case study 2  : Compoud myopic astigmatis on presbyopia 

ตอน เมื่อคนสายตาสั้น+เอียง เริ่มมีอายุมากขึ้น สายตาจะเป็นอย่างไร 

เรื่องโดย ดร.สมยศ เพ็งทวี ,ทัศนมาตรวิชาชีพ 

---

Chief Complain 

คนไข้หญิงวัย 54 ปี มาด้วยอาการ มองไม่ชัดทั้งมองไกลและมองใกล้ ลักษณะภาพที่เห็นทั้งมองไกลและมองใกล้คือมัวและมีเงาซ้อน  ปิดตาข้างเดียวก็ยังซ้อนอยู่  ปวดหัวคิ้วและกระบอกตา แสบตา แพ้แสง  แว่นเดิมที่ใช้อยู่นั้นเป็น โปรเกรสซีฟ มองไกลใช้ขับรถได้ ดูใกล้เริ่มไม่ค่อยชัด ใช้งานมา 5 ปี ต้องการเลนส์ใหม่ 

ไม่เคยพบจักษุแพทย์ 

สุขภาพแข็งแรง ไม่มีโรคประจำตัว ไม่มียาที่ต้องทานประจำ 

Refractive error 

Retinoscope 

OD -0.50 -2.00 x90,VA 20/20

OS  +0.25 -2.00x90 ,VA 20/20

Best visual acuity (BVA)

OD -0.50 -1.75x80  ,VA 20/15++

OS  0.00 -2.00x97   ,VA 20/15++

Binocular Funciton 

1 exophoria @ 6 m 

8 Exophoria @ 40 cm 

note : phoria มองไกลนั้นอยู่ในค่า norm , ส่วนดูใกล้นั้นเป็นปกติของ presbyopia ที่มักมี high exophoria @ near

Accommodation /Convergnce

ADD +2.25 

NRA/PRA +0.75/-0.75

Case Analysis 

เคสนี้ไม่มีอะไรซับซ้อน เป็นเคสของคนไข้ มี low myopic astimatism ตาขวา และ simple myopic astigmatism ตาซ้าย มีสายตาเอียงแบบ against the rule ซึ่งมีกำลังเอียงค่อนข้างสูง เห็น axis และ power cylinder บน retinoscope ได้ชัดเจน เป็นเคสที่ทำได้ไม่ยาก ปรับแต่งค่าสายตาเล็กน้อยจากค่าที่ได้จากเรติโนก็เรียบร้อย 

Add +2.25D ก็มีความสำพันธ์กับ norm addition ของคนอายุ 54 ปี 

NRA/PRA +0.75/-0.75 ก็เป็นตัวบอกได้ว่า ตำแหน่ง bcc  +2.25D นั้นเป็นแอดดิชั่นที่บาลานซ์ดีแล้ว  

Assessment 

1.Compound myopic astigmatism OD (ATR) , Simple myopic astigmatism OS (ATR)

2.Presbyopia 

Plan 

1.Full Correction 

OD -0.50 -1.75x80  

OS  0.00 -2.00x97   

2.Rx : Progressiv Additional lens : Add +2.25

---

---

About Product 

Frame : LINDBERG n.ow.6520 

Lens : Rodenstock Multigressiv MyView 2 1.6 ColorMatic IQ Gray 2

LINDBERG n.ow.65xx 

โครงสร้าง 

face form 

หน้าแว่นทำมาจากวัสดุสังเคราะห์ที่ลินด์เบิร์กคิดค้นขึ้นมาเอง เรียกว่า LINDBERG Composit ซึ่งมีลักษณะที่โดดเด่นคือ ขึ้นรูปได้สวยงาม มี memory flex ที่ดี จำ faceform ของตัวเองได้ดี (5 องศา) สามารถทำสีได้หลากหลายกว่า 26 เฉดสี  สามารถเลือกสีที่เป็นสีโปรงแสง หรือสีทึบแสงได้ตามชอบใจ   

temple

ส่วนของขานั้น ทำมาจาก premium titnium ซึ่งมีความแข็งแรง ทนทาน ยืดหยุ่น น้ำหนักเบา ซึ่งมีให้เลือก 3 แบบคือแบบลวด แบบแผ่น และแบบกึ่งลวดกึ่งแผ่น  และสามารถเลือกสีของขาได้อิสระกว่า 30 เฉดสี ได้ทั้งเงาและด้าน  ส่วนความยาวของขานั้น เลือกให้พอดีกับสรีระใบหน้าของแต่ละคนได้  และเลเซอร์ชื่อเจ้าของกรอบแว่นตาได้ 

ข้อต้องระวังกรณีชอบ now 

n.o.w. นั้นเป็นรุ่นที่ สวย เรียบง่าย น้อยชิ้น สีสันสวยงาม หน้าแว่นโค้งสวยงาม  แต่สิ่งที่ต้องระวังก็คือ ตัวพลาสติกที่เป็นคอมโพสิต ที่ลินด์เบิร์กคิดมานั้น แม้จะให้ความเรียบมัน เงางาม โปร่งแสง ดูแพง แต่ด้วยความที่มันเป็นกรอบเซาะร่อง ที่ดูเหมือนกรอบเต็ม ซึ่งในการฝนประกอบนั้นจะต้องให้ขนาดนั้นพอดีทั้งขนาดของเลนส์ ความกว้างของร่องเลนส์ (1 มม.)  ความลึกของร่องเลนส์ (0.5มม) และที่สำคัญความโค้งของร่องเลนส์ที่เซาะเข้าไปนั้น จะต้องมีความโค้งเท่ากับ demo lens คือโค้ง 5 และปัญหาที่อาจทำให้แว่นพังได้เลยก็คือ พวกเลนส์ asphric แบนๆ ถ้าเป็น double aspheric แล้วยิ่งไปกันใหญ่ เรียกได้ว่าเป็นของสแลง กันเลยทีเดียว เพราะเลนส์ที่แบน ทำให้เราต้องเซาะเลนส์ให้มี base curve แบนตามไปด้วย ทำให้ความยาวรอบวงของร่่องเลนส์ กับวงของพลาสติกนั้น ไม่เท่ากัน ร่องเลนส์จะไปฝืนพลาสติก ทำให้พลาสติกเกิดแรงเครียด และเสียความยืดหยุ่น กลายมาเป็นการเสียทรงในที่สุด บางครั้งการไม่เข้าใจไปฝืนอัดเลนส์เข้าไปแล้วกรอบแตกก็มี  หรือตอนใส่ได้ แต่ตอนแกะออกแล้วกรอบแตกก็มี โดยเฉพาะอย่างยิ่ง ที่บริเวณบานพับจะอ่านแอที่สุด ถ้าไม่ระวัง แตกได้ง่ายๆเลยก็มี และปัญหาอีกอย่างหนึ่งก็คือ ขาหลุดออกมาแล้วไม่สามารถ service เองได้ ซึ่งพบได้บ่อยกับตัวที่เป็นขาแผ่น แต่พบน้อยในรุ่นขาลวด ดังนั้นเวลาจะขาย n.o.w. ต้องให้คนไข้เข้าใจว่ามันไม่ได้แข็งแรงเหมือนรุ่นที่เป็น signature 

Lindberg now technical information

Rodenstock Multigressiv MyVeiw2 1.6 CMIQ Gray 

Multigressiv MyView^®2 นั้นเป็นเลนส์รุ่นที่ดีมากรุ่นหนึ่งของโรเด้นสต๊อก จัดอยู่ในกลุ่ม Excellent (เดิมเรียกกลุ่มนี้ว่า Optimized)  ถ้าแว่นที่เลือกนั้นไม่ใช่แว่นที่เป็นกรอบโค้ง เลนส์กลุ่ม Multigressiv^® หรือว่าเป็นเลนส์ที่ดีมากๆตัวหนึ่ง  ไม่ว่าจะเป็นโปรเกรสซีฟเช่น  Multigressiv MyView^®2 ,Multigressiv MyLife^®2  หรือเป็น single vision lens อย่าง Multigressiv^® Mono 2 และ Multigressiv^® Mono Plus2 

MyView^® 2 vs MyLife^® 2

ทั้ง 2 รุ่นนี้เป็นเลนส์ในกลุ่ม Multigressiv^® เหมือนกัน เป็นกลุ่มที่เริ่มมีความเป็น individual design หรือ unique customised  คือมีการคำนวณโครงสร้างโปรเกรสซีฟเฉพาะคู่จากค่าสายตาจริง พีดีจริง base curve โดยใช้พารามิเตอร์กรอบแว่นมาตรฐานในการคำนวณ  เมื่อซอฟแวร์ทำการคำนวณโครงสร้างสร้างที่ดีที่สุดตามที่ target กำหนดมาแล้ว cnc-3d freeform technology ก็จะเข้าไปขัดโครงสร้างแบบ point by point ตามที่ software ออกแบบมา  โครงสร้างของเลนส์รุ่นนี้จึงดีมากพอสำหรับกรอบแว่นตามาตรฐานที่ไม่โค้ง  หมายความว่า ถ้าใส่ไม่สบาย แสดงว่า สายตาวัดมาผิด แอดดิชั่นผิด พีดีผิด ประกอบผิด ดัดแว่นไม่เหมาะสม มีอยู่เท่านี้ 

MyView^® 2 กับ MyLife^® 2 นั้นมีความแตกต่างกันที่โครงสร้างการใช้งาน โดย

MyView^®2 นั้นใช้โครสร้างแบบ perfect balance design โดยออกแบบพื้นที่ใช้งาน ไกล กลาง ใกล้ จากการเก็บข้อมูลของคนส่วนใหญ่ (ในช่วงเวลาหนึ่งๆ) ว่าต้องการใช้งานแบบใด ต้องการระยะไกลเท่าไหร่ กลางเท่าไหร่ และใกล้เท่าไหร่ แล้วเกิดเป็นโครงสร้างกลางๆขึ้นมาอันหนึ่งที่เหมาะกับคนส่วนใหญ่ ซึ่งโรเด้นสต๊อกเรียกโครงสร้างนี้ว่า Perfect Balance Principle  ซึ่งใช้ตั้งแต่รุ่น Progressiv Life Free^® 2 , Progressiv PureLife Free^® 2 ,Multigrssiv MyView^® 2 ,Impression^® 2 ,Impression^® FashionCurve 2  ซึ่งสามารถสังเกตุลักษณะเลนส์โปรเกรสซีฟที่ใช้โครงสร้างแบบบาลานซ์ดีไซน์ คือจะมีคอริดอร์กำหนดมาเลยว่าเลนส์แต่ละรุ่นมีกี่คอริดอร์ และแต่ละคอริดอร์นั้นยาวเท่าไหร่  ซึ่งโดยปกติ เลนส์โรเด้นสต๊อกรุ่นที่เป็น balance design นั้นมี 3 คอริดอร์ ตือ xs ,m ,l  ยาว 11, 13, 15, ตามลำดับ 

MyLife^® 2 นั้น มองลึกไปกว่านั้นว่า มันไม่แฟร์ ที่ว่าจะเอาข้อมูลจากการเก็บตัวอย่างจากคนกลุ่มหนึ่ง ในช่วงเวลาหนึ่ง ๆ แล้วมาสรุปว่าคนส่วนใหญ่เขาใช้สายตากันแบบนี้  คนยุคนี้ กับคนยุค 10 ปีที่แล้ว น่าจะมี lifestyle ที่แตกต่างกัน ดังนั้นโครงสร้างควรจะเป็นอะไรที่มีความจำเพาะบุคคลมากขึ้น เลยเกิดเป็น MyLife^® เพื่อตอบโจทก์ “ชีวิตของฉัน” ชีวิตฉันเป็นอย่างนี้ ต้องการโครงสร้างอย่างนี้ ไม่อยากให้โครงสร้างส่วนรวมของใคร เลยเกิดเป็นโปรเกรสซีฟโครงสร้างที่ออกแบบมาเฉพาะพฤติกรรมบุคคลขึ้นมา  ซึ่งแต่เดิมนั้นเทคโนโลยีที่จะสามารถออกแบบตามพฤติกรรมการใช้งานของแต่ละคนนั้น จะอยู่ในเฉพาะรุ่นเลนส์รุ่นสูงสุดคือ Impression FreeSign ตั้งแต่ปี 2007 และเริ่มมาใช้ในรุ่น Multigressiv MyLife 2 เมื่อปลายปี 2017 นี้เอง  

MyLife 2 จะแบ่งพฤติกรรมคนเป็น 3 กลุ่ม คือ Active ,Expert ,AllRound 

Active นั้นเป็นกลุ่มที่ใช้ชีวิตส่วนใหญ่อยู่ outdoor  มี activities ในการมองไกล ในการเคล่ื่อนไหวร่างกายเยอะ เช่นเล่นกีฬา ปีนเขา ปั่นจักรยาน ตีกอล์ฟ ขับรถ เดินทาง ดังนั้นโครงสร้างจะเปิดพื้นที่มองไกลให้กว้าง ระกลางให้ดี มี dynamic vision ที่ดี แต่ระยะอ่านหนังสือนั้นก็ให้สามารถดูมืือถือ แผนที่ หรือไอแพดได้ แต่จะนำไปทำงานบนโตะเอกสารที่ต้องดูใกล้มากๆนั้น ไม่ค่อยเหมาะเท่าไหร่ 

Expert นั้นเป็นกลุ่มที่ เน้นทำงานใน indoor เช่น programmer  ที่ต้องทำงานระยะกลางใกล้ทั้งวัน อยู่กับคอมพิวเตอร์ กองเอกสาร งานประชุม ในระยะกลางใกล้ เป็นหลัก  ซึ่งโครสร้างจะเปิดพื้นที่ระยะกลางและระยะใกล้ให้กว้าง มุมเหลือบน้อย ดูใกล้ง่าย ไม่เหลือบลึก  ระยะไกลนั้น ด้านข้างอาจมีภาพมัวด้านข้างรบกวนบ้าง แต่ก็สามารถใช้งานขับรถกลับจากที่ทำงานไปบ้านได้ปกติ 

AllRound นั้นเป็นกลุ่มที่ ใช้งานทุกระยะเท่าๆกันในหนึ่งสัปดาห์ ทั้งขับรถบ้าง อ่านหนังสือพิมพ์หน้าจอบ้าง อ่านหนังสือบ้าง  โครงสร้างก็จะเปิดพื้นที่ไกลที่กว้างกว่า Expert แต่น้อยกว่า Active และยอม compromise ระยะกลาง/ใกล้ ลงไปบ้าง เพื่อให้การบาลานซ์ชีวิตประจำวันนั้น ทำได้อย่างสมดุล 

การปรับ DN (design point at near) ใน MyLife2

MyLife 2 นั้น ทุกรุ่่นสามารถ ปรับระยะ Design point at near ,DN ได้  เช่นถ้ามุมเหลือบนั้นอยู่ลึกเกินไป สามารถปรับแต่งโดยการยก DN ขึ้นมาให้เหลือบถึงได้เร็วได้ DN -14มม. ถึง -20 มม. ในความละเอียดสเตปละ 0.1 มม.   

ทิ้งทวน

จะว่าไปแล้ว เลนส์ในกลุ่ม Multigressiv^®   ของ Rodnestock นั้น จัดว่าเป็นกลุ่มดีมาก ตอบโจทก์ค่าสายตายากๆ เอียงมากๆ สายตาต่างกันมากๆ พีดีแคบหรือกว้างหรือต่างกันมาก ๆ  ดังนั้นถ้าคนไข้เลือกแว่นไม่โค้ง ใช้เลนส์กลุ่มนี้แล้วมีปัญหา ปัญหาจะไม่ได้อยู่ที่ผลิตภัณฑ์​แต่จะอยู่ที่ผู้ตรวจสายตา ผู้วางเซนเตอร์ ผู้ประกอบเลนส์ และผู้ดัดแว่นตอนส่งมอบ  ตลอดเวลาที่ทำงานมากว่า 4 ปี ผมไม่เคยแก้ปัญหาโปรเกรสซีฟด้วยการอัพเกรดเลนส์ เพราะปัญหาส่วนใหญ่เกือบ 100% ไม่ได้อยู่ที่โครงสร้างเลนส์ แต่อยู่ที่ผู้ตรวจวัด ว่าวัดสายตาได้ถูกต้องหรือเปล่า 

ผมเคยคิดเล่นๆคนเดียว และลองถามเพื่อนสนิท ซึ่งเป็น Optometrist เหมือนกันว่า คนที่ใส่แว่นทั้งหมดในประเทศไทย มีกี่ % ที่ได้ใส่แว่นที่มี correction ตรงกับค่าสายตาตัวเองจริงๆ ผมคิดในใจแต่ไม่กล้าตอบ เพราะกลัวในคำตอบคือ ผมเชื่อว่ามากกว่า 80% ของคนใส่แว่นทั้งหมด ค่าสายตาที่ใส่อยู่นั้น ไม่ corrected กับค่าสายตาตนเองจริงๆ  และแปลกใจว่าเพื่ิอนผมลังเล อยากจะตอบว่า 90% ด้วยซ้ำไป แต่เกรงใจก็เลยเชื่อว่า 80% ถ้าเราทำใจให้เป็นกลาง และพอมีความรู้อยู่บ้าง เราจะรู้ได้ไม่ยากว่า มันเป็นตัวเลขที่น่าตกใจแบบที่ผมพูดอยู่นี่แหล่ะ 

ส่วนคนที่รู้สึกว่าคนส่วนใหญ่ใส่ค่าสายตาถูกต้องแสดงว่าคนนั้นยังไม่เข้าใจเรื่องสายตา ไม่เข้าใจวิธีในการวัดสายตาที่ถูกต้องจริงๆ  ถ้าเข้าใจแล้วการวัดสายตาจริงๆ ตรวจสายตาเป็นแล้วจริงๆ จะตกใจกับตัวเลขที่ผมนั่งคิดเล่นๆ

หรือแม้แต่เจ้าของกิจการร้านแว่นตาเองก็ตามแต่ ทั้งเจ้าของร้าน ผู้จัดการร้าน พนักงานในร้าน ที่มีหน้าที่ในการวัดสายตาประกอบแว่นให้ลูกค้ามามากมายหลายสิบปี แต่ผมก็เคยสงสัยว่าเราทั้งหลายนั้นใส่ค่าสายตาตรงกับค่าสายตาจริงๆของเราไหม  

มันทำให้ผมกลับไปคิดว่า จริงๆแล้วที่เรา ทุกคนที่มีโอกาสได้ใช้เลนส์ดีๆ แพงๆ เคยคิดไหมว่า เราได้ใช้ศักยภาพ หรือประสิทธิภาพของเลนส์ที่เราจ่ายไปนั้น สักกี่เปอร์เซนต์  หมายความว่า ถ้าประสิทธิภาพเลนส์นั้นว่ากันที่ 100% โดยอิงจากค่าสายตาที่ถูกต้อง เซนเตอร์ที่ถูกต้อง ดัดพารามิเตอร์แว่นที่ถูกต้อง และการเลือกดีไซน์ที่ถูกต้อง  แต่ถ้าสายตามันไม่ค่อยจะถูก เซนเตอร์ไม่ค่อยจะตรง เรื่องพารามิเตอร์ก็ยังไม่เข้าใจ แล้วเลนส์ที่จ่ายไปแพงๆนั้น จะเหลือให้ใช้งานจริง สักกี่เปอร์เซนต์ 

ก็น่าคิดนะ

สวัสดีครับ 

ดร.ลอฟท์​