Optometry Case Study 19 : การแก้ปัญหาภาพซ้อนจาก Divergence Insufficiency ด้วยเลนส์ปริซึม
Optometry Case Study 19
Topic title : Divergence insufficiency ,DI
By ทม. ชัชวีร์ กิตติพงศ์วิวัฒน์ (DR.DEAR) ,O.D. ,BS.(RT) รังสีเทคนิค
, 8 June 2019
นำเรื่อง
สวัสดีครับ ไม่ได้พบกันนานพอสมควร จาก content โรคตาแห้งที่ได้เขียนไปแล้วในตอนแรก ซึ่งขอขอบคุณทุกท่านที่ให้ความสนใจและให้กำลังกันเข้ามา ช่วงนี้ เชียงใหม่อากาศดีขึ้นจากช่วงก่อนค่อนข้างมาก หายใจโล่งปอดขึ้นเยอะ ทำให้มีเวลาพิจารณาสิ่งต่างๆทั้งตนเองและสรรพสิ่งรอบกายได้ละเอียดมากขึ้น ดังนั้นผมคิดว่าถึงเวลาอันสมควรในการเขียน content เรื่องต่อไปเพื่อเป็นประโยชน์แก่ผู้ประกอบอาชีพบริการด้านสุขภาพสายตาและเพื่อนๆ พี่ๆ น้องๆ ทัศนมาตรทั้งหลาย ว่าแล้วก็ขอเข้าเรื่องเลยดีกว่าครับ
Case History
คุณ S (นามสมมติ) คนไข้ชายอายุ 49 ปี อาชีพทนายความ มาด้วยอาการ
1st CC : มองภาพซ้อนทั้งไกลและใกล้ โดยอาการที่เป็นภาพซ้อนนั้นเป็นทุกวัน เป็นมาตั้งแต่ทำแว่นครั้งล่าสุดเมื่อ 6 เดือนก่อนจากร้านแว่นตาแห่งหนึ่ง และจะมีอาการภาพซ้อนมากขึ้นเมื่อนอนน้อยหรือใช้สายตามากๆ จะหายก็ต่อเมื่อใช้การหลับตาดูทีละข้างหรือเมื่อทำงานเอกสารใกล้ๆจะใช้การถอดแว่นจะรู้สึกดีขึ้น
2nd CC : มองภาพไม่คมชัด ต้องการเลนส์โปรเกรสซีฟที่มีโครงสร้างกว้างๆ เพราะร้านที่ไปมาบอกว่าแว่นโปรเกรสซีฟที่ทำมาใส่ไม่ดีเพราะว่าโครงสร้างแคบ แก้มาแล้ว 4 ครั้งจนขี้เกียจไปแล้ว
ประวัติเกี่ยวกับสุขภาพตา
เริ่มใช้แว่นครั้งแรกตั้งแต่เรียนอยู่ ม.3 แว่นปัจจุบันเป็นโปรเกรสซีฟ ใส่แล้วไม่ชัด เห็นภาพซ้อนทั้งไกลและใกล้ ทำมา 6 เดือน เป็นตั้งแต่ครั้งแรกที่รับแว่น จนถึงปัจจุบัน
ไม่มีประวัติผ่าตัดหรือได้รับอุบัติเหตุหรือบาดเจ็บที่ดวงตามาก่อน
ประวัติเกี่ยวกับสุขภาพ
เป็นโรคความดันโลหิตสูงเล็กน้อย ทานยาตามแพทย์สั่ง ซึ่งตรวจจาก รพ.เอกชนแห่งหนึ่ง
ประวัติการใช้ชีวิต
ใช้ computer PC และมือถือ เฉลี่ยวันละ 5 ชั่วโมงและทำงานเอกสาร 3 ชม./วัน
Preliminary Eye Exam
PD 29/32.5
แว่นเดิม
OD -4.75
OS -4.75 -0.75 x175
Add +1.50
VAcc ;
OD 20/30-1 ,OS 20/25-1 ,OU Diplopia
Version
R+ lateral gaze w/pain รู้สึกปวดตึงตาเวลากลอกไปทางด้านหู แต่สามารถกลอกได้สุด
L+ Lateral gaze w/pain รู้สึกปวดตึงตาเวลากลอกไปทางด้านหู แต่สามารถกลอกได้สุด
Cove Test
Cover/Uncover : norm.
Alt.Cover test : EP / EP’ (esophoria both Distant and Near)
VF : Full/Full w/ confrontation test
Pupil :
OD (Lt/Dk) 5 mm /8 mm
OS (Lt/Dk) 5 mm /8 mm
PERRLA
OD -/-
OS -/-
Refraction
Retinoscopy
OD -5.25 -0.50 x 180 20/20
OS -5.25 -0.25 x 180 20/20
Mono Subjective
OD -5.00 -0.25 x 23 20/15-1
OS -5.00 -0.25 x 18 20/15-1
BVA (w/ Diplopia)
OD -5.00 -0.25 x 23 20/15-1
OS -5.00 -0.25 x 18 20/15-1
BCC +2.00
NRA/PRA +0.75/-0.75 (rely on BCC)
Functional ; Vergence & Accommoation
Test @ 6 m
Horz. Phoria : 9.5 prism base out w/ VonGrafe’s technique
BI-vergence : -x/-x/-5 (Diplopia on BVA and see CSVB w/ 5 Base Out)
Vertical Phoria : none
Test @ 40 cm
Horz.Phoria 4 prism base out
BI -vergence : x/x/-4 (Diplopia on BCC and see CSVB w/ 4 Base Out)
AC/A ratio : 1:1 (w/ prism correction)
Maddox Rod (hand-held Maddox w/ correction)
10 prism base out @ 6 m
Spectacle Rx
OD -5.00 -0.25 x 23 20/15-1
OS -5.00 -0.25 x18 20/15-1
Prism Rx
OD 2 prism base out
OS 2 prism base out
Add +2.00
Ocular Heath : Norm
Assessment :
- OD compound Myopic Astigmatism
OS Compound Myopic Astigmatism - Presbyopia
- Divergence insufficiency
Plan
1.Full Correction
OD -5.00 -0.25 x 23 20/15-1
OS -5.00 -0.25 x18 20/15-1
2.Progressive Additional lens : Rodenstock PureLife Free 2 1.6 CMIQ Grey w/ Solitaire Protect Plus2
3.Prism Correction : 4 prism base out
Case Analysis
ทำไมจึงเป็น Divergence insufficiency ??
1.การซักประวัติ
ถ้าดูจากอาการจากประวัติแล้ว เข้าเกณฑ์ Divergence insufficiency ,DI มากกว่า Divergence paralysis เนื่องจาก DI นั้นเกิดจากการทำงานของกล้ามเนื้อตาที่ไม่สมดุล โดยกล้ามเนื้อตา lateral rectus ที่อยู่ฝั่งด้านหู ซึ่งถูกควบคุมโดย cranial nerve VI (abducen) ซึ่งมีหน้าที่ออกแรงเวลากรอกตาไปฝั่งหู มีแรงที่เรียกว่า Negative Fusional Divergence (BI-reserve) น้อยกว่าปกติ ทำให้คนไข้เห็นเป็นภาพซ้อน (Diplopia) หรือไม่สบายตาได้ ซึ่งสามารถเกิดในวัยใดก็ได้ ไม่เกี่ยวข้องกับเพศหรือความผิดปกติของสายตา คือเกิดได้ทั้งคนไข้ที่เป็น myope และ hyperope
อาการแสดงคือจะสับสนระหว่างภาพที่ไม่ชัดกับภาพซ้อนที่ระยะไกล ซึ่งมักจะเจอ esophoria ระดับปานกลางจนถึงสูง อาการจะค่อยๆเป็น มีอาการเป็นระยะ เช่นพักผ่อนน้อย หรือใช้สายตาเยอะ ซึ่งถ้าปล่อยทิ้งไว้นานและไม่ได้รับการแก้ไขอาจจะเกิด esotropia หรือตาเหล่เข้าแบบเห็นได้ชัดได้ และจะรุนแรงจนเกิด suppression ได้ ซึ่งถ้าตรวจเจอดูไกลมี eso มากกว่า 15 prism base out อาจจะเป็น esotropia ได้
เรื่อง phoria / tropia ดร.ลอฟท์ เขียนไว้ชัดเจนแล้วสามารถหาอ่านเพิ่มเติมได้ที่ลิ้ง www.loftoptometry.com/whatnew/view/118
Divergence Paralysis
ส่วน Divergence paralysis จะมีอาการภาพซ้อนคล้ายๆกับ DI แต่มักจะมี esotropia หรือเหล่เข้าที่สามารถมองเห็นได้ในภาวะปกติ ซึ่งทำให้เกิดภาพซ้อนในแนวนอน โดยเฉพาะเมื่อมองไปด้านที่มีความผิดปกติจะเห็นภาพซ้อนแยกห่างออกจากกันมากขึ้น (incomettant strabismus) มีปัญหาการกลอกตาไปทางด้านหูที่ทำได้อย่างจำกัด (limitation of abduction)
สาเหตุเช่น ภาวะขาดเลือดของเส้นประสาท ซึ่งมักพบร่วมกับโรคเบาหวาน ไขมันในเลือดสูง และความดันโลหิตสูง การมีเลือดออกในสมอง เนื้องอกในสมอง หรือในคนที่มีภาวะความดันในกระโหลกศีรษะเพิ่มมากขึ้น (increase intracranial pressure) จากการได้รับอุบัติเหตุทางศีรษะ และมักมีอาการ ปวดหัว คลื่นไส้ มึนงง ซึ่งมักจะมีอาการในทันที จำเป็นต้องส่งตรวจ เพื่อพินิจฉัยและรักษาได้ทัน (Reference : จักษุจุฬา อ.พญ. สุภรัตน์ จริยโกศล , cranial nerve palsy พิมพ์ครั้งที่2 เดือน กย.2559)
2. ค่า Functional ที่ผิดปกติ
2.1 Esophoria ที่ 6 m. ตรวจเจอ 9.50 prism base out มากกว่า esophoria at near ที่ 40 ซม. ซึ่งตรวจเจอ 4prism base out
2.2 BI-reserve หรือ negative fusional vergence เคสนี้ไม่มี reserve เลย และมี BI-recovery วัดออกมาได้ค่า -5 หมายความว่า ขณะทำ reserve on BVA นั้นคนไข้เห็นภาพซ้อนทันที (Break) และถ้าจะให้ภาพมารวมเป็นภาพเดียว(recovery) ได้นั้น จะต้องใส่ prism base out เข้าไปถึง 5 Base out จึงจะสามารถรวมเป็นภาพเดียวได้
ส่วนค่า BI-recovery on BCC ที่ระยะใกล้ 40 ซม. นั้น ได้ค่ามา -4 หมายความว่า คนไข้เห็นภาพซ้อนบน BCC และ ต้องใส่ปริซึมไป 4 base out คนไข้จึงจะสามารถรวมภาพเป็นภาพเดียวได้
2.3 AC/A ratio 1: 1 (Low AC/A ratio) อธิบายได้ว่า ในเคสนี้นั้น Accommodation ไม่ได้มีผลต่อ Vergecne แล้วที่ระยะ 40 ซม. ดังนั้นสำหรับเคสนี้ ที่ BCC +2.00D ยังมี demand อีก 4 prism base out เพื่อให้สามารถรวมภาพได้
ศึกษาเรื่อง AC/A ratio เพิ่มเติมได้จากลิ้ง https://www.loftoptometry.com/AC:A ratio
แนวทางแก้ไข
1.Full Correction : Refractive Error
2.คนไข้มีการใช้งานสายตาในหลายระยะ จึงพิจารณาจ่าย prism ในโปรเกรสซีฟเลนส์ ผมพิจารณาจ่ายไม่เกินดูใกล้ 4 prism base out โดยทำ split prism ข้างละ 2 BO
บทสรุป
วันนัดคนไข้มารับแว่น หลังจากสวมใส่แว่น และยืนคุยกันอีกพักหนึ่ง ก็สามารถปรับตัวได้แทบจะในพริบตา ภาพซ้อนที่มีในระยะไกลและระยะใกล้หายไป จากนั้นคุณ S ก็เดินออกจากคลินิกไปตามปกติ
Dr.Norman M. Bailey professor จาก University of Houston college of optometry ซึ่งท่านเป็นอาจารย์พิเศษของคณะทัศนมาตร ม.รามคำแหง ได้กล่าวว่า
“หัวใจสำคัญก่อนจะหาความผิดปกติของ binocular function นั่นคือค่าสายตาที่ถูกต้อง ซึ่งการจ่ายค่าสายตาที่ผิด ซึ่งอาจารย์ใช้คำว่า uncorrected refractive error อาจก่อให้เกิด Over หรือ Under Accommodation ส่งผลต่อเนื่องให้เกิด ตาเหล่ซ่อนเร้นขึ้นมาได้" ~Dr.Norman M. Bailey
เรื่องนี้บอกอะไรเรา
"ค่าสายตาที่ถูกต้อง และ Binocular Function Anomalies ที่ได้รับการแก้ไข parameter ที่เหมาะสมสำหรับแว่นโปรเกรสซีฟ ก็สามารถช่วยให้คนไข้นั้นได้มองโลก เห็นโลกงาม และมีคุณภาพชีวิตที่ดีขึ้น"
"ผมคิดว่า มันถึงเวลาแล้วที่ หมอทัศนมาตรทุกคน พึงปลูกจิตสำนึกในตัว ดำรงตนให้อยู่ในจรรยาบรรณวิชาชีพ งานของทัศนมาตรนั้นเป็นงานที่ปราณีตและงดงามในตัวของมันเองอยู่แล้ว สิ่งที่ผมคาดหวังก็คือ ทัศนมาตรทุกคน ควรทำงานด้วย standard เดียวกัน เรามาสร้างโลกใหม่ด้วยกัน ช่วยให้ประชาชนคนไทยได้มองโลก เห็นโลกงาม จริงๆกันเถอะ"
แรงบันดาลใจของผม ได้มาจาก มหาลอฟท์ และ มหาแจ๊ค จะด้วยโชคชะตาฟ้าลิขิตหรืออย่างไรผมไม่ทราบ ผมคิดว่าผมเป็นคนโชคดีคนหนึ่งที่มีโอกาสได้รู้จักพี่ชายของผมทั้งสองคนคือ มหาลอฟท์และมหาแจ๊ค สิ่งที่ผมได้จากพี่ชายทั้งสองคน คือ ทัศนคติต่อวิชาชีพทัศนมาตร ผมเฝ้ามองตัวอย่างของบุคคลสองท่านนี้มานานและยกให้เขาทั้งสองเป็นไอดอลของผม เลยตั้งปณิธาณไว้ในใจว่า วันหนึ่งผมจะได้ทำงานเหมือน มหาลอฟท์และมหาแจ๊ค เพราะผมพิจาณาแล้วว่าหนทางนี้แหล่ะที่ทัศนมาตรพึ่งจะดำรงไว้ซึ่งจริยวัตรอันงดงามและถ้าทัศนมาตรทุกคนเดินตามทางของบุคคลเหล่านี้ ประเทศไทยจะมีหมอทัศนมาตรที่ประชาชนคนไทยเรียกได้เต็มปากว่า “หมอ”
ทิ้งท้าย
ในเมื่อผมพิจารณาแล้วว่า way นี้แหล่ะ คือหนทางอันประเสริฐ อันทัศนมาตรที่มีจริยวัตรงดงามควรจะเดิน ดังนั้นผมจึงตัดสินใจที่จะทำร้านที่มีศักยภาพ ทั้งมาตรฐานเครื่องมือ และมาตรฐานในการตรวจ เพื่อช่วยให้คนไข้มีคุณภาพชีวิตที่ดีขึ้น โดยอยู่ในขอบข่ายและกฎหมายงานของงานทัศนมาตร
ไว้พบกันเร็วๆนี้ที่ Tokyo Optometry Chiangmai หากต้องการปรึกษาปัญหาสายตา กรุณานัดหมายได้ที่หมายเลข 053-215-214 เพราะงานทัศนมาตรเป็นงานที่ ปราณีต ละเอียดอ่อน ต้องคิดวิเคราะห์ แยกแยะ จึงต้องใช้เวลาในการตรวจวินิจฉัยความผิดปกติทางการมองเห็น เพื่อให้ท่านทั้งหลายได้มองโลก เห็นโลกงาม
สวัสดี และ ขอบคุณครับ
Chatchavee ,O.D. BS.(RT)
คำนิยม โดย ดร.ลอฟท์
"มหาเดียร์" เป็นหนึ่งในพี่น้อง 3 เกลอ คือมหาแจ๊ค มหาลอฟท์ และมหาเดียร์ มหาเดียร์เป็นหมอทัศนมาตรที่มุ่งมั่น มีไฟ เป็นพวก perfectionist ที่มองและเชื่อมั่นในโลกที่เป็นอุดมคติ เขาถือศีล 5 อย่างเคร่งครัดมานานกว่า 10 ปี (ในขณะที่ดร.ลอฟท์กับดร.แจ๊คกำลังขอต่อรองกับพระอาจารย์ว่าจะขอถือแค่ 4 ข้อแรกได้ไหม ส่วนข้อ 5 ว่าจะขอถือเป็นศีลอดิเรก)
หมอเดียร์เป็นคนที่มองในมุมต่าง ในขณะที่คนส่วนใหญ่อยากจะขยายสาขาออกไปให้ได้มากที่สุด แต่เขากลับอยากจะทำแคบแต่ลงลึก อยากทำเล็กแต่ทำดี เขาบอกผมอยู่เสมอว่า ขายดี ขายเยอะ ตายไปโลกก็ไม่จดจำอยู่ดี สู้ทำความดี ทำแว่นทีละตัวให้ดี ตายไปยังมีคนไข้จดจำและคิดถึงเราบ้าง
อนาคตเราก็จะเกิดเด็กรุ่นใหม่ ที่ทำงานด้วยจิตวิญญาณหมอ แล้วก็จะมีต้นกล้าพันธุ์ใหม่รสชาติดี หอมอร่อย ให้ใช้บริการกันทั้งประเทศไทย แล้วคุณภาพชีวิตของประชาชนคนไทยในอนาคตจะเป็นอย่างไร ก็ขึ้นอยู่กับต้นกล้าแต่ละต้นนี่แหล่ะ ที่จะต้องช่วยกัน รักษาคุณธรรมจริยธรรม
และสุดท้าย ก็ขอขอบคุณสำหรับ content ดีๆ จากหมอเดียร์ครั้งนี้ด้วยครับ ซึ่งมีประโยชน์มาก ผมก็ได้อ่านด้วย ก็ได้เรียนรู้ ได้ทบวน เยอะเลย และหวังว่าทุกท่านก็คงจะรู้สึกแบบเดียวกับผม และหวังว่าจะได้รับเรื่องราวดีๆ จากหมอเดียร์อีกนะครับ
ก็รอ content จาก ดร.แจ๊ค พี่ใหญ่ของ 3 เกลอ ยังบิ้วเรื่องอยู่ว่าจะเขียนเรื่องอะไร ก็เป็นกำลังใจให้คิดออกเร็วๆนะครับเฮีย
สำหรับผม ขอลากันไปเพียงเท่านี้ ขอบคุณทุกท่านสำหรับการติดตาม
ดร.ลอฟท์
