Loft Optometry Lecture 4  : การหาตาเหล่และเหล่ซ่อนเร้นด้วย Cover Test  


Loft Optometry Lecture 4 

เรื่อง : การหาตาเหล่และเหล่ซ่อนเร้นด้วย Cover Test  

ผู้เขียน : ทัศนมาตร สมยศ เพ็งทวี ,ทศ.บ. (O.D)

บทนำ 

ปัญหาที่เกิดขึ้นกับสายตาและระบบการมองเห็นนั้นไม่ได้มีเพียงแค่ สั้น ยาว เอียง หรือ สายตาชรา อย่างที่คนส่วนใหญ่เข้าใจ แต่ยังมีปัญหาที่เกิดจากระบบอื่นๆที่เกี่ยวข้องกับการมองเห็นอีกหลายอย่าง อย่างที่ได้พูดไปแล้วในตอนที่แล้ว (ตอน 3 การหาตาเหล่ซ่อนเร้นด้วย maddox rod : http://www.loftoptometry.com/Eyecare/Maddox-Rod) 

 

วันนี้เรามาหามุมเหล่อีกวิธีหนึ่ง ซึ่งเป็นวิธีที่ให้ผลจากการตรวจที่ดีมาก และเป็น objective test ที่มีความน่าเชื่อถือได้มากที่สุดก็ว่าได้ และ cost ในการทำนั้นน้อยจนแทบไม่มี (จะมีก็แต่ cost ของความรู้และทักษะของผู้ตรวจซึ่งไม่สามารถตีเป็นมูลค่าได้) ดังนั้น การทำ Cover Test นั้นควรทำเป็นให้เป็น Routine ตั้งแต่ขั้นตอนการทำ preliminary test และหลังการวินิจฉัยค่าสายตา 

 

พื้นฐาน Binocular Vision 

เหนือสิ่งอื่นใด สิ่งที่ได้จากการทำ over test ก็คงไม่มีประโยชน์อะไร ถ้าทำไปแล้วไม่สามารถวิเคราะห์สิ่งที่เห็นได้ ดังนั้นผู้ตรวจต้องมีความเข้าใจลักษณะทางกายภาพของกล้ามเนื้อตารอบดวงตาทั้ง 6 มัด รวมไปถึงหน้าที่ของกล้ามเนื้อแต่ละมัด และต้องเข้าใจระบบ fusional vergence ของระบบการมองสองตา ทั้ง positive- / negative- /supra- / infra - fusional vergence  ที่ทำหน้าบังคับ visual axis  จากตาแต่ละข้างให้โฟกัสไปตกที่จุด retinal corresponding point และส่งสัญญาณต่อไปที่สมอง เพื่อทำการรวมภาพให้เป็นภาพเดียวที่ชัดและมีความลึกเป็น 3 มิติ  ( clear ,single ,depth and binocular vision)

 

เหล่ซ่อนเร้นเป็นอย่างไร (ทบทวน)

อธิบายให้ง่ายที่สุดก็คือ “ตำแหน่งพักของดวงตานั้น (resting positioning) ไม่ได้อยู่ในตำแหน่งตาตรงหรือตาเป็น orthophoria”

 

อธิบาย

ปกติตาทั้งสองข้างจะถูกกระตุ้นให้ทำงานร่วมกัน โดยมีตัวกระตุ้นให้เกิดการรวมภาพ เรียก fusion stimuli ที่คอยกระตุ้นให้ตาขวากับตาซ้ายนั้นทำงานร่วมกัน เวลาจะมองอะไรก็ต้องไปด้วยกัน เวลาอ่านหนังสือหรือดูใกล้ตาทั้งคู่ก็ต้องเหลือบเข้ามา ระยะที่ไกล-ใกล้ที่มองไม่เท่ากัน มุมองศาเหลือบเข้าก็ไม่เท่ากันเช่นกัน ทั้งนี้เพื่อจะ maintain ภาพให้รวมกันเป็นภาพเดียว ไม่เกิดเป็นภาพซ้อน (clear single and binocular vision)

 

ประเด็นก็คือ ขณะที่ดวงตาทั้งสองทำงานร่วมกัน ไปไหนไปด้วยกัน เพราะมีการบังคับให้ต้องไปด้วยกัน  แต่คำถามต่อก็คือว่า ถ้าไม่มีตัวมาบังคับ ด้วยการ break fusion เพื่อไม่ให้มีตัวกระตุ้นให้เกิดการรวมภาพแล้ว ตาของเราต้องการจะอยู่ที่ตำแหน่งใด หรือ resting positioning ของดวงตานั้นอยู่ที่ใด หนีศูนย์ไปเป็นมุมเหล่เท่าใด นั่นแหล่ะที่เรียกว่าเหล่ซ่อนเร้น 

 

ตาเหล่ (tropia)

คนที่ตาเหล่แบบ Tropia หรือ strabismus นั้น เกิดจากว่า มุมเหล่นั้นมากเกินกว่าที่กล้ามเนื้อตาจะออกแรงชดเชยไหว เมื่อทำไม่ไหวตาก็จะถูกปล่อยทิ้งให้ไปอยู่ตำแหน่งที่อยากจะอยู่ (resting positioning) แต่ก่อนที่ตาจะถูกปล่อยทิ้งนั้น มีสาเหตุมาจาก เมื่อตาหนีศูนย์  ส่งผลให้ visual axis ของตาแต่ละข้างที่ไม่ตกลงบน retinal corresponding point เดียวกัน จึงเกิดภาพซ้อนขึ้นมา กล้ามเนื้อตาพยายามดึงตาให้รวมภาพเพื่อไม่ให้ซ้อน แต่ทำไม่ไหว ก็เลยเลือกที่จะตัดสัญญาณจากตาข้างหนึ่งเสีย เกิด suppression ขึ้นมาในระดับสมอง ผลก็คือทำให้คนตาเหล่นั้น ตาจะหนีเข้าไปอยู่ในตำแหน่งที่เขาอยากจะอยู่ 

 

แต่คนไข้ตาเหล่จะมองไม่เห็นภาพซ้อน เพราะว่าสมองจะกด (suppression) สัญญาณจากตาข้างที่เหล่นั้นออกไป แล้วใช้ตาข้างเดียวมอง  ใช่แล้ว!! คนตาเหล่มองเห็นด้วยตาทีละข้าง  ถ้าจะให้ตาข้างที่เหล่มองเห็นก็ต้องปิดตาข้างดี สมองถึงจะรับสัญญาณจากตาข้างที่เหล่ เราสามารถทดสอบกับคนที่เป็นตาเหล่ โดยให้เขา fixate ไปที่ไหนสักแห่งหนึ่ง จากนั้นใช้มือปิดตาข้างที่กำลังมองอยู่ เราจะเห็นว่า ตาข้างที่เหล่จะว่ิงไปจับภาพแทน 

 

คนไข้ตาเหล่ (strabismus หรือ tropia) ; cr.www.allaboutvision.com

 

ตาเหล่ซ่อนเร้น (phoria)

คนที่เป็นตาเหล่ซ่อนเร้น หรือ phoria หรือ nonstrabismic binocular vision problem คือคนไข้มีตำแหน่งพักของตา (resting positioning) ของตานั้น ไม่ได้อยู่ในแนว ortho หรือแนวตาตรง แต่มุมเหล่ก็ไม่ได้มากเกินกว่าที่กล้ามเนื้อตาจะออกแรงดึงตามาให้ตรงได้ 

คนไข้ phoria ในภาวะปกติที่มองพร้อมกันสองตา จะมองไม่ออกว่าตาเหล่(1) แต่ถ้าเกิดมีการ break fusion ตาก็จะแสดงมุมเหล่ที่ซ่อนไว้นั้นออกมา(2-3) จึงเรียกว่าเหล่ซ่อนเร้น หรือ phoris

 

ดังนั้นในสภาวะปกติที่มีระบบ fusion ถูกกระตุ้นให้มองสองตาอยู่ เราจะไม่เห็นว่า คนที่มีตาเหล่ซ่อนเร้นนั้นแสดงตาเหล่ให้เราเห็น  เราจะดูว่าเขาก็เป็นคนตาตรงปกติ เนื่องจากถูกกล้ามเนื้อตาควบคุมตำแหน่งของลูกตาให้สามัคคีกันอยู่ตลอดเวลา 

ดังนั้นคนที่มีเหล่ซ่อนเร้น fusional vergence reserve จะถูกกระตุ้นเพื่อให้ชดเชยมุมเหล่อยู่ตลอดเวลา ทำให้เกิดอาการเมื่อยล้าดวงตา ปวดเบ้าตา ปวดศีรษะ และมีภาพซ้อนในบางครั้งที่ร่างกายล้ามากๆ บางคนก็จะมีอาการ คลื่นไส้ รู้สึกอยากอาเจียน ในเวลาใช้สายตาหนักๆ บางคนเกิดอาการแพ้แสง ปวดดึงๆ ในลูกตา ซึ่งถ้ามีอาการลักษณะนี้ ยิ่งต้องตรวจหา phoria ว่ามีหรือไม่ ถ้ามี...มีมากน้อยเท่าใด ซึ่งเรากำลังจะพูดเรื่องนี้ต่อไป 

 

จุดประสงค์การตรวจ 

ในการตรวจเพื่อหา phoria นั้นมีอยู่ 2 วิธี คือวิธีแบบ objective test คือผู้ตรวจเป็นผู้สังเกตความผิดปกติและตัดสินใจในการตรวจเองทั้งหมด เช่นการทำ Cover Test , การทำ Hirsberg test  และการตรวจแบบ subjective test เช่น Maddox Rod ตามที่พูดไปเมื่อตอนที่แล้ว การทำ Modified Thorington phoria ,การตรวจ von Grafe technique หรือการทำ associate phoria เป็นต้น

Cover Test เป็นการตรวจเพื่อหาว่ามี tropia หรือ phoria อยู่หรือไม่ด้วยวิธี objective test เพื่อประเมินการมีอยู่ของ tropia หรือ phoria ทั้งทิศทาง (direction) และกำลัง (magnitude) ของมุมเหล่ซ่อนเร้นว่าเป็นอย่างไร ในทางหนึ่งก็เป็นการดู motor fusion ของลูกตาว่ามีอยู่หรือไม่  ซึ่งในคนไข้ที่เป็นตาเหล่ (strabismus) จะไม่มี motor fusion แต่คนไข้ phoria นั้น motor fusion ทำงานได้อยู่ แต่เราจะตรวจเพื่อดูว่ามี deviation ไปจากตำแหน่ง ortho เท่าไหร่ และจะต้องใช้ fusional vergence เข้าไปช่วยในการรวมภาพของ motor fusion อยู่เท่าไหร่ 

 

รูปแสดงการทำ cover test ที่ใกล้ เพื่อตรวจหาตาเหล่และเหล่ซ่อนเร้นด้วยวิธี objective test

 

สาระสำคัญ

  1. Controlling accommodation
    สิ่งที่สำคัญที่สุดในการตรวจ cover test รวมไปถึงการตรวจระบบที่เกี่ยวข้องกับการมองสองตาด้วยวิธีอื่นๆก็คือ “ต้องควบคุมระบบ accommodation” ให้ได้ เนื่องจาก accommodation ส่งผลทำให้ค่า heterophoria ที่วัดได้นั้นมีการเปลี่ยนแปลง ซึ่งมีงานวิจัยรองรับเรื่องนี้จากการศึกษาของ Howarth และ Heron ว่าการเปลี่ยนแปลง accommodation ทำให้เกิดการ varies ของค่า heterophoria อย่าง มีนัยสำคัญ  โดยถ้า under-accommodation จะทำให้เกิด over-estimate ของ exophoria และ under-estimate esohphoria  ในทางตรงข้ามการ over-accommodation ด้วยการจ่ายเลนส์ที่ over minus ทำให้เกิดผลตรงข้าม คือ over-estimate eso และ under-estimate exo

    ดังนั้น การควบคุม accommodation เป็นเรื่องที่จำเป็นที่สุดในการตรวจ binocular vision  ซึ่งเทค นิคในการควบคุม accommodation เริ่มตั้งแต่ การแก้ปัญหาสายตามองไกลต้องทำให้ได้ค่าที่ถูกต้องจริงๆ ซึ่งสายตาที่ถูกต้องไม่ใช่แค่ชัดอย่างเดียว แต่ต้องชัดในภาวะที่ relax accommodatoin

    จากนั้นให้ใช้ target ที่สามารถควบคุม accommodate ได้ดี คือขนาดของ target นั้นควรมีขนาดเท่า VA 20/30 ซึ่งที่นิยมใช้ก็คือ Gulden fixation stick ซึ่งจะมีขนาดของตัวหนังสือขนาด 20/30 ทั้งแบบเดี่ยว และ แบบเรียงตัวเป็นเส้นในแนวดิ่ง และมีรูปแบบ target ที่หลากหลาย ทำให้สามารถกระตุ้นความสนใจของคนไข้ให้ concentrate กับ target ได้ดีขึ้น  ดังนั้นขณะทำการตรวจต้องให้เน้นให้คนไข้ตั้งใจมองที่ target และให้มองให้ชัดอยู่ตลอดเวลา
    Gulden fixation stick


    เทคนิคที่สำคัญที่จะกระตุ้นให้คนไข้สนใจก็คือ ขณะที่กำลังจะทำ cover test ให้เคลื่อนที่ target ซ้าย/ขวา ไปมาเล็กน้อย 2-3 ซม. เพื่อดูว่าคนไข้ยังมองตาม target อยู่หรือไม่ จากนั้นค่อยทำการตรวจต่อ 
     
  2. Objectivity
    เนื่องจากการทำ Cover test เป็นการตรวจแบบ objective โดยผู้ตรวจเป็นผู้ดู ประเมิน และตัดสินใจในความผิดปกติทั้งหมด  ดังนั้น cover test จึงเป็นการตรวจที่ได้ค่าที่น่าเชื่อถือในการหาลักษณะความผิดปกติของระบบ binocular vision  โดยเฉพาะอย่างยิ่งในเด็ก ที่ยังสื่อสารได้ไม่ดี ค่าที่ได้จากวิธี subjective อื่นๆ จึงเป็นค่าที่ไม่น่าเชื่อถือ
     
  3. Repeatability
    จากกงานศึกษาของ Johns และคณะวิจัย พบว่า การทำ cover test และ Nutralized ด้วยปริซึมบาร์นั้น เป็นค่าที่ทำซ้ำแล้วได้ค่าคงที่ (repeatability) ค่อนข้างดี 

 

หลักการ (อย่างง่าย) 

มนุษย์นั้นมี 2 ตา รับภาพจากวัตถุที่มีลักษณะคล้ายกันและสมองเชื่อว่าเป็นภาพเดียวกัน จึงสั่งงาน motor fusion บังคับให้กล้ามเนื้อตานั้นบังคับแนวของ visual axis จากตาทั้งสองข้างให้ไปตกบนจุดคู่สมบนเรตินา หรือ retinal corresponding point  ดังนั้นในสภาวะปกติที่ลืมตาทั้งสองข้างพร้อมกันอยู่  ถ้าคนไข้ไม่ใช่คนตาเหล่เราจึงไม่สามารถเห็นความผิดปกติของเหล่ซ่อนเร้นได้  แต่คนไข้จะมีอาการ side effect ที่เกิดจากการที่ร่างกายต้อง compensate มุมเหล่อยู่ตลอดเวลาทำให้เกิดอาการ asthenipia ตามมา เช่น ปวดศีรษะ ปวดดึงๆบริเวณลูกตา เมื่อยตา เครียดบริเวณดวงตา หรือมีอาการคลื่นไส้ อยากจะอาเจียนเวลาต้องใช้สายตามากๆ 

ถ้าอยากจะเห็นตำแหน่งที่แท้จริงของลูกตา จะต้อง Brake fusion ใ่ห้ได้เสียก่อน วิธีง่ายที่สุดก็คือ ปิดตาข้างหนึ่ง ให้เหลือตาอีกข้างหนึ่งเอาไว้มอง target  ตาที่ถูกปิดเมื่อไม่ได้ใช้งานก็จะหนีศูนย์ไปอยู่ตำแหน่งพัก และเมื่อเราสลับที่ปิดตาย้ายจากตาข้างหนึ่งไปปิดตาอีกข้างหนึ่ง ตาที่ถูกปิดอยู่ ก็จะถูกปลุกให้วิ่งเข้าไปจับภาพแทน  และเราก็จะดูการเคลื่อนที่ของตาว่ามีทิศทางการเคลื่อนที่เป็นอย่างไร หรือวิ่งมาจากตำแหน่งไหน ตำแหน่งเดิมก่อนวิ่งมานั่นแหล่ะคือตำแหน่ง phoria  รูปล่างเป็นตัวอย่างคนไข้ เขเข้าแบบซ่อนเร้น (esophoria)

 

การทำ Cover Test มี 2 ส่วนคือ

1.Cover /Uncover test  ตรวจเพื่อแยกว่าคนไข้เป็น tropia (Unilateral tropia / Alternating tropia) หรือ phoria 

2.Alternate cover test  ตรวจเพื่อดูขนาด และ ทิศทางของมุมเหล่ซ่อนเร้น และวัดเป็นค่ามุมออกมาเป็นหน่วย prism diopter ด้วย prism bar หรือ loose prism 

 

เมื่อเราได้หลักแล้ว ต่อไปก็มาดูกันว่ามีวิธีในการ set up ก่อนตรวจอย่างไรบ้าง 

 

อุปกรณ์ 

  • VA chart 
  • Near Cover test target 
  • Occluder 
  • ไฟส่องสว่าง
  • Prism Bar (horizontal /vertical prism bar ) หรือ loose prism

 

Set up 

1.ถ้าคนไข้มีแว่นอยู่ให้ใส่แว่นเดิมที่ใช้งานอยู่ก่อนแล้วจึงทำ cover test และทำซ้ำอีกครั้งเมื่อได้ค่าสายตาใหม่มา และถ้าคนไข้มี addition ก็ให้ทำบนแว่นลองขณะใส่ add เข้าไปด้วย เพื่อประเมิน phoria ทั้งขณะใส่แว่นเก่า ไม่ใส่แว่น และหลังแก้ค่าสายตาใหม่เรียบร้อยแล้ว

2. Set up target
   มองไกล : ใช้ตัวหนังสือเป็นตัวแยกตัวเเดียว ขนาด 20/30 หรือใหญ่กว่า best corrected VA 2 บรรทัด

   มองใกล้ : ให้คนไข้ถือ accommodative target (Gulden fixation stick ) โดยถือให้ห่างจากตัว 40 ซม. 

3.ผู้ตรวจถือ occluder 

4.ให้ผู้ตรวจหรือคนไข้เป็นผู้ถือ ปริซึมบาร์

5.แสงสว่างในห้องต้องมากพอที่ผู้ตรวจจะสามารถสังเกตการเคลื่อนที่ของตาคนไข้ได้ 

6.ผู้ตรวจต้องอยู่ในตำแหน่งที่สามารถสังเกตการเคลื่อนที่ของลูกตาคนไข้ โดยไม่ไปขวาง target ที่คนไข้กำลัง fixate อยู่ 

 

ขั้นตอนการตรวจ 

Cover / Uncover test 

ใน part แรก เป็น part ของ cover / uncover test เพื่อแยกว่าคนไข้มี Tropia หรือ Phoria ซึ่งหลักของ part นี้ก็คือ เปิด / ปิด ตาทีละข้าง 

หัวใจของเรื่องนี้คือ “line of sight ของตาทั้งสองข้างนั้น กำลังมองไปที่ target เดียวกันอยู่หรือเปล่า” 

 

"ในคนไข้ที่เป็นตาเหล่ (Tropia) visual axis จากตาข้างเดียวเท่านั้นที่สามารถ fixate ไปที่ target ในขณะที่อีกตานั้นจะมี misaligment เนื่องจากสมองจะ suppress สัญญาณจากตาข้างหนึ่งทิ้ง  แต่ในคนที่เป็นตาเหล่ซ่อนเร้น (phoria) visual axis จากทั้งสองตานั้นสามารถ fixate ไปที่ target เดียวกันได้"

 

ทำความความเข้าใจกับ Tropia ก่อน 

ตาเหล่ หรือ tropia นั้นมี 2 แบบคือ constant tropia กับ alternating tropia 

Unilateral tropia (constant tropia)

Constant tropia หรือตาเหล่ข้างเดียว คือมีข้างใดข้างหนึ่งที่เป็นตาเหล่คงที่ เรียกว่า unilateral tropia ซึ่งอาจจะเป็นตาเหล่ข้างซ้าย left constant tropia หรือ เหล่ข้างขวา right constant tropia  ซึ่งคนที่เป็นตาเหล่ลักษณะนี้ก็คือว่า ถ้าให้ลืมตาทั้งสองข้างมองวัตถุพร้อมๆกัน จะมีแค่ตาข้างเดียวเท่านั้นที่ visual axis มองไปที่วัตถุ ส่วนตาอีกข้างจะมองวัตถุได้ก็ต่อเมื่อต้องปิดตาข้างที่ดีก่อน
 

Alternating tropia 

คือคนไข้ที่เป็นตาเหล่ แต่ตาข้างที่เหล่นั้น สามารถบังคับให้ visual axis นั้นมา fixate วัตถุที่ให้มองได้ หรือจะเรียกว่าเป็นตาเหล่สลับก็ได้ 

Intermittent Tropia 
Intermittent tropia หมายความว่า เหล่เป็นบางที หรือเป็นครั้งคราว เช่น เวลาเผลอเหม่อๆ ลอยๆ ตาก็จะหลุดตำแหน่งเห็นเป็นตาเหล่ แต่พอนึกได้และตั้งใจมอง ก็สามารถมอง fixate ไปที่เดียวกันได้ ซึ่งอาจจะเกิดจากการ progression จาก hight exophoria ซึ่งมีการศึกษาการ progress ของ intermitent exotropia ว่าอาจมีสาเหตุจากเมื่ออายุมากขึ้น tonic convergence จะลดลง ทำให้การ fusion ทำได้ลำบากมากขึ้นเกิดเป็นภาพซ้อน จากนั้นก็จะส่งผลให้เกิดการ suppression  สูญเสียการ accommodation และกล้ามเนื้อตาเกิดการ diverge มากขึ้น กลายเป็น Intermittent exotropia.

ดังนั้นการทำ cover / uncover test นั้น เราจะดูจังหวะปิด (cover part) เพื่อดูว่ามี tripia หรือไม่  และจังหวะที่เปิด (uncover part) นั้นเพื่อดูว่าถ้าพบว่ามีเหล่ เหล่นั้นเป็นแบบไหน contant หรือว่า alternating tropia

 

จังหวะที่ปิดตา (Cover part)

เราต้องการแยกว่าคนไข้เป็น tropia หรือ phoria โดยการดูตำแหน่งของ visual axis ของตาแต่ละข้าง ขณะที่ตาทั้งสองนั้นมองไปที่ target เดียวกัน ว่าตาทั้งสองข้างกำลังมองไปที่จุดเดียวกันหรือไม่

ถ้าคนไข้เป็น phoria ไม่ว่าจะเปิด/ปิด ตาข้างไหน ตาที่เปิดอยู่ก็จะต้องไม่มีการเคลื่อนที่ เนื่องจาก visual axis ของคนไข้ phoria นั้นสามารถ alignment ไปยังตำแหน่งวัตถุเดียวกันได้อยู่แล้ว ทำให้ขณะที่ปิดตาข้างหนึ่ง ข้างที่เปิดอยู่ก็ไม่ได้วิ่งไปไหน 

ในทางตรงกันข้าม ถ้าคนไข้เป็น tropia นั่นหมายความว่า ตำแหน่งของ visual axis ของตาทั้งสองนั้น ไม่ได้มองไปยังตำแหน่งเดียวกัน ดังนั้นถ้าเราไปปิดตาข้างที่ visual axis กำลัง fixate ที่ target อยู่  ตาข้างที่ misaligment อยู่จะต้องวิ่งเข้ามาจับภาพแทน  เราก็จะเห็นการเคลื่อนที่ของตาข้างที่เหล่  แต่ถ้าเราไปปิดตาข้างที่มี visual axis misaligment อยู่แล้ว เราย่อมไม่เห็นการเคลื่อนที่ของตาข้างดีที่เปิดอยู่  

สรุปคือ จังหวะปิดตาข้างหนึ่ง ให้สังเกตตาอีกข้างที่เปิดอยู่  ถ้ามันวิ่งแสดงว่ามันเหล่  ถ้าตาเปิดอยู่มันไม่วิ่ง แสดงว่ามัน fixate ได้ (มันไม่เหล่)  แล้วก็ไปทำอีกข้างโดยใช้หลักเดียวกัน  ถ้าไม่วิ่งทั้งคู่ ก็สรุปได้ว่าคนไข้ไม่มีตาเหล่ และ ระบบ binocular fusion นั้นยังทำงานได้อยู่ 

 

จังหวะที่เปิดตา (uncover-part)

จังหวะที่เรากำลังจะเปิดตา เราต้องสังเกตตาข้างที่เปิดอยู่ ซึ่ง visual axis กำลังมองไปที่ target อยู่นั้น ว่าหลังจากเปิดตาอีกข้างแล้วมัน ยังคงสามารถ fixate อยู่กับที่ได้หรือไม่ ถ้าทำได้มันต้องอยู่กับที่ ถ้าทำไม่ได้มันก็ต้องหนีกลับตำแหน่งเดิม  ถ้ามันหนีกลับตำแหน่งเดิม เราก็จะบอกว่าตาข้างที่เปิดอยู่ตั้งแต่แรกนั้นเป็น constant tropia แต่ถ้ามันสามารถคงตำแหน่งเดิมอยู่ได้ แสดงว่ามันเป็น alternating tropia 

แต่ถ้าทำ cover / uncover test ครบทั้งสองตาแล้วไม่เห็นว่าตามีการเคลื่อนที่ ก็แสดงว่าคนไข้ไม่มี tropia จากนั้นเราก็ไปตรวจหา phoria ต่อด้วยวิธี Alternating Cover test  

ขั้นตอนในการตรวจ 

Cover / Uncover Test 

1.ให้คนไข้มองไปที่ target แล้วขอให้คนไข้มองด้วยสองตาให้ชัดอยู่ตลอดเวลา  จากนั้นเริ่มทำขั้นตอน cover / uncover test  โดยเริ่มจาก ปิดตาขวา (cover OD) สังเกตตาซ้าย (observe-OS) ว่ามีการเคลื่อนที่หรือไม่ ทำซ้ำ 2-3 ครั้ง ถ้าตาซ้ายไม่มีการเคลื่อนที่ แสดงว่า visual axis ของตาซ้ายสามารถ fixate ได้ อีกนัยก็คือตาซ้ายไม่เหล่ ให้ไปทำต่อตาขวา

 

2. ให้ไปปิดตาข้างซ้าย (cover OS) แล้วสังเกตตาขวา(observe-OD)  ว่ามีการเคลื่อนที่หรือไม่ ทำซ้ำ 2-3 ครั้ง ถ้าไม่มีการเคลื่อนที่ แสดงว่า visual axis ของตาขวาสามารถ fixate ได้ อีกนัยก็คือตาขวา 

 

3.ถ้าขณะทำ (1) หรือ (2) แล้วตาไม่มีการเคลื่อนที่ แสดงว่า ขณะที่ให้คนไข้มองไปที่ target เดียวกันแล้ว visual axis ของตาทั้งสองข้างสามารถ fixate ไปยังที่เดียวกัน ดังนั้นคนไข้ไม่มี Tropai จากนั้นให้ไปหา phoria ต่อ ด้วยวิธี Alternate cover test 

 

4.แต่ถ้าขณะที่ทำ (1) หรือ (2) แล้วตามีการเคลื่อนที่ แสดงว่าคนไข้มีตาเหล่ (tropia) ซึ่งเราจะต้องตรวจเพื่อจำแนกชนิดเหล่ต่อไปว่าเป็นตาเหล่ชนิดไหน Unilateral (constant) Tripia หรือ Alternating Tropia  ซึ่งเราจะแยก constant ออกจาก alternating ด้วยการดูจังหวะของขณะ cover และ uncover  ดังที่กล่าวมาข้างต้นแล้ว 

 

4.1จังหวะปิดตาขวา (cover OD) สังเกตตาซ้าย(Observe OS) ถ้าซ้ายเคลื่อนแสดงว่าตาซ้ายเป็น trope แน่ๆ ส่วนจะเป็นแบบไหนก็ ดูที่การเคลื่อนที่ของลูกตา วิ่งเข้าเป็น exo วิ่งออกเป็น eso  วิ่งลงเป็น hyper วิ่งขึ้นเป็น hypo

จากนั้นจังหวะที่เปิดตาขวา (uncover OS) ก็สังเกตตาซ้ายเหมือนเดิมว่า ยังสามารถ fixate อยู่กับที่ได้หรือไม่ ถ้า fixate ไม่ได้ แสดงว่า เป็น constant left tropia แต่ถ้า fixate ได้แสดงว่าเป็น alternating tropia 

 

4.2 จังหวะปิดตาซ้าย (cover OS) สังเกตตาขวา (Observe OD) ถ้าตาขวาเคลื่อนที่ แสดงว่าขวาเป็น trope แน่ๆ ส่วนจะเป็นแบบไหนก็ ดูที่การเคลื่อนที่ของลูกตา วิ่งเข้าเป็น exo วิ่งออกเป็น eso  วิ่งลงเป็น hyper วิ่งขึ้นเป็น hypo 

จากนั้นจังหวะเปิดตาซ้าย (uncover OS) ก็สังเกตตาขวาเหมือนเดิมว่า ยังสามารถ fixate อยู่กับที่ได้หรือไม่ ถ้า fixate ไม่ได้ แสดงว่า เป็น constant Right tropia แต่ถ้า fixate ได้แสดงว่าเป็น alternating tropia 

 

Alternating Cover test 

การทำ alternating cover test เป็นการตรวจเพื่อหาตาเหล่ซ่อนเร้น ซึ่งทำหลังจากที่เราตรวจแล้วไม่พบว่าคนไข้มีตาเหล่  โดยให้คนไข้

5.ให้คนไข้มองไปที่ target และมองให้ชัดเอาไว้ 
 

6.ปิดตาขวาทิ้งไว้ 2-3 วินาที จากนั้น
 

7.ย้ายที่ปิดตาจากขวาไปปิดตาข้างซ้ายอย่างรวดเร็ว ทิ้งไว้ 2-3 วินาที จากนั้นก็ย้ายไปปิดตาขวาเหมือนเดิม ทำซ้ำไปซ้ำมา 7-9 ครั้ง 
 

จังหวะที่ย้ายที่ปิดตาจากข้างหนึ่งไปอีกข้างหนึ่ง ให้สังเกตตาข้างที่พึ่งเปิดว่ามีการเคลื่อนที่หรือไม่ ถ้าจังหวะที่ย้าย occluder จากตาขวาไปตาซ้าย ให้สังเกตตาขวาที่พึ่งย้ายไม้ปิดตาออกว่า มีการเคลื่อนที่หรือไม่ 

 

ถ้าไม่มี...แสดงว่าคนไข้ไม่มีเหล่ซ่อนเร้น หรือ orthophoria  แต่ถ้ามีการเคลื่อนที่แสดงว่าคนไข้มีเหล่ซ่อนเร้น (heterophoria) แต่จะเป็นชนิดไหนก็ต้องไปดูทิศทางการเคลื่อนที่ว่าเป็นอย่างไร  และใช้ปริซึมบาร์ในการ nutralized จนตาไม่มีการเคลื่อนที่

 

ถ้าตาที่พึ่งเปิดมีการเคลื่อนที่  

เคลื่อนที่เข้า...คนไข้เป็น exophoria ... nutralized ด้วย base in prism 

เคลื่อนที่ออก...คนไข้เป็น esophoria ... nutralized ด้วย base out prism 

เคลื่อนที่ลงหรือขึ้น...คนไข้เป็น hyperphoria... nutralized ด้วย base down prism ที่ตาฝั่งที่เป็น hyper

 

การบันทึก 

บันทึก cover test หรือ CT

บันทึกขณะทำว่าใส่แว่นหรือไม่ กรณีไม่ใส่แว่นบันทึก sc กรณีใส่แว่นบันทึก cc 

บันทึก D สำหรับการทำที่ไกล และ N สำหรับการทำที่ใกล้

บันทึกปริมาณของปริซึมที่ใช้ในการ nutralized มุมเหล่ 

คำย่อ 

E สำหรับ eso, X สำหรับ exo ,
RH สำหรับ right hyper, LH สำหรับ left hyper ,
ϕ ไม่มี horizontal deviation 
⊕ Ortho: no deviation

 

หมายเหตุ 

Lateral phoria (esophoria ,exophoria) เป็นเรื่อง 2 ตา ว่าขวากับซ้ายนั้นมีความสำพันธ์กันอย่างไร ดังนั้นจึงไม่ต้องระบุว่า ตาข้างไหนที่เป็นตาเหล่เข้าหรือออกแบบซ่อนเร้นแต่ Vertical phoria จะต้องระบุว่าตาข้างไหนที่เป็น Hyperphoria  เมื่อรู้อีกข้างอยู่สูงก็จะรู้ได้ทันทีว่าอีกข้างอยู่ต่ำกว่า  แต่ Tropia นั้นเป็นเรื่องของแต่ละตา ดังนั้น Tropia ทุกประเภทต้องระบุตาว่าเป็นข้างไหน 

 

ตัวอย่างการบันทึก 

  •   CT c ⊕ at D and N. 
  •   CT c 20Δ RXT; 10Δ XP′. 
  •    CT c ⊕ at D; 25Δ alt E(T)′ (25% T, 75% P). 
  •    CT c 30Δ RET with 10Δ RHT at D and N; c new Rx 8Δ EP at D, 15Δ RET at N; N through new Rx c +2.50 add, 4Δ EP. 
  •    CT c RET OD fixating 30Δ at D and N; OS fixating 45Δ at D and N.

ค่าคาดหวัง

Expected Findings 1Δ exophoria (±2Δ) at D; 3Δ exophoria (±3Δ) at N.

สรุป 

  1. ตาเหล่เป็นภาวะการ misaligment ของ visual axis ของทั้งสองตา แบ่งเป็น 2 อย่าง คือ tropia กับ phoria 
     
  2. tropia เป็น misaligment ที่เกิดขึ้นขณะมองด้วย 2 ตา เมื่อ visual axis จากตาข้างเดียวเท่านั้นที่ fixate target ได้  ทำให้เราสามารถมองเห็นว่าเป็นตาเหล่ในภาวะปกติได้
     
  3. phoria เป็นภาวะ misaligment ที่เกิดขึ้นเมื่อมีการ break fusion ทำให้ในสภาวะการมองพร้อมกันสองตา จึงไม่สามารถสังเกตเห็นตาเหล่ได้
     
  4. ทั้งตาเหล่และเหล่ซ่อนเร้น สามารถตรวจหาได้ทั้งวิธี Objective เช่น CT และ Subjective เช่น Maddox 
     
  5. Cover Test เป็น Objective test เพื่อหาความผิดปกติของกล้ามเนื้อตาที่เกี่ยวข้องกับตาเหล่ ว่าเป็นตาเหล่ หรือ เหล่ซ่อนเร้น 
     
  6. Cover test นั้นมีอยู่ 2 ชนิด คือ cover/uncover test และ alternating cover test 
     
  7. cover / uncover test ใช้ในการจำแนกว่าคนไข้ เป็น tropia หรือ phoria 
     
  8. cover part : ดูว่ามี Trope หรือไม่ ส่วน uncover part ใช้ดูว่าเป็น trope จะเป็นชนิดไหน ระหว่าง constant tropia หรือ alternating tropia
     
  9. alternating cover test ใช้ในการหามุมเหล่ซ่อนเร้น (phoria) ทั้งขนาด และทิศทาง
     
  10. การเคลื่อนที่ของดวงตาขณะทำ alternate cover test จะเป็นตัวบอกว่า มีมุมเหล่ในทิศทางใด 
     
  11. ปริซึมบาร์ หรือ loose prism เป็นเครื่องมือที่ใช้ในการวัดหามุมเหล่ 

ทิ้งท้าย

หวังเป็นอย่างยิ่งว่าบาทความนี้จะเกิดประโยชน์กับท่านที่สนใจและขอบคุณทุกท่านที่ให้ความสนใจเกี่ยวกับการให้ความสำคัญกับการให้บริการด้านสายตา เพราะการอ่านของท่านจะช่วยยกระดับสาธารณสุขด้านสายตาให้ยกขึ้นไปอีกระดับได้  เนื่องจากกว่าปัญหาสายตาในประเทศไทยนั้นถูกเหยียบไว้มาแต่โบราณกาลมาจนถึงปัจจุบัน  

ดังจะเห็นจากวิทยาการการแพทย์ด้านสาธารณสุขด้านอื่นๆที่พัฒนาไปไกลมาก แต่ด้านสาธารณสุขเกี่ยวปัญหาสายตาและระบบการมองเห็นนั้น ยังถูกเหยียบให้จมดินลงไปเรื่อย และคอยมียักษ์ตัวใหญ่ๆ ไม่ให้กฎหมายที่คุ้มครองผู้บริโภคไม่ให้ได้รับการบริการที่ถูกต้องตามหลักทัศนมาตรสากล  ดังจะเห็นได้จากการพยายามคัดค้านไม่ให้กฎหมายทัศนมาตรออกมา และว่าไม่ยอมให้มีการยกระดับมาตรฐานของการบริการหรือดูแลผู้มีปัญหาสายตาว่าเป็นเรื่องของสุขภาพ เพราะไปขัดกับนักธุรกิจที่ต้องการทำเงินจากการขายแว่นขายเลนส์ และพยายามจะบอกว่า กับแค่เรื่องสายตา ทำไมต้องทำให้เป็นเรื่องใหญ่ ซึ่งเรื่องลักษณะนี้ไม่เคยเกิดขึ้นในประเทศที่พัฒนาแล้ว ซึ่งผมก็ไม่เข้าใจทำไมประเทศไทยยังไม่สามารถก้าวข้ามประเทศกำลังพัฒนาไปได้สักที แต่ก็หวังว่าทุกท่านที่อ่านอยู่นี้จะช่วยกันเป็นพลังบวก ให้วงการสาธารณสุขด้านสายตานั้นพัฒนากว่าที่เป็นอยู่ 

สวัสดีครับ 

ดร.สมยศ เพ็งทวี O.D.

หนังสืออ้างอิง

Refer : Carlson, Nancy B.. Clinical Procedures for Ocular Examination, Fourth Edition (Optometry) (p. 74). McGraw-Hill Education. Kindle Edition.

Scheiman, Mitchell. Clinical Management of Binocular Vision: Heterophoric, Accommodative, and Eye Movement Disorders . LWW. Kindle Edition.