Case Study 2 : Diplopia case of vertical phoria imbalance

เรื่อง : ภาพซ้อนจากตาเหล่ซ่อนเร้นในแนวดิ่ง (vertical phoria) 

เรื่องโดย  ดร.สมยศ เพ็งทวี ,ทัศนมาตรวิชาชีพ

---

บทนำ

สวัสดีครับ case study ในวันนี้ เป็นเคสที่มีความยากในระดับกลางๆ ไม่ซับซ้อนมากนัก มองไกลสายตาสั้นไม่มี มีเพียงสายตาเอียงเล็กน้อย ถ้าจะมองเพียงเรื่องความคมชัดอย่างเดียว เรื่องนี้คงไม่ต้องมีอะไรให้พูดถึงเกี่ยวกับปัญหาสายตา  แต่ถ้ามองลึกลงไปถึงระดับการทำงานร่วมกันของสองตาหรือระบบ binocular vision แล้ว case นี้มีอะไรที่น่าสนใจ และเอาไปเป็น case ตัวอย่างในการทำงานด้านทัศนมาตรได้ 

ข้อมูลทั่วไป 

คนไข้ เพศหญิง อายุ 48 ปี มาด้วยอาการหลักคืออ่านหนังสือไม่ชัด ต้องการเลนส์ที่สามารถใช้งานได้ทุกระยะ

 Chief Complain 

อาการหลักที่คนไข้มาที่ loft optometry นั้นเพราะต้องการเลนส์โปรเกรสซีฟ เพื่อให้สามารถใช้งานได้ในทุกระยะ เพราะปัจจุบันนั้นใช้ชีวิตด้วย reading glasses ซึ่งก็ใช้ได้ เพียงแต่ปัญหาคือ ความชัดลึก นั้นมีอยู่น้อย อยู่ในช่วง 30 ซม.-50 ซม. เท่านั้น ครั้นจะมองอะไรที่ไกลไปกว่านั้น ก็จะต้องชะโงกหน้าเขาหา โดยเฉพาะอย่างยิ่งกับหน้าจอคอมพิวเตอร์ที่อยู่ห่างออกไปที่ระยะ 70 ซม.นั้นเป็นปัญหาอยางมาก  จึงอยากมาให้ช่วยแก้ปัญหา  

อาการรองที่คนไข้เล่าให้ฟังเพ่ิมเติม ก็คือ อาการตาล้า เมื่อยตา ปวดท้ายคอย เมื่อยคอ และง่วงนอนตลอดเวลา และขณะที่นั่งซักประวัติกัน ผมก็สังเกตว่าคนไข้หาวตลอดเวลา และในห้องตรวจ ตรวจไปหาวไป เลยถามว่านอนพอหรือเปล่า คนไข้บอกหลับยาวทั้งคืน แต่ก็เป็นอย่างนี้ทุกวัน ง่วงเหมือนนอนไม่พอ 

ส่วน อาการปวดหัวก็ไ่ม่ได้หนักเท่าไหร่ มีบ้างพอรำคาญ แต่ก็ไม่ได้ใช้สายตาดูใกล้มากๆ เล่นมือถือบ้าง ไอแพด บ้าง ตรวจสอบเอกสารบ้าง ทำนองนั้น 

สุขภาพแข็งแรง ไม่มีโรคประจำตัว ไม่มียาที่ต้องทานประจำ ตรวจสุขภาพเป็นประจำทุกปี

อาการเบื้องต้นของเคสนี้นั้นดูผิวเผินนั้นไม่มีอะไรมากนัก แต่พอตรวจจริงนั้น มาครบ ทั้ง Hyperphoria ,esophoria  ก็เลยมาเล่าให้ฟัง ในวันนี้  เรามาเริ่มกันเลย 

สิ่งทีี่ตรวจพบทางคลิินิก

VAsc ; OD 20/20-1  ,OS 20/20-1 

PD 29.50/31.00

Refractive error 

 OD 0.00 - 0.25 x 150 ,VA 20/15

 OS 0.00 - 0.50 x 50   ,VA 20/15

Binocular problem 

   >> test at 6 m

2 prism ,left-hyperphoria ,w/ VonGrafe's Technique  and confirm test w/ Maddox Rod

8 prism esophoria @ 6 m. w/ VonGrafe's Technique 

   >> test at 40 cm

BCC +2.00D

NRA/PRA  +1.00D / -1.00D

Assessment 

1.simple myopic astigmatism OD,OS  ; มีสายตาเอียงเล็กน้อยทั้งตาขวาและตาซ้าย

2.Esophoria distant & near ; มีเหล่เข้าแบบซ่อนเร้นทั้งขณะมองไกลและมองใกล้

3.left hyperphoria : ,มีเหล่ซ่อนเร้นในแนวดิ่ง โดยตาซ้ายอยู่สูงกว่าตาขวา

4. Presbyopia : สายตาผู้สูงอายุ 

Plans 

1.Full correction 

  OD 0.00 - 0.25 x 150 

  OS 0.00 - 0.50 x 50  

2-3.prism correction 

  OD 1.00 BU , 2.00 BO

  OS 1.00 BD , 2.00 BO

4.progressive additionallens Add +2.00

Case Analysis 

Vertical phoria ขนาดนี้ใช้ชีวิตได้อย่างไร 

เนื่องจากคนไข้มีเหล่ซ่อนเร้นในแนวดิ่ง (vertical) โดยเป็น left hyperphoria 2 prism แต่สามารถใช้ชีวิตอยู่ได้ตามปกติ เนื่องจากคนไข้ใช้การเอียงคอ (head tilt) เพื่อช่วยในการลดมุมเขซ่อนเร้นในแนว vertical ซึ่งสังเกตได้ชัดเจนระหว่างการสนทนาว่าคนไข้เอียงศีรษะไปทางซ้ายตลอดเวลา ซึ่งการทำอย่างนั้นเพื่อทำให้ตำแหน่งของตาซ้ายนั้นอยู่ต่ำลงมาให้ได้ระดับเดียวกันกับตาขวา เพื่อไม่ให้เกิดภาพซ้อน คนไข้จึงใช้ชีวิตได้โดยยังไม่เคยแก้ไขปริซึมมาก่อน มีคนไข้อีกท่านหนึ่ง มี vertical phoria มาถึง 12 prism ซึ่งในตอนแรกนั้นผมส่งคนไข้ไปผ่าตัด และคนไข้เลือกที่จะผ่าที่ รพ.เอกชนแห่งหนึ่ง รักษาแผลอยู่ 2 เดือน และกลับมาให้ตรวจ พบว่า vertical phoria อยู่ครบทั้ง 12 prism หมอนัดผ่าซ้ำ แต่คนไข้ไม่เอาแล้ว ก็เลยอยู่กับเลนส์โปรเกรสซีฟ 8 prism ในแนว up/down อยู่ปัจจุบัน ใช้ชีวิตได้ตามปกติ 

ดังนั้นอาการที่จะต้องถามเพ่ิมเติมเมื่อคนไข้มีลักษณะคอเอียงคือ "อาการปวดต้นคอ" ซึ่งคนไข้ส่วนใหญ่ที่มีปัญหานี้จะรู้สึกว่าปวด แต่ไม่คิดว่ามันจะเกี่ยวกับสายตา เหมือนกันกับเคสนี้ ซึ่งพอถามจริงๆก็พบว่ามมีอาการเพราะว่าการทำคอเอียงแม้จะลดภาพซ้อนได้ แต่ก็ทำให้ลักษณะของแนวกระดูกคอนั้นไม่ได้แนวที่ผ่อนคลาย ทำให้เกิดการเกร็งของกล้ามเนื้อ และเกิดอาการปวดเมื่อยต้นคอตามมา 

จะทำBVA อย่างไร ในเมื่อคนไข้เห็นภาพซ้อน 

จากแผนผังการตรวจสายตา เราจะเห็นว่า หลังจากเราเค้นเพื่อหาค่าสายตา sphere/cylinder/axis ของตาแต่ละข้างเพื่อหา MPMVA ของตาแต่ละข้างได้แล้ว จากนั้นเราจะทำ Binocular Balancing ซึ่งโดยปกติเราก็จะใช้วิธีทำให้เกิด Diplopia โดยใส่ 3BU ที่ตาอีกข้าง และใส่ 3BU ที่ตาอีกข้าง เพื่อ induce ให้เกิด vertical prism เกิดเป็นภาพซ้อนในแนวบน(BU) และล่าง (BU) 

Binocular Balancing มีจุดประสงค์สำคัญคือ ทำให้โฟกัสของตาขวาและตาซ้ายนั้น โฟกัสห่างจากจุดรับภาพเท่าๆกัน เพื่อโฟกัสห่างจากจุดรับภาพเท่าๆกัน เวลาเลนส์ตามมี Accommodation ก็จะเกิดการ accommodate เท่าๆกัน หรือเราจะสรุปว่า ทำเพื่อให้เกิดการ  balanced accommodation ก็ได้ เมื่อบาลานซ์ตาทั้งสองข้างได้แล้ว ก็จะเป็นขั้นตอนของการหาค่า Best Visual Acuity หรือ BVA

ซึ่งในเคสนี้นั้น คนไข้เห็นภาพเริ่มจะซ้อนตั้งแต่ยังไม่ได้ใส่ 3BU/3BD เข้าไปเลยและทำการ recheck เพื่อดูว่า fusion ได้ไหม ด้วย Worth-4-dot test พบว่าเป็น Diplopia ซึ่งแสดงถึงการมีอยู่จริงของ Vertical phoria  เพื่อคนไข้มี diplopia อยู่แล้ว ก็สามารถทำ balance ได้เลย เพราะไม่รบกวนกันอยู่แล้ว  หลังจากบาลานซ์เสร็จแล้ว  ขั้นตอนต่อไปตามปกติคือการทำ BVA  แต่เราจะทำได้อย่างไรในเมื่อคนไข้ยังเห็นเป็นภาพซ้อนอยู่ 

ดังนั้นขั้นตอนที่ต้องลัดเข้ามาคือ หา vertical phoria ให้ได้เสียก่อน แล้วคาค่าที่หาได้นั้นไว้บน phoropter  จากนั้นจึงเริ่มทำ BVA ตามขั้นตอนปกติ และได้ BVA มาที่ 

 OD 0.00 - 0.25 x 150 ,VA 20/15

 OS 0.00 - 0.50 x 50   ,VA 20/15

จากนั้น ก็ต้องคา 2 prism นี้ไว้บน phoropter ตลอดการหาค่าต่างๆ ทั้งการหา phoria หา BCC หา NRA /PRA จนจบการตรวจทั้งหมด ซึ่งได้ค่าที่เขียนไว้ข้างต้น

 

วิธีเช็คว่าคนไข้มี vertial phoria จริงหรือว่าเกิดจากการ induce จากมองไม่ผ่าน

วิธีที่ 1 : ถ้าคนไข้มี verical phoria อยู่จริง ๆ ขณะที่ทำ supra vergence ,infra vergence เราจะพบว่า reserve vergence ในแนว supra และ infra นั้นจะไม่ balance กัน เช่นในเคสนี้ ผมทำ vertical vergence server จากตาข้างซ้ายได้ค่า 

L-supra vergence : 6/3

L-Infra vergence  :2/-1

ซึ่งถ้าคนไข้ไม่มี vertical phoria นั้นเราจะพบว่า supra vergence / infra vergence นั้นจะให้ค่า Brake / Recovery ที่เท่าๆกัน  แต่ในเคสนี้นั้นเราจะเห็นว่า ค่าจาก supra vergence จากตาข้างซ้ายนั้น Brake ช้า และ Recovery เร็วกว่าตา infra vergence  (รายละเอียดของเรื่องนี้เราคงจะคุยกันในตอนหน้า) 

วิธีที่ 2: ให้คนไข้ออกจาก phoropter แล้วมา trial บน trial frame ก็จะสามารถควบคุมเซนเตอร์ได้ดีกว่า เราจะได้มั่นใจได้ว่า vertical phoria ที่เกิดขึ้นนั้น ไม่ได้ถูก induce จากการมองหลุดเซนเตอร์ แล้วทำการเช็ค Maddox Rod บน trial frame ถ้าพบว่ามี vertical phoria ก็สรุปได้เลยว่ามีจริง 

ปัญหาอย่างมากสำหรับบ้านเราคือ เก้าอี้ตรวจตาในประเทศไทยนั้นหารุ่นที่ได้มาตรฐานตามหลักทัศนมาตรนั้นยังไม่มี  พูดให้ชัดอีกทีคือ "ไม่มี" ส่วนใหญ่ยังใช้เก้าอี้ออฟิตจาก IKEA อยู่เลย  เวลาตรวจก็ให้คนไข้ชะโงกหัวเข้าหา phoropter แล้วเล็งรูของช่องมองเอาเอง ตรงบ้าง ไม่ตรงบ้าง ก็เล็งๆเอา ไม่มีระบบล๊อกศีรษะใดๆทั้งสิ้น  ที่มันน่าเจ็บปวดที่คนไข้คนหนึ่งมาเล่าให้ฟังถึงประสบการณ์การตรวจสายตาคือคนไข้ถามว่า ไม่มีอะไรล๊อกหัวเหรอ คนตรวจบอกไม่เป็นไรคะ เหมือนกัน เล็งๆเอาให้ตรงรู แป๊บเดียวเดี๋ยวก็เสร็จแล้ว 

จริงเรื่องนี้ถ้าเราเข้าใจเรื่อง lens tilt แล้ว induce ให้เกิด unwanted oblique astigmatism หรือผลกระทบที่เกิดจาก prism effect จากการมองไม่ผ่านเซนเตอร์ เราจะไม่กล้าทำงานหยาบๆแบบนี้เลย  แต่เพราะความไม่รู้ เลยไปคิดเอาเองว่า เซนเตอร์ขณะตรวจตาไม่จำเป็น เล็งตรงช่องไม่ตรงช่องก็ทำได้เหมือนกัน กลายเป็นว่า ทำกันเป็นปกติ กลายเป็นธรรมเนียมปฏิบัติว่าสามารถทำได้ 

ในประเทศที่เจริญทางด้านทัศนมาตรมากกว่าเรา 150 ปีนั้น เขามองเรื่องสายตาเป็นเรื่องสุขภาพ ดังนั้นเขาจะพยายามออกแบบเครื่องมือเพื่อลดปัจจัยที่จะทำให้เกิดความคลาดเคลื่อนให้ได้มากที่สุดเท่าที่จะเป็นไปได้ อย่างเช่นเก้าอี้ที่เขาใช้งานนั้นเรียกว่า ophthalmic chair unit นั้นจะออกแบบมาให้ถูกต้องตามหลัก ergonomic ทั้งต่อคนไข้แต่คนทำงาน ให้สามารถปรับได้ทุกจุด ตั้งแต่ปรับหมอนรองศีรษะให้สบาย นั่งนานๆแล้วไม่เมื่อย ปรับเอนได้เมื่อต้องการตรวจอะไรบางอย่างที่จำเป็นต้องปรับเอนเป็นต้น แต่เรื่องนี้บ้านเราบอกเหมือนกัน  เก้าอี้จีนก็ใช้ได้ เก้าอี้ออฟฟิต IKEA ก็ใช้ได้เหมือนๆกัน  Supplier บ้านเราก็ไม่ค่อยจะนำเข้าเก้าอี้ดีๆมาใช้ เพราะอ้างว่าไม่มีคนซื้อเพราะว่าแพงเกินไป  ผมว่านะ แค่สอนให้เขาเข้าใจ เขาก็จะตระหนัก พอตระหนัก เดี๋ยวเขาก็ไม่อยากจะทำผิด และผมเชื่อลึกๆว่าไม่มีใครอยากทำบาปกับการจ่ายแว่นมั่วๆหรอก แต่ด้วยความไม่รู้เลยทำบาปโดยไม่รู้ตัว 

ผมเอารู้ตัวอย่างเก้าอี้ตรวจสายตาที่ได้มาตรฐานที่ทางอเมริการเขาใช้กันมาให้ดู

บทสรุปจากเรื่องนี้ 

1.Vertical phoria คนไข้บางคนไม่ complain เนื่องจากอาศัย head tilt เข้าช่วย ทำให้ภาพไม่ซ้อน แต่จะแลกมาด้วยอาการคอเอียง และเมื่อยต้นคอ 

2.คนไข้เห็นภาพซ้อน เราสามารถ backup check ได้จากการดู fusion ด้วย worth-4-dot test 

3.เมื่อรู้ว่าคนไข้มี vertical phoria ก็หาค่าได้ง่ายๆด้วย maddox rod 

4.พอได้ค่า vertical phorai และ corrected แล้วก็เช็ค fusion อีกทีด้วย worth-4-dot test แล้วค่อยทำเทสอื่นๆ 

5.ค่า vertical phoria ก็คาไว้บน phoropter แบบนั้น เพราะถ้าไม่อย่างนั้นแล้ว จะทำ binocular test ไม่ได้เลย

"ทิ้งท้าย"

ในเคสนี้ ถ้าเรามองผ่านๆ ไม่คิดอะไร หรือคิดไม่เป็น เราก็คงจะหาสายตาเขาอย่างเดียว แก้ตาเอียงหาแอด จ่ายโปรเกรสซีฟ เลือกเลนส์เลือกกรอบจ่ายแว่น ปิดจ๊อบ แต่กลับทอดทิ้งปัญหาที่หลุดรอดไปด้วยความไม่รู้หรือด้วยความประมาท ซึ่งทั้งสองอย่างนี้ ไม่ว่าจะความไม่รู้ หรือ ความประมาท ไม่ควรจะเกิดขึ้นในงานที่ต้องดูแลสุขภาพของประชาชน  ความหมายคือ ถ้าเกิดว่าคุณจะทำงานกับสุขภาพประชาชน คุณจะอ้างว่าไม่รู้นั้นไม่ได้ ดังนั้นถ้าไม่รู้ก็หาทางรู้ให้ได้ และทำงานให้เกิดคุณค่าสูงสุด สมกับความคาดหวังของคนไข้ 

การทำงานด้านทัศนมาตรนั้น จะต้องมองให้เห็นภาพรวมทั้งหมด ทั้งระบบหักเหแสง ระบบทำงานของกล้ามเนื้อตา และระบบการทำงานร่วมกันของสองตา ตลอดจนสุขภาพดวงตาของคนไข้  แล้วมาบูรณาการณ์ว่าเราจะแก้ปัญหาอย่างไร เพื่อทำให้คนไข้นั้นสามารถ enhance vision ของเขาให้ได้มากที่สุด ซึ่งเป็นเรื่องที่ต้องใช้ทั้งศาสตร์และศิลป์ และเราอย่าลืมว่าเราเป็นหมอสาขาหนึ่ง มีศาสตร์ทัศนมาตรเป็นปริญญาสูงสุดของเรา ทำงานให้กับสมที่ร่ำเรียนมายาวนานถึง 6 ปี ให้ผู้บริโภคเข้าใจและไว้ในการทำงานของทัศนมาตร และพยายามทำให้ได้มาตรฐานเดียวกัน 

ความละเอียดในการทำงานของทัศนมาตรนั้นเกิดขึ้นได้ยากในโรงพยาบาล ที่มีคนไข้เยอะมาก บางแห่งคนไข้เยอะมากหมอคนหนึ่งมีเวลาให้คนไข้เพียง 2 นาที ต้องวินิจฉัยให้ได้ ในขณะที่่ทัศนมาตรนั้นต้องการเวลาให้คนไข้อย่างน้อย 1 ชม./เคส เพราะรูปแบบการทำงานและรายละเอียดมันต่างกัน หมอตาดูความผิดปกติของกายภาพ  ซึ่งงานส่วนใหญ่เป็น objective ส่วนหมอทัศนมาตรดู refraction และ function ซึ่งส่วนใหญ่เป็น subjective  

แต่ก็น่าตกใจคือ ผมที่ยังเห็นร้านแว่นตาสามารถวัดสายตาเสร็จพร้อมขายแว่น ด้วยเวลาเพียง 10 นาที  แล้วนั่งรอเลนส์อีก 30 นาที แล้วได้แว่นกลับบ้าน มันเป็นไปได้ยังไง พูดเหมือนติดตลก แต่คือเรื่องจริงผ่านจอที่เกิดขึ้นกับวงการแว่นตาแห่งประเทศไทยและก็มีให้เห็นกันมากมายจนชินตา เอาเข้าจริงๆ ซื้อกางเกง Uniqlo ขายาวไป ให้เขาตัดขายังใช้เวลานานกว่าตัดแว่นให้ดวงตาด้วยซ้ำ 

แต่เข้าใจว่าที่กล้าทำอย่างนี้ เพราะความไม่รู้  ไม่รู้ว่าสายตาที่แก้ผิดกับสายตาที่ผิดที่ไม่ได้แก้หน่ะมันเรื่องเดียวกัน เพียงแต่ย้ายจากปัญหาหนึ่งไปสู่อีกปัญหาหนึ่งเท่านั้น ความไม่รู้ทำให้ประมาทเลินเล่อ หรือทำอะไรออกไปโดยคาดไม่ถึงกับผลกระทบที่จะเกิดกับคนไข้ ซึ่งคนไข้ไม่รู้ไม่ผิด แต่คนตรวจไม่รู้นี่เป็นเรื่องที่ยอมความกันไม่ได้

ขอบคุณทุกท่านสำหรับการติดตาม พบกันใหม่ตอนหน้า 

สวัสดีครับ 

ดร.ลอฟท์

image : 

Frame custom spect 

Model : Harley 43/24 145 temple

Color :

Upper rim : U9

Temple : U 9 

Lower rim : U9

Acetate inner rim : K204

Lens : Rodenstock Multigressiv MyView 1.6