Case study 5 : mixed  hyperopic astigmatism 

เรื่องโดย ดร.ลอฟท์

ระดับความยากง่าย : 3/10

---

บทนำ 

เคสนี้ถ้าเอาแค่ค่าสายตาที่วัดได้ในแต่ละครั้งมาดู ก็ดูไม่น่ามีอะไร  วัดค่ามาเท่าไหร่ ก็แก้จ่ายตามที่ตรวจเจอ แก้ปัญหาได้ก็จบ และในเคสนี้ก็ลักษณะเดียวกัน ในการแก้แต่ละครั้งตามความผิดปกติที่ตรวจพบ ก็แก้ปัญหาการใช้ชีวิตของคนไข้ได้ตามค่าสายตาที่เปลี่ยนแปลง 

แต่ถ้าเรานำค่าที่เราตรวจพบในช่วงเวลาที่ต่างกันมาเปรียบเทียบแล้วพบว่า 2 ค่าสายตาที่วัดได้วันนี้ กับเมื่อ 3 ปีที่แล้วมีความแตกต่างกัน แล้วเกิดตั้งคำถามขึ้นมาว่า ทำไมถึงต่าง  ก็จะเกิดประเด็นขึ้นมาให้คิด อย่างเคสที่ผมจะเล่าให้ฟังต่อไปนี้ 

case history

คุณเดียร์ (นามสมมติ) คนไข้หญิง อายุ 45 ปี  เป็นคนไข้เก่าของที่ร้าน เข้ามาตรวจตาครั้งแรกเมื่อ 3 ปีก่อน  มาวันนี้ด้วยปัญหาเลนส์โปรเกรสซีฟที่ทำไปเมื่อ 3 ปีที่แล้ว ดูใกล้เร่ิมรู้สึกว่าต้องเพ่ง ส่วนปัญหาอย่างอื่นไม่มีอะไร  มีเพียงระยะใกล้ที่รู้สึกว่าเร่ิมจะต้องกลับมาเพ่งอีกครั้ง เหมือนเมื่อ 3 ปีที่แล้ว 

ปี 2558 

คุณเดียร์ เข้ามาตรวจครั้งแรกเมื่อ 3 ปีที่แล้ว (2558) ขณะนั้นอายุ 42 ปี ด้วยอาการ มองใกล้ไม่ชัด ต้องเพ่งถึงจะชัดและรู้ตัวว่าอายุเริ่มถึงทำให้เกิดสายตาคนแก่ ก็เลยไปทำแว่นอ่านหนังสือมาดูใกล้ ใส่ก็อ่านเห็นใกล้ชัดขึ้น เพียงแต่ทำให้ปวดหัว ปวดเบ้าตา รู้สึกดึงๆ หนักๆที่ดวงตา และรู้สึกว่า ต้องพยามยามเพ่งๆ ถึงจะชัด จึงแวะมาตรวจที่คลินิก 

สุขภาพตา : ไม่มีพยาธิสภาพที่เกิดขึ้นกับดวงตา แต่ก็ไม่เคยไปพบจักษุแพทย์มาก่อน  

สุขภาพร่างกาย (ปี 2558) :   ความดันต่ำ เกล็ดเลือดน้อย โลหิตจาง 

งานที่ต้้องใช้สายตา : ต้องใช้สายตาดูใกล้กับงานเอกสาร ทั้งวัน 

สายตาที่ตรวจได้เมื่อปี 2558

OD +1.00 -1.25 x 80 ,VA 20/15

OS +1.00 -1.00 x 90  ,VA 20/15 

Phoria : 4 BO esophoria @ 6 m

BI-reserve : x/4/0 

Test @ 40 cm 

Phoria : 1 BI exophoria 

BI-reserve : 4/6/4

BO-reserve :10/18/15

BCC : +1.25 

NRA/PRA : 0.75/+1.00 rely on BCC

Assessment (2558)

1.mixed hyperopic astigmatism OD ,OS

2.Esophoria @ distant 

3.Presbyopia 

Plans 

1.Full Corrected 

OD +1.00 -1.25 x 80

OS +0.75 -1.00 x 90 

2. prism correction 

   Rx  2 prism base out (split prism)

3. Progressive additional lens 

   Add +1.25D

Case analysis (2558)

ความผิดปกติหลักที่ตรวจพบในเวลานั้นคือ คนไข้มี hyperopia ที่ไม่ได้ corrected อยู่ +1.00DS และหลังจากที่ corrected แล้ว ยังมีปัญหาความผิดปกติของการทำงานร่วมกันของสองตา คือมีเหล่เข้าซ่อนเร้น(esophoria) ขณะมองไกลอยู่ 4 prism ( ในขณะที่ค่า norm ของคนปกติคือ 0 หรือ 1 exophoria ขณะมองไกล)  แต่

ส่วนตัวคิดว่าที่คนไข้ไม่ได้ complain กับค่าเขเข้าซ่อนเร้นนี้เนื่องจากว่า สายตาของคนไข้นั้น นอกจากจะมี hyperopia +1.00DS แต่การที่คนไข้มีสายตาเอียง -1.25 DC อยู่ทำให้สายตา spherical equivalent นั้นใกล้เคียง 0.00 ทำให้การ accommodation ของเลนส์ตาขณะมองไกลนั้นน่าจะน้อยมาก ก็เลยไม่ induce esophoria จาก acccommative convergence มากนัก  

อีกหนึ่งข้อสังเกตคือ ถ้า esophoria เกิดจาก accommodative convergence จริง เวลาดูใกล้ คนไข้น่าจะเป็น esophoria มากขึ้น แต่เคสนี้ กลับพบว่าเป็น ortho @ near  จึงคิดว่า ที่คนไข้มี eso ขณะมองไกลนั้นเกิดจาก divergence insufficiancy มากกว่า  แต่ก็พลาดที่ไม่ได้ตรวจ AC/A ratio มายันในเรื่องนี้ 

ดังนั้นในการแก้เคสนี้ ในเวลานั้น จึงเลือกที่จ่ายเลนส์โปรเกรสซีฟ เพื่อให้สายตาใช้งานได้ทุกระยะ โดยแท้ทั้งสายตามองไกล ยาว+เอียง มุมเหล่ซ่อนเร้น 

ผลจากการจ่ายก็สามารถจบทุกปัญหาที่คนไข้เคย complain แวะมาดัดแว่นบ้างไรบ้าง เปลี่ยนอะไหล่บ้าง ตามปกติ 

ผ่านไป 3 ปี ( 2161) 

คนไข้กลับมาอีกครั้งเพื่อ ปรับแว่น และเริ่ม complain ว่ามองใกล้เริ่มต้องเพ่งแล้ว แต่มองไกล มองระยะกลาง ยังคมชัดดี แต่เวลาดูใกล้เริ่มต้องเพ่ง และยิ่งแสงน้อยๆ ยิ่งชัดเจนว่าต้องเพ่งมาก แต่จากผลการตรวจ พบเรื่องที่น่าสนใจ ที่ผมเองก็พบได้ไม่บ่อย  คือสายตาเปลี่ยน

ค่าสายตาที่ตรวจได้ปัจจุบัน (2561)

OD +0.50 - 0.75 x80  ,VA 20/15+

OS +0.75 - 0.75x90   ,VA 20/15+

Phoria = Orthophoria @ 6 m

Test @ 40 cm 

Add +1.75

Phoria 3 BI exophoria 

NRA /PRA +1.00/-1.00

Assessment (2561)

1.mixed hyperopic astigmatism 

2.Presbyopia 

Plans 

1.Full correction 

OD +0.50 -0.75 x80  VA 20/15

OS +0.75 -0.75x90   VA 20/15

2.Progressive additional lens Rx 

วิเคราะห์เคส 

เคสนี้น่าสนใจที่ว่า 3 ปีให้หลัง นั้นหลังจากให้ใส่โปรเกรสซีฟเพื่อแก้สายตามองไกล ใส่ปริซึมเพื่อแก้มุมเหล่ และจ่ายแอดดิชั่นเพื่อช่วยดูใกล้  ซึ่งในเวลานั้นก็สามารถแก้ปัญหาเกี่ยวกับการใช้สายตาได้ทั้งหมด ใช้งานปกติ จนกระทั้งสายตาเปลี่ยนเพราะแอดดิชั่นเพ่ิม 

ปัจจุบัน  ความผิดปกติลดลงทุกอย่าง ไม่ว่าจะสายตามองไกล ทั้งสายตายาวและสายตาเอียงที่ลดลง และที่น่าสนใจคือมุมเหล่เข้าขณะมองไกลนั้น หายไปทั้งหมด  มีค่าแอดดิชั่นเท่านั้นที่เพิ่มมากขึ้น 

ประเด็นที่ผมรู้สึกว่าเป็นการเปลี่ยนแปลงที่ขัดแย้งกับความรู้สึกก็คือ สายตายาวมองไกลที่ลดลงพร้อมกับสายตาเอียงที่ลดลง ทำให้ผมรู้สึกขัดแย้งในความคิดว่า ว่าสายตายาวมองไกลนั้นลดลงได้อย่างไรกับคนไข้อายุ 45 ปี 

ถ้าจะมองว่า สายตาเมื่อ 3 ปีที่แล้ว ที่วัดไปนั้นมันเป็นค่าที่ Over Plus คือจ่ายบวกมากเกินตาจริง  และถ้าเป็นอย่างนั้นคนไข้ ก็คงไม่สามารถอ่านแถว 20/15 ++ ได้ และแสงไฟจาก retinoscope ก็เป็นตัวยืนยันผมอีกทีว่า แสงโฟกัสบนจอรับภาพแล้ว และถ้าไม่มีแสงเรติโนยืนยันภาพที่ผมเห็นในหัว ผมก็คงจะคิดว่าถ้าไม่สายตาเดิมผิดก็สายตาใหม่นี่แหล่ะที่ผิด เพราะมันเป็นเรื่องยากที่สายตายาวมองไกลจะลดลง 

 แต่จากผลการตรวจ ไม่ว่าจะ objective test หรือ subjective test  รวมไปถึง confirmation test ก็เป็นตัวยืนยันว่า  ค่าที่ได้ทั้ง 2 ช่วงเวลานั้น มีความสมเหตุสมผล เป็น backup ให้กับค่าที่หาได้ อย่างไม่รู้สึกขัดแย้งและที่สำคัญก็คือ VA จากค่าที่หาได้ในช่วงเวลาทั้งสองนั้นก็ดีมากทั้งคู่ 

ดังนั้นปัญหาที่เหลือปัจจุบันก็คงมีเอียงค่า additon เท่านั้นที่เพิ่มขึ้นเป็น +1.75D จาก +1.25D  แต่ถ้าเรามองดู  ในช่วงเวลา 3 ปี กับค่า Addition ที่กระโดดจาก +1.25D ไปเป็น +1.75D ประกอบกับคนไข้อายุเพียง 45 ปี ผมคิดว่า มองไกลจากสายตาปัจจุบันน่าจะมี over minus อยู่บางๆ แต่ค่าที่ได้จากการทำ subjective คนไข้พอใจในการมองเห็นค่านี้ ก็เลยทำให้ add ขยับขึ้นไปอีก 1 step ชดเชยกัน แต่ก็เป็นความต้องการของคนไข้ ผมก็ต้องทำตามความพึงพอใจของคนไข้ แต่ก็จะต้อง record ค่าต่างๆที่พบในทางคลิินิก เพื่อทำการ monitor follow up กันต่อไป 

เรื่องนี้สรุปสิ่งสำคัญได้ 2 เรื่อง

1.การทำระเบียนประวัติคนไข้  

การทำระเบียนประวัติคนไข้ไว้นั้น มีประโยชน์เป็นอย่างมากในการติดตามการเปลี่ยนแปลงของความผิดปกติของสายตาหรือพยาธิที่จะเกิดขึ้นกับดวงตา  ทำให้เรามองภาพเป็นองค์รวมและมองอะไรต่อเนื่องมากขึ้น และคาดการถึงการเปลี่ยนแปลงในอนาคตต่อไปได้  

และการทำระเบียน การซักประวัตินั้น ทำอะไรก็ต้องจดลงไป ครูสอนสมัยเรียนว่า อะไรก็ตามที่ถามหรือทำแล้วไม่ได้จด ในทางคลินิกถือว่าไม่ได้ทำ และอย่าบอกว่าทำแต่ไม่ได้จด เพราะมันคือกฎ

“ไม่จด = ไม่ทำ” 

การซักประวัตินั้น เป็นเรื่องที่ยากที่สุดในการทำงานด้านคลินิก เพราะในการซักประวัติที่มีคุณภาพนั้น จะต้องต้องถามเพื่อรีดเค้นหาข้อมูลที่จะนำไปวิเคราะห์ปัญหาที่คนไข้เป็นอยู่ และเก็บข้อมูลที่จำเป็นให้รอบด้าน เพื่อช่วยให้เราวิเคราะห์ได้กว้างหรือเห็นความเป็นไปได้ของความผิดปกติที่มากขึ้น และตั้งสมมติฐานได้แม่นยำขึ้น 

และใช้ผลจากการตรวจ ในการตัด choice ที่ไม่ใช่ชัวร์ ออกไป จากสิ่งทีสงสัย ไว้จะเขียน คำถามจำเป็นที่จำเป็นต้องถาม และการวิเคราะห์พื้นฐานจากคำตอบที่คนไข้เล่าให้ฟัง คิดว่าน่าจะมีประโยชน์ ไม่มากก็น้อย 

2.การทำงาน subjective เป็นเรื่องที่ยากแต่ทิ้งไม่ได้

งานของทัศนมาตรนั้น มันยากเพราะงานส่วนใหญ่นั้นเป็นการตรวจแบบ subjective test  ซึ่งผลการตรวจนั้นเกิดจากการถามตอบระหว่างผู้ตรวจกับคนไข้ ซึ่งผู้ตรวจก็ต้องอาศัยศิลปะในการถาม ส่วนคนไข้ก็ต้องให้ความร่วมมือ ค่าที่ได้จึงจะเป็นค่าที่ดีที่สุด ท่านที่สนใจอ่าน subjective test เพิ่มเติมนั้นศึกษาได้จากลิ้งค์ http://www.loftoptometry.com/whatnew/view/113

ผมพูดอย่างนี้เพื่อให้เห็นภาพว่า subjective test คือการตรววจยังไง ยากกว่า objective test ยังไง เช่น 

บนเวทีประกวดนางงามจักรวาล  แล้วนำสาวงามจากทั่วทั้งโลกมาประชันกัน คนแต่ละประเทศก็จะงามไม่เหมือนกัน ตามแต่ทัศนคติต่อความงามของประเทศนั้นๆ คิดว่าแบบนี้เรียกว่าสวย แบบนี้ไม่สวย 

ดังนั้นเวลาขึ้นประกวดและมีคนได้รางวัลที่ 1 บางคนก็จะรู้สึกว่า คนนี้สวยสมควรได้ และบางคนก็บอกไม่เห็นสวยเลย ขี้เหร่มาก  แล้วกรรมการจะต้องฟังเสียงนกเสียงกาหรือเสียงของใครไหม  และเราจะมั่นใจได้ยังไงว่า กรรมการนั้นมีทัศนคติต่อความสวยยังไง 

เขาจึงต้องมีกรรมการกันหลายคน เพื่อตัดสินแบบ subjective และมีมาตรฐานหนึ่งเป็นมาตรวัดความความตามหลักทฤษฎี และหาคนที่มีคุณสมบัติใกล้เดียงกับ หลักความงามในอุดมคติมากที่สุด คนนั้นก็จะได้เป็นนางงามจักรวาล 

ถามว่า ถูก 100% หรือผิด 100% ไหม ก็ต้องบอกว่าไม่  แต่มันจะมีหลักอยู่อันหนึ่ง และมี buffer ของความถูกต้องเหมาะสมอยู่ค่าหนึ่ง ถ้าไม่หลุดจาก buffer นี้ถือว่า เข้าข่าย แต่ถ้าหลุดจาก buffer นี้มากๆ ก็ถือว่าไม่เข้าข่าย 

การตรวจสายตา เพื่อรีดเค้นเอาความคมชัด นั้นก็มีเงื่อนไขของความคมชัดอยู่บนพื้นฐานว่า มองไกลนั้นต้องชัดโดยที่เลนส์ตาต้องไม่ถูกกระตุ้น นั่นคืออย่าไปจ่ายเลนส์สายตาสั้นเกินค่าจริง หรือต้องแก้ตายาวให้หมดเพื่อไม่ให้เลนส์ตาเกิดการเพ่ง  หรือหลักที่เขาใช้คือ maximum plus ,maximum visual acuity หรือ minimum minu ,maxnimum visual acuity  นั่นคือในทางหลักวิชาการที่ถูกเปะ 100% ! ประเภทว่า ถ้าเป็นน้ำก็ใสแจ๋ว เป็นค่าทางวิทยาศาสตร์ที่ไม่ผิดเลย แม้แต่น้อย 

แตในทางปฏิบัติ นอกจากเรื่อง visual acuity แล้ว ยังต้องมีเรื่องของ comfort ที่เป็นปริมาณเชิงคุณภาพ ไม่มีตัวเลขหรือมาตรวัด แต่เป็นความรู้สึก และเป็นเรื่องของ emotional ล้วนๆ ทำให้งานทัศนมาตรนั้น ยากมาก 

แต่กระนั้นก็ตาม หลักวิทยาศาสตร์ต้องแม่น หาค่าที่จริงแท้แน่นอนให้ได้ก่อน ก่อนจะเริ่มวาดลวดลายบนงานศิลปะ ก็เหมือนกันศิลปินที่ต้องเรียนหลักการของศิลปะ เรื่องลักษณะลายเส้น รูปทรง ความสมส่วน สมมาตรของรูป พอหลักได้แล้ว ต่อไปจะละเลงพู่กันเป็นอะไรมันก็อยู่ในกรอบ 

สุดท้าย งาน subjective เป็นงานที่ digital ทำไม่ได้  เพราะ digital ไม่เข้าใจเรื่องอารมณ์  พูดอีกนัยหนึ่งก็คือว่า 

 

ต่อให้เป็นเครื่องคอมพิวเตอร์ที่โคตรเทพเจ้าเลย เช่นต่อให้เป็น DNEye PRO ก็ไม่สามารถวัดสายตาออกมาแม่นยำได้  ถ้าอยากพิสูจน์เรื่องนี้ ง่ายๆเพียงแค่ว่า กล้าพอไหมที่จะใช้เครื่องวัดสายตาคอมพิวเตอร์ตัวละ1.7ล้าน ยิงค่าสายตาได้ค่าออกมาแล้ว ส่งต่อให้บริษัทผลิตเลนส์เลย โดยไม่ต้องวัดสายตาด้วยวิธี subjective  เอา 5 คู่พอ มีใครใจถึงบ้าง 

ซึ่งเชื่อได้ว่า ร้อยละ 100 บอกไม่ได้หรอก ยังไงก็ต้องวัดด้วยวิธี subjective  ถ้าวัดแล้วค่าที่ได้นั้นต่างจากเครื่องวัดได้ และคนไข้ก็ชอบค่าที่ได้จาก subjective ของเรามาก แล้วเราจะเชื่อมือเราที่เห็นกับตาหรือจะเชื่อเครื่อง1.7ล้าน  แน่นอนว่าเราต้องเชื่อตัวเราเอง นั่นหมายความว่า 

เวลาเครื่องเขาโฆษณาว่า เครื่องมันละเอียด 0.01D ก็เรื่องของความละเอียดของเครื่องก็พูดได้  แต่ถ้าพูดเรื่องความแม่นยำของค่าสายตาที่วัดได้แม่นระดับ 0.01D นั้นพูดไม่ได้ครับ เพราะลำพังคอมพิวเตอร์ยิงค่าได้แม่น 70% ก็ถือว่าประสบความสำเร็จมากแล้ว 

 

พูดแบบนี้ไม่ได้หมายความว่าผมจะปฏิเสธเทคโนโลยี หรือจะทำตัวเป็นจรเข้ขวางคลอง คร่ำครึ อยู่แต่กับวิธีพื้นการตรวจพื้นฐาน จริงๆมันก็คงช่วยให้คนที่มีทักษะในการตรวจตาน้อย ให้มีความสบายใจมากขึ้นได้บ้าง แต่จุดยืนของผมคือยืนหยัดอยู่กับสิ่งที่เชื่อว่าถูกต้อง อันไหนใช้ได้หรืออันไหนใช้ไม่ได้ เพราะแท้ที่จริงแล้ว ถ้าตราบใด เราไม่สามารถยืนหยัดด้วยลำพังความสามารถของเราเองและใช้การพึ่งพาเครื่องคอมพิวเตอร์เพียงอย่างเดียว  เวลาเกิดปัญหาขึ้นมา เราจะหาสาเหตุที่แท้จริงไม่เจอ เพราะค่าจากคอมพิวเตอร์นั้นมีตัวแปรที่มารบกวนอยู่รอบด้าน ที่จะทำให้ค่าที่ได้นั้นคลาดเคลื่อนอยู่ตลอดเวลา 

ถ้าการตรวจตาของเรา ไม่ว่า objective test หรือ subjective test ยังไม่แม่น  ค่า High Order Aberration ที่ได้จากเครื่อง aberrometer ก็คงไม่ได้ช่วยอะไร coma ,trefoid ซึ่งเป็นความคลาดเคลื่อนระดับละเอียด (HOA) คงเทียบไม่ได้กับ uncorreceted astigmatism เพียง 0.25D  ชัดเจนนะ เพราะถ้างานขึ้นโครงหรืองานสเก็ตยังไม่เรียบร้อย ลงสีไปก็มีแต่เลอะเทอะเปล่าๆ ดูไม่ออกอยู่ดีว่าเป็นรูปอะไร ดังนั้นก่อนจะลงแก้ higher order aberration นั้น แก้ lower order aberration หมดแล้วหรือยัง  ถ้ายังไม่แม่น ก็อย่าไปเพ้อฝันว่า DNye จะช่วยชีวิตได้ 

ดังนั้นการพึ่งพาตนเอง ตามหลักพอเพียงของในหลวง จึงเป็นสิ่งทีสำคัญที่สุด อย่างที่ผมได้เคยเขียนไปแล้วว่า ถ้าเรามีเพียง retinoscope /trial lens set /trial frame /JCC hand-held  เพียงเท่านี้ เราสามารถหาค่าสายตาที่ถูกต้องได้ไหม  ถ้าเราทำได้ นั่นหมายความว่า เราพึ่งพาตนเองได้  พอพึ่งพาตนเองได้แล้ว ทีนี้จะเอาเทคโนโลยีอะไรมาช่วย ก็ไม่ใช่ปัญหาอะไร ยิ่งทำให้การทำงานนั้นเร็วและมีประสิทธิภาพมากขึ้น  และเมื่อตัวช่วยทำงานไม่ได้ เราก็มีเครื่องมือไม้ตาย ที่จะดึงขึ้นมาใช้งานได้ทุกเมื่อ 

แต่ถ้าพึ่งตนเองไม่ได้ คอมพ์วัดมาผิดก็ไม่รู้ แล้วจ่ายค่าอะไรไปก็ไม่รู้ แล้วคนไข้เอาอะไรไปใส่อยู่ก็ไม่รู้ น่ากลัวสุด ๆ

และตอนนี้ผมก็มีแผนจะเอา DNEye PRO ของ Rodenstock มาใช้อยู่ ซึ่งอยู่ระหว่างพิจารณาตัดสินใจซื้อ  แต่ไม่ได้ซื้อเอามาวัดสายตา เพราะวัดมาผมก็ไม่เชื่อมันอยู่ดี  แต่เป็นฟังก์ชั่นอะไรหลายๆอย่างที่ผมอยากมาเติมเต็มการทำงานด้านคลินิกให้สมบูรณ์ ก็คือ ฟังก์ชั่น topography , ฟังก์ชั่นวัดความหนาของชั้นกระจกตา ,ฟังก์ชั่นวัดมุมระบายน้ำในช่องลูกตา,ฟังก์ชั่นวัดความดันตา และวัดความยาวของลูกตา ซึ่งเป็นฟังก์ชั่นที่ผมสนใจมากว่า เอาไว้วินิจฉัยแบบบูรณาการให้เห็นองค์รวม

ส่วนฟังก์ชั่นวัดสายตาละเอียด 0.01D ก็ปล่อยให้มันละเอียดไป  ไม่ได้กะพึ่งพามันอยู่แล้ว เพราะยังไง retinoscope ก็เป็นการตรวจแบบ objective ที่แม่นกว่า  และอีกหนึ่งเรื่งอที่จะต้องคิดคือถ้า cost มันเพ่ิมขึ้น 1.7 ล้าน แล้วภาระจะตกไปอยู่กับคนไข้ที่ต้องช่วยกันแบบรับไหม นั่นแหล่ะที่ผมคิด   

ขอบคุณทุกท่านสำหรับการติดตาม 

สวัสดีครับ 

ดร.ลอฟท์​