3.Patient Education :  สอนให้คนไข้เข้าใจเกี่ยวกับพื้นฐานการทำงานของกเลนส์โปรเกรสซีฟ และวิธีใช้งานเลนส์โปรเกรสีฟ และอธิบายถึงภาวะสายตาคนแก่ ที่จะต้องเป็นกันทุกคนเมื่อเริ่มเข้าสูวัย 40 ปี ทำให้กำลังเพ่งของเลนส์ตาไม่พอที่จะเพ่งเพื่อดูใกล้ ทำเราต้องลดกำลังเพ่งลงโดยยื่นหนังสือให้ห่างออกไปหรือใช้การถอดแว่นออกเพื่อดูใกล้ และบอกคนไข้ว่าแรงเพ่งของเลนส์แก้วตาจะลดลงไปเรื่อยๆเมื่ออายุเพิ่มมากขึ้น ทำให้มีปัญหามากขึ้นในการดูใกล้ และจะต้องเปลี่ยนค่า addition ให้กับเลนส์โปรเกรสซีฟเมื่อค่าแอดดิชั่นที่จ่ายไปนั้น เริ่มไม่เพียงพอ 

Discussion 

ในการจ่ายค่า add ที่เหมาะสมนั้น ควรจะเป็นค่าที่ทำให้ค่า NRA และ PRA นั้นเป็นค่าที่บาลานซ์กัน คือจากค่า BCC แล้วบังคับให้เลนส์ตาเพ่งต่อ (PRA) และบังคับให้เลนส์ตาคลายตัว (NRA) ควรจะเป็นค่าที่บาลานซ์กัน ค่าแอดดิชั่นจึงจะเป็นค่าที่ดี 

จากตัวอย่างเคสนี้ จะเห็นว่า BCC +0.75D นั้นทำให้ค่า NRA /PRA = +1.50 /-2.00 ซึ่งไม่ Balance คือเป็นค่าบวกที่มากเกินไป ทำให้เลนส์ตาขณะมองผ่านเลนส์แอดนี้คลายมากไป เมื่อทำ PRA โดยการกระตุ้นให้เลนส์ตาเพ่งจึงดูเหมือนว่าคนไข้เพ่งต่อได้มา แต่แท้จริงแล้วเราไปบังคับให้เลนส์ตามันคลายตัวมากไป และฟ้องด้วยค่า NRA ที่น้อยกว่า PRA 

ซึ่งในเคสนี้ถ้า add ที่เหมาะสมคือ BCC +0.50 จะทำให้ค่า NRA/PRA =+1.75/-1.75  ซึ่งในเคสนี้ถือว่าพึ่งจะเริ่มมีปัญหาสายตาคนแก่ ซึ่งสามารถใช้เลนส์ที่มีค่า แอดดิชั่นอ่อนๆ อย่าง Multigressiv Mono Plus ซึ่งเป็นโปรเกรสซีฟอ่อนๆ มีให้เลือกความเข้มของค่าแอดดิชั่นได้ 0.5D และ 0.8D 

Reference : 

Refractive management of ametropia ,Kenneth E.Brookman

Ocular and Visual physiology ,Simon E.Skalicky