case study 17 : สิ่งทีต้องระวังในการจ่ายเลนส์โปรเกรสซีฟให้คนไข้สายตายาวแต่กำเนิด
Case Study 17
เรื่อง สิ่งที่ต้องระวังในการจ่ายโปรเกรสซีฟในคนไข้สายตายาวแต่กำเนิด
เรื่องโดย ทม. สมยศ เพ็งทวี O.D.
เขียนเมื่อ 22 พ.ค. 2562
บทนำ
สายตายาวแต่กำเนิดนั้น ยังคงเป็นปัญหาตาที่ยังคงสร้างปัญหาให้กับทั้ง คนไข้ ผู้ตรวจ และ คอมพิวเตอร์วัดสายตา กันโดยทั่วหน้า ซึ่งก็มีให้เห็นและมาให้แก้ไขปัญหาอยู่เรื่อยๆ เนื่องจากสายตายาวแต่กำเนิด (hyperopia) นั้นเป็นสายตาที่มีตัวแปรสำคัญคือการเพ่งของเลนส์ตา ( accommodative system) เข้ามารบกวนอยู่ ทำให้การวัดค่าสายตาออกมานั้นเกิดความผิดพลาดได้ง่ายถ้าไม่ระวัง ซึ่งความผิดพลาดนั้นมักจะเกิดขึ้นในลักษณะ under corected hyperopia หรือ under plus คือไม่แก้ตายาวให้เลยหรือแก้ตายาวไม่หมด ซึ่งการทำแบบนั้น แม้จะทำให้คนไข้มองไกลเห็นชัด แต่จะส่งผลต่อให้เกิดหลายปัญหาตามมาเช่น หาสายตาเอียงที่ถูกกลืนอยู่โดยสายตายาวไม่เจอ เนื่องจากในภาวะนั้นถ้าเลนส์ตามีการเพ่งอยู่ โฟกัสที่ตกอยู่บนจอรับภาพอาจไม่ใช่โฟกัสที่แท้จริง แต่เป็น circle of least confusion ที่ตกอยู่บนจอรับภาพก็ได้ หรือ เกิดการ Over Addition ทำให้โครงสร้างโปรเกรสซีฟแคบ ใช้งานยาก ปรับตัวลำบาก และส่วนมากคนมักเข้าใจผิดว่า ที่โครงสร้างแคบเพราะเลนส์ถูกและมักจะแก้ด้วยการเชียร์อัพรุ่นเลนส์แพง สุดท้ายก็ FAIL ซ้ำซ้อน เพราะเหตุที่แท้จริงนั้นไปอยู่ที่การ Over Addition อีกเรื่องที่สำคัญก็คือ Binocular Function ของเลส์ตานั้นทำงานผิดปกติ เนื่องจากระบบเลนส์ตาและกล้ามเนื้อตามีการ Over Stimulate ส่งผลให้เกิดการ Over หรือ Under Responds ของเลนส์แก้วตาและกล้ามเนื้อตา ตามมาด้วยปัญหาตาเหล่ซ่อนเร้นต่างๆ ซึ่งเรื่องราวทั้งหมดนี้ แก้ไขได้ด้วย "แก้สายตาให้มันถูกต้องเสีย แล้วแก้ด้วย Full Correction ทุกอย่างจะกลับมาเป็นปกติ"
กลับมาสู่เคสของวันนี้
เรื่องนี้เป็นเรื่องของคนไข้ชายวัย 55 ปี ไปทำเลนส์โปรเกรสซีฟมาคู่หนึ่ง เกิดอาการมองไกลเห็นชัด แต่รู้สึกว่าตาต้องเพ่ง ๆ ถึงจะมองเห็นได้ชัด ส่วนระยะกลางกับใกล้นั้นใช้งานลำบากมาก และมีอาการปวดหัวทุกครั้งที่หยิบแว่นมาใส่ แต่ถ้าไม่ใส่ มองไกลก็มัว ดูใกล้ก็มัว คือมัวทุกระยะเลยถ้าไม่ใส่แว่น แต่ใส่แว่นก็เห็นชัดกว่าไม่ใส่ แต่ก็มีอาการต่างๆที่กล่าวมาข้างต้น จึงโทรมาปรึกษาอาการก่อนเข้ารับการตรวจที่คลินิกเมื่อเดือนก่อน
หลังเข้ารับการตรวจพบว่ามองไกลนั้นเป็นสายตายาวแต่กำเนิดค่อนข้างมากและปัญหาของเลนส์โปรเกรสซีฟเดิมที่ทำมานั้นไม่ได้ทำ full correction ให้ และจ่ายโดยการ under plus ให้ด้วยการใส่ค่าบวกให้เพียงบางส่วนแล้วใช้การ over addition เอาเพื่อให้คนไข้ดูใกล้ชัด
ซึ่งรูปแบบการจ่ายค่าสายตาลักษณะนี้ แม้จะทำมองไกลเห็น ดูใกล้เห็น แต่เกิดปัญหาอื่นๆตามมา ซึ่งในการปัญหาต่างๆ ก็แก้ได้ง่ายๆเพียงแค่หาค่าจริงให้เจอ แล้ว full correction ทำให้ addition ลดลงมาถึง 1.00D จึงได้มุมมองของโปรเกรสซีฟที่กว้างขึ้นมา แก้ปัญหาได้ครบทุกอย่างที่เป็น เห็นว่าน่าจะมีประโยชน์กับท่านที่สนใจ จึงนำมาเล่าสู่กันฟังในวันนี้
อาการ
คนไข้ชาย อายุ 55 ปี มาด้วยอาการ
1st Cc ; เลนส์โปรเกรสซีฟที่พึ่งไปทำมาไม่นานนั้น มองไกลเหมือนจะชัดแต่ไม่ชัด คือเห็นแต่ต้องใช้ความพยายามในการเพ่ง ๆตามองถึงจะมองได้ชัด ส่วนระยะใกล้นั้นใช้งานลำบาก และปวดหัวเวลาใช้งานคอมพิวเตอร์ ต้องเงยหน้าเยอะ และปวดต้นคอ
2nd Cc : แว่นที่ใช้อยู่ใส่แล้วแสบตา น้ำตาไหลตลอดเวลา ต้องคอยเช็ดน้ำตาอยู่เรื่อยๆ
ประวัติเกี่ยวกับตา
ไม่เคยพบจักษุแพทย์มาก่อน สุขภาพตาดี ไม่เคยประสบอุบัติเหตุกระทบกระเทือนใดๆเกี่ยวกับลูกตา ไม่มียักไย่ หรือจุดดำลอยไปมา ไม่เคยมีประสบการณ์ฟ้าแล๊บในลูกตา โดยรวมแล้วถือว่าเป็นคนที่มีสุขภาพตาที่ดีมากคนหนึ่ง
ประวัติเกี่ยวกับการใช้แว่น
เริ่มใช้แว่นดูหนังสือในช่วงอายุ 40 ปี และใช้เลนส์อ่านหนังสือมาตลอด ส่วนตาเปล่านั้นตอนเด็กๆมองไกลชัด คิดว่าชัดไม่มีปัญหา มาตอนหลังๆมองไกลก็เริ่มมัว ดูใกล้ยิ่งหนัก และเริ่มไม่สะดวกที่จะใช้แว่นมองไกลอันหนึ่ง ดูใกล้อันหนึ่ง จึงเริ่มใช้เลนส์โปรเกรสซีฟครั้งแล้ว แล้วก็มีปัญหา อย่างที่กล่าวมาข้างต้น
สุขภาพ
: แข็งแรง ไม่มีโรคประจำตัว ไม่มียาที่ต้องทานประจำ
ไลฟ์สไตล์
: เจ้าของกิจการ ต้องดูบิล ดูเอกสาร ดูบัญชี ดูคนงานในโรงงาน และออกดูงานนอกสถานที่ด้วย
Refraction
Keratometry
OD 44.00@160 /44.25@70
= corneal astig -0.25 x 160
OS 43.63@55 / 44.13@145
= corneal astig -0.50 x 50
Retinoscope
OD +2.75 -0.75 x 90 ,VA 20/20
OS +2.75 -1.00 x45 ,VA 20/20
BVA
OD +2.75 -0.62 x 95 ,VA 20/15+2
OS +2.50 -0.75 x 35 ,VA 20/20+2
Binocular Funciton
Functional @ 6 m
Horz phoria : 3 BI (exophoria)
Vert. Phoria : 1.5 BUOS (Right Hyperphoria) (VonGrafe ’s Technique)
Supr.Vergence (LE) : -1/-2
Inf.Vergence (LE) : 3/2
Maddox Rod : 1.5 prism (Right Hyperphoria)
Functional @ 40 cm
BCC +2.25
NRA/PRA : +0.75 /-0.75
DNEye Scan Value
Ocular Health
Angle temporal /Nasal
OD 33/32 degree
OS 35/34 degree
IOPc : corrected IOP with Air Puff by DNEye Scan 2
OD 11.3 mmHg
OS 11.2 mmHg
Fundus
C/D ratio
OD : 0.4 ,type 3 saucer ,temporal cup border not clear ,gradual slobe , Disc rim clear and distinct
OS : 0.5 ,type 3 saucer ,temporal cup border not clear ,gradual slobe , Disc rim clear and distinct
A/V ratio : OD 0.9 ,OS 0.9
ART ratio : OD 0.3 ,OS 0.3
Foveal light reflect ; both eye normal , retinal ground look normal
note; พื้นผิวของจอประสาทตาทั่วไปของตาแต่ละข้างนั้นดูปกติดี C/D ratio ค่อนข้างใหญ่ แต่ไม่ลึก สกรีนลานตาด้วย confrontation test แล้วปกติ ความดันตาปกติ ซึ่งไม่ได้ suspect ว่ามีความผิดปกติอะไร แต่เนื่องจากคนไข้ไม่เคยพบจักษุแพทย์เพื่อตรวจสุขภาพตาเลย จึงแนะนำให้หาเวลาไปพบจักษุแพทย์เพื่อดูสุขภาพตาอย่างน้อยปีละครั้ง
Assessment
1.Compound Hyperopic Astigmatism
2. Presbyopia
3. (Mild) Exophoria @ Distant
4.Right Hyperphoria
Plans
1.Full Rx
OD +2.75 -0.62 x 95
OS +2.50 -0.75 x 35
2.Progressive Additional Lens :
Add +2.25
3.N/A
4. Prism Rx
OD 0.75 BDOD
OS 0.75 BUOS
Frame : Lindberg Spirit 2171 ,Basic P10/P10 /P10
Analysis
เคสนี้เป็นตัวอย่างที่ดีสำหรับผู้ตรวจที่มีคนไข้ที่เป็นสายตายาวแต่กำเนิด ซึ่งเป็นสายตาที่ต้องใช้ความระมัดระวังในการตรวจ เนื่องจากเป็นสายตาตรวจวิเคราะห์ผิดพลาดได้ง่าย ด้วยเหตุว่าคนที่เป็น hyperope นั้น มักมองไกลเห็นชัด (ถ้ากำลังเพ่งยังมีมากพอ) แต่ความชัดนั้นเกิดจากอาการ stress จาก accommodation ที่ถูกกระตุ้นตลอดเวลา ทำให้เกิดผลข้างเคียงจากภาวะความเครียดของระบบนั้นตามมา ซึ่งมักจะมีลักษณะสำคัญตัวอย่างเช่น
ชัดแต่เหมือนว่าต้องใช้การเพ่งหรือจ้องมองดู หรือเดี๋ยวชัดเดี๋ยวไม่ชัด เช้าๆชัด บ่ายๆไม่ค่อยดี ปวดหัวบ่อย มึนๆบ่อยๆคล้ายโรคความดันสูง โดยเฉพาะอย่างยิ่งในช่วงเวลาบ่ายๆหรือเย็นๆ และเวลาที่ชัดก็เป็นลักษณะที่ชัดแบบแสบๆตา ทำให้ระคายเคืองตาหรือแสบตา จนน้ำตาไหล ซึ่งคนสายตาสั้นที่ใช้ค่ากำลังของเลนส์สายตามากกว่าค่าจริง ก็จะมีอาการแสดงเช่นเดียวกันกับคนสายตายาวแต่กำเนิด อาการมากน้อยก็ขึ้นอยู่กับว่า over minus มากน้อยแค่ไหน
ดังนั้นถ้าเห็นคนเข้าเดินเข้ามาในคลินิกด้วยตาเปล่า แล้วมองดูตานั้นดูแดงๆ ก่ำๆ ดูช้ำๆ เหมือนคนอดหลับอดนอนมา ทั้งๆที่นอนเกิน 8 ชม. แล้วหัวคิ้วดูย่นๆ และบอกว่าตาเปล่าชัดดี แต่กลางคืนแสงน้อยๆ ไม่ค่อยดี ให้สันนิษฐานก่อนว่า คนไข้น่าจะมีภาวะสายตายาวมาแต่กำเนิด หรือที่เรารู้จักกันในนาม Hyperopia
หรือเวลาคนไข้มาด้วยอาการ "มองไกลมัว" ให้เราถามว่า ที่มัวนั้น มัวมาตั้งแต่เด็กหรือว่าพึ่งมามัวตอนอายุมาก แล้วเวลามองไกลมัว อ่านหนังสือมัวด้วยไหม
ถ้าคนไข้ตอบว่า "ตอนเด็กๆมองไกลชัด พึ่งมามัวตอนมีอายุมาก" ให้คิดก่อนว่าคนไข้น่าจะมีสายตายาวมาแต่กำเนิด และถ้าเป็นอย่างนั้นจึง เมื่อให้คนไข้อ่านหนังสือ หรือ ดูใกล้ คนไข้จะมัวหนักขึ้น ซึ่งตรงกันข้ามกับคนสายตาสั้นที่มองไกลมัว แต่ใกล้ๆจะชัด ซึ่งทำให้เราสามารถประเมินความผิดปกติเบื้องต้นได้
จากนั้นให้หยิบ retinoscope พร้อมเลนส์ working distant +1.50 D มากวาดดูที่ reflect จากรูม่านตาที่ระยะ 55 ซม. ถ้าเห็นว่าแสง with movement เยอะๆ นั่นก็ชัดเจนว่าเราจะต้องระมัดระวังในการทำ subjective เนื่องจากว่าถ้าเรา fogging ไม่ดี จะทำให้ accommodation ของคนไข้เพ่งให้ circle of lest confustion ไปอยู่บนจุดรับภาพ ส่งผลให้เราหาสายตาเอียงไม่เจอหรือหาได้ไม่หมดและค่าที่ได้แทนที่จะเป็นค่า Full Correction แต่จะกลายเป็นค่าของ Spherical Equivalent แทน
ผลตามมาก็คือ คนไข้อ่าน VA ได้ แต่ Accommodation ยังคงต้องทำงานตลอดเวลา ทำให้เกิดอาการ stress ตามมา และมักจะมาด้วยการ Over Addition เนื่องจากการ Over minus หรือ under plus ขณะมองไกล
ตัวอย่างที่พบบ่อยที่คนไปทำแว่นโปรเกรสซีฟแล้วใช้งานไม่ได้คือ แว่นที่ไปทำมานั้นวัดกำลังเลนส์ออกมาได้ +0.00D Add +2.00 แต่ตรวจจริงได้ออกมา +1.00 Add +1.00 ซึ่งค่าทั้งสองนี้ ทำให้คนไข้เห็นชัดทั้งไกลและระยะหนังสือ แต่เลนส์ทั้งสองคู่นี้เมื่อไปอยู่บนโครงสร้างโปรเกรสซีฟแล้วคนละเรื่อง
เลนส์คู่ที่วัดค่าออกมาผิด แม้จะใส่คู่ 0.00 Add +2.00 แล้วมองเห็นได้ แต่ก็เป้นการมองเห็นแบบทุกข์ทรมาน และเกิดอาการข้างต้นอย่างที่ผมได้เล่ามา เนื่องจากการ over addition จะทำให้เกิด distortion ที่รุนแรง สนามภาพแคบ กวาดตาขึ้นลงซ้ายขวาลำบากมาก ตรงข้าม +1.00 Add +1.00 โครงสร้างกว้างกว่าคนละเรื่อง แม้จะเป็นโครงสร้างพื้นฐานก็ตามแต่ โดยเฉพาะอย่างยิ่งเมื่อใช้งานต่อเนื่องยิ่งจะเห็นได้ชัดว่า อาการปัญหาต่างๆของแบบแรกนั้นจะประดังเข้ามา เนื่องจากระบบมันเครียด เป็นต้น
ดังนั้นในสายตาลักษณะนี้ ถ้าไม่ใช้ Retinoscope ส่องดู จะเป็นเรื่องยากมาก เพราะเราไม่มีวิธี Objective test ที่ดีไปกว่าเรติโนสโคปในการดูว่าแสงนั้น ตกพอดีบนจอตาโดยเลนส์ตาไม่มีการเพ่ง หรือว่า ตกหลังจอแล้วคนไข้ accommodate เอา เพราะทั้งสองลักษณะนี้คนไข้ก็มองเห็นชัดได้เหมือนกัน
การทำ Retinoscope จึงจำเป็นจะต้องทำ Over Refraction ทุกครั้งเพื่อทำการ Recheck ให้เห็นด้วยตาของเรา ไม่ใช่หลับตาเชื่อในสิ่งที่คนไข้บอก แล้วไปโทษคนไข้ว่าเป็นคนผิดที่ตอบแบบนั้นก็เลยวัดออกมาผิด เพราะเราต้องถือว่าคนไข้เขาไม่รู้ เขามีปัญหา เขาจึงมาพึ่งเรา เราในฐานะผู้รู้ จะต้องช่วยเขา และบอกเขาได้ว่า ค่าสายตาที่แท้จริงนั้นเป็นอย่างไร ไม่ใช่รอเขาบอกว่า ชัดแล้ว จะได้จบแล้วไปรีบเชียร์ขายของ
และสายตาลักษณนี้นั้น ในบางคนต้องแนะนำคนไข้ว่า ว่ามองไกลอาจจะมีดูชัดแบบนวลๆ คือเห็น VA 20/20 หรือมากกว่าได้ แต่อาจไม่แจ่มมากนักในช่วงแรก เนื่องจากเลนส์ตานั้นคุ้นชินกับการมองเห็นด้วยการเพ่งของเลนส์ตา เมื่อไป Full Correct ในช่วงแรก เลนส์ตาอาจคลายตัวไม่เต็มที่ทำให้ภาพไม่ใสมาก จากนั้นจะดีขึ้นตามลำดับทุกวันภายใน 1-2 สัปดาห์ และระบบทุกอย่างจะดีขึ้นและทำงานร่วมกันได้อย่างสมดุล เพราะส่วนใหญ่แล้วคนไข้จะจิตตกกับการมองเห็นที่ไม่ชัดเป๊ะในช่วงแรกซึ่งเป็นช่วงของการปรับตัว แต่ถ้าเราได้ทำ over refraction retinoscopy แล้วเห็นแสงเป็น with movement แล้ว และคนไข้อ่านได้ 20/20 หรือมากกว่า ก็ควรจะบอกให้คนไข้ต้องใส่ค่าจริง เพื่อให้ตาได้เรียนรู้ที่จำทำงานได้อย่างถูกต้อง ทั้งในส่วนของเลนส์ตาและกล้ามเนื้อตา เพื่อให้เกิดความสมดุลในการทำงานร่วมกันในระยะยาว ซึ่งบางครั้งผมก็ใช้การบังคับ ไม่งั้นไม่ฟังกัน และผมจึงบอกคนไข้เสมอว่า การทำแว่นให้ชัดนั้น ง่ายกว่าการดีดนิ้วด้วยซ้ำ แต่ทำให้มันถูกต้อง เพื่อปรับระบบให้สมดุลยากกว่ามากๆ
ทิ้งท้าย
Hyperopia ที่ว่ายากแล้ว compound hyperopic astigmatism หรือ mixed hyperopic astigmatism ยากยิ่งกว่า เพราะมีขั้นตอนที่ต้องระมัดระวังอยู่ตลอดเวลา และเป็นสายตาที่พึ่งพาเครื่องวัดสายตาคอมพิวเตอร์ไม่ค่อยได้เท่าไหร่นัก ต้องใช้ skill ของผู้ตรวจล้วนๆ การฝึกฝนในการทำ retinoscope นั้นจึงเป็นเรื่องที่ผมย้ำนักย้ำหนาว่าต้องฝึกฝน และหลังจากผมได้ใช้งานเครื่องวัดสายตาคอมพิวเตอร์ที่เขาบอกว่าดีที่สุด แม่นที่สุด(และแพงที่สุด) อยู่ในขณะนี้ โปรดเชื่อเถิดว่าถ้าจะเอาในเรื่องของสายตาที่ถูกต้องนั้น ไม่มีอะไรทำได้ดีไปกว่า retinoscope และอย่าไปโฆษณาเครื่องให้มันเกินจริง เพราะหน้าที่มันไม่ได้หมายความแบบนั้น มันทำดีที่สุดใน Algorithm ที่มันมี แต่มนุษย์เป็นระบบ Dynamic ดังนั้น Algorithm ที่ดึงข้อมูลจาก moment จุดใดจุดหนึ่งนั้น มันก็ถูกต้องในบริบทหนึ่งเท่านั้น ดังนั้นเครื่องไม่ได้ผิด แต่ถ้าจะผิดก็ผิดที่ผู้ตรวจเข้าใจว่าทุกค่าที่มันบอกเป็นค่าที่ถูกต้อง เพราะมันไม่ใช่เรื่องจริง
แว่นตัวนี้ผมดึงจากเคสแว่นตัวที่สองของคนไข้ หลังจากแว่นตัวแรกที่ทำไปแล้วสามารถแก้ไขปัญหาชีวิตของคนไข้ได้ อาการทุกอย่างที่เป็นหายทั้งหมด และเป็นเครื่องยืนยันว่า แว่นตานั้น ไม่ใช่สักแต่ว่าแว่นกลมๆเหลี่ยมๆ ที่มาแขวนไว้บนหน้า แต่มันช่วยแก้ปัญหาชีวิต แก้ปัญหาสังคม เพราะแว่นที่ไม่ชัด ใส่ไม่สบาย ใส่แล้วปวดหัว ทำให้ผู้ใส่นั้นหงุดหงิด นอกจากจะทำให้งานเสียแล้ว ยังอาจเป็นคนที่มีอารมณ์ฉุนเฉียวเกิดปัญหาครอบครัวหรือคนรอบข้างได้
ดังนั้นแว่นตาที่ดีจึงเป็นเครื่องมือแพทย์ที่ช่วยรักษาให้ระบบการมองเห็นของคนไข้ทำงานปกติ และช่วยให้สมองนั้นแจ่มใส คิดการงานหรือเรียนหนังสือได้คล่องตัว คุณภาพชีวิตดีขึ้น
ท่านที่มีปัญหาข้างต้น หรือปัญหาอื่นๆ สามารถโทรเข้ามาปรึกษาได้ที่เบอร์ส่วนตัวของผม ดร.ลอฟท์ 090 553 6554 ได้ตั้งแต่ 9:00 น. - 18.00 น. หรือติดต่อทาง line id : loftoptometry (ไม่ต้องใส่ @) ได้ตลอดวเลา
ขอบคุณทุกท่านสำหรับการติดตาม
ดร.ลอฟท์
NOTE
ท่านที่จะเข้ามารับบริการ โปรดโทรนัดเวลาล่วงหน้าทุกครั้ง เพราะผมทำงาน one by one ทุกขั้นตอนการตรวจด้วยตัวเอง ตั้งแต่คุยซักประวัติจนกระทั่งส่งคนไข้กลับ และด้วยพื้นที่ก็มีรับรองได้ไม่มากนัก เกรงจะไม่ได้รับความสะดวกในการรับแขกพร้อมกันหลายกลุ่ม
โทรเพื่อนัดเวลา 090 553 6554
Line : loftoptometry
578 ซ.วัชรพล ท่าแร้ง บางเขน กทม.10220
