Case Study 11 : สายตาเปลี่ยนทุกปี ปกติดีหรือเปล่า ????

Case Study 11 : สายตาเปลี่ยนทุกปี ปกติดีหรือเปล่า ???

เขียนและเรียบเรียง : ทัศนมาตร สมยศ เพ็งทวี O.D.

27 December 2561

ข้อมูลทั่วไป

เคสนี้ มาด้วยเรื่อง ต้องเปลี่ยนแว่นโปรเกรสซีฟบ่อยมาก เปลี่ยนทุกปี ต่อเนื่องมา 4 ปี แล้ว และ ปัจจุบันแว่นโปรเกรสซีฟที่พึ่งทำมา 4 เดือนเริ่มอ่านหนังสือไม่เห็นอีกแล้ว ในทุกครั้ง เหตุที่ต้องเปลี่ยนเลนส์คือวันที่รับแว่นใหม่มองชัดทั้งไกลและใกล้ พอผ่านไป 4-5 เดือนมองไกลยังชัดอยู่แต่จะชัดแบบเกร็งๆตา จนหน้าผากย่น จากนั้นมองใกล้เริ่มกลับมามองไม่เห็นอีกแล้วและเป็นทุกครั้งไป และต้องทำแว่นใหม่อีกแล้ว

ปีนี้คนไข้ท่านนี้ อายุ 44 ปี แว่นโปรเกรสซีฟที่ใส่มานั้นทำมา 4 เดือน มองใกล้เริ่มไม่ชัด จึงต้องการแว่นใหม่ จึงโทรมาปรึกษาอายุการใช้งานโปรเกรสซีฟและได้เล่าปัญหาให้ฟัง พอได้ฟังผมบอกว่าอายุเลนส์โปรเกรสซีฟนั้นอย่างน้อย 3-4ปี และบางเคสนั้น (อายุมากกว่า 55 ปี) ส่วนใหญ่ใช้ได้มากกว่า 5 ปี หรือจนกว่าเลนส์จะเป็นรอยจนไม่สามารถใช้งานได้ จึงอยากจะมาทำให้ทำเลนส์ให้

ซึ่งถ้าเจอเคสลักษณะนี้ หรือบางคนที่ประสบปัญหากับตัวเองอยู่ มีอยู่เรื่องเดียวคือ คนไข้เป็นสายตายาว Hyperope แล้วแก้ปัญหาไม่หมด เพราะว่าสายตายาวทั้งหมดหรือ absolute hyperope นั้นมีทั้งส่วนที่เป็น latent hyperopia (ที่ระบบเพ่งกลืนไว้ไม่ค่ายออกมาให้เราตรวจเจอ) และ manifest hyperopia (ที่ระบบเพ่งคายออกมาทำให้เราตรวจเจอ) ซึ่ง latent hyperope นั้นพบเฉพาะในเด็กและเมื่อโตมาเลนส์ก็คายออกมา แต่ถ้าทักษะในการตรวจไม่มากพอหรือไม่ระวังในการตรวจก็เค้นออกมายากเช่นกัน และหมดสิทธิ์สำหรับการวัดสายตาด้วยระบบคอมพิวเตอร์ เพราะค่าที่ได้จะ under plus สำหรับสายตายาว และ over minus สำหรับสายตาสั้น และค่อนข้างจะเป็นอย่างนั้นเสมอๆ

อธิบายให้เห็นภาพชัดเจนคือ มันยากที่จะวัดตอไม้ทั้งหมดที่ยังจมอยู่ในน้ำโดยไม่วิดน้ำให้แห้ง เช่นเดียวกัน มันยากที่จะเค้นสายตายาวออกมาทั้งหมดถ้าไม่สามารถทำให้ระบบเพ่งคลายตัวทั้งหมด ก็จะเกิดปัญหาตามมาอย่างในเคสนี้

ปัญหาใหญ่ของการวัดสายตาในประเทศไทยเลยก็ว่าได้และมีคนมีเคสที่เข้ามาที่คลินิกเยอะมากและจำนวนมากเช่นกันที่วัดให้เอาค่าสายตาใหม่ไปเคลมกับร้านที่ทำมา และจากจากเคสที่ทำ คือ วัดสายตายาวกันไม่ออก เช่น "รีดค่าสายตายาวออกมาไม่ได้ หรือ ออกมาได้แค่บางส่วน" ทำให้การใช้งานเลนส์โปรเกรสซีฟนั้นไม่ได้ประสิทธิภาพเต็มที่

ซึ่งปัญหาลักษณะนี้ถ้าการตรวจสายตา ไม่ได้ใช้ retinoscope ในการตรวจสายตา ก็มีแนวโน้มที่จะถูกคนไข้พาหลงทางได้ง่ายๆ เพราะสายตายาวนั้น ใส่บวกไปเท่าไหร่ก็ชัด จนกระทั่งบวกนั้นเกินค่าจริงไปจึงจะเริ่มมัว เช่น คนไข้มี absolute hyperopia ทั้งหมดจริงๆ +2.00 D คนไข้ถ้ายังไม่เป็น presbyopia นั้นอาจจะสามารถชัดตั้งแต่ ตาเปล่าไม่ต้องแก้ตาบวกก็ชัด หรืออาจจะแก้บางส่วนเช่น แค่เพียง +0.25 +0.50 +1.00... +1.75หรือแม้แต่ full corrected +2.00 คนไข้ก็ยังสามารถมองไกลชัดได้

พอเป็นอย่างนี้การวัดสายตาถ้าไม่เข้าใจลึกซึ้งจริง ประเภทว่ายิ่งคอมแล้วลองเลนส์เสียบนั้น บอกได้คำเดียวว่า "พัง" เพราะถ้าจะทำ subjective test จะต้องท่องไว้ในใจเรื่อง MPMVA หรือ Maximum Plus Maximum Visual Acuity คือต้องหาให้เจอให้ได้ ส่วน BVA ก็ควรจะ +/- อยู่ในนี้ไม่เกิน 1 สเตป แต่ส่วนใหญ่ ก็มักจะ play safe ไว้ก่อนคือจ่าย under plus โดยปล่อยสายตาที่เหลือให้คนไข้เพ่งเอาไว้ จริงอยู่ว่าช่วยให้ชัดได้ในช่วงแรก แต่ปัญหาเพียงแค่ถูกยกจากที่หนึ่งไปไว้อีกที่หนึ่ง ดังนั้นจึงไม่ใช่เรื่องง่ายที่จะเค้นสายตาบวกออกมาได้ทั้งหมด

เอาหล่ะ มาดูเคสนี้กันเลยดีกว่า ขออนุญาต พี่ใหม่ "พรเทพ โช๊คอัพ" อุดมสุข ในการเขียนเป็นวิทยาทานในครั้งนี้ด้วยครับ

อาการหลักที่มาตรวจสายตา

พี่ใหม่ คนไข้ชายอายุ 44 ปี เดิมตอนเป็นเด็กเป็นคนที่มองไกลชัดเจน ใกล้ก็ชัด ไม่ได้เคยรู้สึกว่ามีปัญหาอะไรเกี่ยวกับดวงตาของตัวเอง แต่เมื่อใน 2-3 ปีหลังมานี้ มองไกลเริ่มไม่ชัด ต้องเพ่ง ถึงจะชัด และดูใกล้ยิ่งมัวลงอย่างเห็นได้ชัด ซึ่งคนไข้ก็เข้าใจได้ว่าด้วยอายุที่มากขึ้นทำให้มองใกล้ไม่ชัด แต่สงสัยว่าทำไมมองไกลรู้สึกว่าไม่ชัดเหมือนก่อน เกิดจากอะไร หรือว่ามาเป็นสายตาสั้นตอนแก่ ??

ประวัติเกี่ยวกับสายตา

สุขภาพแข็งแรง สุขภาพตาดีไม่เคยพบจักษุแพทย์หรือตรวจสายตาโดยละเอียดกับทัศนมาตรมาก่อน

ไม่มีโรคประจำตัว ตรวจสุขภาพประจำปีทุกปี ไม่มีเบาหวาน ไม่มีความดัน ไม่มีโรคทางตาหรือร่างกายที่เกี่ยวข้องกับพันธุกรรม

ลักษณะการใช้สายตาในชีวิตประจำวัน

ใช้สายตาในการดูตัวเลข เขียนตัวเลข อ่านไลน์ วันละ 2-3 ชม.

Preliminary Eye Exam

PD 34/34

สายตาแว่นเดิมที่ใส่อยู่

OD +1.50 , Add +0.75

OS +1.50 ,Add +0.75

VAcc OD 20/20 ,OS 20/20 (@ 6 m) ,(ใส่แว่น)

VAsc OD 20/70 , OS 20/100 (@ 6 m) ,(ตาเปล่า)

Version (EOM) : SAFE ,no pain ,no constriction

Cover Test : Ortho

Check Point ;

สิ่งที่น่าสนใจขณะทำ preliminary test นั้นพบความผิดปกติที่น่าสนใจคือ VA มองไกลคนไข้ไม่ดี มองไกลมัวเหมือนเป็นคนสายตาสั้น คำถามคือเป็นไปได้แค่ไหนที่คนเราจะมาสายตาสั้นตอนแก่ คำตอบคือ "ส่วนใหญ่...ไม่มี" แล้วมัวเพราะอะไร คำตอบคือ "เกือบร้อยเปอร์เซนต์...มองไกลมัวตอนแก่เกิดจากสายตายาว" คำถามต่อไปคือ "ไหนใครๆเขาพูดๆกันว่า สายตายาวคือมองไกลชัด อ่านหนังสือไม่ชัด" คำตอบคือ "คนที่พูดมันมั่ว เพราะเด็กเกือบทุกคนเกิดมาเป็นสายตายาว และเด็กทุกคนมองไกลชัด และอ่านหนังสือก็ชัด"
- คนสายตาปกติที่อายุเกิน 40ปี มองไกลชัด/อ่านหนังสือไม่ชัด
- คนสายตาสั้นเป็นเด็กใส่แว่นมองไกลชัด/อ่านหนังสือชัด
- คนแก่สายตาสั้นใส่เลนส์ระยะเดียวมองไกลชัด/อ่านหนังสือต้องถอดแว่น
- คนสายตายาวเด็กไกลชัด/ใกล้ชัด
- คนสายตายาวตอนแก่ มองไกลอาจชัดหรือไม่ชัดก็ได้ ดูใกล้ไม่ชัดแน่นอน
ดังนั้นการจะเข้าใจปัญหาสายตา จะต้องยกเอาระบบ Accommodation ออกไปก่อน แล้วค่อยทำความเข้าใจ ถ้าเรายังปนๆกันอยู่ นิยามเพี้ยนๆ เช่น สายตาสั้นมองไกลไม่ชัด อ่านหนังสือชัด คนสายตายาวมองไกล/ชัดอ่านหนังสือไม่ชัด แล้วเคสนี้จะอธิบายอย่างไร ดังนั้นต้องกลับไปอ่านทำความเข้าใจกับนิยามของสายตายาว

ลิ้งที่ผมได้เขียนเกี่ยวข้องกับสายตายาว http://www.loftoptometry.com/Eyecare/Hyperopia

ศึกษาเพ่ิมเติมเกี่ยวกับการ Accommodation ได้ที่ลิ้ง http://www.loftoptometry.com/lecture/Ocular-Anatomy-and-physiology

กลับมาดูเคสนี้ต่อ

การตรวจสายตา

Retinoscope

OD +2.00 -0.50 x 10 ,VA 20/20 @ 6 m

OS +2.50 -0.25 x 100 ,VA 20/20 @ 6 m

Monocular VA (on phoropter)

OD +2.00 -0.62 x 20 ,VA 20/15 @ 6 m

OS +2.50 -0.25 x 110 ,VA 20/15 @ 6 m

BVA (fine tuning on trial frame)

OD +2.12 -0.62 x 20 ,VA 20/15⁺² @ 6 m

OS +2.50 -0.25 x 110 ,VA 20/15⁺² @ 6 m

Check Point

จากการทำ retinoscope เห็นได้ชัดเจนว่า reflect ที่สะท้อนออกมาจากรูม่านตานั้น เป็นแสง with ชัดเจน ซึ่งเป็นลักษณะของสายตายาว hyperopia ซึ่งสายตายาวนั้นเกิดจากโฟกัสของแสงที่เกิดจากการหักเหของระบบหักเหแสงนั้น ไปโฟกัสหลังจุดรับภาพ ซึ่งในทางความเป็นจริง แสงไม่ focus on retina ย่อมเกิดภาพที่ไม่ชัด แต่มนุษย์มี crystallin lens ที่ทำหน้าที่ accommodate ภาพให้ตกบนจุดรับภาพ คนสายตายาวที่อายุยังน้อยก็เลยยังเห็นภาพชัดและเมื่ออายุมากขึ้น แรงของเลนส์แก้วตาก็จะลดลง จนทำให้ไม่สามารถดึงโฟกัสให้มาตกบนจุดรับภาพได้อีกต่อไป คนไข้จึงเริ่มมองไกลมัว

1.คนไข้เป็นสายตายาวจริงๆ เค้นออกมาแล้วได้มากถึง +2.12D สำหรับตาขวา และ +2.50 สำหรับตาซ้าย นั่นหมายความว่า ในการมองไกลนั้น เลนส์ตาของคนไข้ต้องออกแรง accommodate ถึง +2.12 / +2.50 เพื่อให้มองไกลชัด ในขณะที่คนสายตาปกติออกแรงเป็น 0 ในการมองไกล และคนไข้เข้าใจถึงสภาวะของการมองเห็นชัดแบบเฉยๆ โดยไม่ต้องรู้สึกถึงความพยายามที่จะมองให้เห็นเหมือนเมื่อก่อน

2.องศาของสายตาเอียงลักษณะนี้ไม่ค่อยได้เจอ คือสายตาเอียงมีอยู่ 3 แบบคือ with-the-rule astig. / Againt-the-rule และ Oblique astig. ถ้าตาข้างหนึ่งเป็นชนิดได อีกข้างก็จะเป็นชนิดนั้น แต่ในเคสนี้ข้างขวาเป็น with-the-rule แต่ข้างซ้ายเป็น againt-the-rule ซึ่งเคสลักษณะผมไม่ค่อยได้พบเท่าไหร่ ตั้งแต่ทำงานมาไม่น่าจะเกิน 5 เคส แต่เจอมันก็ต้องแก้ แต่ถ้าเค้นตาบวกไม่ออก ไม่มีสิทธิ์ที่จะหาเอียงเจอ เพราะเลนส์ตาจะเพ่งกลืนสายตายาวและสายตาเอียงก็จะจมไปอยู่ใน accommodation ด้วย ไม่ง่ายเลยสำหรับการขุดสายตายาว

Visual Function (Vergence / Accommodation)

ทดสอบที่ระยะ 6 เมตร

Horz.Phoria : 1 BI , exophoria

BI-reserve : x/6/4

BO-reserve : x/6/4

Vert.phoria : Ortho

Sup-vergence : 3/1 (LE)

Inf-vergence : 3/1 (LE)

check point : visual function ของคนไข้ทำงานสมบูรณ์ดีทุกอย่าง

ทดสอบที่ระยะ 40 ซม.

Horz.phoria : 6 BI ,exophoria

BI-reserve : 16/24/12

Visual Function : Accommodation and Vergence

BCC +1.50

NRA/PRA : +0.75/-0.75 ,base on BCC

check point

Function ในการดูใกล้นั้น ก็ยังถือว่าปกติในคนไข้อายุ 44 ปี กับแนวโน้้มของ near exophoria ที่มักจะมากขึ้นตามอายุ แต่ด้วยกำลัง BO-reserve แล้วไม่ใช่ปัญหา จะมีปัญหาก็คงจะเป็นเรื่องของกำลัง accommodation ของเลนส์ตานั้น weak ไปตามอายุ หรือเรียกว่าสายตาชรา ทำให้ไม่เหลือแรงเพ่งพอให้อ่านหนังสือ 40 ซม.ได้ ซึ่งต้องใช้เลนส์ช่วย Add +1.50D ซึ่งก็เป็นค่าที่บาลานซ์ดี จากค่า NRA/PRA = +0.75/-0.75 อย่างอื่นก็ไม่น่ามีอะไร สำคัญที่สุดของเคสนี้จึงอยู่ที่การเค้นค่า hyperopia ให้ออกมาให้มากที่สุดที่ยังคง VA คมชัดเหมือนคนปกติได้ ที่เหลือฟังก์ชั่นจะกลับมาปกติของมันเอง

เคสนี้ถ้าเราไม่แก้สายตามองไกลเลยจะเป็นอย่างไร

ถ้าไม่ใส่แว่นคนไข้จะมีอาการตัวหนังสือพร่ามัวมากกว่าคนทั่วไปในวัยเดียวกัน เนื่องจากว่า คนปกติที่สายตา 0.00 นั้น สามารถมองไกลชัดโดยที่เลนส์ตานั้นไม่ต้องเพ่ง ในขณะที่เคสนี้นั้น คนไข้มองไกลชัดได้นั้นเกิดจากเลนส์ตาต้องเพ่ง +2.12 / +2.50D และเมื่อดูใกล้ซึ่งเลนส์แก้วตามี demand ที่ต้องเพ่งเพิ่มอีก +2.50D ทำให้ที่ระยะ 40 ซม.เท่ากันนั้น คนไข้เคสนี้ต้องใช้แรงเพ่งสูงถึง +5.00D เพื่อให้มองใกล้ชัด และแน่นอนเป็นไปไม่ได้ที่เลนส์ตาของคนวัย 44 ปี ดังนั้นในเคสนี้ คนไข้ถึงมัวทั้งระยะไกลและระยะใกล้

Assessment

1.Compound Hyperopic Astigmatism

2.Presbyopia

Plan

1.Full Correction

OD +2.12 - 0.62 x 20

OS +2.50 - 0.25 x 110

2.Progressive Additional lens prescription

Rx Addition +1.50

Product

Lens : Rodenstock Multigressiv MyView PRO410 1.6 w/Solitaire Protect Pro

Frame : Lindberg Strip 9711 custom spect

LINDBERG strip titanium
     MODEL: 9711 53/19
     COLOUR: K24/10
     TEMPLES: 135 mm 407 temples colour 10
Engraved Name: TANAPAT APIDISSAYAPANU

รูปแว่นประกอบ