Case Study 16 : หยุดน้ำตาที่พรากไหลมานานกว่า 10 ปี ด้วยเลนส์บางๆเพียงคู่เดียว

Case Study 16 : หยุดน้ำตาที่พรากไหลมานานกว่า 10 ปี ด้วยเลนส์บางๆเพียง 1 คู่

เขียนและเรียบเรียง ทัศนมาตร สมยศ เพ็งทวี O.D

อัพเดต 4 เม.ย. 2562

บทนำ

เมื่อ 2 วันที่แล้ว คุณหน่อง คนไข้เก่าที่ผมทำแว่นให้เมื่อ 2 ปีที่แล้ว แวะมารับเลนส์ใหม่ เนื่องจากทำเลนส์เก่าแตกไปข้างหนึ่งไปเมื่อช่วงปลายเดือนมี.ค ที่ผ่านมา วันที่แว่นแตกก็รีบมาและได้เล่าถึงความทุกข์ทนทรมาน หลังแว่นแตก เพราะมันลำบากมากๆ จะมองอะไรมันยากไปหมด มัวไปหมด ปวดศีษะมึนตลอดเวลา และน้ำตาที่หยุดไหลหลังจากที่ได้ทำแว่นไปเมื่อ 2 ปีที่แล้ว เริ่มทำท่าจะกลับมาอีกแล้ว ซึ่งผมก็สังเกตว่าอย่างนั้น

เคสนี้เป็นเคสที่ผมสนใจมากๆ เพราะเมื่อ 2 ปีที่แล้ว พี่หน่องมาจากการแนะนำของพี่หน่อยซึ่งเป็นน้องสาว ที่มีลักษณะสายตาคล้ายๆกันคือ มองไกลเป็นสายตายาวตั้งแต่เกิด+สายตาเอียง และแว่นเก่าที่ใช้มาก่อนมาเจอกันก็มีลัษณะเหมือนกันคือ under corrected hyperopic (under plus) ทำให้เกิิดการ over addition ตามมา ซึ่งปัญหาที่เป็นก่อนมาของพี่หน่อยคือ มองไกล เดี๋ยวชัด เดี๋ยวไม่ชัด และมีน้ำตาไหลเอ่อตลอดเวลา แต่ก็แก้ไปง่ายๆ ด้วยการตรวจสายตาให้มันถูกต้อง แล้วจ่าย full corrected และสามารถลด addition ลงจากแว่นเดิมได้ถึง 1.00D (จาก add +2.75 ลงมาเหลือ +1.75) โครงสร้างก็กว้างขึ้นมากมาย สนามภาพของแต่ละระยะมีความเสถียรภาพมากขึ้น เพราะช่องของ visual field ในแต่ละระยะนั้นเปิดชองกว้างขึ้นจาก add ที่ลดลง

กลับมาที่พี่หน่อย ครั้งนั้น (2017) เรื่องสายตาผมไม่กังวล เพราะเชื่อว่าแก้ให้ถูกต้องได้ไม่มีปัญหา แต่ปัญหาคือ ทำไมน้ำตาของคนไข้ถึงไหลพรากขนาดนี้ ผมจึงถามคนไข้ไปว่า

"ตาไปทำอะไรมา...น้ำตาถึงได้ไหลมากมายอย่างนี้"

"ก็ไหลแบบนี้มามาเป็น 10 ปีแล้ว" ...คนไข้ตอบ

"แล้วไปหาหมอหรือยังแล้วหมอว่ายังไงบ้าง"...ผมถาม

"เคยไปหาหมอเมื่อ 1 ปีที่แล้ว หมอบอกว่า ขั้วของจอประสาทตามีขนาดใหญ่ มีความเสี่ยงต่อการเป็นต้อหิน แต่ความดันตาปกติ หมอทำเลเซอร์เพื่อเปิดระบายน้ำในช่องลูกตา เพื่อให้ความดันตาลด ส่วนปัญหาอื่นๆนั้นไม่มี และก็ไม่รู้สาเหตุเหมือนกันว่าทำไมน้ำตาถึงไหล" ...คนไข้ตอบ

"ครับ..งั้นเดี๋ยวดูให้"...ผมตอบ

จริงผมก็มีคำตอบอยู่ในใจ คือถ้าไม่ได้เกิด พยาธิสภาพเกิดขึ้นในลูกตาแล้ว คนไข้ที่เป็น high hyperopia แล้วมี astigmtism อยู่นั้น มักจะมีลักษณะแสดงออกทางดวงตาลักษณะนี้คือ แววตาไม่สดใส ดูแดงๆก่ำๆ ตลอดเวลาเหมือนคนนอนไม่พอ และน้ำตาไหลอยู่แบบนี้ เนื่องจากสายตายาวทำให้ระบบการเพ่งมีความเครียดจนเกิดเป็นอาการแบบนี้จากผลข้างเคียงเลนส์ตาที่ต้องเพ่งมาก และผมก็เชิญคนไข้เข้าห้องตรวจ ได้ค่ามาอย่างนี้

Case History

คนไข้หญิง อายุ 57 ปวดศีรษะบริเวณเบ้าตา เมื่อยคอเมื่อใส่เลนส์โปรเกรสซีฟ แว่นปัจจุบันใส่ได้ไม่นาน ใส่ๆถอดๆ ไม่ติดตา เพราะปวดหัวโดยเฉพาะอย่างยิ่ง เมื่อดูใกล้ๆ #มีน้ำตาไหลตลอดเวลา #แสบๆตา เป็นมานานเกือบ 10 ปี แสบๆ ไปพบหมอ บอกว่าปกติ ไม่มีพยาธิสภาพเกี่ยวกับโรคตา

มองไกล : มัว
มองใกล้ : มัวมาก

ประวัติเกี่ยวกับสุขภาพตา

พบจักษุแพทย์ครั้งสุดท้ายเมื่อ 1 ปีที่แล้ว สุขภาพตาปกติ ขั้วตาโต เฝ้าระวังต้อหิน ความดันตาปกติ
เคยทำเลเซอร์ เพื่อเจาะรูระบายน้ำในช่องลูกตาออก เพื่อลดความดันตา
สุขภาพแข็งแรง

Preliminary eye exam

VA (ตาเปล่า) : 20/200 OD,OS,OU

VA (แว่นเดิม progressive lens )
OD +2.50 20/30
OS +2.50 20/30
Add +2.75

สายตาที่ตรวจได้ (2017)

OD +3.50 -0.62x80 20/15
OS +3.75 -0.62 x83 20/15
Phoria : norm ทั้งใน Horzontal และ Vertical phoria
Add +1.75
NRA +1.00
PRA -1.00

ค่าสายตาปัจจุบัน ( 2019)

OD +3.75 -1.00x80 20/15
OS +4.25 -1.25 x87 20/15
Horz. Phoria : 2 BI exophoria @ 6 m
BI-reserve : x8/4
Vert. Phoria : Orthophorai
Supra : 2/0
Infra : 2/0
BCC +1.75
NRA/PRA +0.75/-0.75

Assessment (2017 /2019)

1. Compound hyperopic astigmatism

2. Presbyopia

3. Eye irritation and tearing while wearing the spectacle

Plan

1. Full Corrected with Progressive additional lens

R +3.50 -0.62x80 20/15
L +3.75 -0.62 x83 20/15
Add +1.75

2. Education :

อธิบายให้คนไข้ได้เข้าใจถึงปัญหาของสายตายาว ว่าคนสายตายาวนั้นทำให้กล้ามเนื้อภายในลูกตา (ciliary muscle) ต้องทำงานอย่างหนักเพื่อพยายามเพ่งให้ชัด ทำให้ระบบภายในลูกตาต้องเครียดตลอดเวลา ทำให้เกิดผลข้างเคียงจากการเพ่งอย่างหนักคือน้ำตาไหลตลอดเวลาที่เกิดขึ้นในช่วง 10 ปีที่ผ่านมา

และแม้แว่นเก่าจะแก้สายตายาวตั้งแต่กำเนิดออกไปบางส่วนแล้ว แต่ก็ยังแก้ไม่หมด ทำให้เลนส์ตายังต้องเพ่งและทำงานหนัก เพื่อเพ่งภาพให้ชัดอยู่ตลอดเวลา จึงทำให้มีน้ำตาไหล แสบตา อยู่ตลอดเวลา ใส่แว่นไม่ทน ดังกล่าว

และแนะนำคนไข้ไปว่า การที่จะจ่ายสายตายาแบบเต็ม หรือ Full Hyperopic correction นั้นอาจจะจะทำให้มองไกลมัวเล็กน้อยในช่วงแรก จะต้องปรับตัวกับสายตาใหม่เล็กน้อย และอาการต่างๆจะค่อยๆดีขึ้น

เมื่อ 1 อาทิตย์ผ่านไป คนไข้แวะเข้ามาดัดแว่น ดีใจที่คนไข้มีความสุขกับแว่นใหม่ น้ำตาที่เคยไหลพรากมาเป็นสิบปีนั้น ลดลงจนแทบไม่เหลือให้เห็น การมองเห็นคมชัด คนไข้ปรับกับเลนส์คู่ใหม่ในเวลา 3 วัน ด้วยเลนส์พื้นฐานของโรเด้นสต๊อกอย่าง Multigressiv MyView 2 เท่านั้นเอง

Case Analysis

เคสนี้เป็นลักษณะอาการของคนที่เป็นสายตายาวมองไกลแต่กำเนิดชนิด Mixed Hight Hyperopia ซึ่งทำให้ระบบการโฟกัสของเลนส์ตานั้นต้องทำงานหนักมาก และหนักตลอดเวลา ทำให้เกิดลักษณะอาการข้างเคียงตามมาหลายๆอย่าง เช่น มองภาพไม่ชัดทั้งไกลและใกล้ แสบๆร้อนๆที่บริเวณลูกตา ตาแดงๆดูไม่สดใส เหมือนคนนอนไม่พอ น้ำตาไหล ระคายเคืองตลอดเวลา เนื่องจากระบบมันถูก Stress ตลอดเวลา

สิ่งที่ต้องระวังเมื่อเจอคนไข้ Hyperopia คือ ต้องรีดค่าสายตามองไกลให้หมด ไม่งั้นจะเกิดปัญหาตามมาอีกหลายอย่าง เช่น

1. Under plus corection ทำให้ Over Add

เนื่องจากการที่เราไป Under corrected Hyperopia (=over minus) คือ การจ่ายแบบไม่ Full corrected แม้จะทำให้คนไข้มองไกลชัดขณะตรวจตา เนื่องจากเลนส์ตาสามารถเพ่งชดเชยส่วนที่เหลือได้ แต่การที่เลนส์ตาต้องเจียดแรงที่มีอยู่น้อยนิดเอาไปมองไกล ทำให้แรงดูใกล้นั้นเหลือน้อยเต็มที ทำให้เราต้องจ่ายเพื่อชดเชยด้วยค่า Addition ที่สูงเกินจริง

การที่เราจ่าย Add เกินจริง แม้ว่าจะช่วยให้คนไข้สามารถดูใกล้ที่ 40 ซม.ได้ แต่ถ้าเป็นเลนส์โปรเกรสซีฟแล้ว โครงสร้างจะหายนะมากๆ เพราะการที่ Addition ขยับขึ้น 1 สเตป นั้นทำให้ภาพบิดเบี้ยวนั้นทวีสูงขึ้นในอัตรา 1:3 ดังนั้นยิ่งเรา Under Corrected Hyperopia มากเท่าไหร่ ก็จะต้องยิ่ง Over Addition มากขึ้นเท่านั้น และถ้าเคสลักษณะนี้ เลนส์ต่อให้เทคโนโลยีเทพขนาดไหนก็เอาไม่อยู่

ในเคสนี้จะเห็นว่า บนแว่นเดิมที่วัดค่าด้วย lensometer คือ

OD +2.50 20/30
OS +2.50 20/30
Add +2.75

ค่าที่ได้ (ในเวลานั้น 2017) เนื่องจากกล้ามเนื้อตายังไม่ยอมคลายแรงเต็มที่ ค่าที่ได้จึงเป็นค่า manifest hyperopia ออกมาเป็น

R +3.50 -0.62x80 20/15
L +3.75 -0.62 x83 20/15
Add +1.75

จะเห็นได้ว่า ค่าใหม่ที่ได้ มีความเป็นบวกมากกว่าเดิม +1.00D และเมื่อเลนส์ตาได้รับการคลายตัวเพ่ิม เราจึงสามารถมองเห็นสายตาเอียงที่ซ่อนอยู่ในสายตายาวซึ่งคายออกมาอีก 0.62 D และเราเชื่อว่า ถ้าวันหนึ่ง latent hyperopia ของคนไข้คายออกมาเพ่ิม เราจะได้ค่า manifest hyperopia ที่สูงขึ้นกว่านี้ และสายตาเอียงที่หมกอยู่ จะถูกคายออกมาให้เห็นเพ่ิมอีกแน่นอน

ค่าสายตาปัจจุบัน (2019)

OD +3.75 -1.00x80 VA 20/15
OS +4.25 -1.25 x87 VA20/15

Add +1.75

จะเห็นได้ว่า 2 ปีผ่านไปนั้น Manifest Hyperopia ได้ค่าที่เพ่ิมขึ้น นั่นหมายความว่า latent hyperopia ที่ accommodation กลืนเอาไว้นั้นคายออกมาจนเกือบหมดแล้ว ค่าที่ได้จึงโชว์ บวกมาขึ้น ในขณะเดียวกัน ค่าสายตาเอียงก็คายออกมาเพิ่มจริง แต่ค่า addition ยังคงที่ ซึ่งด้วยวัยแล้ว เป็นวัยที่เริ่มเป็นข้าสู่การเป็นต้อกระจกชนิด nuclearoscerosis ซึ่งเป็นสาเหตุให้สายตาชรานั้นลดลง ดูเหมือนกำลังเพ่งเพ่ิมขึ้น ด้วยค่าแอดดที่ลดลง (หรือคงที่) จากการเปลี่ยนแปลงทางกายภาพของเลนส์ตา ทั้งรูปทรงและความหนาแน่นของ lens fiber

ศึกษาเพ่ิมเติมเกิี่ยวกับ การเปลี่ยนแปลงของค่าสายตาในแต่ละวัยได้ที่ลิ้ง http://www.loftoptometry.com/whatnew/refractive change with age

2. Under Corrected ทำให้ไกลมัวในวันข้างหน้า

การที่เราไม่ Full Corrected คนไข้ที่เป็น Hyperopia แม้ว่าจะทำให้คนไข้ชัดในวันนี้ แต่จะมัวในวันหน้า เนื่องจากวันนี้ที่เรากำลังวัดสายตาอยู่ คนไข้มองไกลชัดจากเลนส์ตาใช้การเพ่งสู้เอา วันใดวันหนึ่งที่คนไข้เหนื่อยล้า เพลีย ก็จะทำให้เลนส์ตานั้นมีแรงน้อยลง ทำให้มองไกลนั้นโฟกัสไม่ได้ ก็จะเริ่มมัว แต่ลักษณะจะเป็นแบบ เดี๋ยวมัวเดี๋ยวชัด บางวัน Fresh หน่อยก็จะมองไกลชัด วันไหนนอนน้อยก็จะมองไกลมัว

เหมือนตอไม้ที่อยู่ในน้ำ ถ้าเปรียบตอไม้ คือ ปัญหาสายตายาว และเปรียบน้ำ คือ กำลังของการเพ่งของเลนส์ตา ยามที่น้ำสูงเราก็จะมองไม่เห็นตอ พอยามน้ำลดตอก็โผล่ขึ้นมา แต่ละวันน้ำขึ้นลงไม่เท่ากัน บางวันตอก็โผล่สูงขึ้น บางวันตอก็โผล่ต่ำลง เป็นๆหายๆ เดี๋ยวดีเดี๋ยวร้าย เป็นอยู่อย่างนั้น แต่การที่จะดูว่าตอที่อยู่ในน้ำนั้นมีขนาดเท่าไหร่ ก็จะต้องวิดน้ำออก ถ้าเป็นเลนส์ตาก็จะต้องใช้การหยอดยา Cycloplegic หรือ ทำการ Fogging ขณะทำ refraction จึงจะได้ค่าที่แท้จริงออกมา

ทีนี้การ Full Corrected คนไข้ Hyperopia นั้น จะต้อง Educate ให้มาก เพราะเลนส์ตาที่เพ่งมาตลอดทั้งชีวิต จู่ๆจะมาให้คลายตัวให้หมดนั้น ธรรมชาติร่างกายจะ Reject แต่ควรบอกอาการที่จะเกิดขึ้นล่วงหน้า ว่ามองไกลจะมัวอยู่ 2-3 วัน หรืออาจถึงสัปดาห์ (แต่มัวที่ว่านี้เป็นเพียงความรู้สึกเฉยๆ เพราะคนไข้อ่านได้ 20/20 เท่ากับคนปกติ เพียงแต่ Contrast มันต่ำเท่านั้น) หลังจากนั้นระบบต่างๆจะดีขึ้น มองไกลชัดขึ้น กลางชัดขึ้น ใกล้ชัดขึ้น และจะสบายในที่สุด

3. Mixed Hyperopic Astigmatism

คนไข้ที่เป็นสายตายาวมากๆ และมีสายตาเอียงร่วมด้วย หรือที่เราเรียกว่าสายตา Mixed hyperopia astigmatism หมายความว่า จุดโฟกัสนั้นตกหลังจอรับภาพทั้งสองแกน แต่สองแกนที่ตกหลังจอรับภาพนั้น ตกกันคนละตำแหน่ง

โดยธรรมชาตินั้น เลนส์ตาจะ Accommodate ให้จุด Circle of least confusion ซึ่งเป็นจุดสมมุติที่อยู่ระหว่าง 2 โฟกัสนั้นให้อยู่ใกล้จอรับภาพมากที่สุด เพราะเป็นจุดที่ชัดที่สุด

ดังนั้น ถ้าเราแก้แกนที่เป็นแกน Sphere ไม่หมด เราจะไม่สามารถหาสายตาเอียงเจอ เพราะมันถูกกลบด้วย Circle of least confustion และมีโอกาสวัดพลาดสูงมากถ้าเช็คด้วย ชาร์ต เขียว/แดง

4. การเลือกกรอบแว่น

ห้ามเลือกกรอบใหญ่ ห้ามเลือกเลนส์สำเร็จ เพราะจะทำให้เลนส์หนาและหนักมาก และถ้าเป็นไปได้ ควรใช้กรอบเต็ม (full rim) เพราะจะได้ไม่ต้องเผื่อความหนาของขอบเลนส์ จะได้สั่งทำบางแบบใบมีดได้ (center thickness optimisation) ดังนั้นเรื่องการเลือกกรอบแว่นจึงเป็นงานศิลปะชนิดหนึ่ง และ จะสามารถเลือกได้หลังจากรู้ค่าสายตาแล้วเท่านั้น จึงจะได้แว่นที่เหมาะสมกับสายตา และใช้งานได้ดีเต็มประสิทธิภาพ

ความพิเศษของทางแล๊ปที่สั่งขัดค่าสายตาของสายตาสั้นกับสายตายาวนั้นไม่เหมือนกัน เนื่องจากลักษณะของเลนส์บวกกับเลนส์ลบนั้นไม่เหมือนกัน เลนส์ลบขอบจะหนาตรงกลางจะบาง ในขณะที่เลนส์บวกนั้นกลางจะหนาตรงกลางแต่จะบางที่ขอบ

เลนส์ลบ เนื่องจากจุดบางสุดอยู่ที่ตรงกลางอยู่แล้ว ดังนั้น การสั่งเลนส์เผื่อใหญ่ก็ไม่เป็นไร เพราะถ้าเราเลือกกรอบเล็ก เราก็สามารถตัดขอบทิ้งได้ ยิ่งกรอบเล็กมากเราก็จะสามารถตัดขอบทิ้งได้เยอะ

เลนส์บวก นั้นจุดหนาสุดอยู่ตรงกลาง ยิ่งเราสั่ง Diameter ใหญ่มากๆ ตรงกลางก็จะหนามาก ถ้าเราสั่ง Diameter มาตรฐานมา ต่อให้เราใช้กรอบเล็ก ตัดขอบทิ้งเยอะ ก็ไม่ได้ช่วยอะไร เพราะตรงกลางก็หนาอยู่ดี (ดูรูปล่างที่แนบมาประกอบ)

ดังนั้น เลนส์ตาบวก จะต้องเลือกกรอบที่ขนาดไม่ใหญ่มาก บอกขนาดให้ละเอียดทั้งความกว้างกรอบ ความสูงกรอบ สะพานจมูกแว่น รวมถึง ค่าพีดี ค่าฟิตติ้ง รวมถึงรูปทรงกรอบด้วย แล๊ปเขาจะขัดบางให้พอดีกรอบ คือ เลนส์มาอาจดูเว้าๆแหว่งๆ แต่พอตัดเข้ากรอบแล้วจะพอดี และจะได้เลนส์บางเจี๊ยบเลย ยิ่งถ้าสามารถเลือกกรอบเต็มได้ เราจะสามารถทำบางแบบใบมีดได้เลย

เขาเรียกเทคนิคทำย่อบางสำหรับตาบวกนี้ว่า Center Thickness Optimisation จากรูปที่แนบมา ในส่วนของการวางเซนเตอร์ก่อนฝน จะเห็นว่าขนาดของเลนส์นั้น พอดีกลับเลนส์ที่จะฝนประกอบพอดีๆ คือ ไม่ต้องทำมาเผื่อ เลนส์ก็จะบางขึ้น โดยไม่ต้องใช้ High index ให้เสียสตางค์เพิ่ม

เอาหล่ะ เอาเท่านี้ก่อน เดี๋ยวมีเคสน่าสนใจจะมาเล่าให้ฟังใหม่ หวังว่าบทความเรื่องนี้จะมีประโยชน์กับผู้ที่สนใจ ไม่มากก็น้อย

ขอบคุณสำหรับการติดตาม

ดร.ลอฟท์

Lens Order Data

สิ่งสำคัญเมื่อเจอคนไข้ที่เป็น Hyperometropia สูงๆ ถ้าเป็นไปได้ให้เลือกกรอบเต็ม ที่่มีขนาดของกรอบที่เล็กที่สุด เพื่อให้สามารถทำเลนส์ที่บางใบมีด (CTO) ได้โดยไม่ต้องเผื่อความหนาขอบอย่างพวกกรอบเจาะและกรอบเซาะร่อง

แต่ในเคสนี้ คนไข้นำแว่นเดิมที่ทำเลนส์มาเปลี่ยนเลนส์ ซึ่งเป็น Lindberg กรอบเจาะ ดังนั้นสิ่งที่เราจะทำได้บางที่สุดเท่าที่จะสามารถเจาะเพื่อประกอบเป็นแว่นได้ ก็คือการทำ CTO หรือ Center thickness Optimisation โดยใช้โปรแกรม Rodenstock winfit reference โดยคำนวณกดขอบเลนส์ให้บางที่สุดโดยให้ตำแหน่งที่จะเจาะนั้นบางไม่เกิน 1.9 มม. ส่วนตำแหน่งอื่นที่ไม่ได้เจาะก็ให้บางให้สุดไปไม่ต้องกลัว อย่างในตัวอย่างเคสนี้ ผมปล่อย min.edge thickness ถึง 1.6 มม. เพราะตำแหน่งที่บางที่สุด ไม่ใช่ตำแหน่งที่ผมจะเจาะครับ

และส่งขนาดและทรงที่แน่นอนไปกับทางโรงงาน ทางโรเด้นสต๊อกจะทำเลนส์ให้มีขนาดใหญ่กว่าทรงแว่นที่จะฝนจริงเล็กน้อย เราก็จะได้เลนส์ที่บางที่สุดเท่าที่จะสามารถเจาะได้ และแข็งแรงพอ เราโชคดีที่เกิดในยุคคอมพิวเตอร์ และมีซอฟท์แวร์ที่สามารถคำนวณขนาดความหนาเลนส์ น้ำหนัก ที่จะเกิดขึ้นกับค่าสายตาเรา โดยอ้างอิงจากข้อมูลของกรอบแว่น ค่าสายตา ค่าฟิตติ้ง ค่า base curve ซอฟท์แวร์สามารถคำนวณแบบ realime ใช้เวลาไม่เกิน 20 วินาที ก็สามารถรู้ขนาดเลนส์ล่วงหน้าตั้งแต่ยังไม่ผลิตได้

ดังนั้นถ้ารู้ว่าสายตายาวเยอะ อย่าไปเชียร์ขายกรอบแว่นก่อนตรวจสายตาจริง เพราะคนไข้เล่าให้ฟังว่า ร้านที่เชียร์ขายไม่เห็นบอกอย่างนี้เลย อืมม..ครับ เป็น trick เล็กๆที่อยากจะฝากเอาไว้ครับ