Case Study 10 : การแก้ไขปัญหาสายตาสั้น เอียง ในคนไข้ presbyopia 

เรื่องโดย ทัศนมาตร สมยศ เพ็งทวี O.D. 

27 December BE 2561

บทนำ 

คนไข้หญิง อายุ 53 ปี มาด้วยอาการ 

1.แว่นโปรเกรสซีฟที่ใช้อยู่ปัจจุบัน ทำมา 10 เดือน  มีปัญหาภาพซ้อนเวลาใช้งานทั้งมองไกลและอ่านหนังสือ 

2.รู้สึกมึนๆหัวตลอดเวลาเมื่อใช้สายตาและอาการจะดีขึ้นเมื่อถอดแว่นและพักสายตา 

3.รู้สึกคันตาตลอดเวลาที่ใช้สายตา  ถ้าตื่นขึ้นมายังไม่ใช้สายตาก็ไม่ค่อยมีอาการ แต่พอเริ่มใช้สายตาก็จะเริ่มมีอาการทันที เป็นมาตลอดตั้งแต่เริ่มใช้โปรเกรสซีฟ 

4.เลนส์โปรกเรสซีฟที่ใช้งานอยู่ปัจจุบัน กะระยะลำบาก ทำให้รู้สึกไม่มั่นใจเวลาขับรถ 

ประวัติเกี่ยวกับตา (POHx)

เคยพบจักษุแพทย์เมื่อต้นปี  แพทย์บอกว่า วุ้นตาเริ่มเสื่อม แต่อาการพึ่งเริ่ม แต่ไม่ได้รักษาอะไร นัดตามอาการอย่างเดียว 

เริ่มใช้แว่นครั้งแรก ตอนเรียนอยู่ ม.3  เคยมีประวัติปวดหัวและมีประวัติกล้ามเนื้อตาอักเสบ ส่วนแว่นปัจจุบันที่ใช้อยู่เป็นเลนส์โปรเกรสซีฟ ทำมาจากร้านแว่นทั่วไปในห้าง พึ่งทำมาเมื่อต้นปี 

ไม่มีประวัติอุบัติเหตุทางตา หรือทางศีรษะ หรือตาติดเชื้อมาก่อน 

ไม่มีประวัติ ฟ้าแล๊บ (flash) ในลูกตา ส่วนการเห็นจุดดำเหมือนหยักไย่ (floater) ก็เห็นบ้าง แต่ไม่ได้รบกวนการใช้ชีวิต ถ้าไม่ตั้งใจมองก็มองไม่เห็น 

ประวัติเกี่ยวกับอาการปวดหัว /ภาพซ้อน

ปวดหัว :ปวดหัวแบบมึนๆ เป็นหลังใช้สายตา เป็นตลอดเวลากับแว่นที่ใช้อยู่ ถ้าหลังตื่นขึ้นมาจะยังไม่มีอาการ แต่ถ้าเริ่มใช้แว่นแล้วอาการจะเริ่มปวดศีรษะแบบมึนๆ 

ภาพซ้อน : ลักษณะที่ซ้อนเป็นลักษณะเงาๆ  ไม่ใช่ซ้อนแบบชัดสองภาพ 

ประวัติเกี่ยวกับสุขภาพ 

คนไข้ตรวจสุขภาพล่าสุดเมื่อ 2 เดือนที่ผ่านมา  ตรวจประจำทุกปี  มี cholesterol สูง  เป็นรูมาตอยด์ ทานยามาได้ประมาณ 1 ปี  

แพ้อาหารทะเล แพ้เหงื่อ 

ลักษณะการใช้สายตาในชีวิตประจำวัน 

งานอดิเรก : วาดรูป 

ใช้งานคอมพิวเตอร์วันละ 2-3 ชม. 

ผลจากการตรวจตาพื้นฐาน

PD 31/32

Version (EOM)  : SAFE ,no pain ,no constriction 

Cover Test : Ortho 

การตรวจสายตา (Refraction)

Distant 6 m

Retinoscope (on phoropter) ,Objective test 

OD -5.25 -1.75 x 180 ,VA 20/20 

OS -5.75 -2.50 x 180 ,VA 20/20 

Monucular Subjective  test (on phoropter)

OD -5.25 -1.75 x 10 ,VA 20/20 

OS -5.75 -2.25 x165 ,VA 20/20 

Best Visual Acuity ,BVA (on photopter)

OD -5.50 -1.75 x 10 ,VA 20/15 

OS -5.50 -2.25 x 165 ,VA 20/15 

Monocular VA (on trial frame)

OD -5.50 -1.75 x 7   ,VA 20/10^-1 

OS -5.50 -2.25 x 170 ,VA 20/10^-1 

Visual Function (Vergence / Accommodation)

ทดสอบที่ระยะ 6 เมตร

Horz.Phoria     : 2 BO, esophoria

BI-reserve.      : x/6/2

BO-reserve     : 6/10/4

Vert.phoria      : Ortho

Sup-vergence : 3/1 (LE)

Inf-vergence   : 3/1 (LE)

Visual Function : Accommodation and Vergence 

ทดสอบที่ระยะ 40 ซม.

BCC           : +2.25D

NRA/PRA  : +0.75/-0.75 ,base on BCC 

Assessment 

1. High Compound Myopic Astigmatism : มองไกลเป็นสายตาสั้น+เอียง

2. Esophoria @ distant : มองไกลมีเขเข้าซ่อนเร้น 

3. Presbyopia : มีสายตาชรา 

Plan

1.Full Correction 

    OD -5.50 -1.75 x 7

    OS -5.50 -2.25 x 170

2.Esophoria 

   Prism Prescription =  0.50 prism Base@ 180 ,0.5 prism diopter base@0

3.Progressive Additional lens prescription 

     Rx Add +2.25

Product 

Lens : Rodenstock Multigressiv MyLife2 1.67 w/Solitaire Protect Pro 

Frame : Lindberg Rim Titanim , Model: Jackie ,customized

คนไข้มารับแว่น : ปัญหาดังกล่าวที่มานั้น หายไปทั้งหมด ภาพมีเงาหายไป สนามภาพโปรเกรสซีฟกว้างกว่าเดิมที่ใช้อยู่ ความคมชัดในการมองไกลนั้นระดับ VA 20/10

Case Analysis 

1.ภาพมีเงาซ้อน 

เมื่อคนไข้มาด้วยอาการเห็นภาพมีเงาซ้อน  เราจะต้องคิดถึง 2 เรื่องคือ ซ้อนจากสายตาเอียง หรือ ซ้อนจากกล้ามเนื้อตา โดยวิธีแยกจากกันคือ 

ถ้าซ้อนจากสายตาเอียง ภาพซ้อนจะเป็นลักษณะแบบ monocular diplopia คือปิดตาแล้วมองทีละตาก็ยังซ้อนอยู่ ซึ่งมีสาเหตุเกิดจาก ระบบหักเหแสงที่ผิดปกติจากสายตาเอียงแล้วยัง ไม่ได้รับการแก้ไข หรือไม่ก็ แก้แล้วแต่แก้ผิด หรือ แก้แล้วแต่แก้ไม่หมด 

แต่ถ้าซ้อนเฉพาะเวลามองพร้อมกัน 2 ตาหรือเรียกว่า binocular diplopia จะมีสาเหตุของการซ้อนมาจากกล้ามเนื้อตา ซึ่งถ้าอย่างหลังนี้ ปิดตาข้างหนึ่งแล้วภาพซ้อนจะหายไป 

ซึ่งปัญหาภาพซ้อนต้องแยก 2 เรื่องนี้ออกจากกันให้ได้ เนื่องจากรูปแบบของการแก้ไขปัญหานั้นรูปแบบไม่เหมือนกัน ในเคสนี้ ภาพซ้อนเป็นแบบ monocular ซึ่งมีสาเหตุมาจากปัญหาสายตาเอียงค่อนข้างสูง 

2.อาการคันตา 

ส่วนตัวผมคิดว่าเกิดมาจาก uncorrected astigmatism นี่แหล่ะ เพราะภาพมีเงาซ้อนจากสายตาเอียง จะกระตุ้นให้เลนส์ตาต้องพยายามโฟกัสตัวเองตลอดเวลา เกิดเป็นการ fluctulation of accommodation อยู่ตลอดเวลา ทำให้เกิดความรู้สึกระคายเคือง หรือ อาการคัน บางคนก็จะมีอาการแสบตา ตาแดงๆ บางคนก็มีอาการแสบๆร้อนๆ ที่ลูกตา ซึ่งเชื่อว่าเป็น side effect ของสายตาเอียงที่ไม่ได้แก้ 

3.ปวดหัวมึนๆ หลังจากใช้สายตา 

ก็คิดว่ามาจากแว่นโปรเกรสซีฟเดิมที่ใช้อยู่  เมื่อมีสายตาเอียงที่แก้ไม่หมด พอไปอยู่บนเลนส์โปรเกรสซีฟ ก็จะทำให้เอียงที่เหลืออยู่นั้น ไปรวมอยู่กับ oblique astigmatism ที่มีอยู่เดิมบนเลนส์โปรเกรสซีฟ ก็ยิ่งทำให้เกิด cylinder ที่ไปรบกวนคนไข้มากยิ่งขึ้น เกิดเป็นอาการปวดหัวแบบมึนๆ หลังจากใช้เลนส์โปรเกรสซีฟ 

4.กะระยะลำบาก 

การกะระยะที่แม่นยำ นั้นเกิดจากความสามารถของระบบการมองเห็นในการรับรู้ Depth Perception ที่แม่นยำ  ซึ่ง Depth preception ที่แม่นยำนั้นเกิดจาก Binocular Vision ที่ดี  Binocular Vision ที่ดีได้นั้นต้องมีความสมบูรณ์ทั้งในเรื่องของการ ไม่มี refractive error หลงเหลืออยู่ และมี visual function ที่ดี จึงจะเกิดเป็นการมอง 3 มิติ หรือเห็นภาพชัดลึกได้ดี ถูกต้อง และแม่นยำ 

4.เห็นเป็นหยักไย่ ลอยไปมา 

อาการนี้เราเรียกว่า floater ซึ่งเป็นอาการของภาวะวุ้นในตาเสื่อม 

โรควุ้นเสื่อม (Vitreous Degeneration)

โรควุ้นในตาเสื่อมนั้นเป็นโรค พบมากในผู้สูงอายุ และมีความอันตรายทำให้ตาบอดได้  

เมื่ออายุยังน้อย สภาพส่วนใหญ่นั้นจะมีลักษณะเป็นวุ้นใสๆ แต่เมื่ออายุเรามากขึ้น ความเป็นวุ้นจะลดลงแล้วมีความเป็นน้ำเพิ่มมากขึ้น เมื่อความเป็นน้ำมากขึ้น การทรงรูปร่างจะเริ่มไม่ค่อยดี 

คนสายตาสั้นมากๆ มักจะมีกระบอกตาที่ยาวมากกว่าคนปกติทั่วไป นั่นหมายความว่า วุ้นตาก็จะถูกดึงมากได้เช่นกัน เมื่อวุ้นเริ่มเสื่อม ทรงวุ้นก็เริ่มไม่ค่อยดี อาจทำให้เกิดการยุบตัวของวุ้น แล้วไปดึงรั้งจอประสาทตาบริเวณนั้นออกมาด้วย เกิดเป็นจอประสาทตาลอกออกมาเรียกว่า Retinal Detachment หรือจอตาเกิดฉีกขาดขึ้นมาเรียกว่า retinal tare ถ้าไม่รีบรักษา จอตาก็อาจจะลอกออกทั้งหมด ทำให้ตาบอดในที่สุด 

ดังนั้นการสังเกตอาการนั้นเป็นเรื่องที่สำคัญ  

Flash & Floater 

ลักษณะสำคัญที่วุ้นเสื่อมคือ “วุ้นกลายเป็นน้ำ” นั่นหมายความว่า สารแขวนลอยต่างๆที่ถูกแช่แข็งไว้ในวุ้น ก็จะเริ่มออกมาวิ่งล่องลอยทั่วทั้งพื้นที่ คนไข้จะเริ่มสังเกตเห็นว่ามี จุดดำ หรือ หยักไย่ ลอยไปลอยมา  โดยเฉพาะอย่างยิ่งกับคนที่ไม่เคยเห็นจุดดำมาก่อน จู่ๆ มีจุดดำ ลอยไปลอยมา เต็มไปหมด เราเรียกอาการนี้ว่า foater อ่านว่า “โฟล-เตอร์” อย่างนี้ให้รีบไปพบจักษุแพทย์ด่วน 

อาการสำคัญอีกอย่างที่เป็นสัญญาณบ่งบอกว่า จอตาถูกรั้งคือ “อาการเห็นฟ้าแลบ” หรือ “flash” ซึ่งเกิด effect จากที่เซลล์ประสาทรับภาพ stress จากการถูกดึงรั้ง ทำให้มันจะปล่อยสัญญาณประสาทผิดปกติออกมา ในรูปแบบของฟ้าแล๊บ 

เอาหล่ะ จบเท่านี้ก็แล้วกัน สำหรับเคสนี้  ถ้าคนไข้มาด้วยอาการภาพซ้อน ให้ลองปิดตาข้างหนึ่งว่ายังซ้อนอยู่หรือเปล่า 

ถ้าซ้อนอยู่...แสดงว่าเป็นสายตาเอียง แล้วแก้ให้ได้  และคนไข้เองก็สามารถทดสอบตัวเองได้เช่นกัน ถ้าแว่นที่ทำมาแล้ว เห็นภาพเป็นเงาซ้อน ก็แสดงว่าตัวเองนั้นเป็นสายตาเอียง ช่างอาจจะแก้ให้แล้วแต่ยังแก้ไม่ถูก หรือยังไม่ไม่หมด ก็เลยยังเห็นเป็นเงาอยู่ 

แต่ถ้าปิดตาข้างหนึ่งแล้วไม่ซ้อน แสดงว่าซ้อนจากกล้ามเนื้อตา อาจมีตาเหล่ หรือตาเหล่ซ่อนเร้น ก็คงต้องไปไล่ต่อเรื่องกล้ามเนื้อตา ว่าก่อนซ้อนไปทำอะไรมา ประสบอุบัติเหตุทางศีรษะหรือทางดวงตามาหรือเปล่า ก็ต้องตรวจและแก้ไขด้วยปริซึมหรือการผ่าตัดต่อไป 

ก็คงคิดว่าน่าจะได้ไอเดีย ไม่มากก็น้อย สำหรับการตรวจหาสาเหตุ และแก้ปัญหาที่ตนเหตุ ให้คนไข้มีคุณภาพชีวิตที่ดีที่สุดต่อไป 

ขอบคุณทุกท่านสำหรับการติดตาม 

ดร.ลอฟท์

ภาพประกอบ