LOFT OPTOMETRY Lecture III : การตรวจเหล่ซ่อนเร้นด้วย MADDOX ROD PHORIA

Optometry Lecture III : MADDOX ROD PHORIA

เรื่องโดย ทัศนมาตร สมยศ เพ็งทวี ทศ.บ. (O.D.)

เขียนเมื่อ 9 ก.พ.2562

บทนำ

ปัญหาของสายตาและระบบการมองเห็นนั้นไม่ได้มีเพียแค่ สั้น ยาว เอียง และสายตาชรา อย่างที่คนไทยส่วนใหญ่เข้าใจ แต่ยังมีเรื่องปัญหาที่เกิดขึ้นกับระบบอื่นๆที่เกี่ยวข้องกับการมองเห็นโดยตรงเช่น ระบบการเพ่งของเลนส์แก้วตา หรือ accommodative system ; insufficiency , ill-sustained ,excess ,infacility , ระบบกล้ามเนื้อตา (Ocular motor dysfunction) และปัญหาที่เกิดขึ้นกับระบบของการมองสองตาที่ใม่ใช่ตาเหล่ (nonstrabismic binocular vision problem) เช่นเหล่ซ่อนเร้น (phoria) ,convergence excess ,divergecne excess ,convergnce insufficiency ,divergnce insufficiency ,fusional vergence dysfunction เป็นต้น

ดังนั้นในการวินิจฉัยปัญหาของการมองเห็นนั้น เริ่มตั้งแต่การตั้งคำถามที่เหมาะสมขณะซักประวัติ เพื่อให้เก็บข้อมูลได้ครบถ้วนและนำข้อมูลมาวางแนวทางในการตรวจหาสาเหตุของความผิดปกติของการมองเห็นได้ทุกระบบ ทั้งระบบ accommodation , ระบบ binocular vision และระบบ ocular motor จากนั้นจึงจะสามารถมองเห็นภาพรวมของปัญหาทั้งหมด และสามารถเลือกแนวทางในการักษาได้อย่างถูกต้อง เหมาะสม และให้ผลการรักษานั้นมีประสิทธิภาพสูงสุด

ซึ่งแนวทางและลำดับในการรักษานั้น มาหลายขั้นตอนเริ่มตั้งแต่

1.จ่ายเลนส์สายตาเพื่อแก้ปัญหาสายตาสั้น,ยาว,เอียง,สายตาชรา

2.การจ่าย addition เพื่อแก้ปัญหาสายตาชรา หรือ ลด accommodative esophoria ในเด็ก

3.การจ่ายปริซึม เพื่อแก้เหล่หรือเหล่ซ่อนเร้น

4.การปิดตา เพื่อกระตุ้นให้ตาข้างที่เป็นตาขี้เกียจกลับมาทำงานได้ ในคนไข้ตาขี้เกียจ

5.การฝึกและบริหารกล้ามเนื้อตา ในคนไข้ Amblyopia ,Suppression ,Anomalous correspondence และ Sensory motor function

6.และการผ่าตัด เป็นวิธีสุดท้าย

ดังนั้น การตรวจตาและแก้ปัญหาระบบการมองเห็นนั้น เป็นเรื่องที่ต้องความเข้าใจ ทั้งเรื่องกายภาพของดวงตา (ocular anatomy) การทำงานของระบบตา (ocular physiology) ความผิดปรกติของระบบการหักเหแสงของดวงตา (Ametropia) ความผิดปรกติของการทำงานร่วมกันของสองตา (binocular dysfunction) ตลอดจนพยาธิสภาพที่เกิดขึ้นกับดวงตา (ocula disease) เพื่อให้การแก้ปัญหานั้นเป็นไปอย่างถูกต้อง ตามหลักทัศนมาตร

ดังนั้นวันนี้ จะพูดเรื่องง่ายแต่สำคัญเรื่องหนึ่งเกี่ยวกับการตรวจหาตาเหล่และเหล่ซ่อนเร้น ด้วยเครื่องมือที่่ง่ายแต่มีประสิทธิภาพสูง โดยเฉพาะอย่างยิ่งในคนไข้ที่มีตาเหล่ซ่อนเร้นในแนวดิ่ง (Vertical phoria)

เหล่ซ่อนเร้นเป็นอย่างไร

อธิบายให้ง่ายที่สุดก็คือ คนที่มีตาเหล่ซ่อนเร้นหมายความว่า “ตำแหน่งพักของดวงตา (resting positioning) ไม่ได้อยู่ในตำแหน่งตาตรงหรือตา ortho”

อธิบาย

ในช่วงปกติตาทั้งสองข้างนั้น ถูกระตุ้นให้ทำงานร่วมกันโดยมีตัวกระตุ้นให้เกิดการรวมภาพ หรือ fusion stimuli ที่ไปกระตุ้นให้ตาขวากับตาซ้ายนั้น ทำงานร่วมกัน เวลาจะมองอะไรก็ต้องไปด้วยกัน เวลาอ่านหนังสือหรือดูใกล้ก็ต้องเหลือบเข้ามา การมองระยะที่ไกลใกล้ไม่เท่ากัน มุมองศาเหลือบเข้าก็ไม่เท่ากัน เพื่อจะ maintain ภาพให้รวมกันเป็นภาพเดียว ไม่เกิดเป็นภาพซ้อน (clear single and binocular vision) และผลลัพธ์สูงสุดที่เกิดขึ้นจาก binocular vision ที่สมบูรณ์คือ การรับรู้ความลึก รับรู้ภาพ 3 มิติ หรือเกิด depth perception

ประเด็นก็คือ ขณะที่ดวงตาทั้งสองทำงานร่วมกัน ไปไหนไปด้วยกัน เพราะมีการบังคับให้ต้องไปด้วยกัน แต่คำถามต่อก็คือว่า ถ้าไม่มีตัวมาบังคับ ด้วยการ break fusion เพื่อไม่ให้มีตัวกระตุ้นให้รวมภาพแล้ว ตาของเราต้องการจะอยู่ที่ตำแหน่งใด หรือ resting positioning ของเรานั้นอยู่ที่ใด หนีศูนย์ไปเป็นมุมเหล่เท่าใด นั่นแหล่ะที่เรียกว่าเหล่ซ่อนเร้น

คนที่ตาเหล่ Tropia หรือ strabismus นั้น เกิดจากว่า มุมเหล่นั้นมากเกินกว่าที่กล้ามเนื้อตาจะออกแรงชดเชยไหว เมื่อทำไม่ไหวก็ปล่อยตาให้ไปอยู่ตำแหน่งที่อยากจะอยู่ (resting positioning) ทำให้คนตาเหล่นั้นตาจะหนีเข้าไปอยู่ในตำแหน่งที่เขาอยากจะอยู่ แต่คนไข้จะมองไม่เห็นภาพซ้อน เนื่องจากสมองจะกดสัญญาณจากตาข้างที่เหล่นั้นออกไป (suppression) แล้วใช้ตาข้างเดียวมอง ใช่แล้ว!! คนตาเหล่มองเห็นด้วยตาข้างเดียว ถ้าจะให้ตาข้างที่เหล่มองเห็นก็ต้องปิดตาข้างดี สมองถึงจะรับสัญญาณจากตาข้างที่เหล่ (ลองปิดตาคนตาเหล่เล่นดู) ทำให้คนตาเหล่นั้นไม่สามารถรับรู้ความลึกที่แท้จริง และไม่เห็นภาพ 3 มิติ (ดูหนัง 3 มิติไม่รู้เรื่อง)

คนที่เป็นตาเหล่ซ่อนเร้น หรือ phoria หรือ nonstrabismic binocular vision problem คือคนไข้มีตำแหน่งพักของตา (resting positioning) ของตานั้น ไม่ได้อยู่ในแนว ortho หรือแนวตาตรง แต่มุมเหล่ก็ไม่ได้มากเกินกว่าที่กล้ามเนื้อตาจะออกแรงดึงตามาให้ตรงได้ ดังนั้นคนที่ตาเหล่ซ่อนเร้น ที่ไม่หนักมากนั้น ยังคงสามารถมองเห็น 3 มิติได้

ดังนั้นในสภาวะปกติ ที่มีระบบ fusion ถูกกระตุ้นอยู่ เราจะไม่เห็นว่า คนที่มีตาเหล่ซ่อนเร้นนั้นแสดงตาเหล่ให้เราเห็น เราจะดูว่าเขาก็เป็นคนตาตรงปกติ เนื่องจากถูกกล้ามเนื้อตาควบคุมตำแหน่งของลูกตาให้สามัคคีกันอยู่ตลอดเวลา

ดังนั้นคนที่มีเหล่ซ่อนเร้นนั้น fusional vergence reserve จะถูกกระตุ้นเพื่อให้ชดเชยมุมเหล่อยู่ตลอดเวลา ทำให้เกิดอาการเมื่อยล้าดวงตา ปวดเบ้าตา ปวดศีรษะ และมีภาพซ้อนในบางครั้งที่ร่างกายล้ามากๆ ซึ่งบางคนที่มีปัญหาลักษณะนี้ หลายคนก็ถอดใจ เพราะไม่มีใครเข้าใจความรู้สึกของเราที่เป็นอยู่

ดังนั้นทัศนมาตรในฐานะเป็นผู้ให้บริการด้านการแก้ปัญหาสายตาและปัญหาของระบบการมองเห็น เราเป็น primary eye care professional ที่สามารถช่วยเหลือให้เขามีคุณภาพชีวิตที่ดีขึ้นได้

วันนี้ผมจะเอาอาวุธมาติดให้กับท่านที่ยังไม่มี และลับอาวุธให้คมขึ้นกับท่านที่ไม่เคยหยิบมันมาใช้ และใครไม่เคยคิดถึงอาวุธตัวนี้เลย ก็ขอกระตุกให้หยิบมาใช้กันหน่อย และอาวุธสำคัญ ใช้งานง่าย cost น้อย แต่ผลของการตรวจนั้นช่วยคนไข้ได้มหาศาล ก็คือ เลนส์ลูกฟูกสีแดง หรือ เจ้า Maddox Rod นั่นเอง

จุดประสงค์การตรวจ

เพื่อตรวจหาว่า มี phoria อยู่หรือไม่ มีิทิศทางและกำลังของมุมเหล่เป็นอย่างไร

ข้อบ่งใช้

ในการตรวจเพื่อหา phoria นั้นมีอยู่หลายวิธี ทั้งวิธี objective test เช่น การทำ cover test หรือใช้ von Grafe phoria technique ซึ่งเป็น subjective test แต่อีกวิธีทางเลือกหนึ่งที่สามารถใช้งานได้ดี และสามารถทำได้ทั้งบน free space และ บน phoropter ก็คือการใช้ Maddox rod ในการตรวจหาเหล่ซ่อนเร้น

หลักการ

ในการตรวจเราจะมี filter ที่มีลักษณะเป็นลูกฟูก คล้ายๆแท่งกลมๆเล็กๆผ่าครึ่งแล้วนำมาต่อกัน (rod) ซึ่งหน้าที่สำคัญของ Maddox rod filter คือทำให้แสงไฟนั้นเกิด distort จากไฟเป็นจุด กลายเป็นเส้นที่มีแนวของเส้น

distort นั้นตั้งฉากกับแนวของ rod คือถ้าวางแนวของ maddox rod ในแนวตั้ง จะทำให้แสงที่วิ่งผ่านนั้น distort เกิดเป็นเส้นในแนวนอน ตรงกันข้ามถ้าวางแนวของ maddox rod ในแนวนอน ก็จะทำให้แสงที่วิ่งผ่านนั้นเกิด distort ในแนวตั้ง ทำให้เราสามารถนำ maddox ไปใช้ในการตรวจ phoria ได้ทั้งแนว vertical และ horizontal และ Maddox rod มักจะทำให้เป็นสีแดง เนื่องจากต้องการให้สังเกตได้ชัดเจนขึ้น ซึ่งบน phoropter นั้นมีให้เลือกทำทั้ง red maddox rod และ white maddox rod

รูปแบบของ Maddox rod

Maddox มีทั้งที่อยู่ใน accessories lens ใน phoropter และ เป็นเลนส์ฟิลเตอร์ใน trial lens set สำหรับทำบน free space หรือจะฝังเข้าไปในไม้ปิดตา ฝั่งหนึ่งเป็น occluder อีกฝั่งเป็น Maddox rod ก็มีเช่นกัน ตามรูปที่แนบมา

ข้อดีของการทำ Maddox rod บน free space คือผู้ตรวจสามารถเห็นลักษณะท่าทางของศรีษะของคนไข้ได้ว่า มี head tilt หรือไม่ และตำแหน่งของกายภาพของลูกตามี aligment แนวเดียวกันหรือไม่ เช่นถ้าคนไข้ตาสูงต่ำไม่เท่ากันและมีปัญหาสายตามากๆ มันสามารถ induce vertical phoria ได้เมื่อคนไข้มองไม่ผ่านเซนเตอร์ได้ เป็นเหตุให้ผู้ตรวจวินิจฉัยผิดพลาดได้ โดบไปเข้าใจว่ามี ว่าเป็น ทั้งๆที่ไม่มี ไม่เป็น (fals positive) เนื่องจากการมีอยู่ของ phoria นั้น เกิดจากการถูก induce จากตาที่่ไม่ได้มองผ่านเซนเตอร์ของเลนส์ เกิดเป็นการ induce ปริซึม ขึ้นมา

หลักการ

Maddox Rod เป็นฟิลเตอร์จะไปทำให้เกิดการ distort ทำให้จุดไฟที่วิ่งผ่านเลนส์ maddox แล้วจะ distort เป็นเส้นตรง แต่ก่อนจะไปทำความรู้จักวิธีการตรวจ เรามาทำความรู้จักกับการทำงานร่วมกันสองตาอย่างง่ายกันก่อน

พื้นฐาน binocular visual perception

“โลกงาม” ที่เรามองเห็นทุกวันเป็นภาพเดียวนี้ แท้จริงแล้วเกิดจากภาพ 2 ภาพจากตาแต่ละข้างที่ให้ภาพไม่เหมือนกัน

คนเรามี 2 ตา ภาพที่ตาขวาและตาซ้ายได้รับนั้นเป็นคนละภาพกัน มีลานสายตาที่ไม่เหมือนกัน (ลองทดสอบปิดตาตัวเองทีละข้างดู) แต่ก็มีบางส่วนที่หน้าตาคล้ายกันเรียกว่า fusional stimulti ซึ่งสมองเชื่อว่าสองภาพนี้จากตาแต่ละข้างนี้เป็นภาพเดียวกัน สมองก็จะบังคับกล้ามเนื้อตา 6 มัด (extra ocular muscle) ที่อยู่รอบดวงตานั้น บังคับลูกตาทั้งสองให้ แนวของ line of sight ของภาพจากวัตถุนั้น วิ่งผ่่านระบบหักเหแสงของดวงตาแล้วไปตกที่จุดรับภาพของทั้งสองตา คือ fovea centralist และจุดอื่นๆตามตำแหน่งของ corresponding retinal points ซึ่งเป็นเซลล์ประสาทรับภาพคู่สมในแต่ละจุดบนเรตินา จากนั้นก็นำสัญญาณประสาทส่งสัญญาณไปแปลเป็นภาพ ณ จุดบนสมองที่เป็นจุดคู่สมกันที่ visual cortext เพื่อให้ได้ผลลัพธ์ของภาพเป็น clear single and binocular vision หรือภาพๆเดียวที่คมชัด (ไม่ใช่ภาพซ้อนสองภาพ)

ดังนั้นภาพเดียวที่เกิดขึ้นนั้น เกิดจากการถูกบังคับให้ทำงานสามัคคีกัน โดยใช้ตัว fusion stimuli ที่ตาทั้งสองได้รับพร้อมๆกัน ดังนั้นหลักการของการทำ dissociate phoria คือ ทำให้ตาแต่ละข้างได้รับภาพไม่เหมือนกันซะ เมื่อไม่จำเป็นต้องรวมภาพ ตาก็จะกลับไปอยู่ในตำแหน่งของ resting positioning ของตัวเอง จากนั้นเราก็หามุมเหล่ที่ตาหนีศูนย์ไปด้วยปริซึม ดังจะกล่าวต่อไปนี้

Maddox Method

ทีนี้ เมื่อเราใส่ maddox filter เข้าไป ทำให้ตาข้างหนึ่งเห็นจุดไฟเหลืองๆ จาก penglight อีกข้างเห็นเส้นสีแดง ซึ่งตาขวา/ซ้าย เห็นกันคนละภาพ และสมองก็ไม่เชื่อว่าเป็นภาพเดียวกัน เมื่อภาพไม่เหมือนกัน มันก็ไม่มี fusional stimuli มากกระตุ้นให้ตาทั้งสองมันรวมภาพ ดวงตาก็จะกลับไปสู่ ตำแหน่งพักของเขา (resting positioning) ก็คือตำแหน่งของ phoria นั้นเอง จากนั้นเราก็ใช้ปริซึมย้ายภาพไปหาลูกตาที่ตำแหน่ง resting positiong ก็ได้ระยะหนีศูนย์ออกมาของตา หรือเป็นปริมาณของมุมเหล่นั่นเอง

สิ่งที่ต้องระวัง

Maddox rod นั้นใช้ตรวจหา phoria ในแนวดิ่ง (vertical phoria) ได้ดีกว่า phoria ในแนวนอน เนื่องจากว่า การเคลื่อนที่ของลูกตาในแนวดิ่งนั้น ไม่มีความสำพันธ์กับระบบการ accommodation ดังนั้นค่า vertical phoria ที่ได้นั้นเป็นค่าที่สามารถเชื่อถือได้ (reliability)

แต่ Maddox rod ในแนวนอนนั้น reliability ไม่ค่อยดี เนื่่องจากการ heterophoria (eso,exo) นั้นสามารถถูกรบกวนจากการ accommodation convergence ที่เกิดจากการ accommodation ของเลนส์ตาได้

เนื่องจากขณะให้คนไข้มองไกล ในห้องมืดนั้น คนไข้จะต้องมองไฟจาก penlight ดวงเล็กๆ ด้วยตาข้างหนึ่งที่เปิดไว้ ส่วนตาอีกข้างนั้นถูกปิดด้วย maddox rod filter เพื่อให้เกิดแสง distort เป็นเส้นสีแดง

เมื่ออยู่ในห้องแสงมืดสนิทและมี target ให้มองเป็นเพียงจุดไฟสีเหลืองๆ ด้วยตาข้างหนึ่งและเห็นเส้นสีแดงบางๆ ด้วยตาอีกข้างหนึ่ง ดวงตาจะไม่รู้ว่าระยะที่แท้จริงนั้นอยู่ที่ไหน เพราะไม่ได้เห็นเป็น 3D และมี perspective dept เข้ามาช่วย ทำให้ proximal accommodation กะระยะพลาด

เมื่อไม่รู้ว่าวัตถุอยู่ไกลแค่ไหน เลนส์ตาจะเลือกที่จะไปอยู่ relaxing stage of accommodation ซึ่งจะมีค่า accommodate ตั้งแต่ +0.75D ถึง +1.50D เมื่อเลนส์เกิดการเพ่ง จะทำให้เกิด over astimate esophoria หรือ under astimate exophoria ได้

ในทางตรงกันข้าม ถ้าเราใช้ maddox หา exo,eso ในระยะใกล้ที่ 40 cm ซึ่งเราต้องการหา phoria ในขณะที่ accommodation ถูกกระตุ้น 2.50D แต่เมื่อ target ไม่ใช่ accommodative target ทำให้ accomodation นั้นเกิด under sespend ต่อ stimulus หรือเพ่งไม่เต็มที ทำให้ค่า phoria ที่วัดได้จาก maddox ที่ใกล้นั้น มีแนวโน้มที่จะเป็น under astigmate esophoria หรือ over estimate exophoria

เพราะจะต้องไม่ลืมว่า สิ่งที่สำคัญที่สุดในการตรวจการทำงานของระบบ binocular vision ก็คือ สายตาต้อง full correction ให้เป็นแบบ Emmetropia ให้ได้ คือมอง 6 เมตร VA 20/20 ชัดทุกตัว โดยที่ Accommodation อยู่ในสภาวะผ่อนคลาย แต่ถ้าเกิดว่าจ่าย over minus ไป แม้ว่าคนไข้จะอ่านได้ 20/20 แต่ก็อ่านได้จาก accommodation ถูกกระตุ้น ซึ่งในสภาวะ accommodation ไม่ relax แบบนั้น ก็ป่วยการที่จะทำเรื่อง binocular vision อาจจะด้วยเหตุนี้หรือเปล่าก็ไม่ทราบ ที่บ้านเราไม่ค่อยอยากจะทำเรื่อง binocular เพราะลำพังจะทำ refraction ให้ดีๆยังยากเลย

ดังนั้นความน่าเชื่อถือของ Maddox rod test นั้นสามารถเชื่อได้ดีในการหา vertical phoria แต่ไม่ค่อยน่าเชื่อถือในการหา Hortizontal phoria แต่อย่างไรก็ตาม อย่างน้อยก็สามารถนำมาเป็น Guilind ในการตรวจหาความผิดปกติของระบบ binocular ได้เช่นกัน

อุปกรณ์

Penlight
Maddox rod (ขาว หรือ แดง)
Prism ( risley prism ,prism bars ,handheld prisms)

Setup

ถ้าทำบน phoropter สามารถใช้ Risley prism ที่อยู่บน phoropter ได้ ถ้าทำบน free space ใช้ handheld Maddox rod และ loose prisms หรือ prism bar ในการหาค่า

การ setup เพื่อตรวจบน phoropter

1.เซตค่าสายตาเป็นค่า BVA ที่ตรวจได้ และเซตค่า PD มองไกลเมื่อต้องการตรวจ phoria มองไกล และปรับเป็น near PD เมื่อต้องการหา phoria มองใกล้

2. ใส่ Maddox rod ไปที่ตาข้างขวา (จริงๆ ใส่ตาไหนก็ได้ ถ้าแม่นในหลักการ)

2.1 ถ้าต้องการหา horizontal phoria ให้วางแนว Maddox ในแนวนอน ซึ่งจะทำให้เส้นไฟสีแดงนั้นเกิดเป็นแนวตั้ง และเซต Risley prism ตั้ง scal 0 ไว้แนวดิ่งเพื่อเตรียมหา Base In ,Base Out

2.2 ถ้าต้องการหา vertical phoria ให้วางแนว maddox ในแนวตั้ง ซึ่งจะทำให้เส้นไฟสีแดงนั้นเกิดขึ้นในแนวนอน และตั้ง scale 0 ใน Risley prism ในแนวนอน เพื่อหา base up และ base down.

3.ใส่ Risley prism ไปที่ตาซ้าย (จริงๆ ถ้าเข้าใจ ใส่ตาไหนก็ได้ ขึ้นอยู่กับว่าเราใส่ maddox ตาไหน ตาอีกข้างเราก็ใส่ Risley prism เข้าไป )

3.1 ถ้าต้องการหา horizontal phoria ให้ตั้ง 0 ในแนวดิ่ง เพื่อหาค่าของ Base in /Base out

3.2 ถ้าต้องการหา vertical phoria ให้ตั้ง scale 0 ใว้ในแนวนอน เพื่อหาค่า Base Up/ Base Down

การ setup เพื่อตรวจบน free space

หลักการก็เช่นเดียวกันกับการทำบน phoropter เพียงแต่ทำบน loose maddox หรือ บน Maddox bar เหมือนในรูป

ถ้าต้องการทำ vertical phoria ก็บิดให้ลูกฟูกวางตัวอยู่ในแนวดิ่ง (เกิดเส้นแดงในแนวนอน)

ถ้าต้องการทำ horizontal phoria ก็บิดให้ลูกฟูกวางตัวอยู่ในแนวนอน (เกิดเส้นแดงในแนวตั้ง)

ในการ Nutralized เพื่อหา phoria ก็ใช้ prism bar ในการหา

วางแนว BI เพื่อหาค่า exophoria
วางในแนว BO เพื่อหาค่า esophoria
วางแนว BU/BD เพื่อหา hyperphoria

Step-by-step procedure

1.ให้คนไข้มองไปที่ไฟ ตาขวาจะเห็นเส้นสีแดงจาก maddox rod ตาซ้ายจะเห็นจุดไฟสีเหลือง

2.ถามคนไข้ ว่าเห็นเส้นสีแดงหรือไม่ (เห็น) เห็นจุดไฟหรือไม่ (เห็น) จากนั้นก็ถามต่อว่า เส้นไฟสีแดงวิ่งตัดผ่ากลางจุดไฟหรือไม่

2.1 ถ้าเส้นแดงวิ่งผ่ากลางไฟ แสดงว่า คนไข้เป็น Ortho ไม่มีเหล่ซ่อนเร้น

2.2 ถ้าเส้นสีแดงแนวตั้งอยู่ขวามือของไฟ (uncross diplopia) แสดงว่าคนไข้มี eso

2.3 ถ้าเส้นสีแดงแนวตั้งอยู่ซ้ายมือของไฟเหลือง (cross diplopia) แสดงว่าคนไข้มี exo

2.4 ถ้าเส้นสีแดงแนวนอน อยู่สูงกว่าไฟเหลือง แสดงว่าเป็น Left - Hyper

2.5 ถ้าเส้นสีแดงแนวนอน อยู่ต่ำกว่าไฟเหลือง แสดงว่าเป็น Right - Hyper

3.วัดปริมาณของมุมเหล่ด้วย Risley prism บน phoropter หรือใช้ prism bars บน free space ใส่เข้าไปที่ตาเปิดอยู่ (ย้ายจุดไฟ ไปหาเส้น แต่ถ้าเข้าใจหลักการ จะย้ายใครก็ได้ ได้ผลเหมือนกัน)

3.1 สำหรับคนไข้ exo ให้วัดค่าด้วย BI

3.2 สำหรับคนไข้ eso ให้วัดมุมด้วย BO

3.3 สำหรับคนไข้ Right - Hyper ให้วัดมุมด้วยการใส่ BU ที่ตาซ้าย (เพื่อเอาจุดไฟลง)

3.4 สำหรับคนไข้ Left - Hyper ให้วัดมุมด้วยการใส่ BD ที่ตาซ้าย (เพื่อเอาจุดไฟขึ้น)

จนกระทั่งเส้นไฟสีแดง วิ่งผ่ากลางไฟเหลือง แล้วบันทึกค่า

การใช้ prism bar (รูปซ้าย) และ การใช้ Maddox Risley prism (รูปขวา) ในการหามุมเหล่ซ่อนเร้นบน free space

การบันทึก

บันทึก D สำหรับการตรวจที่ระยะไกล (Distant) และ N สำหรับการตรวจที่ระยะใกล้ ( Near)
บันทึก LP สำหรับ lateral phoria และ VP สำหรับ Vertical phoria
บันทึกทั้งขนาดและทิศทาง ในหน่วย prism diopter
ระบุว่าใช้เทสแบบไหน Red/white maddox rod

ตัวอย่าง

DLPcc red MR ortho ,DVPcc red MR Ortho

NLPcc red MR 6 exo ; NVPcc red MR 2 R Hyper

ค่าคาดหวัง (Expect finding)

Distant : 1 Exo (SD+/-2)

Near : 3 Exo (SD +/-3)

ทิ้งท้าย

Maddox rod เป็นการตรวจ binocular ที่ง่าย ประหยัดเวลา ประหยัดค่าใช้จ่าย แต่ผลการตรวจที่ได้นั้น สำคัญมาก โดยเฉพาะอย่างยิ่งกับคนไข้ที่มีเหล่ซ่อนเร้นในแนวดิ่ง หรือ vertical phorai ซึ่งเขามัักจะเข้ามาด้วยอาการเห็นภาพซ้อน หรือไม่ลักษณะของ head tilt ซึ่งสามารถใช้ maddox ตรวจได้เป็นอย่างดี

แต่สิ่งที่สำคัญที่ต้องระวังก็คือ ในคนไข้ที่สายตามากๆ และตำแหน่งของตาแต่ละข้างนั้นสูงต่ำไม่เท่ากัน เมื่อใส่บนแว่นลอง หรือมองผ่าน phoropter ตาทั้งสองข้างจะมองหลุดเซนเตอร์ที่ไม่เหมือนกัน ทำให้เกิด vertical prism imblance ทำให้เราเข้าใจผิดว่า คนไข้มีเหล่ซ่อนเร้นในแนวดิ่ง ดังนั้นการทำบน free space เป็นสิ่งที่จำเป็นต้องทำ recheck เพื่อเป็นการ back up test กับการตรวจด้วยวิธีอื่นๆ

ถ้าพบว่าคนไข้มีจริง ลองทำ cover test ดูด้วย ก็จะเป็นการ confirmation ได้เป็นอย่างดี

สุดท้ายในเรื่องของการสั่งเลนส์ ปริซึมนั้น รบกวนโครงสร้างโปรเกรสซีฟค่อนข้างรุนแรง ถ้าโครงสร้างเลนส์ไม่ดีจริง ไม่มีเทคโนโลยีเลนส์ที่ดีพอในการชดเชย โครงสร้างพังอย่างเดียว พังหนักด้วย แล้วเราอาจจะไปเข้าใจว่า คนไข้ปรับตัวกับปริซึมไม่ได้ แต่แท้จริงแล้ว เทคโนโลยีเลนส์อาจรองรับไม่ไหว ทำให้โครงสร้างพัง ซึ่งใครก็ปรับตัวไม่ได้กับโครงสร้างพังๆแบบนั้นไม่ได้

ก็หวังเป็นอย่างยิ่งว่า น่าจะพอได้ IDEA กับท่านที่สนใจ ใฝ่รู้ในการให้บริการ หรือแม้แต่บริโภคก็สามารถนำความรู้นี้เพื่อไปเข้าใจในห้องตรวจ และถ้าผู้ให้บริการไม่ตรวจให้ ก็จะได้ถามว่าทำไมถึงไม่ตรวจ ไม่ตรวจเพราะขี้เกียจ หรือไม่ตรวจเพราะไม่รู้ หรือไม่ตรวจเพราะคิดว่าไม่มีปัญหา แต่อย่างไรก็ตามแต่ ก็คงต้องมีเหตุผลในการที่จะไม่ตรวจ ทั้งนี้ทั้งนั้น ก็เพื่อให้วงการทัศนมาตรนั้น เติบโต เข็มแข็ง สามัคคี งดงามและเป็นอันหนึ่งอันเดียวกัน ต่อไป

สวัสดีครับ