Optometry Case Study 20 การแยกแยะปัญหาตาขี้เกียจออกจากสายตาที่ตรวจผิด

Optometry Case Study 20

Title : การแยกแยะโรคตาขี้เกียจออกจากสายตาที่ตรวจผิด

by Dr.Loft ,O.D.

15 June BE 2562

นำเรื่อง

โรคตาขี้เกียจ กับ สายตาที่ผิดจากค่าจริง นั้นมีสิ่งหนึ่งที่คล้ายกันคือ "มองไกลไม่ชัด" แต่ก็มีจุดที่สำคัญในการแยกโรคตาขี้เกียจออกจากค่าสายตาที่ไม่ตรงกับค่าจริงคือ โรคตาขี้เกียจนั้น หลังจากแก้สายตาได้ถูกต้องแบบ 100% แล้วคนไข้ก็ยังคงไม่สามารถอ่านแถว 20/20 ได้ เนื่องจากระบบรับรู้ภาพ หรือ sensory system ที่อยู่ในสมองนั้น ไม่มีความสามารถในการแยกแยะรายละเอียดของความคมชัดในระดับนั้นได้ ต่างจากคนที่มองไกลมัวเนื่องจากค่ากำลังสายตาที่ใส่อยู่นั้นไม่ตรงกับค่าจริงของตัวเองจึงมองไกลมัว แม้คนไข้จะบอกว่า ช่างวัดสายตาตรวจเต็มที่แล้ว ตรวจดีที่สุดแล้ว ใช้เครื่องมือดีที่สุดแล้ว ก็ยังมองไกลไม่ชัด ซึ่งก็เป็นไปได้ทั้งคนไข้เป็นสายตาขี้เกียจจริง หรือ ที่สุดที่ว่านั้น "อาจจะยังไม่สุดสำหรับปัญหาสายตาที่คนไข้เป็น" อย่างที่เคสที่จะยกมาพูดในวันนี้ ที่มีปัญหาไปทำแว่นมาแล้วมองไม่ชัด และเขาบอกว่าเป็นตาขี้เกียจ แต่แท้จริงแล้วแค่สายตาที่ตรวจมานั้นมันยังไม่ใช่ full best corrected ก็เท่านั้นเอง

Case History

คุณกอล์ฟ คนไข้หญิง อายุ 39 ปี โทรมาปรึกษาปัญหาการมองเห็นว่า เป็นคนสายตาสั้นเยอะ ทำแว่นมาแล้วก็มองไม่ชัด คนตรวจบอกว่าเป็นตาขี้เกียจ ก็เลยมองไม่ชัด ผมได้ถามกลับไปว่า "ใครเป็นคนวินิจฉัยว่าเป็นโรคตาขี้เกียจ หมอหรือใคร" คนไข้บอกว่า "ไปวัดสายตาที่ร้านแห่งหนึ่ง เขาบอกว่าที่มองไม่ชัดเพราะเป็นตาขี้เกียจ ก็เลยหาข้อมูลเกี่ยวกับตาขี้เกียจ เห็นบทความที่ผมเขียนไว้จึงโทรมาปรึกษา"

เมื่อผมได้ยินว่าหมอไม่ได้เป็นคนวินิจฉัยก็รู้สึกสบายใจขึ้นและบอกให้คนไข้ใจเย็นเพราะการจะวินิจฉัยว่าเป็นใครสายตาขี้เกียจได้นั้นไม่ใช่วินิจฉัยแบบไม่มีหลักเกณฑ์ ขอให้ผมได้ตรวจก่อนจึงจะบอกได้ว่าเป็นหรือไม่เป็น เพราะว่าตาขี้เกียจนั้นมันมี criteria ของมันอยู่ ซึ่งที่คนไข้มีปัญหาว่า ทำแว่นไปแล้ว มองไกลไม่ชัดและแม้ว่าช่างก็พยายามอย่างสุดความสามารถแล้วก็ยังไม่ชัด ก็อาจจะเป็นตาขี้เกียจจริงๆก็ได้หรืออาจจะเป็นเพราะทักษะของผู้ที่ตรวจอาจจะไม่มากพอที่จะหาค่าที่แท้จริงของคนไข้เจอก็ได้

ซึ่งผลจากการตรวจนั้น คนไข้สามารถมองไกลเห็นได้ชัดถึงระดับ 20/15 ซึ่งชัดขนาดนี้ไม่เป็นตาขี้เกียจแน่นอน วันนี้จึงอยากจะเขียนเรื่องนี้ขึ้นมา เพราะเชื่อว่ามีคนไม่น้อย ที่ทำแว่นไปแล้วมองไกลไม่ชัดแล้วถูกบอกว่าเป็นตาขี้เกียจหรือบอกว่าเป็นโรคตานุ่นนี่นั่น หรือบอกว่าประสาทตาคนไข้ทำงานได้เพียงเท่านี้เท่านั้นเปอร์เซนต์ ดังนั้นวันนี้จึงเป็นเรื่องที่อยากจะเขียนมาเพื่อให้ คนไข้เข้าใจกระบวนการในการหาหรือตรวจวินิจฉัยตาขี้เกียจและให้ผู้ให้บริการทางสายตานั้นระมัดระวังและรอบคอบในการตรวจหาความผิดปกติของสายตามากขึ้น

Refraction

Retinoscope

OD -15.25 -1.00 x 180 VA 20/25

OS -12.25 -0.75 x 100 VA 20/25

Monocular Subjective

OD -14.50 -0.50 x 180 VA 20/20

OS -11.75 -1.00 x120 VA 20/20

Binocular Balance

OD -14.00 -0.50 x 180 VA 20/20

OS -11.75 -1.00 x 120 VA 20/20

BCVA

OD -14.00 -0.25 x 10 VA 20/15

OS -12.00 -1.75 x 125 VA 20/15

Functional : Vergence and Accommodation

Horz.Phoria : 6 BI exophoria

BI-reserve : 6/14/8

BO-reserve : x/12/0

Vertical phoria : 2 BDOS (left hyperphoria)

Functional : Vergence and Accommodation at near

Horz/phoria : 6 BI exophoria

BCC +1.25

NRA/PRA : +1.00/-1.00 (rely BCC)

AC/A ratio : 4/1 (Gradient AC/A)

Assessment

1.High Compound myopic astigmatism

2.basic exphoria

3.Left Hyperphoria

4.Presbyopia

Plan

1.Full correction

OD -14.00 -0.25 x 10

OS -12.00 -1.75 x 125

2.prism correction

4 BI (split prism : 2BIOD/2BIOS)

3.Vertical Prism Correction

Split Prism 1 BUOD /1BDOS

4.F/U

Discussion

สรุป คุณกอล์ฟไม่ได้เป็นโรคตาขี้เกียจ แต่แว่นเดิมที่ทำมาแล้วมองไกลมัวเกิดจากสายตาที่ไปทำแว่นมานั้นไม่ corrected กับสายตาจริงของตัวเอง แต่ก็ไม่ได้แปลกใจเพราะค่าสายตาของคนไข้หาค่อนข้างยากและมีเรื่องที่ต้องระวังในการตรวจหลายจุด หากศาสตร์ไม่แม่นแล้วใช้ศิลป์เพียงอย่างเดียวกับเคสยากๆนั้นผิดพลาดได้ง่าย เช่นเดียวกับ การวาดภาพ ยิ่งภาพยากๆ รายละเอียดมากๆ ยิ่งต้องการสเกลจากความรู้ทางด้านศาสตร์ที่แม่นยำ แล้วใช้ความเป็นศิลป์แต่งเติมให้สวยงามยิ่งขึ้น ดังนั้นในการตรวจสายตาคนไข้ที่มีปัญหามากๆนั้น มีเรื่องที่ต้องระมัดระวังเป็นอย่างมาก

เรื่องที่ต้องระวังในการตรวจคนไข้ที่สายตาสั้น/ยาวมากๆ

1.vertex distant

ถ้าสังเกตจะเห็นว่า ค่าที่ได้จาก retinoscope จนไปเป็น monocular subjective ,balancing จนไปจบที่ BVA ด้วยการ fine tunning บน trial frame นั้น ให้ค่าที่แตกต่างกันอย่างมีนัยสำคัญ ซึ่งปัจจัยสำคัญก็คือ ในคนที่สายตามากๆนั้น Vertex จะสำคัญกับคนไข้มาก เนื่องจากระยะห่างระหว่างเลนส์ถึงกระจกตาเปลี่ยนทำให้ค่าสายตาเปลี่ยนมาก ดังนั้นการทำงานบน phoropter ที่คุม Vertex Distant ไม่ดีนั้นค่อนข้างมีความเสี่ยงที่จะให้ค่าที่ over minus กับคนไข้ค่อนข้างมาก ค่าที่ได้จาก phorotper จึงไม่ควรเป็นค่าที่เราควรมั่นใจแม้ว่าขณะที่คนไข้มองผ่าน phoropter จะอ่าน VA ได้ดีก็ตามแต่ ดังนั้นในการจัดการคนไข้ระหว่างตรวจนั้น ต้องคอยเช็คเซนเตอร์ของตาดำและระยะห่างว่ายังอยู่ในระยะที่เหมาะสมหรือไม่ จากนั้นได้ค่ามาแล้วต้องเอาไปทำ over refraction และ fine tuning บน trial frame อีกที

2.Over Refraction

การทำงานที่เลี่ยงไม่ได้เลยสำหรับคนไข้ที่สายตามากๆอีกอย่าง (จริงๆแล้วควรทำทุกคนไม่ว่าสายตาจะมากหรือน้อย) ก็คือการทำ over refraction โดยใช้ retinoscope กวาดทับค่าสายตาที่เรา corrected ให้คนไข้บน trial frame เพื่อดูว่าค่าที่เราให้คนไข้ลองนั้น ขาดหรือเกินอยู่เท่าไหร่ด้วยวิธี objective test ซึ่งการทำ over refraction เป็นวิธีเดียวที่เราจะเห็นด้วยตาของเราว่า ค่าที่ให้ลองนั้นถูกต้องหรือไม่ ซึ่งในเคสนี้ผมเห็นผ่านเรติโนสโคปเห็นได้ชัดว่า สายตาข้างหนึ่งนั้นมีสายตาเอียงขาดอยู่มาก ซึ่งเมื่อให้คนไข้ปิดตาสลับก็มัวกว่าตาอีกข้างมาก จึงใช้ handheld JCC เพื่อ fine tunnning หาค่าสายตาเอียงเพิ่มเติม จนได้ค่าที่ best corrected ออกมา

3.Vertica Prism Imbalance

อีกเรื่องที่ต้องระวังก็คือ ในคนไข้ที่สายตามาก ๆ นั้นจะสามารถถูก induce ให้เกิด vetical prism imbalance ได้ง่ายมาก เนื่องจากสายตามากๆ ก็จะทำให้ตัวคูณนั้นมีมาก เมื่อตามองไม่ผ่านเซนเตอร์หรือผ่านเลนส์ห่างเซนเตอร์ไม่เท่ากัน ก็จะทำให้เกิด induce prism imbalance ขึ้นมาได้มาก (p=cF) ทำให้เราเข้าใจผิดว่า คนไข้มีตาเหล่ซ่อนเร้นในแนวดิ่งหรือ hyperphoria ดังนั้นถ้าทำงานบน phoropter ย่ิงต้องให้ความระมัดระวังเป็นอย่างมาก โดยเฉพาะกับเก้าอี้ตรวจตาที่ไม่มีพนักพิงศีรษะ แล้วให้คนไข้ยื่นหน้าเข้าหา phoropter เองนั้นเป็นไปได้ยากที่จะล๊อกเซนเตอร์ให้อยู่ตรงกลาง phoropter ตลอดเวลา

ในเคสนี้ ขณะที่ผมตรวจพบว่ามี hyperphoria อยู่ 2 ปริซึม บน phoropter แต่ก็ยังไม่เชื่อในตอนแรก ซึ่งต้อง confirmation test ทั้งด้วยวิธี VonGraefe technique และ Maddox rod ทั้งบน phoropter และ trial frame พบว่ามีเหล่ซ่อนเร้นในแนวดิ่งอยู่จริง ไม่ได้ถูก induce จาก vertical prism imbalance

4.Basic Exophoria

Basic exophoria คืออเหล่ออกซ่อนเร้นที่มีค่ามุมเหล่ขณะมองไกลและมองใกล้นั้นได้ค่าเท่ากัน สาเหตุที่แท้จริงนั้นไม่ทราบ AC/A ratio ก็ดูว่าเป็นค่ามาตรฐาน กำลัง BO-reserve ก็ดูดี เปิดในตำราดูก็มีการสันนิษฐานว่า อาจจะเกิดจากการ adapt divergece excess จาก secondary convergence insufficiency ซึ่งแนวทางในการแก้ไขคือ จ่ายปริซึมหรือทำ VT ซึ่งในเคสนี้ผมเลือกที่จะ corrected 4 prism base in

5.Presbyopia

ในเคสนี้น่าแปลกใจที่ แม้คนไข้จะมี presbyopia ซึ่งมีค่า addition ถึง +1.25D แต่ก็สามารถใส่แว่นลองดูใกล้เห็นได้ ด้วยการเลื่อนแว่นให้ห่างออกไปเพียงเล็กน้อย เนื่องจากที่ได้กล่าวไว้ตอนต้นว่า vertex distant ของคนไข้ที่สายตาสั้นมากๆนั้น ส่งผลต่อการเปลี่ยนแปลงสายตาอย่างมาก โดยคนไข้สามารถเลื่อนแว่นให้ห่างออกไปเล็กน้อย ก็จะทำให้ค่ากำลังสายตาสั้นนั้นลดลงเหมือนได้ add มาฟรีๆ และมากพอที่จะอ่านหนังสือใกล้ได้ชัดและสบายตา ดังนั้นการแก้ไขเคสนี้ ผมจ่ายเลนส์ Aspheric lens ธรรมดา ให้กับคนไข้ ทุกปัญหาก็จบ คมชัดตั้งแต่ระยะอนันต์จนถึงระยะมือถือ ไม่มีภาพ distort ด้านข้างให้กวนสายตา และนำเรื่องการ slide แว่นให้ห่างตาเล็กน้อยเมื่อต้องการดูใกล้ให้ชัด

6.Amblyopia Criteria

เรื่องที่อยากจะฝากเป็นเรื่องสุดท้ายก็คือ ระมัดระวังเรื่องการบอกหรือไปวินิจฉัยว่าคนไข้เป็นตาขี้เกียจหรือปัญหาเกี่ยวกับโรคที่เกิดขึ้นดวงตา ด้วยเหตุเพียงเพราะว่าค่าสายตาที่ตรวจมาแล้วคนไข้มองไม่ชัด เพราะค่านั้นอาจแค่ค่าสายตาที่ยังไม่ corrected เท่านั้นเอง และการไปวินิจฉัยว่าคนไข้เป็นตาขี้เกียจ และถ้าคนไข้เชื่อและยอมรับสภาพ จะเกิดปัญหาตามมา คือ ความสิ้นหวังที่จะเห็นภาพที่คมชัดเหมือนคนอื่น และยอมรับสภาพที่ตนเองเป็น ทั้งๆที่ความจริงนั้นไม่ได้เป็นอย่างนั้น

ดังนั้นหากเกินกำลังความสามารถของตัวเอง ให้ทำได้เพียง suspect ว่าน่าจะเป็นอะไร และควรส่งต่อกับคนที่เชี่ยวชาญต่อเพื่อวินิจฉัย และอย่าได้ถือว่าเป็นการเสียหน้า แต่ให้คิดว่าเป็นการช่วยให้คนไข้ได้กลับมาใช้สายตาในการใช้ชีวิตและทำงานได้อย่างเต็มประสิทธิภาพ และยังแสดงถึงความซื่อสัตย์ในวิชาชีพของเรา

ดังนั้นก่อนที่จะวินิจฉัยว่าคนไข้ เป็นตาขี้เกียจนั้น ต้องหา full correction ให้เจอเสียก่อน แต่ถ้ายังหาไม่ได้ ก็อย่าพึ่งด่วนสรุปว่าเขาเป็นตาขี้เกียจ ให้หยิบ pinhole test ขึ้นมาตรวจดูว่า คนไข้สามารถอ่านชัดขึ้นหรือไม่ ถ้าคนไข้มองผ่าน pinhole แล้วดีขึ้นก็ให้รู้ว่า คนไข้ไม่ได้เป็นตาขี้เกียจ แต่ค่าสายตาปัจจุบันมันยังไม่ใช่ ให้หาต่อจนกว่าจะเจอ

ถ้า full corrected แล้ว คนไข้ก็ยังอ่าน 20/20 ไม่ได้ pinhole ก็ไม่ดีขึ้น ก็เกือบจะสรุปได้ว่าคนไข้มีพยาธิสภาพ แต่จะเป็นอะไรนั้น ก็ให้หมอเฉพาะทางเขาเป็นคนดู แต่ก็มีมากเช่นกันที่ว่า มันมองไม่ชัดเพราะ trial lens มันไม่ดีพอ ซึ่ง trial lens ในบ้านเรานั้นเป็น bi-concavec / bi-convex ทั้งหมด จะหา corrected curve trial lens set ก็หายาก ทำให้ให้เลนส์ลองนั้นไม่ corrected base curve แล้วไป induce ให้เกิด oblique astigmatism และ curvature of field ขึ้นมารบกวนการมองเห็น ก็อาจทำให้คนไข้มองไม่ชัดด้วยเหตุนี้ก็ได้ ดังนั้นถ้าจะตัดปัญหา ก็ต้องจำเป็นหาของดีๆมาใช้ในการตรวจ ไม่ใช่คิดเอาง่ายว่า อะไรก็เหมือนๆกัน

ถ้าสนใจเรื่องตาขี้เกียจเพิ่มเติม ผมได้เขียนไว้แล้วใน content เก่า ไปรื้อหามาอ่านดูเพิ่มเติมได้ครับ https://www.loftoptometry.com/โรคตาขี้เกียจ และมีเรื่องใกล้เคียงกันที่คนไข้ไปทำเลนส์โปรเกรสซีฟมาหลายแสน แต่ใส่ไม่ได้ คนไข้บอกว่า ตาข้างหนึ่งของคนไข้ ทำงานได้เพียง 60% จึงมองชัดข้างเดียว ด้วยคนไข้เป็นคุณหมอศัลยประสาทอยู่แล้ว จึงไปตรวจโรคกับจักษุแพทย์ และ ตรวจคลื่นไฟฟ้าทั้งระบบ พบปกติดี สุดท้ายแวะมาให้ผมดูให้ พบว่า ปัญหาคือ uncorrected refraction อ่านเพิ่มได้ที่ลิ้ง https://www.loftoptometry.com/Eyecare/viewcase/50/2

สำหรับวันนี้ ขอลากันไปเพียงเท่านี้ ขอบคุณทุกท่านที่รับอ่านรับชม หวังว่าจะได้เจอกันใหม่ตอนหน้า

สวัสดีครับ

ดร.ลอฟท์

578 ถ.วัชรพล ท่าแร้ง บางเขน กทม.10220

090-553-6554

line : loftoptometry