Case Study 12 : การจัดการกับปัญหาตาเหล่ซ่อนเร้นในแนวดิ่ง (vertical phoria)

เขียนและเรียบเรียง ทัศนมาตร สมยศ เพ็งทวี O.D. 

6 January BE 2562 

บทนำเรื่อง 

สวัสดีแฟนเพจ แฟนคอลัมน์ทุกท่าน ก่อนอื่นต้องขอสวัสดีปีใหม่กับแฟนๆ พี่น้องผองเพื่อนทุกท่าน ขอให้ทุกท่านจงประสบแต่ความสุข ประสบแต่ความเจริญรุ่งเรืองในหน้าที่การงาน ไม่เจ็บไม่ไข้ ไม่จน มีแต่ความร่ำรวยรุ่งโรจน์ตลอดปีใหม่นี้และตลอดไป และต้องขอขอบคุณทุกท่านสำหรับกำลังใจในการติดตามอ่านเรื่องราวที่ผมนำมาเสนอนี้เสมอมา 
 

ซึ่งเรื่องนี้ ถือเป็นโพสต์ปฐมฤกษ์สำหรับปี 2562  เป็นเรื่องราวของเคสที่มีปัญหาสายตาสั้น ซึ่งปัจจุบันด้วยอายุที่เป็น presbyopia แล้วก็ต้องใช้เลนส์โปรเกรสซีฟในการใช้ชีวิตประจำวันตามปรกติ  และก็สามารถปรับตัวปรับชีวิตให้เข้ากับขีดจำกัดของเลนส์ที่ใช้อยู่เป็นเวลามานานหลายปี 
 

จนกระทั่ง มีคนแนะนำให้มาลองปรึกษาดูที่ ลอฟท์ ออพโตเมทรี ถึงปัญหาโปรเกรสซีฟที่ใส่อยู่ว่า อ่านหนังสือต้องพยายามเพ่ง จนหนักๆเข้าต้องถอดแว่นเพื่ออ่านหนังสือซึ่งดีกว่า และอาการนี้ก็เป็นมาเสมอตั้งแต่เริ่มใช้โปรเกรสซีฟครั้งแรก  ตรวจพบความผิดปกติที่น่าสนใจ จึงอยากจะนำมาเล่าในวันนี้ 

อาการหลักที่มาตรวจสายตา 

คนไข้ชายอายุ 52 ปี มาด้วยต้องการเช็คสุขภาพสายตาปัจจุบันว่าเป็นอย่างไร (Routine check) เนื่องจากปัจจุบันเป็นคนสายตาสั้น ใส่เลนส์โปรเกรสซีฟอยู่ มองไกลยังพอเห็นอยู่ แต่ดูใกล้ไม่ค่อยชัดต้องเพ่ง ถอดแว่นชัดกว่าใส่แว่น 

ประวัติเกี่ยวกับสายตา 

เริ่มใช้แว่นครั้งแรก ตอนเข้ามหาลัยปี 1 (อายุประมาณ 18 ปี)  ส่วนแว่นโปรเกรสซีฟที่ใส่อยู่ปัจจุบันทำจากร้านแว่นตาในห้างมา 2 ปี รู้สึกว่า มองไกลก็เห็นได้อยู่ แต่ดูใกล้รู้สึกว่าต้องเพ่งถึงจะเห็นชัด ซึ่งมีอาการตั้งแต่ครั้งแรกที่รับแว่นมาเมื่อ 2 ปีก่อน แต่ทนๆไปก็ชินไปเอง ส่วนใหญ่จึงถอดแว่นอ่านหนังสือหรือดูใกล้ แต่ก็มีปัญหาตามมาคือ พอไกลหน่อยสัก 30 ซม.ก็ไม่เห็น ด้วยเหตุนี้จึงต้องการจะตรวจสายตาโดยละเอียด

เคยไปพบแพทย์เมื่อ 6 เดือนก่อน จากอาการ ตาข้างซ้ายฝ้าๆ แต่แพทย์บอกว่าปกติ ไม่มีพยาธิสภาพอะไรเกี่ยวกับดวงตา  

ประวัติเกี่ยวกับสุขภาพ 

คนไข้ไม่มีโรคประจำตัว  ตรวจสุขภาพประจำปีทุกปี ไม่มีเบาหวาน ไม่มีความดัน ไม่มีโรคทางตาหรือร่างกายที่เกี่ยวข้องกับพันธุกรรม ออกกำลังกายเป็นประจำ สุขภาพแข็งแรง 

ลักษณะการใช้สายตาในชีวิตประจำวัน 

งานอ่านเอกสารและเซ็นเอกสารเป็นหลัก 

Preliminary Eye Exam 

PD 33/32.5

VA_ตาเปล่า : VAsc OD 20/400, OS 20/400  (@ 6 m)

VA_ใส่แว่น : VAcc OD 20/25, OS 20/25 (@ 6 m)

Version (EOM)  : SAFE ,no pain ,no constriction 

Cover Test : Vertical Phoria ,(Left Hyperphoria)  

การตรวจวินิจฉัยค่าสายตา (Refraction)

Retinoscopy (phoropter)

OD -5.00 -1.00 x 115  ,VA 20/20 @ 6 m

OS -5.00 -0.50 x 70   ,VA 20/20 @ 6 m

Monocular VA (phoropter)

OD -5.25 -0.75 x 95  ,VA 20/20 @ 6 m

OS -5.00 -0.75 x 70  ,VA 20/20 @ 6 m

BVA (phoropter)

OD -5.25 -0.75 x 95  ,VA 20/20 @ 6 m

OS -5.25 -0.75 x 70  ,VA 20/20 @ 6 m

BVA ( handheld trial frame )

OD -5.25 -0.50 x 97 ,VA 20/10^-1@ 6 m

OS -5.00 -0.87 x 58 ,VA 20/10^-1 @ 6 m

Visual Function (Vergence / Accommodation)

ทดสอบที่ระยะ 6 เมตร

Horz.Phoria : 2 BO , esophoria

BI-reserve : x/4/0

Vert.phoria : 3 prism Left-Hyperphoria 

Sup-vergence : 5/3 (LE)

Inf-vergence   : 1/0 (LE)
 

ทดสอบที่ระยะ 40 ซม.

Horz.phoria : 6 BI ,exophoria

BI-reserve : 16/24/12

Visual Function : Accommodation and Vergence 

BCC +1.75

NRA/PRA  : +0.75/-0.75 ,base on BCC 

Assessment 

1.Compound Myopic Astigmatism : มองไกลมีสายตาสั้น+สายตาเอียง 

2.Esophoria : เหล่เข้าแบบซ่อนเร้น 

3.Left - Hyperphoria : เหล่ในแนวดิ่ง โดยตาซ้ายเหล่ขึ้นแบบซ่อนเร้น

4.Presbyopia : สายตาชรา จากกำลังเพ่งที่ลดลงตามวัย

Plan

1.Full Correction 

OD -5.25 -0.50 x 97  

OS -5.00 -0.87 x 58 

2.Esophoria 

Rx : 1.5 prism base out correction 

3.Hyperophoia 

Rx 3 prism correction : split 1.5 BUOD ,1.5BDOS

4.presbyopia 

Rx : Progressive additional lens : Add +2.00

Product Solution 

Lens : Rodenstock Multigressiv MyLife 2 1.67 PRO410 w/Solitaire Protect Pro 

Frame : Lindberg Rim Titanium ,Model Nikolaj

สรุปเคส 

ส่งที่ได้จากเคสนี้หลักๆก็คือ  "Power of Routine" 

การทำงาน Routine หรือการทำงานให้เป็นกิจวัตรประจำการตรวจสายตา เป็นสิ่งจำเป็น และเป็นเรื่องที่ทรงพลัง เนื่องจากการทำอะไรที่ซ้ำๆ จะทำให้เกิดทักษะบางอย่างเกิดขึ้นมาหรือที่เราเรียกว่าเกิดปัญญา การละเลยการตรวจพื้นฐานบางอย่างไม่ว่าจะด้วยเหตุคืออะไร เช่น ไม่รู้จะตรวจยังไงเพราะตรวจไม่เป็น หรือจากความขี้เกียจของผู้ตรวจเอง หรือด้วยคนไข้ไม่มี complainและคิดเอาเองว่าเคสไม่น่ามีอะไร หรือแม้แต่ส่ิงที่ไม่สมควรคือการตรวจตามกำลังทรัพย์ ถ้ากำลังทรัพย์มากก็ตรวจดี กำลังทรัพย์น้อยก็ตรวจข้ามๆ  ซึ่งลักษณะเหล่านี้ทำให้เราทำงานผิดพลาดในการวินิจฉัยปัญหาการมองเห็นรวมไปถึงระบบการมองเห็นอื่นๆได้

ในการทำงานทางคลิินิกนั้น จริงอยู่ที่เราไม่สามารถตรวจให้คนไข้ได้ทุกระบบ เพราะใช้เวลามาก ถ้าจะเอากันจริงๆ ต่อเคสอาจต้องใช้เวลาครึ่งวันเพื่อจะเช็คทุกระบบ  ซึ่งเป็นไปได้ยากในการปฏิบัติงานจริง  จึงต้องมีเรื่องของการทำ case history หรือการทำระเบียนซักประวัติถึงอาการหลักที่คนไข้เข้ามาหาเราเพื่อให้ช่วยวินิจฉัยและรักษา จากนั้นเราก็จะสร้างแบบแผนของการตรวจขึ้นมาตามสมมติฐานที่เกิดขึ้นจากการเก็บข้อมูลขณะการซักประวัติ เพื่อประหยัดเวลาในการตรวจ และ ตรวจรักษาได้ตรงกับปัญหาที่เป็น 
 

แต่ทั้งนี้ทั้งนั้น การที่คนไข้ไม่ได้ complain ก็ไม่ได้หมายความว่าปัญหาเขาไม่มี เพราะปัญหาบางอย่างคนไข้อาจคิดไปเองว่ามันไม่เกี่ยว จึงไม่ได้เล่าให้เราฟัง ดังนั้นการตรวจพื้นฐานแบบ Routine check นำเราไปสู่ความผิดปกติมากมายหลายอย่าง เพื่อให้การทำงานของเรานั้นมีประสิทธิภาพสูงสุด ซึ่ง Routine check ที่ผมคิดว่า ทัศนมาตร แม้จะยุ่งมากๆ แต่ก็ไม่ควรละเลยก็คือ 

1.ตรวจ VA ขณะมองไกล  

ควรตรวจ VA ทั้งไม่ใส่แว่น และ ใส่แว่นเดิม เพื่อประเมินความคมชัดของการมองเห็นในปัจจุบัน  ซึ่งที่เห็นเมากมากคือ คนไข้เดินเข้ามาในร้าน ไม่พูดพร่ำทำเพลง นิมนต์คนไข้ไปนั่งหลังเครื่องคอมพิวเตอร์วัดสายตา กดจึกๆ 5 วินาที ได้ค่ามาแล้ว ก็บอกว่าคนไข้สายตาเท่านี้เท่านั้น และ ก็เห็นอยู่มากมายที่ เครื่องยิงออกมาเป็นสายตาสั้น  แต่คนไข้อ่าน VA 20/15 ได้ด้วยตาเปล่า แล้วก็ยังตะแบงจ่ายเลนส์สายตาสั้นออกไป ให้คนไข้รู้สึกว่ามันดูดำขึ้น เพื่อให้แตกต่างจากตาเปล่า (ไม่รู้ว่าเอาอวัยวะส่วนไหนคิดถึงได้ความคิดนี้ออกมา แต่ที่แน่ๆ ไม่ใช่หัวแน่นอน)

2.Cover Test 

การทำ Cover Test ทั้งขณะมองไกล และมองใกล้นั้น ช่วยในการวินิจฉัยเบื้องต้นได้มากมายเลยทีเดียว  เพราะสามารถจำแนกได้คร่าวๆว่าคนไข้ที่เรากำลังตรวจอยู่นี้  มีตาเหล่ หรือ ตาเหล่ซ่อนเร้นซ่อนอยู่หรือไม่ ถ้ามีเราก็สามารถทำนายอาการที่คนไข้เป็น (ซึ่งอาจไม่รู้ตัวหรือคิดว่าไม่เกี่ยว) และวางแผนการตรวจกล้ามเนื้อตาโดยละเอียดเข้าไปด้วย เช่น VonGrafe' Technique , Maddox Rod , Worth-4-dot test  หรือแม้แต่ทำการ nutral หามุมเหล่โดยใช้ ปริซึมบาร์และทำ cover test หลังจากได้ค่าสายตาจริงมาแล้ว  ทำเถอะ!! ไม่กี่วินาทีเอง ก็พอจะประเมินคร่าวๆได้แล้ว 

3.Version 

การทำ Version ด้วยการให้คนไข้มองตามเป้าที่เคลื่อนที่ไปยังตำแหน่งต่างๆ เป็นการตรวจการทำงานของ Neuro ที่สำคัญ ซึ่งเป็นการตรวจระดับก้านสมอง ว่าเส้นประสาทอัตโนมัติ ทั้ง 3 คู่ที่ควบคุมกล้ามเนื้อตาทั้ง 6 มัดนั้นยังทำงานได้ดีอยู่หรือเปล่า  ซึ่งเป็น Routine check ที่ใช้เวลาไม่เกิน 1 นาที แต่ได้ผลจากการตรวจที่ค่อนข้างสำคัญ​ โดยเฉพาะอย่างยิ่งกับคนไข้ที่มีลักษระของ Head position ผิดปกติ เช่นเอียงคอไปด้านในด้านหนึ่ง หรือเอียงหน้าซ้าย/ขวา เวลาให้มองอะไรสักอย่าง 

4.Retinoscope 

การตรวจ retinoscope เป็น the MUST Routine ที่ทัศนมาตรทุกคน จำ เป็น ต้อง ทำ ทุก ครั้ง กับ คน ไข้ ทุก คน โดยไม่สามารถละเว้นได้  เหมือนหมอจะต้องใช้ stretoscope ในการฟังเสียงของหัวใจ ฉันไดฉันนั้น  

ดังนั้นทัศนมาตรที่ใช้เครื่องคอมพิวเตอร์โดยละเว้นการทำเรติโนสโคปนั้น เป็นเรื่องที่ไม่สมควรเป็นอย่างยิ่ง เพราะนั่นหมายถึงคุณกำลังไม่เชื่อมั่นในตัวเอง แต่กลับไปเชื่อสิ่งที่เชื่อไม่ได้ นำคนไข้ไปสู่ความเสี่ยงในการตรวจวินิจฉัยที่ผิดพลาดได้  ผมก็ยังยืนยันว่า  Retinoscope นั้นถ้าฝึกดีแล้ว มีความแม่นยำกว่าเครื่องคอมพิวเตอร์หลายเท่า และสามารถทำซ้ำได้ค่าเดิมเสมอ แม้แต่กับเครื่องคอมพิวเตอร์ที่เคลมว่าให้ค่าที่ละเอียดที่สุดถึง 0.01D อย่าง DNEye Scan ของโรเด้นสต๊อกเครื่องละ1.8 ล้านก็ตาม ซึ่งไม่นานนี้ผมจะทดสอบให้ดูว่า reliablility ระหว่าง computer กับ retinoscope อย่างไหนที่ดีกว่ากัน  แต่ที่ผมสั่งมา เพราะผมต้องการมันใช้งานในการวินิจฉัยด้านอื่น ไม่ใช่เพื่อหาค่าสายตาเพราะมันช่วยในงาน confiramtion test ของผมได้หลายเรื่อง  ดังนั้นขอกล่าวในที่นี้ว่า ท่านทั้งหลายที่ทำงานด้านการให้บริการสายตา เพียงทำ retinoscope ให้แม่น ฝึก retinoscope ให้ดี ท่านก็สามารถแก้ปัญหาการมองเห็นให้กับคนไข้ของท่านโดยไม่ต้องแบกหนี้หลายล้านโดยไม่จำเป็น 

มนุษย์โลกนั้นเป็นสัตว์ที่ชอบลองของใหม่ (รวมถึงผม) เราเชื่อว่าจะมี machine อะไรสักอย่างหนึ่งมาทำให้ชีวิตเราดีขึ้น ง่ายขึ้น แม่นยำขึ้น สะดวกสะบายขึ้น  ถ้าจะมองแคบลงมาในวงการแว่นตา  ครั้งหนึ่งเมื่อ 30 ปีที่แล้ว ประเทศไทยของเรา ตื่นเต้นกับเครื่องวัดสายตาคอมพิวเตอร์มากๆ  เตี่ยของพี่ชายผม (ดร.แจ๊ค) ร้านสุธนการแว่น เป็นร้านแรกของภาคเหนือที่มีเครื่องคอมพิวเตอร์วัดสายตา  เครื่องใหญ่โตมาก และแพงมาก เพราะ 5 แสนสมัยนั้น น่าจะมีค่าเท่ากับ 2 ล้านสมัยนี้  ครั้งนั้นเป็นที่ฮือฮามาก และเตี่ยก็ขายดีมากๆ เพราะเราก็เชื่อว่า Machine มันแปลกใหม่ และน่าจะเชื่อถือได้ แต่แล้ว machine ก็คือ machine วันยันค่ำ เพราะเครื่องมือดีแต่หมอไม่เก่งก็จบข่าว

จนมาวันนี้ เครื่องคอมพิวเตอร์วัดสายตาจีนแดง เครื่องละไม่ถึง 5 หมื่น  มีใครยังตื่นเต้นกับคอมพิวเตอร์วัดสายตาอยู่อีกไหม  คำตอบคือ ไม่มี!!! เพราะทุกร้านใช้คอมพิวเตอร์เหมือนกันทุกร้าน แต่ปัญหาสายตาและระบบการมองเห็นก็ยังไม่ได้รับการแก้ไข และยังมีปัญหากันอยู่จนถึงปัจจุบัน 

วันนี้มี Machine ใหม่มาอีกแล้ว จาก Auto-refractometer กลายมาเป็น Aberrometer  ซึ่งความจริงก็ไม่ใช่เครื่องใหม่อะไร เพียงแต่เมื่อก่อนสองเครื่องนี้มันมักจะอยู่แยกกัน แล้ววันหนึ่งมันก็รวมเป็นเครื่อง combo  ทำงานได้หลายอย่าง เช่น วัดค่าสายตาคร่าวๆให้พอได้ Guideline ถ่าย topography วัดความดันตา  วัดความหนาของกระจกตา วัดความลึกของช่องระบายน้ำในลูกตา รวมถึงวัดความยาวของกระบอกตา  ซึ่งดูๆแล้วจุดประสงค์ของการออกแบบนั้นเพื่อที่จะเป็น diagnostic instrument ที่่ช่วยวินิจฉัยเรื่องอื่นๆมากกว่าที่จะใช้เป็น core ในการวัดสายตา เพราะมันวัดแล้วเชื่อไม่ได้ 

ดังนั้น ไม่ว่าเทคโนโลยีจะไปไกลแค่ไหน ความจำเป็นที่จะต้องให้ professional อย่าง optometrist เป็นคนตรวจสายตานั้นเป็นสิ่งจำเป็น ไม่มีใครกล้าให้เครื่องคอมพิวเตอร์ตัวละ 1.8 ล้าน วัดค่าออกมาแล้วจ่ายเลนส์โดยไม่ตรวจสายตาโดยมนุษย์  ฉันไดก็ฉันนั้น 

5.Subjective Test (on trial frame)

แม้เราจะใช้ phoropter ดีขนาดไหนก็ตาม ทั้งแบบ manual phoropter หรือแบบ auto-phoropter แต่ค่าที่ได้จากการทำ subjective refraction บนเครื่องมือตัวนี้นั้น มีตัวแปรหลายอย่างที่ทำให้การวินิจฉัยค่าสายตานั้นเกิดความผิดพลาด  ดังนั้นจึงไม่ควรนำมาเป็นค่า final subjective refraction  แต่ควรนำค่าที่ได้ ไป finetuning เพื่อหาค่าที่ละเอียดอีกครั้งบน trial frame เนื่องจากทำให้เราสามารถสังเกตเห็นดวงตาและการตอบสนองของคนไข้ได้ชัดเจน สามารถดูลักษณะท่าทางของลำตัวหรือศีรษะของคนไข้ได้ และแว่นลองนั้นให้ความรู้สึกคล้ายกับแว่นจริง ทำให้เลนส์ตานั้นอยู่ในสภาวะผ่อนคลายมากกว่าขณะมองผ่านช่องรูของ phoropter 

6.Gradient prism (VonGrafe' Technique)

การหา phoria ด้วยปริซึมนั้นมีทั้งแบบ step เช่นปริซึมบาร์ และแบบ smooth gradient เช่นทำบน Risley prism บน phoropter  ซึ่งแม้บางครั้งเราไม่พบว่ามี phoria ขณะทำ cover test แต่จริงๆแล้ว เนื่องจากเหล่ซ่อนเร้น ถ้ามีน้อยกว่า 3 ปริซึม เรามักจะสังเกตไม่เห็นด้วยวิธี objective แต่เมื่อตรวจด้วย subjective นั้นพบว่ามี phoria  มากกว่า 90%  ส่วนคนไข้จะ complain หรือไม่นั้นก็อีกเรื่องหนึ่ง  และมีจำนวนมากเช่นกันที่พบว่าเป็น hyper-phoria อยู่โดยไม่สามารถสังเกตเห็นได้ด้วยการทำ cover test  และควรทำทั้งที่ระยะ 6 เมตร และ 40 เซนติเมตร

7.Binocular cross cylinder ,BCC 

BCC เป็นการตรวจฟังก์ชั่นของเลนส์แก้วตาได้ดีและเรียบง่ายที่สุด  ซึ่งใช้ประเมินปัญหา accommodative dysfunction ได้เป็นอย่างดี 

ทั้งหมดนี้เป็น Optometry Routine Check เกี่ยวกับปัญหาสายตา ระบบกล้ามเนื้อตา เลนส์แก้วตา ได้คร่าวๆ ทั้งหมด ดังนั้นไม่ควรละเลยการทำ Routine เหล่านี้  ซึ่งก็อยากจะฝากกันเอาไว้  ไว้มีโอกาสจะมาเล่าถึงรายละเอียดในแต่ routine เพื่อให้เข้าใจเหตุและผลของการทำ และ การอ่านค่าที่ตรวจได้ในโอกาสถัดไป ส่วนวันนี้ ขอลากันไปเท่านี้  ขอบคุณทุกท่านสำหรับการติดตาม  พิมพ์ตกหล่นไปบ้างประการได้ inbox มาแจ้งได้จะขอขอบคุณเป็นอย่างยิ่ง  เพราะผมพิมพ์สัมผัส และต้องให้ทันความคิด และทำงานคนเดียวไม่มีเลขาช่วยตรวจทาน  ก็พยายามให้ตกหล่นให้น้อยที่สุด ถ้าอ่านแล้วเจอก็ฝากแจ้งผมด้วยนะครับ 

สวัสดีปีใหม่ครับ 

ดร.ลอฟท์ 

ปรึกษาปัญหาสายตาฟรี

โทร 0905536554 

line id : loftoptometry 

www.facebook.com/loftoptometry 

Loft Optometry ,578 ถ.วัชรพล ท่าแร้ง บางเขน กทม.10220